Fimose no menino

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Apresentação sobre aspectos clínicos e bioéticos envolvendo a circuncisão de adultos e crianças.

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Fimose no menino

  1. 1. FIMOSE NA CRIANÇA 2016 ASPECTOS CLÍNICOS E BIOÉTICOS SOBRE CIRCUNCISÃO Dario Palhares Pediatra do Hospital Universitário de Brasília Doutor em Bioética pela Cátedra Unesco da Universidade de Brasília Contato: dariompm@unb.br
  2. 2. ROTEIRO  Introdução / Objetivos  Rito antropológico  Movimentos anticircuncisão  Técnicas de circuncisão  Fimose/excesso de prepúcio no adulto  Discursos ideológicos acerca da circuncisão  A fimose fisiológica do menino  Riscos/benefícios  Conclusões
  3. 3. INTRODUÇÃO  Há muita dúvida e insegurança nos alunos, internos e residentes no Ambulatório de Pediatria Geral da Universidade de Brasília acerca do tópico ‘fimose na criança’.  Inicialmente, esta seria uma apresentação essencialmente clínica  Mas a revisão de literatura mostrou ser um tópico de intensas discussões bioéticas
  4. 4. OBJETIVOS  Diferenciar a fimose fisiológica do menino da fimose do adulto  Diferenciar a abordagem terapêutica da criança e do adulto  Reconhecer a circuncisão como relacionada a ritos culturais em vários povos (arquétipo)  Reconhecer os discursos ideológicos acerca da circuncisão
  5. 5. RITO CULTURAL  A circuncisão é um arquétipo.  Ela aparece em várias culturas distintas ao longo da História e é uma prática milenar.  Atualmente:  Judeus circuncisam os bebês ao sétimo dia pós-nascimento (no caso de prematuros, o nascimento é considerado como o dia da alta hospitalar)  Árabes circuncisam os meninos pré-púberes  Em vários países africanos (desde o sul até o limite com o Deserto do Saara), os adolescentes são circuncisados em rituais coletivos (na África do Sul é uma prática de determinadas comunidades; no Quênia, parece ser uma prática mais generalizada na população)
  6. 6. RITO CULTURAL  Antigamente, entre os judeus, era o rabino que circuncisava os meninos; atualmente, é uma prática feita por médicos  Nos países africanos, a circuncisão é feita frequentemente por leigos, em condições de péssima higiene (o que leva a complicações como infecções, septicemia, perda do órgão genital e morte), sendo um problema de saúde pública.
  7. 7. RITO CULTURAL  Essa noção de circuncisão como rito cultural é ESSENCIAL para a compreensão bioética a respeito do tema  E essencial para entender por que mesmo as informações médicas são confusas
  8. 8. PRÁTICA MÉDICA  Indicações clínicas formais de circuncisão incluem: fimose, excesso de prepúcio, balanite crônica (eczematosa, fúngica, líquen escleroatrófico, etc).  Sem que haja um motivo muito claro, nos Estados Unidos, era rotina até há poucos anos a circuncisão sistemática dos recém-nascidos  Nesse mesmo país, é forte o movimento contra a circuncisão  E surgiu até um novo fenômeno cultural: os tratamentos de reconstituição do prepúcio!
  9. 9. MOVIMENTO CULTURAL  Nos Estados Unidos, adeptos do movimento cultural contra a circuncisão classificaram o prepúcio quanto ao seu tamanho (fonte: http://www.newforeskin.biz/CI/CIchart.htm)  Ao lado, de Ci -1 a Ci - 4 são homens circuncisos  De Ci - 5 a Ci -10, não circuncisados  Assim, os candidatos à reconstituição de prepúcio escolhem o tamanho final que desejam alcançar
  10. 10. CIRCUNCISÃO: TÉCNICAS CIRÚRGICAS  O painel anterior orienta a cirurgia de circuncisão e esclarece o que é a síndrome do excesso de prepúcio.  Na foto ao lado, o Dr. Mário Delgado descreve a técnica que resulta no CI 1 a 3: remoção em cone do prepúcio (fonte: http://www.youtube.com/watch?v=HD27wbqent4)
  11. 11. CIRCUNCISÃO: TÉCNICAS CIRÚRGICAS  No canal do youtube ‘doutorcirurgias’, do Dr. José A. Souza Costa, há uma técnica que resulta em Ci 4 ou 5. fonte: http://www.youtube.com/watch?v=tu_ob13twsM  Ao lado: foto 1: clivagem do anel fimótico externo. Havia eczema no prepúcio  Na foto 2, a pele do prepúcio foi retraída, expondo a mucosa interna do prepúcio, da qual é feita a clivagem do anel fimótico  Na foto 3, é feita a sutura da mucosa interna com a pele do prepúcio (etapa mais demorada do procedimento)
  12. 12. FIMOSE (NO ADULTO)  Fimose é a incapacidade de exposição da glande  Causas: a) Idiopática b) Secundária a balanites recorrentes ou crônicas c) Líquen escleroatrófico  Consequências possíveis: a) Dor durante ereção b) Parafimose (emergência cirúrgica) c) Maior risco de câncer de pênis d) Aderência do prepúcio à glande (para a visualização de um caso de cirurgia complicada de fimose, assista http://www.youtube.com/watch?v=imbzB09sqOw)
  13. 13. FIMOSE: TRATAMENTO  Medicamentoso: Um dos efeitos colaterais do uso prolongado de corticóides na pele é o adelgaçamento desta.  Assim, aplicam-se pomadas de corticóide (dexametasona, hidrocortisona, etc.) no prepúcio estenosado por 30 a 40 dias; espera- se que o prepúcio se adelgace e exponha a glande.  Há pomadas que associam hialuronidase ao corticóide: parece aumentar a eficácia do tratamento  Se o uso de pomadas não resolver, indica-se o tratamento cirúrgico (circuncisão)
  14. 14. FIMOSE: RELATO DE UM PACIENTE  Segue um depoimento verídico: Eu estava com 26 anos, noivo e prestes a casar. Sempre tive fimose, e ela me incomodava durante o ato sexual: o prepúcio se retraía para trás e eu tinha a sensação que a pele ia rasgar. Além de ter medo de cirurgias, eu não gostaria de permanecer com uma parte sensível como a glande exposta o tempo todo. Meio que por acaso, um médico me indicou pomada de dexametasona. Aplicava duas ou três vezes por dia, por dentro do prepúcio. Após exatos 30 dias, durante o banho, simplesmente o prepúcio se retraiu como se sempre houvesse feito aquilo. Havia uma ‘massinha’ branca acumulada, que lavei imediatamente. Notei que ao longo do dia, minha glande se expunha várias vezes e friccionava contra as roupas, e aquilo doía bastante. Levou algumas semanas até eu sentir que a glande ficou mais grossinha e parou de doer. Minha vida sexual melhorou muito. Hoje, penso que deveria ter me tratado mais cedo, por volta dos 14 anos, talvez’.
  15. 15. SÍNDROME DO EXCESSO DE PREPÚCIO  Nos homens com CI 9 ou CI 10, o fato de a glande permanecer sempre coberta pode fazer com que o epitélio permaneça muito fino, o que causa desconforto durante o ato sexual ou no caso de fricção suave com roupas. Nesses casos, a remoção parcial do prepúcio pode, após algumas semanas, melhorar a vida sexual do paciente.  Portanto, o excesso de prepúcio não é um dado meramente anatômico, mas um conjunto de sintomas associados.  Mais ainda, sendo os sintomas de natureza sexual, não se deve falar em excesso de prepúcio na infância, antes do pleno desenvolvimento genital.
  16. 16. DISCURSOS IDEOLÓGICOS  A circuncisão não teria maiores questionamentos se fosse uma prática restrita ao âmbito clínico-cirúrgico.  Todo procedimento anestésico-cirúrgico tem seus riscos e complicações. Com a circuncisão não é diferente.  Portanto, como é uma prática cultural arquetípica em muitos povos, verificam-se tendências ideológicas que tentam usar as ‘verdades médico-científicas’ para justificar uma prática cultural
  17. 17. DISCURSOS IDEOLÓGICOS  São pelo menos três discursos ideológicos acerca da circuncisão cultural a) A prevenção do contágio pelo HIV b) A prevenção do câncer de colo uterino das parceiras de homens circuncisos c) A prevenção de infecções urinárias no lactente  E vamos analisar cada uma delas
  18. 18. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DO HIV  Tanto estudos caso-controle como ensaios clínicos mostraram a redução da chance de homens heterossexuais circuncisados contraírem HIV.  É uma redução modesta, de 30 a 60%, em um período de até dois anos de observação, mas que dá diferença estatisticamente significante.  O que não quer dizer muita coisa: as taxas de infecção nos grupos de estudo foram relativamente baixas, ou seja, para mais de 95% dos pacientes, a circuncisão ‘não funcionou’ e a não-circuncisão ‘foi indiferente’.
  19. 19. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DO HIV  Do ponto de vista da microbiologia, é um dado interessante  Mas a OMS de repente foi tomada por profissionais que advogam a circuncisão em massa para redução de epidemia de HIV
  20. 20. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DO HIV  Só é possível compreender esse posicionamento da OMS à luz de circuncisão como uma prática cultural.  Porque, do ponto de vista da ciência, os dados apenas sugerem um retardo na infecção de homens heterossexuais
  21. 21. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DO HIV  O mapa ao lado mostra a prevalência de circuncisão no mundo. (fonte: World Health Organization. Male Circumcision (2007)  Eis dois exemplos de países em desenvolvimento: a África do Sul tem um alto índice de circuncisão e mais de 40% das gestantes são soropositivas. O Brasil tem um baixo índice de circuncisão, e a prevalência do HIV em gestantes é de menos de 1%  (no caso, o parâmetro de considerar as gestantes funciona como uma indicativa indireta da prevalência de HIV entre homens heterossexuais, que supostamente seriam protegidos pela circuncisão)
  22. 22. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DO HIV  Ou seja, o que efetivamente protege a população contra a disseminação do HIV é o uso de preservativo e o diagnóstico precoce.  A circuncisão não tem efeito epidemiológico significativo sobre o HIV.  Mas é uma ideologia que serve tanto à manutenção dos ritos culturais de circuncisão  Como também serve a governantes ineptos que afirmam ‘estar combatendo’ o HIV mediante circuncisão.
  23. 23. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO  Aparece na literatura, mas já caiu em desuso, pelo simples fato que o câncer de colo uterino tem mais a ver com condições gerais de vida e higiene do que com remoção de prepúcios.
  24. 24. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DE LACTENTES  Desde a década de 80, vários estudos epidemiológicos mostram que lactentes circuncisos apresentam uma frequência menor de infecções do trato urinário
  25. 25. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DE LACTENTES  Contudo, há um viés sistemático nesses estudos: a infecção do trato urinário é definida com base na cultura de urina de jato médio!  De fato, na prática clínica, lactentes com sintomas infecciosos e urocultura positiva serão considerados como infecção urinária e tratados
  26. 26. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DE LACTENTES  Mas para definir epidemiologicamente a infecção de trato urinário, a fimose fisiológica do lactente não permite distinguir o que é infecção do trato urinário do que é balanopostite.  Para a coleta de urina de homens adultos, é-lhes orientado que tracionem o prepúcio. E por quê? Porque o jato urinário, ao passar pelo prepúcio, se coloniza de bactérias do prepúcio e pode dar falsos-positivos.
  27. 27. DISCURSO IDEOLÓGICO: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DE LACTENTES  Independentemente desse viés metodológico, seriam necessárias 111 circuncisões em bebês para que 1 bebê tivesse 1 episódio a menos de infecção do trato urinário.  Contudo, desses 111, cerca de 5 a 10 irão apresentar alguma complicação cirúrgica, que pode ir de um simples seroma até a perda do órgão genital por infecção!
  28. 28. A FIMOSE FISIOLÓGICA DO MENINO  O prepúcio se desenvolve entre o terceiro e o quinto mês de gestação  O epitélio prepucial cresce aderido à glande.  Após o nascimento, o epitélio da glande começa a se queratinizar, o que separa então o prepúcio da glande
  29. 29. A FIMOSE FISIOLÓGICA DO MENINO  Ao nascimento, menos de 4% dos meninos expõem a glande  Aos três anos, 10% ainda não têm o prepúcio retrátil. Ou seja, não é surpresa que a maioria das cirurgias de ‘fimose’ no menino sejam feitas antes dos 4 anos de idade...
  30. 30. A FIMOSE FISIOLÓGICA DO MENINO  A nomenclatura da fimose do adulto segue as fases da evolução do prepúcio infantil.  A foto ao lado é de um bebê. O orifício prepucial é estreito, o prepúcio é aderido à glande  Um pré-adolescente ou adulto em uma situação semelhante é classificado como tendo fimose de grau 1  Se no lactente tal fimose é fisiológica, em crianças maiores pode produzir sintomas de obstrução ao fluxo urinário, com indicação de circuncisão Fonte: http://www.youtube.com/watch?v=_lxcdtulSrA Para um caso complexo de cirurgia de fimose grau 1 em adulto, veja também http://www.youtube.com/watch?v=imbzB09sqOw
  31. 31. A FIMOSE FISIOLÓGICA DO MENINO  Conforme o desenvolvimento genital, o prepúcio começa a se descolar da glande, mas ainda permanece aderido.  Esse estágio, se persitente no adolescente/adulto, é chamado de fimose grau 2.  A foto superior mostra o início do exame físico em um menino de 3 anos. O prepúcio foi tracionado suavemente e solto por três vezes, e na terceira vez, mostrou que expõe parte da glande.
  32. 32. A FIMOSE FISIOLÓGICA DO MENINO  Aderências do prepúcio à glande ocorrem normalmente na infância e se desfazem até a adolescência.  A foto ao lado é de um menino de 4 anos com prepúcio retrátil, mas com um ponto de aderência (seta).
  33. 33. FIMOSE NO MENINO  O caso ao lado é de um menino de 6 anos que apresentava um prepúcio não-retrátil com um anel fibrótico externo (veja o aspecto brancacento e fibroso do anel, provavelmente uma forma leve de líquen escleroatrófico).  Após 20 dias de uso tópico de um creme de busonida, o prepúcio se retraiu, ou melhor, evoluiu de grau 1 a grau 2 (foto inferior).
  34. 34. FIMOSE NO MENINO  Uma situação mais rara, mas que indica a circuncisão, é a ocorrência de obstrução ao fluxo urinário (foto ao lado).
  35. 35. FIMOSE NO MENINO  Para ver se há obstrução ao fluxo urinário, o prepúcio deve ser puxado para a frente  O menino da foto ao lado apresentava fimose decorrente de líquen escleroatrófico, que não resolveu com o uso de corticóides
  36. 36. RISCOS E BENEFÍCIOS DA CIRCUNCISÃO  Riscos (ocorrência geral desses eventos: 3 a 5%)  Sangramento  Deiscência  Infecção de ferida operatória (e em casos extremos, perda do órgão genital, sepse)  No neonato: estenose uretral  Quelóide/cicatriz hipertrófica  Hiperpigmentação da glande  Riscos da anestesia local  Riscos da anestesia geral (indicada geralmente entre 1 e 10 anos de idade)  Benefícios  No neonato: nenhum  No menino: nenhum  No pré-adolescente: talvez prevenção de parafimose  No adolescente/adulto: relacionados à vida sexual
  37. 37. CONCLUSÕES  Os dados da literatura mostram que: a) Na criança, não há indicação clínica de circuncisão (a não ser em casos muito excepcionais) b) A fimose não deve ser, em geral, uma preocupação médica antes da pré-adolescência c) O risco geral de complicações da circuncisão na criança é baixo (mas não é zero)
  38. 38. CONCLUSÕES  Quanto aos rituais culturais de circuncisão na criança: a) Se feito por pessoa sem formação adequada é um procedimento de riscos inaceitáveis b) Se feita por médico, os dados não dão suporte à prática, mas também não a condenam em definitivo Portanto: em hospitais laicos de Estados laicos, é inaceitável a circuncisão de meninos por questões culturais/religiosas Os médicos não devem ser a priori condenados por realizarem circuncisões culturais em meninos, mas devem ser devidamente punidos em caso de complicações graves decorrente das cirurgias que não tenham indicações clínicas.
  39. 39. REFERÊNCIAS QUE NÃO FORAM CITADAS AO LONGO DA APRESENTAÇÃO  Achkar M. Clinical analysis and anatomopathologic reseach on patient prepuces referred to postectomy. Anais Brasileiros de Dermatologia 2004; 79(1): 29-37.  Arie S. Circuncisão. BMJ Brasil 2010; 3(29): 532-536.  Christakis N. Isso funciona para você? BMJ Brasil 2008; 337:a2281.  Drake T. Fimose na infância. BMJ Brasil 2010; 6(62): 564-575.  Grewal S. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys. Archives of Disease of Childhood 2005; 90(8): 853-858  Iasi M. Fimose. In: Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 2ª ed. São Paulo: Editora Manole, 2010.  Kaplan G. Complications of Circumcision. Urologic Clinics of North America 1983; 10(3): 543-549.  Krieger JN. Adult Male Circumcision Outcomes. Urologia Internationalis 2007; 78(3): 235- 240.  Palhares D, Squinca F. Ethical challenges of female genital mutilation and of male circumcision. Revista Bioética 2013; 21(3): 432-437. Disponível em http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica  Weiss HA. Complications of circumcision in male neonates, infants and children. BMC Urology 2010; 10: 2 doi:10.1186/1471-2490-10-2

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