aula de ventilação mecânica

1. Ventilação Mecânica
Prof. Ms. Erikson Custódio Alcântara
eriksonalcantara@hotmail.com
A ventilação mecânica é uma
atividade multi e
interdisciplinar em que o
denominador comum é o
paciente e não o ventilador

2. FUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
TTRROOCCAA GGAASSOOSSAA VENTILAÇÃO
MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

3. Equação de Movimento do Ar nas Vias Aéreas
PPvvaa == PP eelláássttiiccaa ++ PP.. rreessiissttiivvaa
P elástica - Vc/Complacência
P resistiva - Resistência x Fluxo

4. MECÂNICA RESPIRATÓRIA
Mecânica Respiratória

5. Curva Pressão Volume - PV
Estrutura Alveolar em VM

6. Complacência Estática
• A complacência estática (Cst) deve ser
utilizada rotineiramente na prática clínica para
avaliação da gravidade da lesão do parênquima
pulmonar e avaliação evolutiva da função
pulmonar
• São bons indicadores do estado de obstrução
das vias aéreas
CCsstt == VVcc // PPppllaatt –– PPEEEEPP
Objetivos da Ventilação Mecânica
FISIOLOGICOS
• VENTILAÇÃO
ALVEOLAR (PaCO2 e
Ph)
• OXIGENAÇÃO
ARTERIAL (PaO2,
SatO2)
– AUMENTAR VOLUME
PULMONAR
• PREVENIR OU TRATAR
ATELECTASIA
• OTIMIZAR A CRF
– DIMINUIR TRABALHO
RESPIRATÓRIO
CLÍNICOS
– REVERTER HIPOXEMIA
– REVERTER ACIDOSE
RESPIRATÓRIA AGUDA
– DIMINUIR DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO
– REVERTER FADIGA
MUSCULAR RESPIRATÓRIA
– PERMITIR SEDAÇÃO,
ANESTESIA, BLOQUEIO
NEUROMUSCULAR
– REDUZIR MVO2

7. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
Importância da Saturação de Oxigênio na
Ventilação Mecânica
PaO2
Avalia a capacidade de oxigenação dos
pulmões
SatO2
Avalia se o nível de oxigênio no sangue é
adequado para a demanda dos tecidos

8. Interação
Cardiopulmonar
durante a
Ventilação Mecânica
Importância da Avaliação Hemodinâmica durante a
Ventilação Mecânica
Alterações hemodinâmicas indicam falência
orgânica múltipla atribuída a hipoperfusão
periférica e/ou hipóxia celular
Entretanto quantificar o grau de
hipoperfusão a beira do leito, continua um
desafio

9. Saturação Venosa de Oxigênio
Funciona como reservatório de oxigênio, já que
nenhuma célula tem a propriedade de reservar oxigênio
Para garantir oxigênio durante as situações críticas,
então, devemos acompanhar a evolução da saturação
venosa de oxigênio
A avaliação da saturação venosa de oxigênio, indica o
grau de extração de oxigênio dos tecidos
Importância dos Marcadores
The New England Journal of Medicine “Proposta
de Ressucitação e Tratamento de Sepsi Severa
e Choque Séptico” – 2001
Antigamente Atual
Estabilizar hemod. Estabilizar hemod. +
Sat venosa oxigênio
Sat v O2 70%
Vicent J. L. Critical Care Medicine, 2002
Valores Normais de Saturação Venosa de Oxigênio – 65 à 75%

10. Desconforto Respiratório Durante a Ventilação
Mecânica e sua Relação com o Coração
Pressão Pleural fica cada vez mais negativa durante o desconforto respiratório
Aumento do retorno venoso
Aumento da sobrecarga cardíaca
É o aumento da sobrecarga cardíaca que leva o aumento do consumo de oxigênio pelo
músculo diafragma
Este evento por sua vez aumenta ainda mais a sobrecarga cardíaca
Diminuindo as diástoles (momento de perfusão das coronarianas)
Como conseqüência reduz a perfusão das coronarianas
Um passado importante
para construção da história
da ventilação mecânica

11. PPuullmmããoo ddee AAççoo
Enfermeiras dando assistência ventilatória - Segunda Guerra Mundial

12. QQUUAALL !!??

13. SERVO VENTILADOR
PULMONAR
microprocessado eletrônico para
insuficiência respiratória de paciente adulto
a neonatal em UTI.
Reúne ventilação de alta performance,
design arrojado e completa monitorização
ventilatória.
Possui sistema Easy Touch®, todos os
controles com um único botão e monitor.
Fases do Ciclo Respiratório na Ventilação Mecânica
ciclagem
disparo

15. Modos Ventilatórios
III Consenso de Ventilação Mecânica
Quanto a Participação do Paciente
Controlada nenhuma participação do
paciente
Nesta modalidade é recomendável o
paciente estar sedado e/ou curarizado

16. Quanto a Participação do Paciente
Assisto / Controlada o paciente já
tem uma participação no início da
fase inspiratória determinando
quando iniciar através de um ligeiro
esforço inspiratório
Quanto a Participação do Paciente
SIMV (Espontânea / assistida) os ciclos
ventilatórios são divididos entre paciente
(espontâneo) e ventilador
(controlada/assistida)
Durante a fase espontânea, o paciente tem
que vencer a resistência do circuito do
ventilador

17. Quanto a Participação do Paciente
PSV (Espontânea / assistida) o
paciente participa durante toda a fase
inspiratória, tendo total controle sobre
FR, Volume e Fluxo
Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
VCV

18. Ventilação Controlada por Volume
Modo Controlado
Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.
Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo
ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre
neste modo exclusivamente por tempo.
Pois o volume corrente pré estabelecido é liberado
de acordo com a velocidade determinada pelo
fluxo.
Ventilação com Volume Controlado
Modo – Assisto Controlado
VCV

19. Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto Controlado
Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o
esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se
fixo tanto o Vc como o fluxo.
Caso o paciente não consiga fazer esforço
inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este
modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com
a FR mínima indicada pelo operador da ventilação
mecânica
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
PCV

20. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
Neste modo fixa-se a FR, o Tempo
Inspiratório ou a relação Ti/Te, e o limite de
pressão inspiratória.
O volume corrente passa a depender da
pressão inspiratória pré-estabelecida, das
condições de impedância do sistema
respiratório e do tempo inspiratório
estabelecido.
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto Controlado
PCV

21. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto Controlado
No modo assito-controlado, os ciclos
ocorrem conforme o esforço do paciente,
pois este deverá ultrapassar a
sensibilidade
A garantia do volume corrente, depende
do seu esforço na ventilação mecânica
P C V
Vantagens Desvantagens
limita o risco de barotrauma
o volume corrente varia de
acordo com a complacência
pulmonar
recruta alvéolos colapsados com ↑ do tempo inspiratório
pode necessitar de maior
sedação
controle de PIP e pressão
alveolar
↑ probabilidade de
alteração dos gases
arteriais

22. Ventilação Mandatória Intermitente
Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos
mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou
fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV
SIMV - Volume
Fixa-se FR, Vc, Fluxo insp e Sensibilidade.
Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo
pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada
com paciente.
Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será
disparado por tempo até que retornem as incursões
inspiratórias do paciente.

23. SIMV - Pressão
Semelhante ao modo anterior, o que difere
são os parâmetros definidos pelo
operador: FR, Tempo Insp. ou a relação
I:E e o limite de pressão inspiratória,
além de sensibilidade.
S I M V
Vantagens
• MELHOR ADAPTAÇÃO DO
PACIENTE AO VM
PERMITINDO DESMAME MAIS
SEGURO***
• PPL ATRAVÉS DA
RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
DC
• MINIMIZA OS EFEITOS
DELETÉRIOS DA PRESSÃO
POSITIVA SOBRE OS
PULMÕES
Desvantagens
• POSSIBILIDADE DE
SOBRECARGA DO
TRABALHO
RESPIRATÓRIO
• POSSIBILIDADE ↑ VO2
• DIFICULADE DO PACIENTE
EM ACIONAR A VÁLVULA
DE DEMANDA

24. Ventilação com Pressão de Suporte
P S V
Ventilação com Pressão de Suporte - PSV
• Modo de VM – espontâneo.
• Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador
ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.
• Pressão Positiva na Inspiração.
• Normalmente 25% do pico de fluxo insp.
• Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e Volume
Inspirado.
• O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da
mecânica do sistema respiratório.
• Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente
apresenta drive respiratório.

25. P S V - Vantagens
Aumenta o conforto e sincronia respiratória
Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação
Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar
Menor pico de pressão inspiratória
Efetivo para Insuf. Resp. Aguda
Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado
com modo SIMV e tubo “T”
**A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame de
indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga
hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.
P S V - Desvantagens
Níveis baixos de pressão de suporte
podem desenvolver atelectasias

26. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
C P A P
C P A P
Ventilação espontânea NÃO assistida pelo
ventilador
Fornece pressurização contínua tanto na
inspiração quanto na expiração
O volume corrente depende do esforço
inspiratório do paciente e das condições
mecânicas do pulmão e caixa torácica

27. C P A P
10 cm H2O
PEEP
Tempo
Desmame da Ventilação Mecânica
“O desmame é descrito por diversos
autores como a área da penumbra da
terapia intensiva”

28. Definição
O termo desmame refere-se ao processo de
transição da ventilação artificial para a
espontânea nos pacientes que
permanecem em ventilação mecânica por
tempo superior a 24 horas
Teste de Respiração Espontânea
C o m o F a z e r o T e s t e ?
P R I M E I R A O P Ç Ã O
Paciente fora da ventilação mecânica
Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas
Oferta oxigênio para manter SpO2 90%

29. Teste de Respiração Espontânea
C o m o F a z e r o T e s t e ?
S E G U N D A O P Ç Ã O
BIPAP ou CPAP
Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e
PSV no teste de respiração espontânea
Critérios de Interrupção do
Teste de Respiração Espontânea

30. Conduta no Paciente que NÃO Passou no
Teste de Respiração Espontânea
Permanecer 24 horas em um modo
ventilatório que ofereça conforto
Novo teste de respiração espontânea
Nova tentativa de progredir o desmame
após 24 horas
Conduta no Paciente que Passou no
Teste de Respiração Espontânea
Técnica de Desmame

31. Redução Gradual da Pressão de Suporte
Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O
de duas a quatro vezes por dia
Até atingir 5 a 7 cm H2O
Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T” foi
superior no estudo de Brochard
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV
Evitar o modo SIMV como método de desmame
ventilatório
Grau de evidência – A
A SIMV intercala ventilação espontânea assisto-controlada
do ventilador mecânico
O desmame com este método é realizado
reduzindo-se progressivamente a freqüência
mandatória do ventilador

32. Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o
método menos adequado empregrado
Pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica
Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão
de suporte
Mas, no estudo de Jounieaux o modo SIMV foi estudado com e
sem PSV, porém sem significância estatística, a favorecer o
desmame no grupo que usou PSV associado
Brochard et al, Am. J. Respir Crit Care Med, 1994
Esteban et al, N. Engl. J. Med, 1995
Jounieaux et al, Chest, 1994
Índices Fisiológicos Preditivos de
Fracasso de Desmame e Extubação
Parâmetro
Fisiológico
Ìndices
Fisiológicos
Predizem Fracasso do
Desmame
Capacidade Vital 10 a 15 ml/Kg
Força
Endurânce
Índices
Combinados
Volume Corrente
Pressão Insp. Máxima
(PImax)
Freqüência Respiratória
Freq. Resp./Volume
Corrente
*Índice de Tobin
5 ml/Kg
- 30 cmH2O
≥ 35 rpm
104 rpm/L

33. DÚVIDAS ! ?
POR HOJE É SÓ...
OBRIGADO!
eriksonalcantara@hotmail.com