Protocolo de actuación con empleo de la hipotermia terapéutica, en la parada cardiorespiratoria recuperada. Sesión clínica en el hospital de Palamós.

1. PROTOCOL HIPOTÈRMIA
TERAPÈUTICA
INTRODUCCIÓ/JUSTIFICACIÓ
PALAMÓS
23 DE GENER DE 2013
Ramon Bos, Xavier Rosa. 1

2. PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.
• Primera causa de mort en el mon
desenvolupat.
• Europa, 60% mortalitat per malalties
coronàries, PCR.
• 40% de les morts en menors de 75 anys.
• 10% supervivència a l’alta hospitalària en
tots els ritmes, 20 % en FV/TV.
• Gran mortalitat i gran morbilitat.
2

3. -Williams i Spencer, 1958.
-Dr. P Safar, 1961.
-Safar P. Community Wide CPR.
J Iowa Med Soc 1964.
3

4. PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.
• Coneixement de la fisiologia del dany cerebral secundari.
• Fàrmacs neuroprotectors no efectius.
• 2002:
– Dos assajos clínics multicèntrics:
• Millor recuperació neuronal.
• Disminució de la mortalitat.
• Ritmes si i no desfibrilables.
• 2003:
– Grup investigació europeu: complicacions temperatura-depenent.
• HT lleu: 35-32°C.
• HT moderada: 32-30°C.
• HT greu: < 30°C.
• 2005/2010:
– Aval de les guies internacionals ( AHA,ERC ).
4
– HT precoç, en estudi.

5. PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.
• 2009:
– Wolff B. Early achivement of mild hypotermia and neurologic
aoutcome after cardiac arrest. Int J Car. 2009.
“patients resuscitated from CA who had lower starting T at the beginning of
cooling therapy, who had lower T after 1 h cooling therapy and who reached
their coldest T sooner tended to be those with better neurologic outcome. “
“in multivariate analyses, any hour delay till the coldest T or the target T
tended to worsen the likelihood for a favourable outcome by approximately
27% or 31%, respectively.”
• 2011:
– Stub D. Usefulness of cooling and coronary catheterization to
improve survival in out-of-hospital cardiac arrest. Am J
Cardiol. 2011.
“This contemporary therapeutic strategy was associated with better survival
to discharge (64% vs 39%, p <0.01) and improved neurologic recovery (57%
vs 29%, p <0.01) and was the only independent predictor of survival (odds
ratio 5.5, 95% confidence interval 1.2 to 26.2, p = 0.03)” 5

6. PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.
• 2012:
Corral E. “La n de hipotermia moderada tras la
n cardiaca iniciada en el medio extrahospitalario,
puede incrementar la supervivencia sin deterioro gico.
Estudio de casos y controles”. Emergencias 2012.
6

7. PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.
• FASE ELÈCTRICA 0-5 min.
• FASE HEMODINÀMICA 5-15 min.
• FASE METABÒLICA 10-15 min ~.
Lance B. Becker.
Resuscitation After Cardiac Arrest: A 3-Phase Time-Sensitive
Model. JAMA, 2002. 7

8. FASE METABÒLICA 10-15 min i postresucitació.
• ALTA MORTALITAT DELS REANIMATS QUE
ARRIBEN A L’HOSPITAL (70%).
• FREQÜENTMENT ES FAN PRONOSTICS DE
MORT EN FASES PRECOCES.
• DECISIONS SOTA CRITERIS POC CIENTÍFICS.
• LA PROFECIA QUE S’AUTOCUMPLEIX.
8

9. SINDROME POSTREANIMACIÓ
Malaltia precipitant. 1ª Fase immediata, 20 min després de la
Dany SNC per isquèmia. ROSC.
Dany miocàrdic, disfunció sistòlica
2ª Fase precoç, 20 min-12 h post-ROSC.
i diastòlica.
Mesures més efectives.
Lesió per repefussió.
Alliberació de radicals lliures. 3ª Fase intermedia, fins a 72h post ROSC.
SRIS. Mecanismes lesionals actius.
Microtrombosi.
4ª Fase de recuperació, a partir de 72h.
Lesió de membrana/BHE/endoteli
Resultats predibles.
Apoptosi.
5ª Fase de rehabilitació. Alta fins màxima
funció.
9

10. EFECTES DE LA HIPOTERMIA (Tª <35°C)
• ↓Fc. ↓Fr. ↓TA. ↓ flux sanguini perifèric,
redistribució.
PR, QRS i QT es perllonguen.
Canvis a l’ST i a la ona T.
Aparició de la ona J de Osborne (correlacionat amb
el grau d’HT).
Bradiarrítmies extremes a 28-32°C.
Estímuls físics a partir de 28°C, poden donar FV.
10

11. MECANISMES NEUROPROTECTORS
• Reducció del metabolisme neuronal (<1°C = <6-
10%).
• Efecte en el flux cerebral (millora en la relació
aportació/consum d’O2).
• Bloqueig dels mecanismes exito-tòxics.
• Antagonisme del calci,
• Preservació de la síntesi proteica.
• Disminució de edema neurogènic (disminució de
PIC).
• Modulació de la resposta inflamatòria (capacitat
anticomicial).
• Modulació de l’apoptosis neuronal. 11

12. MÈTODES DE REFREDAMENT
• EXTERNS:
– Gel a cap coll i tors, lent, 0,3-0,9°C/h.
– Manta d’aire fred, lent.
– Manta d’aigua freda, lent, poca superfície de contacte.
– Plaques d’Hidrogel, costós, efectiu, però limitat.
– Casc, selectiu, costós.
• INTERNS:
– Catèter intra vascular, ràpid i costós.
– Infusió EV de grans volums freds ( 30 ml/h/kg a 4°C ).
– By-pass intravascular, molt ràpid, 1-2°C / 5’, no operatiu.
– By-pass pecutani veno-venós, simple i eficaç.
12

13. PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.
• OBJECTIUS
– Definir el protocol assistencial de la HTT
extrahospitalària, en el coma post aturada cardíaca
recuperada.
– Afavorir i promoure l’ús de la HTT en el nostre
medi, com a eina de demostrada utilitat, que ha
d’assolir la categoria estàndard d’or en les cures
post-reanimació.
– Instaurar el compliment de les recomanacions
sobre l’abordatge de les cures post-reanimació de
la ERC’2010.
13

14. hypothermia
14

15. MOLTES GRACIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ!!
15

16. PROTOCOL HIPOTÈRMIA
TERAPÈUTICA.
Posada en pràctica del procediment
16

17. Protocol hipotèrmia terapèutica
Posada en pràctica del procediment
Autors: Ramon Bos i Xavier Rosa
17

18. Què volem evitar
• Malaltia precipitant
• Dany dels SNC per isquèmia
• Dany miocàrdic
• Lesió per reperfusió
• Alliberació de radicals lliures
• SRIS
• Microtrombosi
• Lesió de membrana
• Apoptosis
18

19. Criteris d’inclusió / exclusió
• Pacient major de 18 • Coma secundari a altres
anys causes. (Absoluta)
• Recuperació del nivell de
• ACR presenciada amb consciència post –
ritme inicial DFB o reanimació (Absoluta)
asistòlia • Malaltia terminal (Absoluta)
• Intèrval ACR – RCP • Antecedents de cuagulopatia
inferior a 15 min i/o en tractament amb
anticoagulants (Absoluta)
• Temps ACR – RCE
• Gestant (Relativa)
inferior a 30min si
• TCE (Relativa)
RCPB ó 45min si RCPA
• IQ major < 15 dies (Relativa)
• Glasgow ≤10 post RCE • Sepsis, pel risc d’inhibir el
sistema immune (Relativa)
19

20. Previament a la inclusió cal considerar
• Fer ECG i considerar codi IAM
• Trombolisis si està indicat
• Comunicar a CECOS i consultar
disponibilitat de “cooler”
20

21. Procediment de la hipotermia terapèutica
Decisió i
Comprovacions Via publica  unitat
Lloc inici HT
prèvies Dificultat d’evaquació  unitat
Altres  in situ
Preparació
TTS DUI + Metge
Apropar SF, packs, 2ºvia, IOT, exposició,
fulls protocol, preparació escenari i
Sistema de transport recollida
Constants cada 5min
Control HD: PAM 80-100 i FC 50-100x’
Control de la ventilació PCO2 38-42mmHg i Sat O2 94-96%
Control de la glicemia 100-180mg/dl
Control de la tº central. Para procediment a 34.5ºC, no arribar a <32ºC
Profilaxis de la febre 21

22. Iniciar la hipotermia
Control de tª i
Estable: Fer ECG Inestable:
1- propofol 3-5mg/Kg 1- etomidat 0,2-0,3mg/Kg
2- succinilcolina 1-1,5mg/Kg 2- succinilcolina 1-1,5mg/Kg
ó ó
rocuroni 0,6mg/Kg rocuroni 0,6mg/Kg
3- fentanil 1-3mg/Kg 3- fentanil 1-3mg/Kg
Serumteràpia
30ml/Kg de SF 0,9% a 4ºC en 30-60min
Aplicar fred local
Cap, clatell, aixelles, engonals
Preavís hospitalari
Anotar hora d’arribada i 22
Temperatura d’arribada

23. Fulls de registre
PROTOCOL HIPOTERMIA POST-ACR
DADES IDENTIFICATIVES I DE SERVEI.
DATA: Nº AFECTAT:
HORA ACR: SEXE:
UNITAT SEM: DEA PÚBLIC:
LLOC: INCLUSIÓ/EXCLUSIÓ: PROTOCOL HIPOTERMIA
PRESÈNCIA DE DEA SEM: CARDIOPATIA ISQUÈMICA CONEGUDA:
POST-ACR
HORA INICI HIPOTÈRMIA:
DADES ATURADA I RECUPERACIÓ
HORA ATURADA: HORA INICI RCPB:
HORA DEA: HORA INICI RCPA:
Hora PSNI PDNI FC SatO2 FIO2 EtCO2 Tª VOLUM SF GLICÈMIA
HORA 1ª DF: Nº DF:
HORA DROGUES Nº CICLES RCP:
HORA RECUPERACIÓ: GCS≤10, ESPECIFICAR:
TA: FC: ETCO2: SATO2: GLICÈMIA: Tª INICIAL:
ORÍGEN CARDÍAC: Volum administrat per Hipotèrmia:
COMORBIDITAT.
HORA ARRIBADA HOSPITAL: Tª ARRIBADA: TRANSFER:
COMPLICACIONS:
DADES HOSPITALÀRIES
DATA INICI HIPOTÈRMIA PRE-HOSPITALÀRIA: HORA INICI HIPOTÈRMIA HOSPITALÀRIA:
DATA INICI RESCALFAMENT: HORA INICI RESCALFAMENT:
MALALTIA PRECIPITANT:
ICP: DATA ICP:
ALTRES INTERVENCIONS:
EVOLUCIÓ HOSPITALÀRIA.
DIES VM: DIES UCO: SHOCK: ACR no fatal: ARÍTMIES MORT data:
APACHE III SCORE inicial: APACHE III SCORE 24h:
ALTA: NRL PERFORMANCE
CONTROL 30 DIES NRL PERFORMANCE
CONTROL 6 MESOS NRL PERFORMANCE
23
PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA POST-ACR
PREHOSPITALÀRIA SEM GIRONA

24. Material de la unitat
• Termometre timpànic:
• Nevera amb SF i packs de fred
24

25. Moltes gràcies!
Preguntes?
25