Les lecteurs de glucose en continue: Quelles sont les recommandations des associations professionnelles? Quelles sont les indications en pédiatrie? Que nous dit la littérature sur ce sujet?

1. Patricia Olivier, md, pédiatre-encrinologue
Section Diabète, CHU Sainte-Justine
Présenté le 18 mars 2015

3. Plan de la présentation
1. Recommandations « officielles » en
pédiatrie
2. Approbation des différents dispositifs
en pédiatrie
3. Indications possibles en pédiatrie
1. Nouveaux diabétiques
2. Jeunes enfants
3. Prise en charge des hypoglycémies

5. Recommendations
pédiatriques
1. Lignes de pratique de l’Endocrine Society
(2011)1
2. Consensus de l’ISPAD, l’ESPE et la PES
(2012)2

6. Endocrine Society1
Groupe d’experts formé pour réviser la littérature au sujet
des CGM, évaluer la qualité des évidences selon la
méthode GRADE et émettre par la suite des
recommandations/suggestions
CGM aux unités de soins intensifs
CGM en adulte
CGM en pédiatrie (5)

7. Recommandation #1-
Pts avec HbA1c < 7.0%
Utilisation du CGM chez les enfants/adolescents avec DB type 1
ayant une HbA1c < 7.0% de façon à maintenir leur HbA1c tout en
limitant le risque d’hypoglycémie. (Recommandation Grade 1 ++++)
Étude JDRF CGM3:
129 patients (29 pts âgés entre 8-14ans, 33 pts 15-24ans)
randomisés au CGM ou SMBG durant 6 mois
Tx antérieur: Pompe (CGM 93%, SMBG 79%) ou MDI

8. Recommandation #1-
Pts avec HbA1c < 7.0%3

9. Recommandation #1-
Pts avec HbA1c < 7.0%3
- d’hypoglycémie < 3.9mmol/l dans le groupe CGM (54 vs 91min/j), mais différence non
significative
Taux d’hypoglycémie sévère similaire (10 vs 11%).
Moins grande variabilité glycémique (p 0.003)

10. Recommandation #1-
Pts avec HbA1c < 7.0%3

11. Recommandation #2-
Pts avec HbA1c > 7.0%
Utilisation du CGM chez les enfants/adolescents
avec DB type 1 ayant une HbA1c > 7.0% qui sont
capables d’utiliser ce dispositif de façon quasi-
quotidienne (Recommendation Grade 1 +++).
Plusieurs études ont démontré que plus on
utilise le CGM, mieux sera l’HbA1C:
DirectNet Gluco Watch 2 Biographer, Guard
Control, STAR-1, JDRF CGM RCT4, etc…

12. Pts avec HbA1c > 7.0%
JDRF CGM RCT4

13. Pts avec HbA1c > 7.0%
JDRF CGM RCT4

14. Pts avec HbA1c > 7.0%
JDRF CGM RCT4

15. Pts avec HbA1c > 7.0%
Suivi du JDRF CGM RCT5
Suivi à 12 mois:
Utilisation du CGM:
76/80 (95%) à 6 mois (médiane 5.5j/sem)
67/80 (84%) à 12 mois (médiane 4j/sem)
Utilisation du CGM en continu (> ou = 6j/sem):
17 /80
Plus grande amélioration de l’HbA1c p/r aux autres pts (chgt moyen -0.8 +/- 0.6% vs +0.1
+/-0.7% p<0.001)
Plus grande satisfaction p/r au CGM
Incidence des hypoglycémies sévères faible, peu importe la fréquence d’utilisation
du CGM (11.2 événements pour 100 patients-année sur une période de 12 mois)

16. Pts avec HbA1c > 7.0%-
Facteurs prédictifs6
Peu de facteurs prédictifs de la compliance au
CGM, mis à part:
Âge (> 25 ans)
Fréquence de glycémies / jour (> ou = 6/j)
Utilisation du CGM durant le 1er mois

17. « Recommandation » #3-
Enfants < 8ans
Pas de recommandation pour ou contre l’utilisation du CGM
chez les enfants avec DB type 1 < 8 ans.
2 études seulement:
Gandrud LM et al.7:
19 enfants (âge moyen 4.8ans), utilisant le Medtronic CGMS System Gold de 3 à 7 fois sur
une période d’environ 6 mois.
A permis d’objectiver des hypoglycémies nocturnes ainsi que des hyperglycémies post-
prandiales…
Jeha GS et al.8:
10 enfants < 6ans, utilisant le Medtronic® CGM à 2 reprises (espacées d’un minimum de 1
mois)
Le CGM était bien toléré par les patients…

18. Suggestion pédiatrique #1-
Enseignement au CGM
Des lignes de conduite concernant le CGM doivent être fournies
aux familles afin qu’elles puissent utiliser efficacement et de façon
sécuritaire l’information fournie par le dispositif. (Suggestion
Grade 2 +)
Algorithme DATA, développé par le groupe DirectNet9
Attention avec les alertes10…

19. Suggestion pédiatrique #2-
Utilisation en rétrospectif…
Utilisation intermittente du CGM à court terme avec analyse
rétrospective suggérée pour les patients d’âge pédiatrique avec DB
type 1 dans les contextes suivants (Suggestion Grade 2 +):
• Suspicion d’hypoglycémie nocturne, de phénomène de l’aube
ou d’hyperglycémie post-prandiale
• Patients ayant une insensibilité aux hypoglycémies
• Patients subissant des changements importants à leur
régime insulinique (notamment introduction d’une nouvelle
insuline ou passage sous pompe)

20. Consensus ISPAD 20122
Consensus d’experts:
Révision de la littérature concernant l’utilisation du CGM (notamment en pédiatrie
Évaluation de la pertinence des articles selon «l’Evidence-grading system » de l’ADA
Recommendations sur:
Efficacité du CGM
Candidats à l’utilisation du CGM en continu
Perception du CGM par le patient
Qualité de vie et CGM
« Cost-effectiveness » du CGM

21. Consensus ISPAD 20122
Efficacité du CGM

22. Consensus ISPAD 20122

24. DexCom®
Approuvé chez l’enfant à
partir de l’âge de 2 ans
(FDA).
Utilisation sur
l’abdomen et sur les
cuisses

25. CGM Medtronic®
Avec la pompe
Medtronic® seulement
(Minimed Paradigm Veo
System®)…
Approbation officielle à
partir de l’âge de:
7 ans (FDA)
Tous âges (Europe)

27. Indications possibles…
1. Nouveaux diabétiques
2. Chez les jeunes enfants
3. Peur des hypoglycémies

28. 1. Nouveaux diabétiques
Étude ONSET11:
Patients de 1 à 16 ans, ayant eu un diagnostic de DB type 1
dans les 4 sem. précédant leur entrée dans l’étude.
Randomisation en 2 groupes:
Pompe + CGM (Medtronic®)
Pompe + SMBG
Suivi durant 1 an

29. 1. Nouveaux diabétiques-
Étude ONSET11

30. 1. Nouveaux diabétiques-
Étude ONSET11
HbA1c comparable dans
les 2 groupes
Peu importe le groupe
d’âge
Diminution de la
variabilité glycémique ds
le groupe CGM
Différence possiblement
significative a/n du
peptide C…

31. 1. Nouveaux diabétiques-
Étude ONSET11
Compliance au CGM:
Diminution progressive au
cours de l’étude (p= 0.003)
2.1 capteur/sem +/- 0.9
à 6 sem.
1.4/sem +/- 1.0 à 26
sem.
1.1/sem +/- 0.7 à 52 sem

32. 1. Nouveaux diabétiques-
Étude ONSET11
Hypoglycémies sévères:
Aucune dans le groupe CGM
4 dans le groupe SMBG
Évaluations « psychologiques » (WHO-5 + KIDSCREEN27):
Scores diminués au départ + à 6 sem.
Normalisés par la suite
Aucune différence entre les groupes

33. • Pas d’autre étude pour l’instant
(notamment avec des pts sous injections)
• Donc, peu d’évidence…

34. 2. Chez le très jeune enfant
(< 4 ans)
Tsalikian E et al.12:
Étude observationnelle
Critères d’inclusion:
DB type 1
< 4ans
Sous insuline x > 1 mois (minimum de 2
injections/j ou pompe)

35. 2. Chez le très jeune enfant
(< 4 ans)12
23 enfants < 4ans (10 sous pompe, 13 sous
MDI)
29 pts initialement, mais 6 ayant abandonné,
car n’avaient pas été en mesure de compléter
le run-in…
FreeStyle Navigator®(n=21) ou le Paradigm
Medtronic®(n=2) pour une période de 6 mois
3 abandons en cours d’étude (dont 2 durant
la 1ère sem)

36. 2. Chez le très jeune enfant
(< 4 ans)12
Compliance au CGM:
À 4 sem:
85% >6j/7
À 22 sem:
45% >6j/7
10% 4-6j/7
45% <4j/7

37. 2. Chez le très jeune enfant
(< 4 ans)12
Pas de changement significatif a/n de l’HbA1c
Variabilité glycémique inchangée en cours
d’étude
Hypoglycémies sévères
1 patient ayant eu 3 épisodes (dont 2 alors
qu’il ne portait pas le CGM)
Taux de satisfaction parentale élevée p/r au
CGM (CGM Satisfaction Scale)

38. 2. Chez le jeune enfant
(4-9 ans)
Mauras N. et al.13:
Étude randomisée CGM (Navigator® ou Medtronic®) vs
SMBG durant 6 mois
Critères d’inclusion:
Entre 4 et 9 ans
DB type 1 depuis > 1 an
HbA1c > 7.0%
Insulinothérapie: Multi-injections (min. 3/j) ou pompe

39. 2. Chez le jeune enfant
(4-9 ans)13

40. 2. Chez le jeune enfant
(4-9 ans)13

41. 2. Chez le jeune enfant
(4-9 ans)13
Compliance au CGM:
Diminution progressive de
l’utilisation
Médiane d’utilisation à 26
sem.: 92h/sem
44% pts utilisant le CGM =
ou > 6j/7 à 26 sem.
Amélioration modeste et
non significative de
l’HbA1c (0.3 +/- 0.7%) ds
ce sous-groupe

42. 2. Chez le jeune enfant
(4-9 ans)13
Taux de satisfaction parentale p/r au CGM de
nouveau très élevé
Pourquoi l’absence d’amélioration a/n de
l’HbA1c???
Pas d’utilisation des données du CGM au
quotidien
Objectifs glycémiques + élevés chez le jeune
enfant
Pas de changement a/n de la peur des
hypoglycémies…

43. 2. Chez le jeune enfant
(4-9 ans)
Tansey M et al.14: Étude prolongée de 6 mois
Groupe CGM Groupe SMBG
Nb de pts 64/69 61/66 (66/68)
Compliance
CGM
Médiane fin étude
% pts >ou= 6j/sem
60h/sem
33%
95h/sem (1m),
32h/sem
16%
HbA1c Pas chgt Pas de chgt
Hypoglycémies
sévères
3.5 (9.9 avant)
13.3
Diminution temps
hypo
Satisfaction CGM Parents très satisfaits Parents très satisfaits

44. • Peu d’évidence chez le petit < 4 ans
• Chez les 4-9 ans, parents très satisfaits du
CGM, mais sans amélioration franche a/n
glycémique…

45. 3. Hypoglycémies
Pourquoi le CGM?
Diminuer le temps passé en
hypoglycémie
Prévention des hypoglycémies
sévères
Identification et prévention des
hypoglycémies nocturnes
Agir sur la peur des hypoglycémies

46. CGM et hypoglycémies
1. Étude JDRF CGM3
2. Battelino et al.15:
Étude de 120 patients (dont 53 enfants/adolescents > ou = 10 ans):
Utilisation CMG vs SMBG durant 6 mois
Patients bien contrôlés habituellement (HbA1c < 7.0%)

47. CGM et hypoglycémies

48. CGM et hypoglycémies15

49. Hypoglycémies sévères
# d’hypoglycémie sévère + élevé dans le groupe:
CGM: Étude STAR1 (11 vs 3)
Âge des patients?
Explications: Manque de réponse aux
alarmes? accumulation d’insuline?
SMBG: Étude ONSET11 (4 vs 0)

50. Hypoglycémies sévères
Les autres études ont démontré un taux
d’hypoglycémies sévères similaire entre les
groupes CGM et SMBG
Taux significativement + bas que DCCT (86)
et dans la prise en charge usuelle (20-30)

51. Hypoglycémies nocturnes
Étude JDRF CGM16:
Utilisation des données de CGM
obtenues entre minuit et
6h00AM (minimum 4h/nuit)
chez les pts du groupe
intervention
Identification des hypoglycémies,
définies comme 2 glycémies de
3.3mmol/L et moins espacées de
minimum de 20 min

52. Hypoglycémies nocturnes16

53. Hypoglycémies nocturnes16

54. Hypoglycémies nocturnes16
Durée:
Médiane 53min (29-110)
Moyenne 81 min (+/-75)
% nuits atteintes:
>1h: 47%
>2h: 23%
>3h: 11%

55. Hypoglycémies nocturnes
Toutefois…
71% des jeunes ne répondent pas aux alarmes
individuelles durant leur sommeil…17
Étude avec GlucoWatch
Les pts ayant présenté une hypoglycémie <
3.9mmol/L vraie se sont réveillés (6/11 à la 1ère
alarme, les autres ds un délai moyen de 56 minutes…)
Amélioration du sommeil parental?

56. • Permettrait de diminuer le temps passé en hypoglycémie
• Impact sur les hypoglycémies sévères et sur les
hypoglycémies nocturnes à voir…
• Impact sur la peur des hypos???

57. Conclusion
Utilisation du CGM en pédiatrie:
CGM indiqués dans certaines
circonstances
Impact clinique + variable
chez l’enfant
Bcp de zones demeurant
grises: place à la recherche
+++

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