Este documento presenta las directrices actualizadas para el manejo de pacientes con código ictus en un hospital. Describe los criterios para activar un código ictus, los indicadores de calidad en la atención de pacientes con ictus, la clasificación y el manejo de pacientes con código ictus. También incluye anexos con escalas de valoración y algoritmos para el tratamiento de pacientes con ictus. El objetivo es proporcionar la atención más rápida posible a pacientes con ictus a través de un enfoque organiz

1. CÓDIGO
ICTUS
Actualización
2014
Galiano
Blancart
R*,
Noceda
Bermejo
JJ**,
Alonso
Benavent
M**,
Muguerza
Eraso
I***,
Soler
Otte
S**
*SECCIÓN
DE
NEUROLOGÍA
**SERVICIO
DE
URGENCIAS
***SERVICIO
DE
RADIODIAGNÓSTICO
HOSPITAL
DE
SAGUNTO
2014

2. ÍNDICE
1.
INTRODUCCIÓN
2.
CRITERIOS
DE
ACTIVACIÓN
DEL
CÓDIGO
ICTUS
3.
INDICADORES
DE
CALIDAD
EN
LA
ATENCIÓN
4.
CLASIFICACIÓN
DEL
CÓDIGO
ICTUS
5.
MANEJO
DEL
PACIENTE
ANEXOS:
I.
ESCALA
DE
RANKIN
(MODIFICADA)
II.
ESCALA
NIHSS
DE
VALORACIÓN
DEL
ICTUS
ISQUÉMICO
III.
TROMBOLISIS
SISTÉMICA
CON
rtPA
IV.
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
V.
HOJA
DE
REGISTRO
DEL
CÓDIGO
ICTUS
VI.
ALGORITMO
GENERAL
-2–

3. 1.
INTRODUCCIÓN
La
incidencia
de
los
ictus
se
estima
en
nuestra
comunidad
entre
100
y
200
nuevos
casos
por
cada
100.000
habitantes
por
año,
claramente
ligada
a
la
edad
y
factores
de
riesgo
cardiovascular,
constituyendo
la
segunda
causa
de
muerte
en
hombres
y
la
primera
en
mujeres
tras
las
enfermedades
cardiovasculares.
Se
trata
de
una
enfermedad
con
una
mortalidad
elevada
que
alcanza
entre
el
15-­‐20%
a
los
tres
meses.
El
impacto
social
de
esta
enfermedad
no
se
debe
medir
únicamente
por
la
pérdida
de
años
de
vida
sino
que
constituye
la
primera
causa
de
discapacidad,
la
mitad
de
los
pacientes
quedan
severamente
afectados
requiriendo
ayuda
para
sus
actividades
diarias.
La
enfermedad
cerebrovascular
en
aquellos
pacientes
que
sobreviven,
tiende
a
repetirse.
La
existencia
de
información
científica
relevante
sobre
el
manejo
de
los
pacientes
con
ictus
nos
permite
en
el
momento
actual
disponer
de
guías
de
actuación
desarrolladas
por
sociedades
científicas
y
aceptadas
a
nivel
internacional.
Éstas
aportan
dos
conceptos
básicos:
la
asistencia
organizada
y
específica
de
los
pacientes
con
ictus
mejora
los
resultados
y
el
tratamiento
con
trombolisis
sistémica
endovenosa
con
rtPA
o
la
recanalización
arterial
mediante
el
abordaje
endovascular
(trombolisis
farmacológica
a
nivel
de
la
oclusión
trombótica
o
con
trombectomía
mecánica
mediante
distintos
dispositivos
de
extracción)
mejoran
el
resultado
funcional
de
los
pacientes.
En
las
guías
clínicas
aparece
el
papel
de
los
Servicios
de
Urgencias
y
Emergencias
claramente
especificado,
considerando
el
ictus
como
una
emergencia
médica.
El
Plan
de
atención
al
Ictus
en
la
Comunidad
Valenciana
2011-­‐2015
“Código
Ictus”
organiza
los
recursos
asistenciales
para
prestar
la
atención
al
ictus
en
el
menor
plazo
posible,
bajo
el
lema
“Tiempo
es
cerebro”
y
propone
la
TROMBOLISIS
SISTÉMICA
IV
CON
rtPA
como
tratamiento
de
elección
en
pacientes
con
ictus
isquémico
agudo,
de
menos
de
4.5
horas
de
evolución,
que
no
presenten
contraindicación.
Se
trata
de
un
proceso
tiempo-­‐dependiente,
pero
no
sólo
para
beneficiarse
de
un
posible
tratamiento
fibrinolítico,
sino
para
el
control
inmediato
de
complicaciones
que
agravan
el
daño
neurológico
(problemas
derivados
de
la
ventilación,
el
mal
control
de
la
tensión
arterial,
la
hipertermia,
la
hiperglucemia,
las
arritmias
cardiacas,
las
convulsiones
y
la
broncoaspiración),
comprometiendo
la
recuperación
de
la
zona
de
penumbra
isquémica,
provocando
daño
neurológico
secundario
y
empeorando
en
definitiva
la
situación
del
paciente.
La
incorporación
de
nuevas
técnicas
de
ABORDAJE
ENDOVASCULAR
DEL
ICTUS
obliga
a
actualizar
el
circuito
asistencial
establecido
de
forma
que
permita
aplicar
el
-3–

4. tratamiento
necesario
lo
antes
posible
e
identificar
correctamente
aquellos
pacientes
que
puedan
ser
candidatos
a
tratamiento
endovascular,
ampliando
con
ello
la
ventana
terapéutica
y
haciéndolo
aplicable
a
un
mayor
número
de
pacientes.
Nuestra
Unidad
de
Ictus
de
referencia
se
encuentra
en
el
Hospital
Clínico
de
Valencia,
mientras
que
la
Neurorradiología
Terapéutica
se
realizará
en
el
Hospital
Clínico
de
Valencia
(en
horario
de
jornada
ordinaria
y
de
atención
continuada
del
16
al
31
de
cada
mes)
y
en
el
Hospital
La
Fe
de
Valencia
(en
horario
de
atención
continuada
del
1
al
15
de
cada
mes).
Nuestras
actuaciones
en
el
Servicio
de
Urgencias
del
Hospital
de
Sagunto,
deben
ser
lo
más
ágiles
posibles,
eliminando
las
medidas
menos
relevantes
para
con
ello
facilitar
el
traslado
precoz.
2.
CRITERIOS
DE
ACTIVACIÓN
DEL
CÓDIGO
ICTUS
• Edad
mayor
de
18
años.
• Presencia
de
síntomas
focales:
escala
de
Cincinnati
(sólo
si
es
valorado
por
enfermería
en
Triaje).
• Paciente
con
buena
calidad
de
vida
previa,
independiente
para
ABVD
(Rankin
≤
2).
Se
considera
autosuficiente
si
para
el
periodo
inmediatamente
anterior
al
inicio
de
los
síntomas
contesta
“SÍ”
a
las
tres
preguntas
siguientes:
¿Caminaba
solo/a?
¿Se
vestía
solo/a?
¿Se
aseaba
solo/a?
• Comienzo
de
síntomas
<
6
horas
(desde
la
última
vez
que
se
vio
al
paciente
bien.
En
caso
de
ictus
del
despertar
se
contará
desde
la
última
vez
que
se
vio
al
paciente
en
condiciones
normales
antes
de
acostarse):
•
<
4.5
horas:
Se
valorará
trombolisis
sistémica
IV
con
rtPA,
si
no
existen
contraindicaciones.
•
4.5-­‐6
horas:
Se
valorará
tratamiento
endovascular.
•
>
6
horas:
Se
considerarán
las
indicaciones
más
tardías
de
tratamiento
endovascular
(ictus
por
oclusión
arteria
basilar).
El
manejo
extrahospitalario
del
ictus
implica
el
traslado
directo
al
hospital
con
capacidad
de
trombolisis
sistémica
IV
con
rtPA,
dentro
de
la
ventana
de
4.5
horas
de
este
tratamiento
-4–

5.
3.
INDICADORES
DE
CALIDAD
EN
LA
ATENCIÓN
Se
recomiendan
los
siguientes
tiempos
para
los
pacientes
subsidiarios
de
fibrinolisis
a
su
llegada
al
hospital,
como
indicador
de
calidad:
§ Evaluación
por
un
médico
<
10
minutos.
§ Contacto
con
el
neurólogo
<
15
minutos.
§ Realización
de
TAC
craneal
<
20
minutos.
§ Traslado
<
40
minutos.
4.
CLASIFICACIÓN
DEL
CÓDIGO
ICTUS
• QUEJA:
Código
Ictus
(si
cumple
criterios):
o Edad
mayor
de
18
años.
o Ictus
evidente
o
Escala
Cincinnati
(≥1
signo).
o Síntomas
de
menos
de
6
horas
de
evolución.
• MOTIVO
DE
CONSULTA:
Adulto
con
Mal
Estado
General
• DISCRIMINADOR:
Nivel
de
Conciencia
Alterado
• TOMA
DE
SIGNOS
VITALES:
Tª,
TA,
FC,
SatO2,
glucemia
digital
• PRIORIDAD:
Nivel
2
(Naranja)
•
DESTINO:
BOX
6
ESCALA
CINCINNATI
Debilidad
facial
Un
lado
de
la
cara
no
se
mueve
tan
bien
como
el
otro
al
sonreír
Caída
del
brazo
Un
brazo
no
se
mueve
o
cae
en
comparación
con
el
otro
al
colocar
ambos
brazos
elevados
Trastorno
del
lenguaje
Emite
palabras
mal
pronunciadas,
utiliza
palabras
inapropiadas
o
no
puede
hablar
-5–

6. 5.
MANEJO
DEL
PACIENTE
(BOX
6)
• Desvestir
al
paciente
y
proporcionarle
ropa
hospitalaria.
• Toma
de
signos
vitales
(TA,
FC,
SatO2,
temperatura)
y
glucemia
capilar:
si
no
se
habían
tomado
en
Triaje.
TAS>220
ó
TAD>120
→
Labetalol
20mg
iv
SatO2<92%
→
Oxigenoterapia
• Vía
periférica
en
brazo
no
parético
con
Suero
Salino
0.9%
63ml/h
(nunca
suero
glucosado).
• Extracción
analítica
(Hemograma,
bioquímica
y
coagulación).
En
volante
indicar
como
diagnóstico:
“Código
Ictus”
y
remisión
inmediata
al
laboratorio.
• ECG
• Anamnesis:
hora
de
inicio
de
síntomas,
tratamientos
concomitantes
y
antecedentes
patológicos,
comorbilidad
y
situación
basal.
• Exploración
física.
Recoger
la
puntuación
NIHSS
y
el
peso
del
paciente.
• Si
cumple
criterios
de
activación
aviso
telefónico
a
Neurólogo
de
guardia
del
HCU
Valencia
(441662).
• Aviso
telefónico
a
CICU
(112)
para
traslado
con
SVB.
Es
recomendable
adelantar
la
llamada
al
CICU
antes
del
resultado
del
TAC
para
evitar
demoras
en
el
traslado.
• TAC
craneal
urgente.
Acompañar
al
paciente
desde
BOX
6
a
Radiodiagnóstico
Aviso
telefónico
a
radiólogo:
441372
Envío
de
imágenes
por
PACs
a
HCU
Valencia
• Informe
del
resultado
a
Neurólogo
de
guardia
del
HCU
Valencia
(441662),
quien
decidirá
estrategia
(trombolisis
sistémica
IV
con
rtPA
o
tratamiento
endovascular).
• Regreso
del
paciente
a
la
Sala
de
Observación
hasta
traslado
en
SVB.
No
se
deben
administrar
AAS
ni
hipotensores
sublinguales,
ni
tampoco
realizar
punciones
arteriales
ni
sondaje
vesical.
• Realizar
informe
de
alta
de
Urgencias
breve,
especificando
hora
de
inicio
del
cuadro,
signos
vitales
y
pruebas
complementarias
efectuadas.
Diagnóstico:
“CÓDIGO
ICTUS”.
Destino:
“TRASLADO
OTRO
CENTRO”.
• Rellenar
la
Hoja
de
Registro
del
Código
Ictus.
-6–

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ANEXO
I.
ESCALA
DE
RANKIN
(modificada)
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B
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548
-7–

8. ANEXO
II.
ESCALA
NIHSS
DE
VALORACIÓN
DEL
ICTUS
ISQUÉMICO
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-8–

9.
ANEXO
III.
TROMBOLISIS
SISTÉMICA
CON
rtPA
A.
INDICACIONES
• Edad
mayor
de
18
años.
• Diagnóstico
clínico
de
ictus.
• Rankin
previo
≤
2.
• Tiempo
de
evolución
inferior
a
4.5
horas.
B.
CONTRAINDICACIONES
• Hemorragia
intracraneal
en
el
TAC.
Sospecha
de
hemorragia
subaracnoidea
aunque
TC
normal.
Signos
de
infarto
extenso.
• Crisis
epiléptica
al
comienzo
del
ictus.
• Resolución
o
rápida
mejoría
de
los
síntomas.
• Déficit
neurológico
ligero
(NIHSS<3)
o
extenso
(NIHSS>25)
• Glucemia
<50
mg/dl
ó
>400
mg/dl.
• Plaquetas
<
100.000/mm3.
• HTA
grave
no
controlada.
• Tratamiento
con
acenocumarol
(si
INR>1.7)
o
tratamiento
en
las
últimas
12
horas
con
nuevos
anticoagulantes
orales
o
HBPM
(a
dosis
anticoagulantes).
• Cirugía
mayor
o
traumatismo
grave
en
las
últimas
2
semanas.
• Hemorragia
grave
manifiesta
en
los
últimos
21
días
(incluyendo
sangrado
gastrointestinal
o
urinario).
• Sospecha
o
historia
conocida
de
hemorragia
cerebral,
hemorragia
subaracnoidea
o
después
de
hemorragia
por
aneurisma.
• Cualquier
historia
de
lesión
del
Sistema
Nervioso
Central
(neoplasia,
aneurisma,
cirugía
intracraneal
o
espinal).
• Ictus
(excepto
AIT)
o
TCE
grave
en
los
últimos
3
meses.
• Ictus
isquémico
previo
y
diabetes
mellitus.
• Aneurismas
arteriales,
malformaciones
arteriales/venosas.
• Punción
de
vaso
sanguíneo
no
compresible
(yugular
o
subclavia)
en
los
últimos
10
días.
• Punción
lumbar
en
los
últimos
7
días.
• Neoplasia
con
riesgo
de
hemorragia
aumentado.
-9–

10. • Retinopatía
hemorrágica
(puede
indicarla,
por
ejemplo,
alteración
visual
en
diabéticos).
• Masaje
cardíaco
externo
traumático
en
los
últimos
10
días.
• Infarto
de
miocardio
en
las
últimas
4
semanas.
• Endocarditis
bacteriana.
Pericarditis.
• Pancreatitis
aguda.
• Biopsia
hepática
o
pulmonar
en
los
últimos
14
días.
• Enfermedad
hepática
grave:
Insuficiencia
hepática.
Cirrosis.
Hipertensión
portal.
Varices
esofágicas.
Hepatitis
activa.
• Enfermedad
gastrointestinal
ulcerativa
documentada
durante
los
últimos
tres
meses.
• Embarazo.
Parto
obstétrico
en
el
último
mes.
Si
no
hay
ninguna
respuesta
positiva
o
existen
dudas
acerca
de
un
criterio
o
información
insuficiente,
continuar
con
el
protocolo
y
activar
traslado
al
hospital
Clínico
- 10 –

11. ANEXO
IV.
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
A.
INDICACIONES
• Ictus
isquémico
agudo
producido
por
la
oclusión
demostrada
de
una
o
varias
arterias
cerebrales
de
gran
calibre
(Carótida
interna,
tronco
de
ACM
(M1),
arteria
basilar).
• Déficit
neurológico
moderado-­‐grave
(NIH
igual
o
superior
a
6).
• Ictus
en
los
que
concurra
una
o
varias
de
las
siguientes
condiciones:
o Evolución
superior
a
4.5
horas:
§ Ictus
hemisféricos:
el
límite
superior
es
6
horas.
§ Ictus
por
oclusión
de
arteria
basilar:
el
límite
superior
es
12
horas
en
el
caso
de
que
se
trate
de
cuadros
con
déficit
máximo
establecido
desde
el
inicio
y
hasta
48
h
en
el
caso
de
cuadros
de
instauración
fluctuante
o
progresiva.
o Contraindicación
para
trombolisis
intravenosa
por:
§ Anticoagulados
con
heparina
y
tiempo
de
cefalina
elevado,
que
hayan
recibido
HBPM
o
nuevos
anticoagulantes
orales
en
las
12
horas
previas
o
en
tratamiento
con
dicumarínicos
e
INR
>1.7.
§ Plaquetas
<
100.000/mm3.
§ Cirugía
mayor
previa
reciente
(14
días).
§ Punción
arterial
en
lugar
no
compresible
o
procedimiento
invasivo
recientes
(7
días).
§ Patología
sistémica
con
riesgo
de
sangrado.
§ Ictus
en
los
tres
meses
previos.
§ Puerperio.
§ Historia
previa
de
hemorragia
del
sistema
nervioso
central.
o Fracaso
de
trombolisis
IV
(persistencia
de
oclusión
arterial
y
déficit
neurológico
transcurridos
40
minutos
desde
el
inicio
de
la
perfusión
de
r-­‐TPA)
dentro
de
ventana
terapéutica
para
procedimiento
endovascular.
- 11 –

12. B.
CONTRAINDICACIONES
• Generales
para
cualquier
procedimiento
endovascular:
o Evidencia
de
hemorragia
cerebral
en
TC.
o En
general,
se
consideran
candidatos
los
pacientes
hasta
80
años,
individualizándose
su
contraindicación,
a
partir
de
esa
edad,
según
la
situación
del
paciente.
o Situación
de
dependencia
(Rankin
≥
3
debido
a
lesión
cerebral
previa)
demencia
previa
o
enfermedad
concomitante
grave
o
con
mal
pronóstico
vital
a
corto
plazo.
o Evolución
o
demora
hasta
el
inicio
del
tratamiento
superior
a
las
ventanas
terapéuticas
mencionadas.
o Ausencia
de
oclusión
arterial
en
gran
vaso.
o Datos
clínicos
o
de
pruebas
complementarias
que
indiquen
escasa
o
nula
posibilidad
de
recuperación:
§ Déficit
grave
establecido
(NIHSS>
25,
salvo
en
ictus
de
territorio
posterior,
coma
prolongado
>6h
o
abolición
completa
y
persistente
de
reflejos
de
tronco).
§ Evidencia
de
ausencia
de
tejido
recuperable
en
técnicas
de
neuroimagen
(una
o
varias
de
las
siguientes
condiciones):
• Tiempo
de
evolución
dentro
de
ventana
terapéutica:
o Pacientes
con
hipodensidad
franca
en
TC
>1/3
del
territorio
de
la
ACM.
o ASPECTS
<
7
en
TC
simple.
o En
ictus
de
territorio
posterior
con
evidencia
de
lesión
extensa
en
tronco
por
TC
o
RM.
• Tiempo
de
evolución
desconocido
o
límite
(además
de
los
puntos
del
apartado
anterior
los
siguientes
pueden
ser
de
utilidad
en
la
toma
de
decisiones):
o Pacientes
con
lesiones
en
difusión-­‐RM
que
superen
2/3
del
territorio
de
la
arteria
afectada.
o Mismatch
<20%
en
TC-­‐perfusión
o
en
RMdifusión/perfusión.
o Síntomas
menores
o
en
mejoría
franca
antes
de
empezar
el
procedimiento
y
ausencia
de
oclusión
arterial
demostrada.
o Ictus
isquémico
extenso
en
el
mismo
eje
vascular
en
las
seis
semanas
previas
(Ictus
en
otro
territorio
permitiría
el
tratamiento
endovascular).
- 12 –

13. o Hipertensión
arterial
>
185/105
mmHg
al
inicio
del
procedimiento
y
que
se
mantiene
a
pesar
de
tratamiento
o
que
requiere
tratamiento
agresivo
para
su
reducción.
o Hiperglucemia
>
400
mg/dl
o
hipoglucemia
<
50
mg/dl
mantenida
a
pesar
de
tratamiento
adecuado.
o Insuficiencia
renal
con
creatinina
>
3
mg/dl.
o Inestabilidad
hemodinámica.
o Imposibilidad
para
acceso
vascular.
o Sepsis
y
Endocarditis
bacteriana.
o Vasculitis.
o Disección
aórtica
aguda
tipo
1
(ascendente).
o Alergia
al
contraste
iodado
con
riesgo
vital
(algo
más
que
una
reacción
cutánea).
Si
la
función
renal
es
adecuada,
a
juicio
del
neurorradiólogo,
se
valorará
la
utilización
de
Gadolinio
como
contraste
intravascular.
• Específicas
para
la
trombolisis
farmacológica,
pero
que
no
excluyen
la
trombectomía
mecánica:
o Historia
previa
de
hemorragia
intracraneal.
(En
caso
de
hemorragia
de
causa
conocida
y
tratada
con
resolución
completa
puede
plantearse
trombectomía
mecánica).
o Cirugía
reciente
del
SNC
o
traumatismo
craneoencefálico
grave
en
los
tres
meses
previos.
o Lesión
conocida
del
SNC
con
riesgo
de
sangrado
(aneurisma,
MAV,
neoplasia).
En
estos
casos
podría
individualizarse
la
decisión
de
trombectomía
mecánica)
o Recuento
de
plaquetas
<
100.000/mm3.
o Tratamiento
con
heparina
y
TTPa
>
1.5
veces
el
control;
HBPM
a
dosis
anticoagulantes
en
las
12
horas
previas,
Anticoagulación
oral
eficaz
(INR>2;
nuevos
anticoagulantes
orales)
• Específicos
para
trombectomía
mecánica:
o Recuento
de
plaquetas
<
30.000/
mm3.
o Tratamiento
con
Heparina
y
TTPa
>2.
Tratamiento
con
anticoagulan-­‐
tes
orales
e
INR
>
3.
- 13 –

14. ANEXO
V.
HOJA
DE
REGISTRO
DEL
CÓDIGO
ICTUS
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- 14 –

15.
ANEXO
VI.
ALGORITMO
GENERAL
TRIAJE
(Enfermería)
BOX
6
a) Edad
>
18
años
b) Ictus
evidente
o
Escala
Cincinnati
c) Tiempo
<
6
horas
CÓDIGO
ICTUS
(Urgencia
Nivel
2)
ENFERMERIA
MÉDICO
Toma
de
signos
vitales
y
glucemia
digital
Historia
clínica
breve
Puntuación
NIHSS
Vía
periférica
con
SF
Solicitud
analítica
(Código
Ictus)
Extracción
analítica
y
remisión
inmediata
a
laboratorio
Valorar
tratamiento
Revisar
indicaciones/
contraindicaciones
ECG
Tratamiento
(si
procede)
Neurólogo
(441662)
TAC
CRÁNEO
OBSERVACIÓN
Y
TRASLADO
SVB
Aviso
a
CICU
(112)
Aviso
a
Radiólogo
(441372)
Envío
de
imágenes
por
PACS
a
HCUV
Neurólogo
(441662)
Informe
de
Alta
de
Urgencias
Rellenar
Hoja
de
Registro
No
esperar
al
resultado
de
los
análisis
para
el
traslado.
Si
la
realización
de
cualquier
prueba
(incluida
la
TAC)
va
a
suponer
una
demora,
se
procederá
al
traslado
al
HCUV
sin
realizarla.
- 15 –