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  1. 1. 18 Março 2010 * www.revdesportiva.pt tema 3 Lombalgia no desporto. Indicações da fisioterapia Inês Campos (1); João Páscoa Pinheiro (2) | (1) Médico; internato complementar de Medicina Física e de Reabilitação; Serviço de Medicina Física e de Reabilitação; Hospitais da Univ. de Coimbra. | (2) Médico; especialista em Medicina Física e de Reabilitação; especialista em Medicina Desportiva; Clínica Universitária de Medicina Física e de Reabilitação; Univ. de Coimbra; Serviço de Medicina Física e de Reabilitação; Hospitais da Univ. de Coimbra. 1 - Introdução A dor lombar é uma patologia muito fre-quente na população em geral com incidên-cias descritas entre 85% a 90% (1); no atleta, independentemente do nível desportivo (2,3), é também um dos principais motivos de incapacidade física (3) com prejuízo di-recto no treino e na competição. A sua incidência está descrita entre 1% e mais de 30%, consoante o tipo de desporto, género, gesto dominante, intensidade e frequência do treino (2). Os desportos mais frequentemente envolvidos são a ginástica, o futebol, o remo, a natação, a halterofilia, os desportos de raque-te, o triatlo, entre outros (3, 4). Muitas vezes a dor lombar do atleta res-ponde ao tratamento analgésico e mior-relaxante (3); no entanto, outras patologias como as alterações estruturais do disco in-tervertebral e a espondilólise, contemplam uma abordagem mais diferenciada (2, 4). No âmbito desportivo justifica-se sempre a formulação de um diagnóstico etiopatogé-nico, considerando-se a frequência e as ca-racterísticas específicas das patologias que muitas vezes justificam a dor lombar. Como diagnósticos diferenciais mais fre-quentes são de referir a contractura mus-cular, a discopatia (degenerativa, protusiva, herniária), a espondilólise com ou sem es-pondilolistesis e o síndrome das facetas (2); outros diagnósticos, tais como a rotura dos ligamentos inter ou epiespinhoso, a fractura de fadiga do sacro, a fractura vertebral, as le-sões inflamatórias das espondiloartropatias e as espondilodiscites, ainda que menos fre-quentes, devem também ser considerados. Os factores de risco mais frequentemente referidos são a história prévia de lombalgia, o equipamento desadequado (principalmente o calçado), as características do gesto domi-nante, as características do treino/competi-ção e a programação da época desportiva. (2, 4). Não existem evidências seguras que o tempo de aquecimento, os desequilíbrios músculo-tendinosos (força e flexibilidade) e as alterações anatómicas dos membros infe-riores (2, 3, 4, 5, 6) estejam associados ao risco de dor lombar, mas a sua correcção é habitual-mente entendida como necessária. 2 - Tratamento de patologias específicas 2.1 - Contractura muscular Dreisinger e Nelson (7) tratam as lesões agudas com um período curto de redu- Abstract A lombalgia no atleta é um dos principais motivos de incapacidade física. A abordagem inicial deve permitir o diagnóstico etiopatogénico. O tratamento é geralmente conservador e envolve tratamentos de fisioterapia. A prescrição de exercício físico terapêutico adequado a cada uma das patologias não é consensual. Devem privilegiar-se os exercícios funcionais, orientados de acordo com o desporto e a manutenção da capacidade de resposta ao esforço. Low back pain in the athlete is one of the main reasons of disability. The initial approach should identify the basic structural change. Treatment is usually conservative and involves physiotherapy treatments. The type of physical therapy appropriate to each of the diseases is not consensual. Treatment should also focus on functional exercises, targeted according to the sport, and aerobic exercises to maintain general fitness and conditioning. Lombalgia (Low Back Pain), Desporto (Sports), Fisioterapia (Physiotherapy) Palavras-chave Keywords
  2. 2. Revista de Medicina Desportiva in forma * Março 2010 19 tema 3 ção, ainda que a evidência da técnica seja baixa. Alguns autores consideram que o atleta pode voltar a praticar a sua modalidade quando a dor é debelada, independentemente da fusão radiológica (19), facto que não reúne consenso. Um tempo razoável de repouso desportivo assegura os melhores resultados funcionais. Deve considerar-se a intervenção cirúrgica quando existe um défice neurológico associado e/ou evolução da listesis (2). 2.4 - Síndrome das facetas lombares O síndrome das facetas consiste num conjunto de alterações que incluem a lesão capsulo-ligamentar, a lesão da cartilagem articular e a lesão do músculo multifidus (20). A cápsula articular é enervada com terminações capsuladas, não capsuladas e livres (21); os meca-norreceptores sensíveis á deformação mecânica são elementos fun-damentais no controlo da actividade do arco posterior e limitando os movimentos excessivos (20, 22). Estas articulações sofrem uma maior exigência mecânica em extensão e rotação axiais (20, 23). A incidência desta patologia no atleta é desconhecida (20). Parece ser mais prevalente em desportos que envolvem a combinação de ex-tensão e rotação axial repetida, como o ténis, entre outros (24). Se o atleta não tem competições próximas, o tratamento deve con-sistir em repouso e agentes físicos que promovam a analgesia e o relaxamento muscular. Os objectivos primordiais são retirar carga ao arco posterior e maximizar o controlo muscular dinâmico do segmento lombar. Os fármacos analgésicos, anti-inflamatórios não esteróides e miorrelaxantes controlam a dor e a contractura muscu-lar. Importa uma avaliação objectiva das cadeias cinéticas, sobretu-do a nível da região lombo-sagrada e cintura pélvica. É importante avaliar o encurtamento / retracção dos rotadores externos da anca que, caso exista, aumenta as forças exercidas nas facetas durante movimentos de rotação. Alterações da extensão torácica, flexibili-dade dos flexores da anca, flexibilidade da cápsula anterior da anca e encurtamento do latissimus dorsi conduzem ao aumento da lor-dose lombar (20). O re-equilíbrio cinesiológico é assim um elemento importante na terapêutica, particularmente preventiva. Nos atletas com resposta insuficiente ao tratamento conservador sugere-se a infiltração local da faceta envolvida (20). 3 - Recomendações para prescrição de exercício terapêutico na dor lombar George e Delitto (3) propõem um sistema de classificação para a lombalgia do atleta, dividindo-a em 3 estádios, de acordo com o tempo de lesão, a severidade dos sintomas e a incapacidade. O estádio I corresponde à lombalgia intensa, aguda; o estádio III engloba atletas capazes de desempenhar as suas actividades de vida diária, mas sem capacidade para a prática desportiva, bem como os atletas com episódios de lombalgia recorrente. Os atle-tas no estádio I são ainda subclassificados de acordo com as pos-turas desencadeantes de dor em 7 síndromes: extensão, flexão, ção da actividade, calor superficial, massagem manual de re-laxamento, estiramento suave e progressivo, seguidos de um programa de fortalecimento muscular e retorno à actividade desportiva. Os analgésicos e os miorrelaxantes contribuem para controlo do contexto sintomático. A adequação da me-todologia do treino e a correcção do gesto técnico devem ser implementadas. 2.2 - Patologia discal A participação em actividades desportivas é um factor de risco para o desenvolvimento de discopatia, em todos os grupos etários (2). Não existindo patologia deficitária de índole neuromotora a opção inicial de tratamento é conservadora (2). Cooke e Lutz (8) descreveram um protocolo de reabilitação, em 5 es-tádios, privilegiando o trabalho cinesiológico. No estádio I preconi-zam um pequeno período de repouso seguido da aplicação de gelo ou calor, AINE, mobilização de tecidos moles e injecção epidural. Assim que a dor esteja controlada, o atleta deve iniciar um programa de mobilização da coluna lombar e membros inferiores. No estádio II inicia-se um programa de co-contracção isométrica dos músculos abdominais e extensores da coluna lombar, de forma a estabilizar o segmento afectado. O estádio III foca-se no fortalecimento muscular lombar. No estádio IV o atleta retoma a actividade desportiva e inicia os exercícios pliométricos. O estádio V inclui a instituição de um pro-grama de aquecimento e de um programa domiciliário. Young e col (9) focam o seu programa de tratamento na redução da dor e contractura, na correcção da postura e no trabalho dos músculos extra-espinhais (abdominais, hamstrings, flexo-res, extensores e rotadores da anca). Outro estudo (10) mostra que o tratamento conservador em atletas com hérnia discal sintomática foi satisfatório (78.9%) em termos de controlo dos sintomas e retoma da actividade desportiva. 2.3 - Espondilólise e espondilolistesis A espondilólise é uma lesão da pars interarticularis, mais frequente na quinta vértebra lombar, com características de fractura de stress devido a cargas repetidas e intensas (11,12,13); é mais frequente em adolescentes (14). A maioria dos atletas com espondilólise respon-dem bem ao tratamento conservador que consiste num período de repouso desportivo, com eventual ortótese de estabilização do tronco, seguido de fisioterapia com exercícios que privilegiem a fle-xão, o fortalecimento muscular dos abdominais, o estiramento dos hamstrings e exercícios específicos para estabilização dinâmica da coluna lombar (2,15). O papel e tipo de imobilização não é consensual, mas parece haver benefício no uso de uma ortótese que limite a hiperextensão e os movimentos de rotação da coluna lombar (13, 16). Dois autores (17, 18) obtiveram resultados animadores com o uso de estimulação eléctrica externa de baixa frequência, para promover a fusão da pars interarticularis em 3 atletas com atraso de consolida-
  3. 3. 20 Março 2010 * www.revdesportiva.pt tema 3 5- Bibliografia 1 – Trainor TJ, Wiesel SW. Epidemiology of back pain in the athlete. Clin Sports Med 2002;21:93-103. 2 – Bono CM. Low-back pain in athletes. J Bone Joint Surg Am 2004;86:382-396. 3 – George SZ, Dellito A. Management of the athlete with low back pain. Clin Sports Med 2002;21:105-120. 4 – Carlson C. Axial back pain in the athlete: pathophysiology and approach to reha-bilitation. Curr Rev Musculoskelet Med 2009;2:88-93. 5 – Hibbs AE, Thompson KG, French D, Wrigley e tal. Optimizing performance by improving core stability and core strenght. Sports Med 2008;38:995-1008. 6 – McGill SM. Low back exercises: evidence for improving exercise regimens. Phys Ther 1998;78:754-765. 7 – Dreisinger TE, Nelson B. Management of back pain in athletes. Sports Med 1996;21:313-320. 8 – Cooke PM, Lutz GE. Internal disc disruption and axial back pain in the athelete. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000;11:837-865. 9 – Young JL, Press JM, Herring SA. The disk at risk in athletes: perspectives on opera-tive and nonoperative care. Med Sci Sports Exerc 1997;29:S222-232. 10 – Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, Wakano K. Short-term outcome of conservative treatment in athletes with symptomatic lumbar disc herniation. Am J Phys Med Re-habil 2006;85:667-674. 11 – Standaert CJ, et al.: Spondylolysis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000;11:785-803. 12 – Ciullo JV, Jackson DW. Pars interarticularis stress reaction, spondylolysis and spondylolisthesis in gymnasts. Clin Sports Med 1985;4:95-110. 13 – Jackson DW, Wiltse LL, Dingeman RD, Hayes M. Stress reactions involving the pars interarticularis in young athletes. Am J Sports Med 1981;9:304-312. 14 – Micheli LJ, Wood R. Back pain in young athletes. Significant differences from adults in causes and patterns. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:15-18. 15 – Stasinopoulos D. Treatment of spondylolysis with external electrical stimulation in young athletes: a critical literature review. Br J Sports Med 2004;38:352-354. 16 – Steiner ME, Micheli LJ. Treatment of symptomatic spondylolysis and spondy-lolisthesis with the modified Boston brace. Spine 1985;10:937-943. 17 – Pettine K, Salib R, Walker S. External electrical stimulation and bracing for treatment of spondylolysis. A case report. Spine 1993;18:436-439. 18 – Fellander-Tsai L, Micheli L. Treatment of spondylolysis with external electrical stimulation: a report of two cases. Clin J Sports Med1998;8:232-234. 19 – Sys J, Michielsen J, Bracke P, Martens M e tal. Nonoperative treatment of active spondylolysis in elite athletes with normal X-ray findings: literature review and results of conservative treatment. Eur Spine J 2001;10:498-504. 20 – Beresford Z, et al.: Lumbar facet syndromes. Curr Sports Med Rep 2010;9:50-56. 21 – Beaman DN, Graziano GP, Glover RA. Substance P innervation of lumbar spine facet joints. Spine 1993; 18:1044-1049. 22 – Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita HT, King AI. Lumbar facet pain: biome-chanics, neuroanatomy and neurophysiology. J Biomech 1996;29:1117-1129. 23 – Schendel MJ, Wood KB, Buttermann GR. Experimental measurement of liga-ment force, facet force and segment motion in the human lumbar spine. J Biomech 1993;26:427-438. 24 – Alyas F, Turner M, Connell D. MRI findings in the lumbar spines of asympto-matic, adolescent, elite tennis players. Br J Sports Med 2007;41:836-841. 25 – Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus ab-dominis. Spine 1996;21:2640-2650. 26 – Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys Ther 1997;77:132-142. 27 – Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus ab-dominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord 1998;11:46-56. 28 – Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exer-cises for first-episode low back pain. Spine 2001;26:E243-248. 29 – McGill SM, et al.: Endurance times for low back stabilization exercises: clini-cal targets for testing and training from a normal database. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:941-944. 30 – McGill SM. Low back stability: from normal description to issues for performance and rehabilitation. Exerc Sport Sci Rev 2001;29:26-31. 31 – Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:S86-92. mobilização lombar, mobilização sacro-ilíaca, imobilização, síndrome lateral e tracção. O tratamento é dirigido à restrição das posturas dolorosas e ao exercício sem dor. No estádio II con-tinua a privilegiar-se a modulação da dor e incluem-se treino de força, treino de flexibilidade, condicionamento aeróbio e exer-cícios de controlo postural. No estádio III incluem-se treinos funcionais e treino do gesto técnico dominante. O tratamento da lombalgia do atleta envolve o reforço muscu-lar e o controlo do movimento, qualquer que seja a causa da dor. A instabilidade do “core” (incapacidade de estabilizar a co-luna vertebral, através da contracção muscular, durante os mo-vimentos) ocorre em praticamente todos os atletas sintomá-ticos (4,5). O transversus abdominus contrai-se simetricamente antes de se iniciar o movimento consciente das extremidades, em doentes sem lombalgia. Esta contracção é significativa-mente atrasada em doentes com lombalgia (25,26,27). Um programa de reabilitação voltado para a restauração da função dos multifidus e transversus abdominus reduziu a re-corrência de episódios de lombalgia, em comparação com um grupo controlo, durante um período de 3 anos (28). A extensão unilateral da anca com o paciente em posição de decúbito ven-tral com os joelhos afastados é um tipo de exercício dirigido ao multifidus. O quadratus lumborum também é importante na estabilização da coluna lombar (29). O exercício em ponte lateral (lateral side bridge) tem sido identificado como aquele que contrai prefe-rencialmente o quadrado lombar, com carga mínima sobre a coluna (30). O treino com carga reduzida melhora a capacidade do sistema nervoso central controlar a coordenação muscular e aumenta a eficiência do movimento, enquanto que a cargas elevadas alteram a estrutura muscular. O programa de reabili-tação deve contemplar os 2 tipos de exercício (5). À medida que a “endurance do core” vai aumentando, o progra-ma de reabilitação deve expandir-se para incluir outros grupos musculares que controlam o movimento direccional e contri-buem para a estabilização da coluna lombar, como é o caso dos oblíquos do abdómen, recto abdominal ou erectores da coluna (4). Alguns estudos mostraram que os exercícios tradicionais de fortalecimento dos abdominais (sit-ups, leg lifts e pelvic tilts) acarretam uma carga compressiva exagerada, com risco eleva-do para o atleta lesionado (31). O programa de reabilitação deve continuar com exercícios pliométricos, treino de controlo postural, treino propriocepti-vo e treino do gesto técnico. O treino deve incluir superfícies instáveis, perturbações súbitas, cargas assimétricas, acelera-ções e desacelerações súbitas (4). Para além de todas as medidas enunciadas, o atleta deve ser sujeito a um programa de condicionamento aeróbio, um pré-requisito essencial para retomar a actividade desportiva (4).

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