จัดทำโดย นศ.ทพ. สุรัจฉรา ชัยราช 4813590108 นักศึกษาคณะทันตแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

1. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช
ั 1
4813590108
Review literature: Vital pulp therapy
การรักษาเนื้อเยื่อโพรงประสาทแบบคงความมีชวต เป็ นกระบวนการรักษาทีทาเพื่อลดการเกิดภยัน
ีิ ่
อันตรายต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาท ซึงอาจมาจากการลุกลามของฟนผุ จากอุบตเหตุ หรือจากสาเหตุอ่นๆ และ
่ ั ั ิ ื
เพื่อรักษาความมีชวตของเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่เหลืออยู่ไว้ ด้วยการปิ ดด้วยวัสดุทสามารถป้องกันเนื้อเยื่อ
ีิ ่ี
โพรงประสาทได้ และหวังผลให้เกิดการหายและการซ่อมแซมเกิดขึน โดยเฉพาะในฟนแท้ท่ยงมีการสร้าง ้ [1] ั ี ั
รากไม่สมบูรณ์ ก็หวังผลให้เกิดการสร้างรากต่อไปจนสมบูรณ์ในทีสด ุ่
ั
เทคนิคในการรักษาเนื้อเยื่อในโพรงฟนแบบคงความมีชวต ได้แก่ การทา indirect pulp capping,
ีิ
direct pulp capping, partial pulpotomy และ full pulpotomy ซึงแต่ละวิธจะมีขอบ่งใช้และวิธการทีแตกต่าง
่ ี ้ ี ่
กัน และมีป ัจจัยหลายอย่างที่ส่งผลต่อความสาเร็จของการรักษา ซึ่งในทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้จะขอกล่าว
เทคนิคการทา pulpotomy รวมถึงรายละเอียดข้อดี ข้อเสียต่างๆ ของวัสดุทใช้ในการทา ่ี
[2, 3]
ปัจจัยที่มีผลต่อความสาเร็จของ vital pulp therapy
1. โพรงประสาททีปราศจากการอักเสบ
่
เนื่องจากเนื้อเยือโพรงประสาททีมสภาพดีจะมีเป็ นส่วนสาคัญทีจะทาให้การรักษาประสบความสาเร็จ
่ ่ ี ่
ได้ และหากบริเวณที่มการทะลุโพรงประสาทไม่มความสมบูรณ์ แล้ว ทางเลือกในการรักษาด้วยวิธี partial
ี ี
pulpotomy ก็เป็ นเทคนิคทีสามารถนามาใช้ในการรักษาได้
่
2. การควบคุมการมีเลือดออก
มีการศึกษาเกี่ยวกับความล้มเหลวของการรักษากับการมีเลือดออกพบว่า มีความล้มเหลวสูงสุดใน
กลุ่มที่มเลือดออกมากเทียบกับกลุ่มที่มเลือดออกปานกลางและออกน้อย ดังนันลักษณะอย่างหนึ่งที่สามาถ
ี ี ้
ช่วยคาดการณ์ถึงการประสบความสาเร็จในการรักษาคือ ควรมีเลือดออกน้ อยและสามารถห้ามเลือดได้ใน
ระยะเวลาไม่นาน ซึงการห้ามเลือดจากเนื้อเยือโพรงประสาทนันมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้กอนสาลีแห้งกด หรือ
่ ่ ้ ้
การใช้สาลีชุบน้ าเกลือ ไฮโดรเจน เปอร์ออกไซด์ (hydrogen peroxide) หรือสารอื่นๆ นอกจากนี้ยงมี ั
การศึกษาทีแนะนาให้ใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์ (sodium hypochlorite) ความเข้มข้นร้อยละ 2.53 หรือ 5.25
่
โดยในระยะแรกมีการศึกษาถึงการใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์เป็ นสารห้ามเลือด Senia และคณะ แสดงถึงการใช้
โซเดียมไฮโปคลอไรท์ซ่ึงมีประสิทธิภาพมากกว่าน้ าเกลือ และโซเดียมไฮโปคลอไรท์จะออกฤทธิ ์เฉพาะผิว
เซลล์ด้านบนเท่านัน ไม่ส่งผลต่อต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่อยู่ลึกลงไป นอกจากนี้ยงมีรายงานถึงการใช้
้ ั
คลอเฮกซิดน (chlorhexidine) มาช่วยในการห้ามเลือดในระหว่างการทา pulp capping ได้อย่างมี
ี
ประสิทธิภาพ โดยคลอเฮกซิดนมีคุณสมบัตฆาเชือแบคทีเรียและไม่เป็ นพิษต่อเนื้อเยือ
ี ิ ่ ้ ่
[2-4]
3. Pulp capping material
ั
การเลือกวัสดุทใช้เป็ นปจจัยหนึ่งทีสงผลต่อความสาเร็จในการทา vital pulp therapy ซึงคุณสมบัตของวัสดุท่ี
่ี ่่ ่ ิ
เหมาะสมคือ ไม่มพษ สามารถกาจัดเชื้อแบคทีเรียได้ และสามารถต้านการอักเสบได้ จากการศึกษาของ
ี ิ
Kakehashi และคณะในปี 1966 พบว่าในสภาวะทีปราศจากเชือจุลชีพ เนื้อเยื่อในสามารถเกิดการหายและ
่ ้
สร้างเนื้อฟ ้ันขึนมาทดแทนได้ ดังนันหลักการพื้นฐานที่จะทาให้การรักษาความมีชวตของโพรงประสาทฟน
้ ีิ ั
ประสบความสาเร็จได้ แบ่งได้เป็ นสองช่วง คือ ช่วงแรกควรกาจัดเนื้อเยื่อทีเป็ นโรคออกให้หมดและช่วงทีสอง ่ ่
ควรสร้างสภาพแวดล้อมเพือไม่ให้เกิดการติดเชือแบคทีเรียซ้าอีกครัง
่ ้ ้
วัส ดุ ท่ีน ามาใช้ใ นการรัก ษาความมีชีวิต ของโพรงประสาท ควรมีคุ ณ สมบัติ ดัง นี้ คือ ต้า นเชื้อ
แบคทีเรีย กระตุนการกลับคืนของแร่ธาตุ มีความแนบสนิททีดี สามารถกระตุนเนื้อเยื่อในทีเหลืออยูให้กลับคืน
้ ่ ้ ่ ่
่ ่ ั ั
สูสภาวะปกติได้ ซึงในข้อมูลในปจจุบนพบว่า MTA เป็ นวัสดุทมความเหมาะสมเมื่อต้องการคงสภาพความมี
่ี ี
ชีวตของโพรงประสาทไว้
ิ

2. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช
ั 2
4813590108
Calcium hydroxide
มีคุณสมบัตกระตุนการสร้าง dentin bridge และมีฤทธิ ์ต้านแบคทีเรียและทาให้โพรงประสาทส่วนบน
ิ ้
ปราศจากเชือ (superficial disinfect) โดยมีการปล่อย hydroxyl ion ซึ่งมีผลในการฆ่าเชือแบคทีเรีย ทังนี้
้ ้ ้
คุณสมบัตในการฆ่าแบคทีเรียอาจมาจากความเป็ นด่างทีค่อนข้างสูงของแคลเซียมไฮดรอกไซด์ (pH ~ 12.5)
ิ ่
ทาให้เกิดการตายของพืนผิวที่สมผัส (superficial pulp) เมื่อเกิดชันที่มการตายนี้แบบซ้าๆ ก่อให้เกิดการ
้ ั ้ ี
ระคายเคืองเพียงเล็กน้อยต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่ยงสมบูรณ์ ซึ่งไปกระตุน กระบวนการอักเสบในบริเวณที่
ั ้
ปลอดเชือและกระตุนให้เกิดการสร้างเนื้อฟ
้ ้ ันทดแทนขึนมา ้
ข้อเสียของแคลเซียมไฮดรอกไซด์คอไม่สามารถป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรียได้ บางการศึกษา
ื ่
พบว่าเนื้อเยือแข็งทีได้จากแคลเซียมไฮดรอกไซด์ม ี tunnel defect ทีทาให้เกิดการรัวซึมของเชือแบคทีเรียเข้า
่ ่ ่ ่ ้
มาสู่โพรงประสาทและเกิดการติดเชื้อซ้าได้ นอกจากนี้ยงมีบางรายงานที่กล่าวว่าแคลเซียมไฮดรอกไซด์ม ี
ั
ความอ่อน (soften), เกิดการสลาย (disintegrate) และเกิดการละลายเมื่อเวลาผ่านไป ก่อให้เกิดช่องว่าง
(void) ทีเอือต่อการรัวซึมของเชือแบคทีเรียให้เข้ามาได้
่ ้ ่ ้
Mineral trioxide aggregate (MTA)
เป็ นวัสดุทสามารถป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรีย กระตุนการสร้าง dentin bridge และมีความเข้า
่ี ่ ้
กันได้ดกบเนื้อเยื่อสูง นอกจากนี้ MTA จะมีการแข็งตัวช้า จึงป้องกันการหดตัวขณะแข็งตัวทีจะทาให้เกิดการ
ี ั ่
รัวซึมได้
่
 คุณสมบัตทางกายภาพและทางเคมีของ MTA
ิ
MTA ประกอบด้วย tricalcium silicate, bismuth oxide, dicalcium silicate, tricalcium aluminate
และ calcium sulfate dihydrate เมื่อผสม MTA แล้วจะมีลกษณะเป็ น finely crystalline gel จากนันจะค่อยๆ
ั ้
แข็งตัวมากขึนในระยะเวลาไม่เกิน 3 ชัวโมง คุณสมบัตของ MTA มี compressive strength เท่าๆกับ IRM แต่
้ ่ ิ
น้อยกว่า Super EBA, และ amalgam และยังมีคุณสมบัตต้านแบคทีเรียจาพวก facultative bacteria ิ
นอกจากนี้ยงมีคุณสมบัติสามารถยับยังการรัวซึมของเชื้อในระดับสูง และจากการศึกษาในห้องปฏิบติการ
ั ้ ่ ั
พบว่าความสามารถในการต่อต้านการรัวซึมของแบคทีเรียดีกว่า amalgam, IRM และ Super EBA แต่เมื่อ
่
เทียบกับเรซินคอมโพสิทแล้วพบว่าลักษณะการรัวซึมของ MTA จะคล้ายคลึงกัน ่
หากเปรียบเทียบความสามารถในการทาลายเชื้อแบคทีเรียระหว่าง MTA กับ Ca(OH)2 พบว่า
ใกล้เคียงกัน แต่ MTA จะเหนือกว่าในเรื่องการป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรีย MTA ในระยะยาวมีความแนบ
่
สนิททีดี และสามารถกระตุนการสร้าง reparative dentin ได้ดกว่า นอกจากนี้การติดตามผลทางคลินิก พบว่า
่ ้ ี
มี success rate ทีสงกว่า ในเรื่องการกระตุนการคืนกลับของแร่ธาตุนน (mineralization) MTA สามารถ
่ ู ้ ั้
กระตุนการสร้างเนื้อเยื่อแข็งในโพรงประสาทเมื่อใช้ในการทา direct pulp capping หรือ pulpotomy โดย
้
MTA สามารถกระตุ้นการเจริญของเซลล์ได้อย่างรวดเร็ว จากการศึกษาในสัตว์ทดลองเปรียบเทียบกับ
ั
calcium hydroxide พบว่าอัตราการสร้างเนื้อฟน และความสามารถในการคงสภาพของเนื้อเยื่อโพรงประสาท
จะเหนือกว่า calcium hydroxide และจาการศึกษาลักษณะทางจุลชีววิทยาทังในสัตว์ทดลองและในมนุ ษย์ ้
แสดงลักษณะการสร้าง reparative dentin และ dentinal bridge ทีถูกสร้างขึนมีความหนา เกิดกระบวนการ ่ ้
อักเสบน้อย และพบภาวะ hyperemia ในระดับปกติ ผลจากการักษาด้วย MTA พบว่าเกิดการตายของโพรง
ประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านัน ้

3. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช
ั 3
4813590108
 ผลทางคลินิก มีรายละเอียดดังต่อไปนี้
Direct pulp capping
ข้อมูลทางคลินิกเกียวกับผลของการใช้ MTA ในการทา direct pulp capping ในฟนแท้มจากัดเพียง
่ ั ี
สองการศึกษาเท่านัน ซึ่งพบว่าทังสองการศึกษารายงานว่า success rate ของการรักษาอยู่ในระดับสูงถึง
้ ้
ั
93%-98% ในการศึกษาแรก ศึกษาในฟนจานวน 53 ซี่ ให้การวินิจฉัยเป็ น irreversible pulpitis with normal
periradicular tissue ซึงการรักษาทีให้ คือ กาจัดรอยผุ ห้ามเลือดด้วย 5.25%-6% NaOCl เป็ นเวลา 10 นาที
่ ่
เมื่อเลือดหยุดแล้ว ใช้ MTA ในการทา capping และบูรณะด้วยเรซินคอมโพสิท จากนันติดตามผลการรักษา ้
ั
ในฟนจานวน 49 ซีในทุกๆหนึ่งปี (ระยะเวลาเฉลีย= 3.94 ปี ) ซึงช่วงเวลาทีมากทีสดคือ 9 ปี ผลปรากฏว่า
่ ่ ่ ่ ุ่
98% มีผลทีน่าพึงพอใจ โดยมีลกษณะทางภาพถ่ายรังสีทปกติ ผูป
่ ั ่ี ้ ่วยไม่มอาการ และมีการตอบสนองปกติต่อ
ี
ั
ความเย็น นอกจากนี้ในฟน 15 ซี่ของผูป่วยเด็กพบว่ามีการสร้างรากจนสมบูรณ์ในทีสด ส่วนในการศึกษาที่
้ ุ่
ั
สอง ทาการศึกษาในฟน 30 ซี่ โดยทาการรักษาคล้ายคลึงกับการศึกษาแรก จากการติดตามผล 1 ปี ให้หลัง
ปรากฏว่าพบ 93% success rate ทังลักษณะทางคลินิกและทางภาพถ่ายรังสีเช่นกัน
้
Pulpotomy
ข้อมูลจากการศึกษาในมนุ ษย์ทใช้ MTA ในการทา pulpotomy มี success rate สูงถึง 93%-100%
่ี
และเมื่อศึกษาเปรียบเทียบกับการใช้ calcium hydroxide พบว่าไม่มความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญ ี
ระหว่าง success rate ของทังสองกลุ่ม (Ca(OH)2=91% และ MTA=93%)
้
ั
เมื่อใช้ MTA ในการทา partial pulpotomy ในฟนกรามแท้ซทหนึ่งทีให้การวินิจฉัยเป็ น irreversible
่ี ่ี ่
pulpitis with normal periradicular tissue พบว่ามี success rate อยูในระดับทีสงมาก ซึงกระบวนการรักษา
่ ่ ู ่
เริมจากการกาจัดรอยผุ ห้ามเลือด และใส่ MTA ทับลงบนเนื้อเยื่อโพรงประสาท จากนันปิ ดทับด้วย glass
่ ้
ionomer cement และบูรณะด้วย amalgam หรือ stainless steel crown หลังการติดตามผลในระยะเวลา 1 ปี
พบว่าผูป่วยไม่มอาการทางคลินิก และตอบสนองต่อการทดสอบความมีชวต รวมทังมีลกษณะทางภาพรังสีท่ี
้ ี ีิ ้ ั
ปกติดวยเช่นกัน แม้จะมีฟ
้ ันบางซีทไม่ตอบสนองต่อความมีชวต แต่ยงคงมีลกษณะทางภาพรังสีทปกติและฟน
่ ่ี ีิ ั ั ่ี ั
ไม่มอาการใดๆ โดยอายุของผูปวยโดยเฉลียคือ 10 ปี
ี ้ ่ ่
4. Bacteria-tight seal
หากมีการปนเปื้ อนเชื้อแบคทีเรีย อาจทาให้ ช่วงของการหายเกิดความล้มเหลวได้ ในทางกลับกัน
หากไม่มการปนเปื้อนและมีการ seal ทีดมกมีการหาย โดยมีการสร้างเนื้อเยือแข็งขึนมาได้ ซึงควรควบคุมการ
ี ่ ี ั ่ ้ ่
ปนเปื้ อนตังแต่ขนตอนการกาจัดรอยผุ การกาจัดเนื้ อเยื่อโพรงประสาท และการบูรณะบริเวณผิวฟนเพื่อ
้ ั้ ั
ป้องกันการรัวซึมตามขอบ่

4. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช
ั 4
4813590108
เทคนิ คการรักษา[3]
Partial pulpotomy
เป็ นวิธการกาจัดเนื้อเยื่อในเฉพาะส่วนบนบริเวณที่มการอักเสบไปจนถึง เนื้อเยื่อในที่มสุขภาพดี
ี ี ี
(healthy coronal pulp)
ภาพที่ 1 ขันตอนการทา partial pulpotomy
้
ั
ข้อบ่งใช้: โพรงฟนทะลุจากอุบตเหตุภายในเวลาไม่เกิน 24 ชัวโมง หรือใช้ในฟนที่เกิดการทะลุ
ั ิ ่ ั
ั
ระหว่างการเตรียมโพรงฟน แต่สามารถเลือกการรักษาวิธีน้ีได้ในกรณีท่ีขอบเขตการอักเสบของโพรงฟน ั
ั
มากกว่าปกติ เช่น โพรงฟนทะลุจากอุบตเหตุภายในเวลามากกว่า 24 ชัวโมง หรือเกิดจาก mechanical
ั ิ ่
exposure ขณะการกาจัดรอยผุทมความลึก ่ี ี
เทคนิค: ฉีดยาชาและใส่แผ่นยางกันน้ าลาย ทาความสะอาดด้วยน้ ายา chlorhexidine หรือ normal
ั
saline เมื่อพบจุดทะลุจะทาการกาจัดเนื้อเยื่อในโพรงฟนด้านบน โดยใช้หวกรอกากเพชรทีคมและสะอาดกรอ
ั ่
กาจัดเนื้อเยื่อในออก 1-2 มม. หากพบว่ามีเลือดไหลอออกมากให้กรอลงไปอีก ล้างด้วยน้ าเกลือสะอาด
จากนันซับด้วยก้อนสาลีสะอาด
้
วิธทา: ใช้หวกรอกากเพชรทีมความเร็วสูงร่วมกับใช้น้าเพือกาจัดเนื้อเยือโพรงประสาททีมการอักเสบ
ี ั ่ ี ่ ่ ่ ี
ออก การกาจัดเนื้อเยื่อในออกอย่างเพียงพอหรือไม่นนพิจารณาจากเลือดทีออกมาจะมีระยะเวลาอยู่เพียงไม่
ั้ ่
นาน ซึงการรักษาด้วยวิธน้ีจะยังคงมีเนื้อเยื่อในส่วนทีดเหลืออยู่ และสามารถทาให้เกิดการปิ ด (seal) รอยทะลุ
่ ี ่ ี
โพรงประสาทด้วยเนื้อเยื่อแข็ง โดยความสาเร็จของการรักษาด้วยวิธน้ีขนอยู่กบ การห้ามเลือด การปิ ดเพื่อ
ี ้ึ ั
ี ั ั ั ั
ป้องกันแบคทีเรีย (bacterial-tight seal) การรักษาด้วยวิธน้ีมกใช้กบฟนน้ านมและฟนแท้ทยงเจริญไม่เต็มทีซง ่ี ั ่ ่ึ
เกิดการทะลุโพรงประสาทจากอุบตเหตุ แต่กมแนวคิดทีสามารถนามาใช้ในการรักษาฟนแท้ทเจริญเต็มทีแล้ว
ั ิ ็ ี ่ ั ่ี ่
เช่นกัน
ีิ ั
การติดตามผล: ควรประเมินความมีชวตของฟนด้วยเครือง EPT ความร้อน ความเย็น การคลา การ
่
เคาะ ภายหลังการรักษา 3-4 สัปดาห์ 3 เดือน 6 เดือน 12 เดือนและทุกๆปี และควรถ่ายภาพรังสีเป็ นระยะ
ั ่
เพื่อดูความผิดปกติบริเวณปลายราก นอกจากนี้ในฟนทีปลายรากยังเจริญไม่เต็มทีควรถ่ายภาพรังสีเพื่อช่วย ่
ั
ติดตามการพัฒนาของรากฟน และยังช่วยในการตรวจการสร้างเนื้อเยื่อแข็ง (hard tissue barrier) บริเวณที่
เกิดการทะลุหลังการรักษา 6 สัปดาห์

5. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช
ั 5
4813590108
การพยากรณ์โรค: การรักษาวิธน้ีมขอดีเหนือกว่า direct pulp capping คือ ในระหว่างการเตรียม
ี ี ้
โพรงฟ ัน เนื้อเยื่อในโพรงฟนส่วนบนทีมการอักเสบจะถูกกาจัดออกและการใส่แคลเซียมไฮดรอกไซด์จะช่วย
ั ่ ี
้ ั ั ้
ฆ่าเชือในโพรงฟนและเนื้อฟน ทังยังช่วยกาจัดเนื้อเยื่อในทีมการอักเสบได้ดวย นอกจากนี้การรักษาด้วยวิธน้ี
่ ี ้ ี
้ื ่ ่ ั
จะช่วยให้พนทีสาหรับวัสดุเพือให้เกิด bacterial-tight seal ความสาเร็จของการทา partial pulpotomy ในฟนที่
ั ั ิ ่ ั ี ั ่
ได้รบอุบตเหตุจะอยูในช่วง 95% แต่ยงไม่มการศึกษาถึง success rate ในฟนทีผุทะลุโพรงฟน ั
Full pulpotomy
ั ั ้
เป็ นการกาจัดโพรงฟนในส่วนตัวฟนทังหมดจนถึงระดับรูเปิ ดเข้าสูคลองรากฟน
่ ั
ภาพที่ 2 ขันตอนการทา full pulpotomy
้
ข้อบ่งใช้: เหมือนกับ partial pulpotomy แต่วธน้ีจะใช้ในกรณีทเนื้อเยื่อโพรงประสาทมีการอักเสบ
ิี ่ี
มากกว่า
เทคนิค: การทาจะเหมือน partial pulpotomy แต่จะมีการกรอตัดเนื้อเยื่อโพรงประสาททีอยูในโพรง
่ ่
ั ั
ฟนส่วนต้นออกให้หมด จนถึงทางเปิ ดเข้าสู่คลองรากฟนและปิ ดทับด้วย Ca(OH)2 เช่นเดียวกับ partial
pulpotomy
การติดตามผล: เช่นเดียวกับ partial pulpotomy
ั ่ ี
การพยากรณ์โรค: มีการศึกษาทางคลินิกทีศกษาในฟนทีมการอักเสบของเนื้อเยื่อโพรงประสาทชนิด
่ ึ
ผันกลับได้ พบความสาเร็จถึง 90% ภายหลังการรักษา 6 เดือน และมีความสาเร็จ 78% ภายหลังการรักษา
12 เดือน
เอกสารอ้างอิ ง
[1] Tziafas D et al. Designing new treatment strategies in vita pulp tgerapy. Journal od dentistry.
2000; 28:77-92
ี ่ ั ีิ ั ่ี ั
[2] พัชรี ชูวระ และคณะ. การรักษาเนื้อเยือโพรงฟนแบบคงความมีชวต ในฟนแท้ทผุทะลุโพรงฟน (Vital pulp
therapy in cariously exposed permanent teeth) ชม.ทันตสาร. 2547; 25: 15-27
[3] Swift EJ et al. Vital pulp therapy for the mature tooth-can it work. Endodontic topics.2003;5:49-56
[4] Witherspoon DE. Vital pulp therapy with New materials: New directions and treatment
Perspectives-Permanent teeth. J Endod. 2008; 34:25-28