Dokumen ini berisi daftar usul penetapan angka kredit jabatan guru untuk periode penilaian tertentu. Terdapat informasi mengenai identitas guru, latar belakang pendidikan dan pelatihan, pengalaman mengajar, serta penilaian angka kredit untuk unsur-unsur tertentu seperti pendidikan, proses mengajar, dan penunjang lainnya. Dokumen ini ditandatangani kepala sekolah untuk memproses usulan angka kredit bagi guru tersebut.

1. Lampiran : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 08 Maret 1995
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN GURU
MASA PENILAIAN : TANGGAL
KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA
KREDITNYA
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/ TMT
7 JABATAN GURU/TMT
8 MASA KERJA GOLONGAN
LAMA
BARU
9 JENIS GURU
10 TUGAS
11 ALAMAT
SEKOLAH
RUMAH
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
1. Pendidikan Sekolah dan Memperoleh
Gelar/Ijazah/Akta IV
a. Sarjana
b. Akta IV
2. Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta
Memperoleh STTPL
a. Diklat Prajabatan CPNSD
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU
BIMBINGAN ATAU BIMBINGAN
1. Melaksanakan Penyusunan Program
Pengajaran Selama 4 Semester ( 4 x 1,390 )
2. Melaksanakan Program Penyajian Program
Pengajaran Selama 4 Semester ( 4 x 2,080 )
3. Melaksanakan Evaluasi Belajar Selama
4 Semester ( 4 x 0,695 )
4. Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Selama
4 Semester ( 4 x 0,460 )
5. Melaksanakan Penyusunan Program-
Program Perbaikan dan Pengayaan
Selama 4 Semester ( 4 x 0,460 )
6. Melaksanakan Tugas di Wilayah Terpencil
Selama 2 Tahun ( 2 x 5 )
7. Melaksanakan Bimbingan Kegiatan

2. Ekstrakurikuler Musik Selama 4 Semester
( 4 x 0,380 )
JUMLAH PROSES BELAJAR MENGAJAR
JUMLAH UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
III PENUNJANG PROSER BELAJAR
1. PENDUKUNG PENDIDIKAN
1. MENJADI PANITIA DI SEKOLAH
a. Panitia Ujian Semester Genap
2008/2009
b. Panitia Ujian Semester Ganjil
2009/2010
c. Panitia Ujian Semester Genap
2009/2010
d. Panitia Ujian Semester Ganjil
2010/2011
e. Panitia PSB Tahun 2010/2011
sebagai Ketua
f. Panitia MOS Tahun 2010/2001
Sebagai Ketua
2. Mengikuti Seminar Pendidikan
a. Seminar LPM UNJA Tentang
Profesionalisme Guru SMP
b. Seminar Information and
Communication Technology For
Learning and School Management
3. Mendapatkan Tugas Tertentu di Sekolah
a. Guru Pamong PPL PIPS Selama 2
Tahun ( 2 x 0,5 )
b. Guru Piket Selama 2 Tahun
( 2 x 0,5 )
c. Wali Kelas IX (Sembilan) SMP
Selama 2 Tahun ( 2 x 0,5 )
d. Kepala Instalasi Komputer Selama 2
Tahun ( 2 x 0,5 )
e. Pembina OSIS Selama 1 Tahun
( 1 x 0,5 )
4. Mendapat Penghargaan Prestasi Kerja
a. Pembina Pendamping Pada
Kegiatan Perjusami di Buper Saka
Bhayangkara Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo , 30 Juli s/d 01 Agustus 2010
b. Pembina Pendamping Pada
Kegiatan Jambore Cabang Tebo
Tanggal 02 s/d 06 Oktober 2010
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG
Sungai Karang 2012

3. Kepala Sekolah SMPN SATAP Sungai Karang,
---------------------------------
NIP.
BAHAN YANG DINILAI : Surat-surat keputusan, STTPL, surat-surat keterangan dan bukti-bukti perolehan
angka kredit.
Sungai Karang, 02 Mei 2011
Kepala Sekolah SMPN SATAP Sungai Karang
Kabupaten Tebo,
MUHAMMAD ZUHRI
NIP. 19730501 199603 1 002

4. PENDAPAT TIM PENILAI : ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................., Tanggal ....................................
Ketua Tim Penilai .........................................................
......................................................................................
NIP.
PERSETUJUAN : .........................................................................................................................................
......................................................................................................................................... ..
.......................................................................................................................................
.................................., Tanggal ....................................
......................................................................................
......................................................................................
NIP.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 025/0/2009
TANGGAL : 08 MARET 1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD ZUHRI
N.IP : 19730501 199603 1 002

5. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMPN Satu Atap Sungai Karang Kabupaten Tebo
Alamat Sekolah : Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : DADANG JUARA SETYO NUGROHO, S.Pd.
N.IP : 19821117 200902 1 007
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan Guru : Guru Madya
Jenis Guru : Guru Bidang Studi
Tugas : Mengajar Bidang Studi Pendidikan Kewarganegaraan /
PKn
Nama Sekolah : SMPN Satu Atap Sungai Karang Kabupaten Tebo
Alamat Sekolah : Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas telah melaksanakan kegiatan
pembelajaran selama 4 (empat) semester dengan rincian :
NO KEGIATAN
TP. 2008/2009 TP. 2009/2010 TP. 2010/2011
KET
SMT. 1 SMT. 2 SMT. 1 SMT. 2 SMT. 1 SMT. 2
1
2
3
4
5
Melaksanakan Penyusunan
Program Pengajaran
Melaksanakan Penyajian
Program Pengajaran
Melaksanakan Evaluasi
Belajar
Melaksanakan Analisis
Hasil Evaluasi Belajar
Melaksanakan Penyusunan
Program Perbaikan dan
Pengayaan
-
-
-
-
-
4 JP
6 JP
4 JP
2 JP
2 JP
8 JP
18 JP
6 JP
6 JP
4 JP
8 JP
18 JP
6 JP
6 JP
4 JP
8 JP
14 JP
6 JP
6 JP
4 JP
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Karang, 02 Mei 2011
Kepala Sekolah SMPN SATAP Sungai Karang,

6. MUHAMMAD ZUHRI
NIP. 19730501 199603 1 002

7. MUHAMMAD ZUHRI
NIP. 19730501 199603 1 002