SaúdeSexual




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Iniciativa e Realização:
SaúdeSexual
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Editorial
Aos colegas urologistas,


Desde o começo desta gestão, sempre estivemos preocupados em ampliar o
campo de traba...
Sumário
I. Distúrbios do Desejo...............................................................................6
    • Dimi...
I. Distúrbios do Desejo

Diminuição da Libido
1. Tratamento da depressão, se esta for a causa:
   • inibidor seletivo da r...
• Tipos
       Forma de reposição                 Via                Dose             Duração
    Undecanoato             ...
 paroxetina em casos com significativos sintomas ansiosos; 20 a 60 mg/dia, conforme
         a intensidade da sintomatolog...
II. Distúrbios de Ereção

Definição
É a incapacidade permanente ou recorrente de o homem ter ou manter uma
ereção suficiente...
2. Neurogênica:
   a. Acidente vascular cerebral (AVC)
   b. Mal de Parkinson
   c. Trauma raquimedular
   d. Neuropatias ...
Psicogênicas:
   • Estresse emocional
   • Coerção sexual
   • Coerção pré-puberal
   • Problemas de relacionamento: confli...
O paciente deve ser orientado que não é a intenção desse tratamento a cura da DE e, sim,
seu controle.

Em algumas situaçõ...
1. Bimix (papaverina + fentolamina ou papaverina + alprostadil).
   2. Trimix (papaverina + fentolamina + alprostadil ou p...
• Antissepsia rigorosa e técnica cirúrgica asséptica.
   • Evitar contato da luva e da prótese com a pele do paciente.
   ...
Doença de Peyronie
Caracteriza-se por formação de placas fibrosas na túnica albugínea. Estima-se que a incidên-
cia seja pr...
Tratamento intralesional:
   • O verapamil (10 mg) aplicado na lesão, semanalmente, por oito a 12 semanas, parece
      te...
III. Distúrbios do
Orgasmo e Ejaculação

Ejaculação Precoce
Definição
É a ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre ante...
nas quais a prescrição de tarefas objetiva a desensibilização (redução da ansiedade).
     As técnicas de treinamento do c...
Waldinger em 2003 realizou uma metanálise de estudos de todas as dro-
gas utilizadas para o tratamento da ejaculação preco...
• Neurológica
       Cirurgias que lesam o plexo simpático toraco lombar e seus ra-
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Anejaculação
A anejaculação pode ser devida a:
   • agenesia das vesículas seminais e próstata;
   • obstrução dos ductos ...
IV. DAEM e Hipogonadismo
 Com o envelhecimento, os níveis séricos de testosterona apresentam um declínio
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   atraso constitucional no crescimento e no desenvolvimento.
     • Causas hipofisárias:
           hipopituitarismo;
  ...
Níveis normais plasmáticos de testosterona:
   • Testosterona total                  < 300 ng/dL ou 10,4 nM/L
   • Testost...
A reposição androgênica deve prover uma quantidade fisiológica de testosterona, mantendo
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As injeções intramusculares sob as formas de absorção rápida (cipionato e enantato) apre-
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V. Tamanho do Pênis

A autoestima masculina pode ser afetada quando o homem se sente inferio-
rizado por acreditar que seu...
Técnicas Cirúrgicas
As técnicas mais utilizadas para o alongamento da haste peniana são:
   • secção do ligamento suspenso...
Resultados
Há poucos dados na literatura, avaliando o aumento do pênis
após cirurgias. O ganho médio varia de 1 a 2 cm. A ...
Referências
Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfunção erétil e distúrbios da ejaculação.
In: SLAIS (org.) Consen...
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Fasc1 Saudesexual

  1. 1. SaúdeSexual Archimedes Nardozza Júnior Adriano Fregonesi Aguinaldo César Nardi Carmita Abdo Renato Falci Júnior
  2. 2. Iniciativa e Realização:
  3. 3. SaúdeSexual Diretoria da Sociedade Brasileira de Urologia: Secção São Paulo – Biênio 2008/2009 Presidente: Ubirajara Ferreira Vice-Presidente: Rodolfo Borges dos Reis 1o Secretário: Wagner Eduardo Matheus 2o Secretário: Rodrigo Sousa Madeira Campos 1o Tesoureiro: Archimedes Nardozza Júnior 2o Tesoureiro: Fabiano André Simões Delegados: Celso Gromatzky Douglas Otto Verndl José Carlos Souza Trindade Filho Limirio Leal da Fonseca Filho Miguel Zerati Filho Renato Falci Júnior Suplentes Delegados: Antonio Corrêa Lopes Neto César Nardy Zillo Sérgio Félix Ximenes Walter Antonio Melarato Júnior Expediente Coordenação do Projeto: Wagner Eduardo Matheus Ubirajara Ferreira Coordenação Editorial: Archimedes Nardozza Júnior Projeto Visual Gráfico: Lado a Lado comunicação & marketing (11) 3057 3962 www.ladoalado.com.br
  4. 4. Editorial Aos colegas urologistas, Desde o começo desta gestão, sempre estivemos preocupados em ampliar o campo de trabalho da classe urológica. Aproveitando o direcionamento da política de saúde do homem em Brasília, a Sociedade Brasileira de Urologia – secção São Paulo (SBU-SP) está empenhada em transformar o urologista no “Médico do homem”. Pensando nisso, criamos o Projeto de Saúde do Homem, que será composto de quatro fascículos distribuídos da seguinte forma: Saúde Sexual, Cânceres, Perfil Laboratorial do Homem e Tudo Sobre o Check-Up. Os fascículos serão distribuídos bimestralmente, e o último será entregue no evento de Saúde do Homem, em agosto de 2009. Com isso, esperamos estar contribuindo na formação dos colegas neste novo papel do urologista. Dr. Ubirajara Ferreira Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo Dr. Wagner Eduardo Matheus Coordenador do Projeto Saúde do Homem
  5. 5. Sumário I. Distúrbios do Desejo...............................................................................6 • Diminuição da Libido ........................................................................6 • Aumento da Libido ............................................................................7 II. Distúrbios de Ereção ..............................................................................9 • Doença de Peyronie .......................................................................15 III. Distúrbios do Orgasmo e Ejaculação .....................................................17 • Ejaculação Precoce ..........................................................................17 • Ejaculação Retrógrada .....................................................................19 • Anejaculação ....................................................................................21 • Ejaculação Retardada e Anorgasmia ...............................................21 IV. DAEM e Hipogonadismo .......................................................................22 V. Tamanho do Pênis ................................................................................27 Referências ...............................................................................................30
  6. 6. I. Distúrbios do Desejo Diminuição da Libido 1. Tratamento da depressão, se esta for a causa: • inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) (dosagem variável); • psicoterapia/terapia sexual – em casos de disfunção psicogênica ou mista. Antídotos para disfunção sexual induzida por antidepressivo, s/n: • bupropiona (150 a 300 mg/dia); • inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) [ver agentes orais para disfunção erétil (DE)]. 2. Terapia androgênica (em caso de homem com hipogonadismo do adulto) • Testosterona (oral, gel, injetável, adesivo transdérmico).  A terapia hormonal masculina só é indicada quando houver quadro clínico característico de distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) e níveis de testosterona abaixo do normal (menos de 300 ng/dL).  Benefícios e riscos devem ser monitorados a cada três meses.  Todas as opções de tratamento devem ser discutidas com o paciente.  Devem ser observadas as contraindicações relativas e absolutas para a terapia hormonal:  Absolutas: câncer de próstata não tratado; câncer de mama em ho- mens; hipertrofia prostática não tratada.  Relativas: apneia do sono; doença pulmonar obstrutiva crônica; in- suficiência cardíaca congestiva; doenças renais (síndrome nefrótica); hepatopatias; hiperprolactinemia. 6
  7. 7. • Tipos Forma de reposição Via Dose Duração Undecanoato IM 1.000 mg/3 meses 90 d 200-400 mg/ Cipionato IM 12 d 2-4 semanas Propionato/isocaproato IM 250 mg/2-4 semanas 10 d Adesivos transdérmica 5 mg/dia 24 h Gel (1%) transdérmica 5-10 mg/dia 24 h Metiltestosterona oral 10-30 mg/dia 6-10 h Undecanoato (cp) oral 40-160 mg/dia 3-4 h Mesterolona (cp) oral 50-75 mg/dia 8h Aumento da Libido Um programa abrangente, envolvendo farmacoterapia, psicoterapia individual ou de grupo, terapia de casal ou familiar, deve ser oferecido e mantido por tempo indeterminado, depen- dendo da gravidade do quadro e das possíveis complicações. Medicamentoso • Fármacos mais indicados são os ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina) e os estabili- zadores de humor. • Os fármacos de ação antiandrogênica, como o acetato de medroxiprogesterona não são utilizados para este fim, no Brasil. • É recomendável tatear a dose terapêutica, instruindo o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais e dando a este a incumbência de alcançar a dose que cause alívio, sem aplacar completamente a libido. Os esquemas mais recomendados são: 1. Inibidores da recaptação da serotonina (ISRS):  fluoxetina apresenta boa resolutividade, baixo custo e manejo conhecido; é utilizada entre 20 e 80 mg/dia (tatear a dose, pois a inibição completa do desejo sexual interfere negativamente na adesão terapêutica);  sertralina é indicada para pacientes com sintomas físicos e que façam uso de outros medicamentos (menor índice de interação medicamentosa); dose de 100 a 200 mg/dia; 7
  8. 8.  paroxetina em casos com significativos sintomas ansiosos; 20 a 60 mg/dia, conforme a intensidade da sintomatologia. 2. Estabilizadores de humor Alterações de humor e não resposta aos ISRS indicam a prescrição deste grupo farma- cológico como primeira escolha:  topiramato – na dose de 200 mg/dia;  lamotrigina – nas dosagens de 200 a 400 mg/dia. 3. Associação de ISRS e estabilizador de humor: nos casos de ausência ou insuficiência de res- posta terapêutica esperada ao ISRS ou na concomitância de alterações de humor signifi- cativas (depressão, irritabilidade e excitação). 4. ISRS e naltrexona: recomendam-se doses de 150 mg/dia; nessa dosagem, é fundamental solicitar controles séricos das enzimas hepáticas. Psicoterápico Fortalece os mecanismos de autorregulação e a capacidade para estabelecer relações inter- pessoais significativas e estáveis. Basicamente três são os principais medos dos portadores de compulsão sexual (da intimidade; da perda do controle e de ficar só), os quais norteiam a condução da psicoterapia desses sujeitos. 1. Psicoterapia psicodinâmica individual Tem como principais metas: ampliar o autocontrole do indivíduo e desenvolver a capacidade de estabelecer relações afetivas significantes. 2. Psicoterapia psicodinâmica de grupo Segue as etapas da psicoterapia individual. O grupo favorece a constituição de ambien- te terapêutico acolhedor e de cumplicidade, propicia a convivência com outras pes- soas com histórico e mecanismos de ação semelhantes, possibilitando a identificação do problema e dificultando a manutenção da negação, exatamente pela integração do sujeito ao grupo. 3. Psicoterapia de casal ou família O estímulo à compulsão pode vir da família, quando esta apresenta psicodinâmicas relacionais disfuncionais, codependentes e de muito sofrimento. A dinâmica code- pendente do casal e dos familiares também precisa ser enfrentada, como uma opo- sição à terapêutica. 4. Grupos de autoajuda Como adjuvantes do tratamento das compulsões. 8
  9. 9. II. Distúrbios de Ereção Definição É a incapacidade permanente ou recorrente de o homem ter ou manter uma ereção suficiente para uma relação sexual. É aceito que o tempo para o estabe- lecimento do diagnóstico da DE seja de três meses, exceto nos casos induzidos por trauma ou cirurgia quando esse período pode ser menor que o tempo estipulado anteriormente. As principais causas são: Orgânicas: 1. Vasculogênica a. Arterial i. Hipertensão ii. Dislipidemia iii. Sedentarismo iv. Tabagismo v. Obesidade vi. Doença coronariana vii. Doença arterial oclusiva periférica b. Cavernosa i. Disfunção veno-oclusiva ii. Fibrose cavernosa (pós-priapismo, por exemplo) c. Mista 9
  10. 10. 2. Neurogênica: a. Acidente vascular cerebral (AVC) b. Mal de Parkinson c. Trauma raquimedular d. Neuropatias periféricas e. Esclerose múltipla 3. Fatores endócrinos a. Diabetes melito tipo 2 b. Diabetes melito tipo 1 c. Hipogonadismo d. Hiperprolactinemia e. Hipo e hipertireoidismo 4. Iatrogênica a. Induzida por medicamentos. b. Pós-cirúrgica (prostatectomia radical, por exemplo) c. Pós-radioterapia 5. Outras doenças a. Sintomas do trato urinário inferior b. Insuficiência hepática c. Doenças respiratórias e apneia do sono d. Insuficiência renal e. Insuficiência cardíaca 6. Outros fatores a. Idade b. Alcoolismo c. Drogadição d. Pós-trauma de bacia ou de pênis 10
  11. 11. Psicogênicas: • Estresse emocional • Coerção sexual • Coerção pré-puberal • Problemas de relacionamento: conflitos conjugais, separação. • Problemas com o emprego: desemprego, diminuição de renda. • Depressão • Insatisfação com a vida • Atitude pessimista Diagnóstico e exames complementares O diagnóstico da DE é eminentemente clínico, ou seja, com base nos dados de história médica e exame físico. A medida sérica da testosterona, a glicemia de jejum e o perfil lipídico são a avaliação básica da DE. O ideal seria a medida da testosterona livre por método dialítico, no entanto, é muito caro e pouco disponível. O índice de testosterona livre calculado segundo Vermeullen é uma boa alternativa nessa avaliação. Não havendo possibilidade desse exame, a testosterona total deve ser utilizada. Exames mais específicos como cavernosografia, cavernosometria, testes neurológicos e ou- tros são relegados a casos muito especiais por motivos médicos legais ou quando o paciente deseja saber a causa da DE. O US Doppler colorido com ereção fármaco induzida prévia tem sido utilizado para avaliar baixo fluxo arterial e disfunção veno-oclusiva também em casos especiais. Tratamento O tratamento muitas das vezes se faz apenas por orientação do homem ou do casal sobre sua sexualidade ou de ambos. Se o paciente apresentar baixos níveis de testosterona, medidos duas vezes consecutivas, a conduta é a reposição hormonal. Não havendo sucesso na orientação do paciente e da parceira, e os exames da investigação mínima da DE estando normais, instaura-se o tratamento propriamente dito. 11
  12. 12. O paciente deve ser orientado que não é a intenção desse tratamento a cura da DE e, sim, seu controle. Em algumas situações especiais, a DE acaba sendo curada, são elas: • reposição hormonal com melhora da DE; • problemas psicossociais transitórios (conflito conjugal, por exemplo); • colocação de prótese peniana. O tratamento deve ser escalonado, do menos invasivo e mais tolerado para o mais invasivo e menos tolerado. Algumas drogas via oral já foram utilizadas para tratar a DE, no entanto, nenhuma classe foi tão efetiva, segura e com tão poucos efeitos colaterais quanto os inibidores de PDE. Atualmente, temos quatro dessas drogas no mercado. A pioneira foi a sildenafila, vieram a seguir a tadalafila, a vardenafila e alodenafila. Todas apresentam mecanismo de ação semelhante. Diferem na farmacocinética, sendo que a meia-vida da tadalafila é em torno de 18 horas e das outras três drogas, em torno de quatro horas. Os principais efeitos colaterais desses medicamentos são relacionados ao relaxamento da musculatura lisa de vasos ou órgãos ocos: cefaleia, rubor facial, congestão nasal e pirose. Dores lombares ou musculares podem ocorrer mais frequentemente com a tadalafila. No entanto, a taxa de abandono do medicamento relacionado aos efeitos colaterais é baixa. Nenhum desses medicamentos deve ser utilizado quando o paciente estiver usando nitratos de qualquer natureza e sob qualquer via. Os inibidores da PDE não são efetivos quando o impulso nervoso do nervo eferente não consegue chegar aos corpos cavernosos, por exemplo, secção dos nervos erigentes na prostatectomia radical e na neuropatia diabética. Pacientes que apresentam corpos caver- nosos com grande percentual de fibrose também não responderão adequadamente aos inibidores da PDE. Quando não existe resposta satisfatória aos inibidores da PDE, o passo seguinte é a injeção intracavernosa de drogas vasoativas. Tais medicamentos relaxam ou interferem na contra- ção da musculatura lisa cavernosa. Os principais medicamentos que relaxam a musculatura lisa são a prostaglandina E1 (alpros- tadil), a papaverina, a clorpromazina e a fentolamina. Essas medicações podem ser utilizadas isoladamente ou em assosiações: 12
  13. 13. 1. Bimix (papaverina + fentolamina ou papaverina + alprostadil). 2. Trimix (papaverina + fentolamina + alprostadil ou papaverina + clorpromazina + alprostadil). Alguns cuidados devem ser tomados quando se escolher esse método: • Tomar muito cuidado em pacientes com coagulopatias pelo risco de hematoma e com história de priapismo, pelo risco de novamente vir a desenvolver o quadro. • Orientar o paciente muito bem sobre a forma de se usar o me- dicamento e onde aplicá-lo. Explicar que a injeção só pode ser aplicada na face lateral do pênis, nunca na face dorsal, ventral e na glande. O paciente só deve sair do consultório para usar o medicamento se estiver sem dúvidas sobre o uso. • Orientá-lo sobre ereção prolongada. Se a ereção se prolongar por mais de quatro horas, procurar pronto-socorro. • Explicar ao paciente que esse tipo de tratamento pode evoluir com fibrose do corpo caver- noso, sendo assim, é prudente o paciente ser avaliado frequentemente pelo urologista. Próteses penianas Quando não houve sucesso em nenhuma terapia anterior, o paciente pode ser submetido à colocação de prótese peniana. É de suma importância a orientação do paciente: • Sempre obter consentimento informado. • Explicar que o pênis dele poderá reduzir de tamanho. • Orientar sobre a irreversibilidade da cirurgia por causa da destruição dos corpos cavernosos. • Não haverá alteração de libido e orgasmo. • Poderá haver alteração da sensibilidade, dependendo da abordagem cirúrgica. • A cirurgia poderá ser realizada sob anestesia local, bloqueio espinhal ou até mesmo anestesia geral. Existem dois tipos de próteses penianas: as maleáveis e as infláveis. As infláveis, por sua vez, têm dois modelos: de dois e três volumes. Algumas complicações podem acontecer durante ou após a colocação das próteses. Mas a mais temida é a infecção. Para preveni-la, devemos tomar alguns cuidados: • Uso profilático de antibióticos. A melhor alternativa é a vancomicina, no entanto, ou- tros antibióticos teem sido usados com sucesso, como é o caso de fluoroquinolonas e aminoglicosídeos. 13
  14. 14. • Antissepsia rigorosa e técnica cirúrgica asséptica. • Evitar contato da luva e da prótese com a pele do paciente. • Não operar o paciente diabético descompensado (avaliado pela hemoglobina glicada). • Não operar o paciente com algum foco infeccioso, principalmente próximo ao sitio cirúrgico. Quando existe infecção da prótese, algumas condutas podem ser tomadas: • Antibioticoterapia apenas se não houver sinal de comprometimento sistêmico, princi- palmente em pacientes diabéticos, ou local (presença de grande quantidade de pus e sinais de necrose). • Retirada das próteses e recolocação após três meses. • Retirada das próteses e recolocação de outra na mesma internação após lavagem con- tínua com antibióticos (conduta de exceção e realizada apenas por equipe ou cirurgião experiente com a técnica). 14
  15. 15. Doença de Peyronie Caracteriza-se por formação de placas fibrosas na túnica albugínea. Estima-se que a incidên- cia seja próxima a 1% nos homens. A idade média de aparecimento dos primeiros sintomas é 53 anos. Diagnóstico Clínico: apresenta-se em duas fases, a aguda e a crônica, sem divisão precisa de tempo entre elas. Fase aguda: representada pela fase inicial, ocasião em que o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: ereções dolorosas, tortuosidade peniana ou placa palpável. Fase crônica: segue a fase aguda. Caracteriza-se pela diminuição da dor (até um terço dos pacientes pode passar por ambas as fases sem manifestar dor) e estabilização da curvatura. A placa geralmente é dorsal, local da inserção das fibras do septo dos corpos cavernosos. Considera-se a que a doença está estável somente após um período de 12 a 18 meses após os primeiros sintomas. Portanto, somente após esse período, deve-se avaliar a sequela e planejar sua eventual correção. Imagem: pode-se identificar a placa de fibrose acompanhada de calcificação por radiografia em filme de mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. Tratamento clínico: a história natural e o espectro da doença dificultam a avaliação da eficá- cia das diferentes drogas. Isso é confirmado pelo fato de pacientes com doença de Peyronie seguidos por cinco anos sem tratamento apresentarem até 14% de resolução espontânea e até 46% da redução da curvatura. Tratamento sistêmico: • Vitamina E: utilizada na dose de 600 mg por dia não mostrou ser melhor que o placebo quanto ao resultado final. No entanto, estudos não controlados demonstraram melhora da dor quando usada na fase inicial. • Colchicina: na dose de 2 mg/dia, associada a 400 mg de vitamina E. Essa associação mostrou-se benéfica em relação ao placebo, havendo melhora da curvatura peniana e diminuição da placa. No entanto, a colchicina pode apresentar efeitos colaterais como diarreia, náuseas, elevação das enzimas hepática e leucopenia. • Para-aminobenzoato de potássio: nos estudos controlados, não mostrou eficácia tanto na fase aguda quanto na crônica. • Em síntese, as evidências apontam eventual benefício no uso da associação de colchi- cina e vitamina E na fase inicial da doença. 15
  16. 16. Tratamento intralesional: • O verapamil (10 mg) aplicado na lesão, semanalmente, por oito a 12 semanas, parece ter efeito na diminuição da placa. No entanto, não existem estudos controlados que confirmem esse dado • Litotripsia na placa é controverso, faltando evidências para sua recomendação. Tratamento cirúrgico: o paciente somente é candidato a tratamento cirúrgico se estiver na fase crônica da doença, portanto, com curvatura estável, ereções preservadas e se a curvatu- ra for impeditiva para a atividade sexual. Existem dois princípios técnicos: os procedimentos que geram encurtamento contralateral à placa – plicatura ou corporoplastia – e os procedimentos que incisam ou excisam a placa. Nestes, torna-se necessário o uso de enxerto. Diversos enxertos já foram descritos, o que indica que não existe um enxerto ideal. Entre eles: fáscia temporal, dura mater, veia safena, pericárdio bovino, derme, pericárdio de cadáver, fáscia lata, dacron, goretex, albugínea, entre outros. Cogita-se que o enxerto talvez não seja necessário com base em experiência clínica de pacientes que necessitaram da remoção do enxerto por infecção e permaneceram sem a partir de então. No entanto, não existe estudo clínico que confirme esse dado. Para os pacientes que apresentam DE associada ou ereção de má qualidade, deve-se indi- car a colocação de prótese peniana que, na maioria das vezes, também corrige a curvatura. Caso haja um encurtamento excessivo da albugínea que limite a retificação do pênis, mes- mo com a prótese, deve-se realizar incisão da placa e colocação de enxerto sintético sobre a prótese, cobrindo o defeito originado pela incisão da placa e retificação do pênis. 16
  17. 17. III. Distúrbios do Orgasmo e Ejaculação Ejaculação Precoce Definição É a ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes de um minuto após a penetração vaginal; é a incapacidade de retardar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais. Sempre acompanhada de consequências pessoais negativas como ansiedade, frustração ou até mesmo de evasivas em relação à intimidade sexual. Existem dois tipos de ejaculação: primária, quando o indivíduo nunca conse- guiu controlar a ejaculação; e secundária, depois de já ter controlado a ejacu- lação, apresenta a ejaculação rápida, geralmente associada à DE. Tratando-se a DE com inibidores da PDE, geralmente o paciente consegue novamente o controle ejaculatório. Tratamento Psicoterapia O processo prevê técnicas: comportamental, cognitiva e outras técnicas psi- coterápicas. A terapia psicossexual: 1. Fornece informações sobre sexualidade, reeducando tanto o paciente quanto a parceira. 2. Reduz os focos de ansiedade associados às interações afetivas ou relacio- nadas à atividade sexual por meio de técnicas cognitivo-comportamentais, 17
  18. 18. nas quais a prescrição de tarefas objetiva a desensibilização (redução da ansiedade). As técnicas de treinamento do controle ejaculatório, tais como a técnica de Semans (stop-start), auxiliam o homem a estar dentro da mulher. Com a redução da ansiedade, pode ele prolongar o tempo para a ejaculação, ou seja, quebra o reflexo condicionado penetração-ejaculação. 3. Propõe mudanças no comportamento sexual individual ou do casal, estimulando a comunicação. O período de terapia é de quatro a seis meses, com uma a três sessões semanais. A participação da parceira contribui para melhores resultados. Medicamentos Os principais medicamentos utilizados para tratar a ejaculação precoce são: • Antidepressivos ISRS: fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram. • Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina e clomipramina. • Alguns medicamentos ansiolíticos em casos selecionados: alprazolam e lorazepam. • Ultimamente, alguns estudos teem demonstrado a eficácia dos inibidores da PDE em aumentar o tempo de latência ejaculatória, tanto em monoterapia quanto em associa- ção com os ISRS. • Anestésicos tópicos, como a lidocaína, têm sido usados isoladamente ou em associa- ção com os inibidores da recaptação da serotonina. Esse tipo de tratamento pode anes- tesiar a glande do paciente a ponto de o paciente não ter sensação prazerosa assim como pode anestesiar a vagina da parceira. Principais antidepressivos utilizados para o tratamento da ejaculação precoce: Droga Dose Paroxetina 20 – 40 mg Fluoxetina 20 – 40 mg Sertralina 50 – 100 mg Citalopram 30 – 60 mg Clomipramina 10 – 50 mg Dapoxetina 30 – 60 mg 18
  19. 19. Waldinger em 2003 realizou uma metanálise de estudos de todas as dro- gas utilizadas para o tratamento da ejaculação precoce e verificou que somente 14,4% dos estudos haviam sido realizados conforme critérios estabelecidos para medicina baseada em evidências e que estudos usan- do critérios subjetivos de resposta ao tratamento ou mesmo questionários de ejaculação precoce demonstraram uma grande variabilidade. Portanto, torna-se difícil estabelecer que medicamento deve ser utilizado. Os antidepressivos tricíclicos e também os inibidores da recaptação da serotonina podem apresentar efeitos colaterais importantes a ponto de muitos pacientes abandonarem o tratamento. Os principais efeitos co- laterais são: náuseas, fadiga, insônia, constipação e inapetência. Podem também levar à diminuição da libido e à DE. A administração de inibidores da recaptação da serotonina quatro a seis horas antes da relação sexual é bem tolerada, mas menos efetiva que quando o o medicamento é tomado diariamente. A dapoxetina é um ISRS de meia-vida curta. Os dados sugerem que a administração desse medi- camento uma a duas horas antes da relação sexual é efetiva e bem tolerada, superior à do place- bo e aumenta o tempo de latência ejaculatória duas a três vezes ao tempo antes do tratamento. A integração de profissionais da saúde mental e urologistas é a melhor alternativa para o paciente com ejaculação precoce. Ejaculação Retrógrada Definição É a ejaculação para a bexiga, ou seja, o colo vesical permanece aberto durante a fase de emissão do sêmen. A ejaculação retrógrada classifica-se como: anatômica, neurológica, far- macológica e idiopática. • Anatômico  Ressecção transuretral da próstata  Adenomectomia aberta da próstata  Ressecção do colo vesical (doença de Marion)  Fibrose do colo vesical  Válvula de uretra posterior  Extrofia vesical 19
  20. 20. • Neurológica  Cirurgias que lesam o plexo simpático toraco lombar e seus ra- mos (cirurgias colo retais, linfadenectomia retroperitoneal, etc).  Trauma raquimedular.  Neuropatia autonômica ( diabetes, por exemplo)  Esclerose múltipla. • Farmacológica  Alfa bloqueadores, principalmente a tamsulosina.  Anti psicóticos (clorpromazina, por exemplo).  Anti depressivos.  Diuréticos tiazídicos. Diagnóstico É realizado por intermédio da história de nenhuma ou pouca ejaculação. Nos antecedentes pessoais, pesquisar sobre as doenças, condições e dro- gas listadas anteriormente. Para confirmação, solicitar exame de urina pós-ejaculação. O encontro de cinco a dez espermatozoides em campo de alta magnificação, após centrifugação, confirma o diagnóstico de ejaculação retrógrada. Tratamento Dependerá do fator desencadeante da ejaculação retrógrada. Nos casos de pós-cirurgias de próstata, colo vesical ou mesmo a fibrose deste, a litera- tura é pobre sobre tratamentos efetivos para este fim. Portanto, a melhor conduta é a orientação do paciente e, se necessitar de espermatozoides para fertilização, usar algum método de coleta dos espermatozoides. Quando a etiologia é farmacológica, a conduta é a suspensão do medica- mento que produziu o quadro. Geralmente, o sintoma desaparece após a retirada da droga. Nos casos de pacientes com doenças neurológicas como trauma raqui- medular, neuropatia autonômica ou esclerose múltipla, o principal medi- camento utilizado é a imipramina. Mas com resultados bastante variáveis. A resposta dependerá do grau de comprometimento do colo vesical. A dose utilizada varia de 25 a 75 mg. 20
  21. 21. Anejaculação A anejaculação pode ser devida a: • agenesia das vesículas seminais e próstata; • obstrução dos ductos ejaculatórios; • extirpação cirúrgica da próstata e vesículas (prostatovesiculectomia radical). Também pode ser diagnóstico diferencial da ejaculação retrógrada. Se o paciente não tem os órgãos de produção do esperma, não existe proposta terapêutica. Caso a anejaculação seja um caso de ejaculação retrógrada, deverá ser tratada como tal. Ejaculação Retardada e Anorgasmia Definição Ejaculação retardada é a dificuldade persistente e recorrente em alcançar a ejaculação após estímulo sexual suficiente. Anorgasmia é quando o indivíduo não consegue chegar ao orgasmo. Causas • Abuso de bebidas alcoólicas. • Psicotrópicos. • Hipogonadismo. • Culpa e ansiedade por ejacular por motivos religiosos. • Medo de engravidar a parceira. • Homens que preferem a masturbação à parceira. Tratamento • Específico para a etiologia do problema. • Abordagem multidisciplinar com urologista e terapeuta sexual. • Na maioria das vezes, o pacientes necessitará de psicoterapia. 21
  22. 22. IV. DAEM e Hipogonadismo Com o envelhecimento, os níveis séricos de testosterona apresentam um declínio progressivo. A seguir, observe qual a porcentagem aproximada de homens que apresentam níveis de testosterona abaixo do normal, conforme faixa etária: • 8% entre 40 e 49 anos; • 12% entre 50 e 59 anos; • 19% entre 60 e 69 anos; • 26% entre 70 e 79 anos; • 49% acima de 80 anos. Esse declínio pode levar a alterações clínicas também denominadas distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) ou Hipogonadismo de iní- cio tardio (HIT). Classificação de Hipogonadismo: 1. Hipogonadismo primário (causas testiculares): • síndrome de Klinefelter; • orquite; • anorquia congênita ou adquirida; • criptorquidia; • tumores testiculares. 2. Hipogonadismo secundário: • Causas hipotalâmicas:  hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático;  síndrome de Kallmann; 22
  23. 23.  atraso constitucional no crescimento e no desenvolvimento. • Causas hipofisárias:  hipopituitarismo;  tumores hipofisários. 3. Resistência do órgão-alvo • Feminilização devida à resistência androgênica ou deficiência de 5 alfa-redutase. • Deficiência estrogênica devida à deficiência de aromatase. 4. Hipogonadismo relacionado à idade • DAEM Testosterona O andrógeno plasmático testosterona é produzido em sua maioria (95%) nos testículos pelas células de Leydig e o restante pela glândula adrenal, sendo regulado por um sistema de feed- back negativo que engloba o eixo hipotálamo-hipofisário. A maior parte desse hormônio encontra-se ligada às proteínas plasmáticas, e apenas de 1% a 2% encontram-se na forma livre. As proteínas mais importantes são a globulina transportadora (sexual hormone binding globulin – SHBG), responsável pela ligação de 60% da testosterona sérica, e a albumina, que se liga a aproximadamente 38% da testosterona. A testosterona livre e a ligada à albumina são denominadas frações biodisponíveis, e a forte ligação à SHBG (mil vezes maior que à albumina) não permite dissociação significativa. A ação da testosterona é mediada por sua ligação ao receptor de andrógeno (RA). Ela pode agir diretamente ou após redução a di-hidrotestosterona ou conversão a estradiol. Em adultos saudáveis, os níveis séricos matinais de testosterona variam entre 315 e 1.000 ng/dL (11 a 35 nmol/L), com produção diária de 4 a 10 mg. A concentração plasmática apresenta ritmo circadiano, com níveis máximos durante a manhã e mínimos ao final da tarde, sendo a variação ao redor de 35% Diversos fatores, como a idade, o alcoolismo, o tabagismo, o estresse, e as alterações do hormônio tireoideano podem levar a aumento do SHBG, tornando inativa a maioria do hor- mônio circulante. Portanto, mesmo com nível de testosterona total normal, podemos ter al- terações que podem levar à DAEM. Dessa maneira, a dosagem de testosterona deve sempre estar relacionada com os níveis de SHBG. A dosagem da testosterona livre calculada pode ser obtida com os valores da testosterona total, albumina e SHBG, acessando o site www.issam.ch/freetesto.htm. Os valores normais e relacionados ao diagnóstico de DAEM estão a seguir: 23
  24. 24. Níveis normais plasmáticos de testosterona: • Testosterona total < 300 ng/dL ou 10,4 nM/L • Testosterona livre calculada < 0,255 nmol/L ou 7,35 ng/dL • Testosterona biodisponível < 3,8 nmol/L ou 110 ng/dL Níveis de testosterona relacionados ao DAEM: • Testosterona total entre 7 e 12,2 nM/L (200 a 350 ng/dL) associados a sintomas de hipogonadismo • Testosterona total < 7 nM/L – Diagnóstico de hipogonadismo Características clínicas principais: • início insidioso; • diminuição da libido; • disfunção erétil; • Suor intenso; • mudança no humor, depressão e fadiga; • diminuição da atividade intelectual; • alteração da orientação espacial; • diminuição da massa muscular; • diminuição dos pelos corporais e alterações cutâneas; • modificações do padrão do sono; • aumento da gordura visceral (barriga). Fatores de Risco: • vida sedentária; • obesidade; • tabagismo; • alcoolismo; • síndrome metabólica: hiperlipidemia + diabetes. Tratamento: A reposição hormonal é indicada para pacientes que apresentem quadro clínico e laborato- rial, e, além disso, não tenham contraindicação absoluta para seu uso, como no câncer de próstata e de mama. Como o quadro clínico é muito subjetivo, uma adequada análise laboratorial é obrigatória. 24
  25. 25. A reposição androgênica deve prover uma quantidade fisiológica de testosterona, mantendo os níveis séricos dentro dos limites da normalidade, e procurando ao máximo: • perfil seguro; • ausência de efeitos adversos; • fácil administração; • posologia prática. A testosterona e seus derivados estão disponíveis comercialmente em preparações orais, bucais, transdérmicas e injetáveis. Apresentações farmacológicas da testosterona: Apresentação Via Dose Posologia Comentário Não disponível no Bucal Gengival 30 mg 2 x/dia Brasil Intramuscular Aplicação frequente Cada 1-2 Injetável (enantato e 200-400 mg Flutuação dos níveis semanas cipionato) séricos Posologia adequada Injetável de Intramuscular 1.000 mg Trimestral Níveis séricos mais depósito (undesilato) estáveis Pode ser absorvido pela Transdérmica 50 mg (5 g Tópica 1 x/dia parceira (gel) gel) Mais fisiológico Elevado índice de Adesivo dermatite. Necessita Tópica 2,5/5 mg 1 x/dia cutâneo troca frequente do local de aplicação Necessita raspagem dos Adesivo Tópica 10 a 15 mg 1 x/dia pelos escrotal Dermatite associada Oral Não causa toxicidade Comprimidos 80 mg 2 x/dia (undecanoato) hepática A apresentação bucal, transdérmica e gel não são disponíveis no Brasil. Entretanto, a forma gel pode ser encontrada em farmácias de manipulação, utilizando como veículo o DMSO que tem a função de melhorar a absorção através da pele. A concentração inicial é de 50 mg/mL, podendo ser alterada de acordo com a evolução clínica. A aplicação é de 1 mL pela manhã. 25
  26. 26. As injeções intramusculares sob as formas de absorção rápida (cipionato e enantato) apre- sentam flutuação dos níveis hormonais chegando a valores suprafisiológicos de 1.400 Mg/dL no quarto dia após aplicação, o que favorece efeitos colaterais como: policitemia, aumento da apoptose de células neuronais e ginecomastia, devendo, portanto, ser evitadas. Contraindicações: Absolutas: • câncer de próstata ativo; • câncer de mama ativo. Realtivas: • policitemia; • apneia do sono não tratada; • insuficiência cardíaca severa; • sintomas do trato urinário inferior (LUTS) importantes. Pacientes submetidos a tratamento curativo do câncer de próstata que apresentam hipogo- nadismo sintomático são candidatos à reposição hormonal, desde que não haja evidência de doença residual ou recorrente. A administração de testosterona em indivíduos selecionados com câncer de próstata tratados por braquiterapia ou prostatectomia radical não demonstrou recorrência da doença, entretanto, o paciente deve ser orientado quanto aos riscos e benefícios do tra- tamento e tem de aderir a um acompanhamento frequente e rigoroso. Seguimento O toque retal e PSA servem como referência da saúde da próstata previamente ao início da reposição hormonal e devem ser repetidos trimestralmente até 12 meses antes do tratamento e anualmente depois deste. Elevação do PSA maior que 0,5 mg/mL nos primeiros três a seis meses de tratamento deve ser investigada. A realização de biópsia só é indicada nos casos de alteração do toque retal ou PSA. Outros exames recomendados são a densitometria óssea bianual para seguimento da massa óssea, quando disponível, e hematócrito seriado, para avaliação de eritrocitose. No primeiro ano após o início do tratamento os seguintes exames devem ser realizados tri- mestralmente: hemograma, perfil lipídico, PSA, enzimas hepáticas, testosterona e SHB. 26
  27. 27. V. Tamanho do Pênis A autoestima masculina pode ser afetada quando o homem se sente inferio- rizado por acreditar que seu pênis é pequeno. Essa sensação (com base real ou imaginária) é frequente, atingindo homens de todas as faixas etárias. Esse processo geralmente inicia-se na infância. Malformações da genitália masculina e hipoplasia do pênis são condições ana- tômicas que afetam a imagem corporal, porém a grande maioria de homens com queixas de pênis pequeno apresenta o órgão dentro de medidas conside- radas normais. O comprimento do pênis deve ser considerado normal a partir de 4 cm em estado de flacidez e de 7,5 cm quando está em ereção. As médias registradas para o homem adulto são de 8,5 a 9,4 cm em flacidez e de 12,9 a 14,1 cm em ereção. As variações decorrem das técnicas de medição utilizadas. Da flacidez para a ereção, o pênis aumenta em média 4,5 cm em seu comprimento. Cirurgia do Aumento Peniano Os primeiros procedimentos cirúrgicos para aumento peniano datam da década de 1970. Foram realizados em pacientes com: anomalias congênitas ou adqui- ridas, tais como epispádias; extrofia vesical; atrofias genitais consequentes a lesão medular. A cirurgia do aumento peniano pode ser indicada em algumas situações es- peciais: casos comprovados de micropênis e epispádias; casos severos de hi- pospádias; retrações ou encurtamentos consequentes à doença de Peyronie; amputações parciais por neoplasia e outros defeitos traumáticos adquiridos; retrações penianas, em pacientes com lesão medular com o objetivo de facilitar a implantação de próteses e coletores urinários penianos. 27
  28. 28. Técnicas Cirúrgicas As técnicas mais utilizadas para o alongamento da haste peniana são: • secção do ligamento suspensor do pênis; • lipectomia ou lipoaspiração da gordura pré-púbica; • avanço da pele abdominal inferior para o pênis por meio de técnicas cutâneas de rotação de retalho; • zetaplastia da trave peniano-escrotal ventral. Para aumento da circunferência do pênis empregou-se inicialmente injeção de gordura autó- loga subcutânea. Mais recentemente, enxertos de derme desepitelizada, retirados da região inguinal ou glútea e colocados entre o dartos e a fáscia de Buck. Nas reconstruções penianas são utilizadas técnicas de enxertia da albugínea e colocação de próteses intracavernosas. Extensores Penianos Não existe na literatura médica especializada estudo clínico ou experimental cientificamente revisado e aceito, com bom nível de evidência, relatando utilização e resultados de equipa- mentos para alongamento peniano. A hipótese de uma eventual hiperplasia do tecido cavernoso, que resultaria em aumento da haste peniana, não tem comprovação científica. Complicações 1. A secção do ligamento suspensor diminui o ângulo de elevação do pênis ereto, que fica com menos de 90º, ou seja, mesmo rígido, o órgão fica voltado para baixo. Essa situação geralmente não compromete a função sexual. 2. O encurtamento peniano pode ocorrer se não forem utilizadas condutas para prevenir a readerência do ligamento ao púbis no pós-operatório imediato. 3. O avanço da pele abdominal inferior em direção ao pênis, por meio de técnicas cutâ- neas de rotação de retalho, zetaplastia ou plástica V-Y, pode ocasionar cicatrizes hiper- tróficas e/ou retráteis, levando a deformidades e diminuição do órgão. 4. Essa complicação é mais comum nos avanços V-Y muito amplos, realizados na junção peno-púbica. 5. As técnicas de aumento da circunferência peniana podem ocasionar danos à estrutura do pênis: lesões neurológicas e arteriais, levando a hipoestesia, infecção do leito ope- ratório, abscesso suprapúbico, fístulas e disfunção erétil. Após a cirurgia, os pacientes apresentam um edema significante que pode persistir por até seis meses. 28
  29. 29. Resultados Há poucos dados na literatura, avaliando o aumento do pênis após cirurgias. O ganho médio varia de 1 a 2 cm. A liberação do ligamento suspensor, o aumento da convexidade peniana com o avanço da pele do abdome inferior, a lipectomia púbica e a libe- ração da trave peniano-escrotal dão a ilusão de um pênis mais longo. Não há dados quanto ao aumento do pênis em ereção após tais procedimentos. Recomendações O aumento peniano, como procedimento cosmético do pênis nor- mal, é ainda uma técnica investigacional, reservada a pacientes selecionados. Só poderá ser realizada em centros médicos cre- denciados, de acordo com as normas de pesquisa envolvendo seres humanos, estabelecidas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e pela Resolução 1476/97 do Conselho Federal de Medicina. 29
  30. 30. Referências Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfunção erétil e distúrbios da ejaculação. In: SLAIS (org.) Consenso Latino-Americano de Disfunção Erétil. São Paulo: BG Cultural; 2003. Fonseca GN, Campos RMC, Glina S. Distúrbios Androgênicos do Envelhecimento Masculino. Int Braz J Urol. 2003; Supl 4: 20-3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Censos Demográficos. 2000 [cited 2007 3/4/2007]; Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/default_ censo_2000.shtm. Nardozza Jr. A, Gromatzky C, Facio Jr. N. Indicações, Dosagens e Administração dos Inibidores da Fosfodiesterase Tipo 5. Int Braz J Urol. 2005; 31(Supl 1): 21-23. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of Testosterone-Replacement Therapy and Recommendations for Monitoring. N Engl J Med. 2004; 350(5): 482-92. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. São Paulo: BG Cultural; 2002. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B. Antidepressants and ejaculation: a double-blind, randomized, fixed-dose study with mirtazapine and paroxetine. J Clin Psychopharmacol. 2003; Oct; 23(5): 467-70. 30
  31. 31. 31
  32. 32. Apoio: Iniciativa e Realização: 32

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