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- A evolução da Epidemiologia       Susser (1973) nos diz que a questão central da Epidemiologia é a ocorrência, acausa e ...
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6. Gonçalves sugere que a relação entre a investigação epidemiológica e a prática médica seja   "...de natureza a definir ...
16. GONÇALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pp.41-42.17. CANGUILHEM, G., O Normal e o Patológico.Tradução de Maria Thereza R. C...
34. ALMEIDA FILHO, op.cit., 1994. p.20335. MIETTINEN, O., Theoretical epidemiology. Principals of occurrence research in m...
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  1. 1. O CONCEITO DE RISCO Sua utilização pela Epidemiologia, Engenharia e Ciências Sociais. MARIA CRISTINA RODRIGUES GUILAM - Julho de 1996 Disponível em: http://www.ensp.fiocruz.br/projetos/esterisco/INTRODUÇÃO Contemporaneamente, o conceito de risco foi tomado por diversas disciplinas,em diferentes áreas do conhecimento. Porto (1991) situa estas disciplinas em quatrograndes grupos: as ciências econômicas, a epidemiologia, a engenharia e as ciênciassociais. As ciências econômicas tratam de transformar as incertezas (as variáveis cujocomportamento se quer conhecer) em probabilidades, ou seja, tais ciências tratam dequantificar os riscos para avaliar custos e possíveis perdas. Desta forma funcionam asseguradoras: é sabido, por exemplo, que o preço que se paga para assegurar um carro émaior no Rio de Janeiro do que em qualquer outra cidade no Brasil, pois a probabilidadede roubo nesta cidade é maior do que nas outras. Para a moderna Epidemiologia, o conceito de risco é um conceito fundamental, ea sua incorporação possibilitou à esta disciplina o estudo de doenças não transmissíveis,o que representou uma enorme ampliação de seu objeto de estudo, como veremosdepois. A área da Engenharia que se ocupa com os riscos é hoje internacionalmenteconhecida como Risk Assessment ou Risk Analysis, e analisa o impacto da introduçãode modernas tecnologias na sociedade, seja através de um método quantitativo(medições ambientais, relação custo-benefício), seja através da discussão dogerenciamento do risco (Risk Management). As Ciências Sociais vêm estudando o risco na perspectiva daquele que opercebe: como o indivíduo percebe as situações de risco, seja como cidadão, seja comotrabalhador. Para os cientistas sociais, as avaliações de risco não podem deixar de ladofatores subjetivos (éticos, morais, culturais) que direcionam as opções dos indivíduos. Estes quatro grupos podem ser recortados de outra maneira, como propõeJasanoff (1993): as ciências quantitativas (as ciências hard), que englobam amatemática, bioestatística, toxicologia e engenharia, e as ciências não quantitativas ( asciências soft) : o direito, psicologia, sociologia, economia e outras. Segundo Jasanoff,existiria um consenso entre os vários estudiosos de risco a cerca das seguintes questões:a avaliação dos riscos não é um processo científico, objetivo, que possa ser reduzido auma avaliação quantitativa; fatos e valores frequentemente se misturam, quando se lidacom assuntos de alta incerteza; fatores culturais afetam a avaliação que os indivíduosfazem das situações de risco; experts e leigos percebem o risco de maneira diferente; acomunicação sobre o risco é mais efetiva se estruturada como um diálogo, e nao comotransferência unidirecional de conhecimento dos experts em relação ao público leigo. 1
  2. 2. No entanto, existem pontos que dificultam a interação entre estas duas culturasde risco, soft e hard: a crença, por exemplo, de que as ciências "duras" representariamos riscos tal como eles são, enquanto para as ciências Sociais caberia o papel de explicarporque o público leigo muitas vezes não aceita as explicações dos cientistas."Repetidamente, em encontros profissionais e conferências, ouve-se o esperançosorefrão de que o "problema" da percepção de risco desapareceria caso as pessoasentendessem melhor o conceito de probabilidade, ou aprendessem a comparar os riscosque mais temem com aqueles que encontram em seu cotidiano. Ouve-se, também, que opúblico tem um ponto de vista distorcido porque a midia retrata a ciência de formainadequada [...] os cientistas argumentam que se as informações científicas fossemfielmente representadas pela midia, consequentemente as pessoas não teriam umapercepção equivocada dos riscos que as cercam." 1 Será verdadeira esta avaliação? Bastaria ao público leigo ter maior quantidade deinformações científicas para que sua avaliação de risco seja idêntica à dos experts? Estaé uma das questões que abordaremos no decorrer do trabalho. O objetivo desta dissertação é percorrer a bibliografia sobre riscos em três áreasde conhecimento: a Epidemiologia, a Análise de Risco e as Ciências Sociais. Nocapítulo dedicado à Epidemiologia, além de estudar a incorporação do conceito deRisco ao seu referencial teórico, é nosso objetivo analisar como tal incorporação afeta aspráticas médicas e de Saúde Pública. No segundo capítulo abordaremos a Análise deRisco, o caso particular da Engenharia de Segurança, que é a área da Engenharia que seocupa com os riscos profissionais e o Risco Ambiental. O terceiro capítulo se destina aoenfoque das Ciencias Sociais e a incorporação de dimensões subjetivas às avaliações derisco.Capitulo I - O RISCO E A EPIDEMIOLOGIA Almeida-Filho(1989)em seu livro "Epidemiologia sem números" define riscocomo "a probabilidade de um membro de uma população definida desenvolver umadada doença em um período de tempo."2 Nesta definição está implícito que o objeto deestudo da Epidemiologia inclui: a ocorrência de doença, a população (e não o indivíduo)e o tempo. Para Almeida-Filho, é em torno do conceito de risco que a modernaEpidemiologia vai-se estruturar, instaurando-se, a partir da incorporação deste conceito,um novo modelo explicativo: a Epidemiologia dos fatores de risco. Uma vez que omodelo de determinação causal das doenças, tão bem aplicado pela Epidemiologia dosmodos de transmissão, não pode dar conta das doenças crônicas, como a hipertensão, oCancer, as doenças cardiovasculares, a Epidemiologia, a partir da utilizaçao do conceitode risco, não procurará mais a causa e sim a associação de determinados fatores (osfatores de risco) com as patologias. Vejamos o caminho percorrido pela Epidemiologia desde a teoria dos Miasmasaté a incorporação do conceito de risco, ao qual Almeida-Filho se refere como "ocorrespondente epidemiológico do conceito matemático de probabilidade."3 Rodrigues da Silva (1990) sugere três momentos históricos distintos na evoluçãoda Epidemiologia: 2
  3. 3. - Epidemiologia da constituição pestilencial e dos miasmas, relacionadas às teorias pré-pasteurianas;- Epidemiologia dos modos de transmissão, cujo início coincide com o da erabacteriológica, constituindo o modelo explicativo dominante desde o final do séc.passado até os anos 50; este período explorou fortemente o comportamento das doençasinfecto-contagiosas;- Epidemiologia dos fatores de risco: modelo hegemônico nos nossos dias, que sepropõe a dar conta das doenças crônico-degenerativas. Susser (1973), ao discutir a evolução de conceitos em Epidemiologia, declaraque "diferentes conceitos levam os cientistas a procurar diferentes explicações para asdoenças e a seguir diferentes rumos para eliminá-las. A nossa prática depende se temosem mente miasmas ou microorganismos, enzimas, moléculas, comportamento humanoou estrutura das sociedades."4 Além da diferença conceitual, Susser ressalta ainda que:"As causas de doença visualizadas pelos cientistas médicos são limitadas por seuconceito de doença e por seu esquema referencial "5 ,apontando para a congruênciaentre o modelo explicativo e as práticas adotados no combate às doenças. Assim sendo, enquanto os cientistas acreditavam na teoria dos miasmas (e estafoi dominante na medicina e na Saúde Pública até o início do séc. XIX), a linha deinvestigação de doenças era provar os efeitos deletérios dos miasmas e a linha deprevenção era eliminar as fontes destes e melhorar as condições de saneamento. Depoisdas descobertas de Louis Pasteur, os microorganismos passaram a ser incriminadoscomo as causas das doenças, e a forma de prevenção passou a ser conter suadisseminação. Nos dias de hoje, a medicina, respaldada na moderna Epidemiologia6,passa a prevenir as doenças combatendo os fatores de risco a elas associados. Estamoderna visão epidemiológica permite oferecer armas ao combate das doenças crônicodegenerativas, modificando, talvez o seu desenlace, e tornando-as não tão fatais quantosugere a denominação degenerativa. Vejamos um pequeno texto de Rodrigues da Silvaa cerca deste tema: "O novo quadro que surge é dominado pelas entidades que apatologia designa como doença crônico-degenerativa, ponto de partida para aconstrução de novo objeto pela Epidemiologia. A Epidemiologia de uma eracaracterizada por tal crença na eficácia da tecnologia teria de iniciar a construção deum novo objeto mediante a desagregação do nome do conceito da entidade nosológicarepresentado pela doença cronico degenerativa, escoimando deste o termodegenerativa por estar associado à idéia de caminho inevitável para a aniquilação emorte, parte integrante do próprio processo de envelhecimento biológico. Eranecessário, naquele momento, conceptualizar um objeto potencialmente susceptível àação eficaz da tecnologia, e não um objeto imune a essa ação como aquele criado pelapatologia. E não se duvide de que na transição da idéia de doença crônicadegenerativa para a de doença crônica não ocorra algo mais que uma mera mudançasemântica."7 3
  4. 4. - A evolução da Epidemiologia Susser (1973) nos diz que a questão central da Epidemiologia é a ocorrência, acausa e o controle das desordens de saúde, remetidas a uma população. Segundo oautor, os estudos populacionais são o método central da Epidemiologia, o que aaproxima de outras disciplinas: nos estudos populacionais " nós damos significado aonumerador correlacionando os casos, da melhor maneira possível, à população da qualeles são retirados. Este procedimento cria um padrão de comparação, sem o qualnenhuma conclusão seria possível a cerca da anormalidade ou singularidade denenhum fenômeno. A epidemiologia compartilha este procedimento, de forma geral,com outras ciências que estudam populações, por exemplo, as ciências sociais, abiologia e a genética populacional. Estas disciplinas diferem uma das outras na seleçãoda variável dependente, a qual é o objeto particular do estudo"8( a variável dependente,no caso da Epidemiologia, é o estado de saúde). Para a Epidemiologia, o centro daspreocupações são os estados de saúde considerados como efeitos e suas causas. Almeida-Filho (1989) ao definir Epidemiologia propõe uma fórmula sintéticaque terá dois elementos: doença e população e afirma que o tema da investigaçãoepidemiológica parece ser causa de doença em população. Definido, pois, que o problema com o qual a Epidemiologia busca lidar é aocorrência de doenças numa determinada população, vejamos como, historicamente, osconceitos utilizados por esta disciplina irão contribuir para o avanço da Saúde Pública eda Medicina. Susser nos diz que o primeiro trabalho epidemiológico historicamentedisponível aparece nos escritos de Hipócrates. Em seu livro "Ares, Águas, Lugares" oautor teoriza sobre as relações entre doença e ambiente, incluindo o clima, a água, osolo e os ventos. Vejamos um trecho deste livro. "Eu quero agora tratar das águas, asquais trazem doença ou muito boa saúde, e do bem e do mal que é capaz de advir daágua. Pois a influência da água sobre a saúde é muito grande. Assim, as águaspantanosas, estagnadas, devem ser quentes, densas e mau-cheirosas no verão, pois nãohá escoamento; e, na medida em que a água da chuva cai sobre elas, e o sol as aquece,elas adquirem uma cor feia, não saudável e biliosa. Aqueles que as bebem sempre temum baço grande e endurecido, e um estômago fino e quente, enquanto seus ombros,pescoços e faces são emagrecidos. O fato é que sua carne se dissolve para alimentar obaço, de tal forma que eles se tornam magros."9 Os trabalhos de Hipócrates já apontam para conceitos fundamentais emEpidemiologia: o ambiente (representado pelo ar, água, lugar) e o hospedeiro(representado pela constituição individual). No texto acima, por exemplo, Hipócratesresponsabiliza a água pantanosa (que representa o ambiente) pela doença que estádescrevendo. Depois de Hipócrates, as modificações significativas em torno dos conceitos queexplicam as doenças só se deram no séc. XIX., isto é, a teoria dos miasmas serviu comomarco conceitual até o início do séc. XIX, quando se tornaram públicos os trabalhos dePasteur. No entanto, é merecedor de nota o trabalho de John Graunt em Londres, emmeados do séc. XVII, o qual introduziu, segundo Mendes Gonçalves (1994), o métodoquantitativo em Epidemiologia. Graunt "demonstrou a uniformidade e apredictibilidade dos [...] fenômentos biológicos tomados em massa e é assim encarado 4
  5. 5. como o fundador da ciência da bioestatística. Desde quando essas novas técnicas nãoviram aplicação epidemiológica ulterior por quase 200 anos, Graunt deveria ser maisapropriadamente encarado como um precursor do que como um fundador daEpidemiologia."10 O objetivo de Graunt era montar um sistema de monitoramento da Peste e outrasepidemias de tal forma que as classes mais abastadas pudessem deixar a cidadeprecocemente, diante de um surto. Utilizando boletins de mortalidade provenientes detodas as paróquias, Graunt encontrou diferenças na mortalidade entre os sexos, entre ossetores urbano e rural e diferenças ao longo do tempo. O método quantitativo, desdeentão, fundamentou os estudos em Saude Pública, tanto na França como na Inglaterra.Assim sendo, no final do séc. XIX, tanto o conceito de ambiente e a abordagemnumérica do entendimento de problemas relacionados à Saúde Pública, estavamestabelecidos no raciocínio epidemiológico. O segundo momento na evolução dos conceitos epidemiológicos é referido porRodrigues da Silva como a Epidemiologia dos Modos de Transmissão, cujo iníciocoincide com o da era bacteriológica. Embora a noção de contágio já existisseanteriormente (como pode ilustrar a lei dos Portos, do séc. XIV), foram as descobertasde Pasteur, na segunda metade do séc. XIX que fundamentaram uma grande revoluçãoconceitual em relação ao processo de adoecimento: microorganismos específicos podemcausar patologias específicas. Num contexto histórico onde as preocupações de ordemsocial "contaminavam" o pensamento médico (como podem atestar os trabalhos deRudolf Virchow e Salomonn Neumann na Alemanha; Louis René Villermé e JulesGuerin na França, todos considerados precursores da Medicina Social), as descobertasde Pasteur pareciam apontar para um caminho seguro, onde para cada efeito poder-se-iaestabelecer uma, e sòmente uma causa: os fatores de natureza biológica. Em 1893, Emilvon Behring, grande defensor da bacteriologia declarava que "o estudo das doençasinfecciosas podia agora ser prosseguido com rumo certo, sem ser desviado porconsiderações sociais e reflexões sobre política social."11 Na última metade do séc. XIX, Koch enuncia seus postulados, os quaispretendem enumerar os requisitos necessários para que um microorganismo sejaconsiderado como causa de uma doença específica,quais sejam:- o organismo sempre é encontrado com a doença em acordo com as lesões e o estágioclínico observado;- o organismo não é encontrado em outra doença;- o organismo, isolado de quem tenha a doença e cultivado durante várias gerações,produz a doença [ em um animal experimental susceptível]. Koch diz ainda: "Mesmo quando uma doença infecciosa não pode sertransmitida a animais, a presença regular e exclusiva do organismo ( i.e.,os doisprimeiros postulados são atendidos), prova-se uma relação causal."12 O aprofundamento da microbiologia permitiu uma reordenação na classificaçãode doenças. Se a Medicina das Espécies classificava as entidades clínicas através de 5
  6. 6. suas manifestações, isto é, baseado nos efeitos das doenças, as descobertasbacteriológicas promoveram uma nova classificação através do critério de causa."Algumas das manifestações mórbidas, agrupadas até então como doenças únicas,foram reclassificadas como doenças diferentes causadas por microrganismosparticulares Com a descoberta do bacilo da tuberculose e o seu papel na doença, porexemplo, o que anteriormente era chamado de "tisica" foi reordenado numa série decondições, sendo que sòmente algumas delas eram tuberculose. As formas classificadascomo tuberculose foram aquelas nas quais o bacilo podia ser demonstrado por cultivo ecrescimento em cultura. Uma clara relação foi estabelecida entre o organismo comoagente e várias manifestações da doença. Por definição, tuberculose é causada pelobacilo da tuberculose: temos um agente específico como causa para uma entidadeclínica específcia."13 Além do conceito de agente específico, um outro conceito epidemiológicoimportante foi estudado por Pasteur: o conceito de resistência do hospedeiro eimunidade.O conceito de hospedeiro parece estar relacionado ao conceito hipocrático deconstituição e susceptibilidade, expressa pela teoria dos humores. Como dissemosanteriormente, na obra de Hipócrates já estão delineadas as noções de ambiente e deconstituição individual, sendo que a última é explicada pela proporção entre os quatrohumores (sangue, fleugma, cólera e melancolia) que compõem o ser humano. A partirde Pasteur, a noção de constituição individual sofre um resgate, e o hospedeiro passa aser alvo de atenção, da mesma forma que o é o agente. Pasteur, e os imunologistas que osucederam, valorizam o estudo dos atributos dos indivíduos hospedeiros (sejam elesadquiridos ou inatos) , uma vez que tais atributos podem "conformar", isto é, dar umaforma específica às manifestações da doença. A questão de privilegiar o agente ou o hospedeiro no estudo dos determinantesdas doenças nos remete a duas concepções de enfermidade que disputarão a hegemoniaaté o séc. XIX: a concepção ontológica e a concepção dinâmica de doença. Para aconcepção ontológica, a enfermidade é algo externo ao indivíduo, algo que vem de forae toma conta do organismo, trazendo ameaças à sua sobrevivência. Esta concepção podeser ilustrada pela Medicina das Espécies, para a qual a enfermidade era uma entidadecom existência própria. Sydenham propõe que para que se atinja um verdadeiroconhecimento a cerca da patologia do doente, "É preciso que quem descreve umadoença tenha o cuidado de distribuir os sintomas que a acompanham necessariamente,e que lhe são próprios, dos que são apenas acidentais e fortuitos, como os quedependem do temperamento e da idade do paciente."14 Visto desta forma, o paciente éalgo exterior ao seu sofrimento, "a leitura médica só deve tomá-lo em consideraçãopara colocá-lo entre parênteses"15 (Foucault, 1987).Neste sentido, os atributosindividuais, que expressam a singularidade daquele indivíduo que se enferma, nãofazem sentido. Desta concepção ontológica de enfermidade, a moderna Medicina herdou, comodiz Mendes Gonçalves (1994), com muita propriedade, muitos vícios de linguagem:"...os clínicos contemporâneos falam em "entidades mórbidas" e em "manifestaçõesclínicas" dessas "entidades", por exemplo, embora não adiram à idéia de que a doençatenha existência própria; utilizam inadequadamente esses termos apenas em 6
  7. 7. consequência, aparentemente, da relativa continuidade histórica mantida entre a suaprática e a de seus predecessores."16 Em contrapartida à concepção ontológica da doença, Canguilhem nos informaque já nos escritos de Hipócrates podemos observar uma outra concepção, totalizante (enão mais localizante) e dinâmica (não ontológica). A doença não está mais localizadaem algum sítio, no homem, está em todo o homem, e é toda dele. A natureza (physis)tanto no homem como fora dele, é harmonia e equilíbrio, e a perturbação desseequilíbrio, dessa harmonia, é a doença. Segundo esta concepção, a doença seria umareação generalizada do organismo com intenção de cura: o organismo fabrica umadoença para curar a si próprio. A técnica médica se restringiria a imitar a ação médicanatural (vis medicatrix naturae). Segundo Canguilhem, "o pensamento dos médicososcila, até hoje, entre essas duas representações da doença... As doenças de carência etodas as doenças infecciosas ou parasitárias reforçam a teoria ontológica [umaentidade externa ao organismo se apossa deste, e se manifesta através dos sintomas];as perturbações endócrinas e todas as doenças marcadas pelo prefixo dis reafirmam ateoria dinâmica ou funcional."17 Estas duas concepções tem, no entanto, um ponto em comum: encaram a doença,ou melhor, a experiência de estar doente, como uma situação polêmica, quer a luta doorganismo contra um ser estranho, quer uma luta interna de forças que se confrontam.Gonçalves (1994) afirma que ambas as concepções referidas sobre a doença eramgenericamente apropriadas para todas as épocas históricas nas quais a intervenção eficazdo homem sobre a natureza - a restauração da saúde no sentido de uma ação contra anatureza - não poderia ser uma pretensão compatível com as formas de organizaçãosocial e com suas correspondentes concepções de mundo. Por isso, deram lugar, no séc.XIX, a uma nova concepção, marcadamente biologicista e individualista.. "E quase intuitivo perceber como um biologicismo exacerbado do saber médicoserve para estabelecer relações adequadas entre seu portador, o agente do trabalhomédico, e seu objeto, o homem doente. É assim que se fundamenta a pedra angular daestruturação social da prática médica: sua capacidade de individualizar o doente,rompendo legitimamente as relações que mantém consigo mesmo e com os outroshomens."18 Embora a Epidemiologia se ocupe das populações, é interessante observar queela conserva a "qualidade biologicista do enfoque individual da Clínica"19, e reduz osocial ao coletivo, isto é, um somatório de indivíduos, ignoradas as relações entre eles.Esta disciplina obtém a legitimação da causa da distribuição das doenças comodecorrente da distribuição de atributos individuais e a legitimação do social comounidimensional, homogêneo em substância mas heterogêneo quantitativamente,desprovido de historicidade; em resumo, "natural". Hoje muito se fala na prevenção de doenças através do controle de fatoresinerentes ao indivíduo, ou a grupos de indivíduos.Isto se deu a medida em que aEpidemiologia incorporou as noções de risco e seus frutos: os grupos de risco e osfatores de risco. Vejamos, a seguir, como se estrutura a Epidemiologia dos fatores derisco. 7
  8. 8. - A epidemiologia dos fatores de risco. Em 1950 , John Gordon publica sob o nome de "Epidemiology - old and new"um artigo onde faz considerações sobre qual seria o foco de atenção prioritário daEpidemiologia. O autor faz considerações sobre o que ele chama de "Shrinking World"[um mundo encolhido] e sobre o envelhecimento das populações, responsabilizandoestes dois fatores pela transformação que a Epidemiologia deve sofrer. "...o mundotende a se fundir num único universo epidemiológico", diz ele. "Esta tendência é tãodefinitiva que hoje é difícil reconhecer unidades epidemiológicas separadas queexistiam há pouco tempo atrás, unidades que eram marcadas por fronteirascontinentais e nacionais." E diz ainda: "os trópicos não são mais as áreas remotas queeram há uma geração. As pessoas vão lá no curso de suas atividades ordinárias eadquirem as doenças que lá são prevalentes, e muitas vezes as trazem para casa."20Associando estes argumentos à constatação de que a população americana envelheceu edoenças cronico degenerativas despontam como grandes causas de morte (as doençascardíacas na época deste artigo ocupava o primeiro lugar como causa de morte entre osamericanos, sendo que o Cancer e outras doenças crônicas já tinham grande peso),Gordon colocava, pois, que a limitação do método epidemiológico às doençastransmissíveis não mais se justificava. Em 1956, Gordon, juntamente com outrosautores, publica o artigo: "The community problem in coronary heart disease: achallenge for epidemiological research." Este artigo, que Rodrigues situahistoricamente num momento de transição entre a Epidemiologia dos Modos deTransmissão das doenças infecciosas e a Epidemiologia dos fatores de risco, dasdoenças cronicas não infecciosas, via com otimismo o papel instrumental que oconhecimento Epidemiológico poderia desempenhar no desvendamento das doençascrônico-degenerativas. Os autores colocavam as dificuldades trazidas pelamultiplicidade de fatores causais, mas por outro lado, consideravam que "a presença defatores múltiplos tem também as suas vantagens, porque ao desvendarmos,sucessivamente, cada mistério, um de cada vez, não temos necessidade de aguardar acompreensão de toda a teia de causalidade, nem de recorrer à busca de um único eespecífico agente para fundamentar nossa ação de controle da doença . Em outras eanálogas situações, a compreensão de poucos componentes do complexo causal temresultado em avanço substancial na prevenção; por exemplo, a fluoração da água temresultado em substancial redução da cárie dental, enquanto a causa da doençapermanece múltipla, obscura e complexa."21 Esta abordagem, que vê a doença como resultante de uma teia de causalidade,sugere, pois, que o homem não é tão impotente frente tais doenças, como sugere o termo"crônico degenerativa." É com base nesta idéia que a medicina moderna abordadoenças cardíacas, coronarianas, câncer, como veremos mais tarde, no decorrer destecapítulo. E qual a origem da metáfora "teia de causalidade" na Epidemiologia? A primeira referência à "teia de causalidade" surge em 1960, em"Epidemiologic Methods", livro texto de MacMahon, Pugh & Ipsen. Para Krieger(1994), o objetivo desta obra era incentivar uma nova geração de epidemiólogos aincluir as condições crônicas de adoecimento, como o Cancer e as Doenças Cardio-vasculares, ao escopo da Epidemiologia, até então restrito ao âmbito das doençasinfecciosas agudas. 8
  9. 9. Os anos sessenta são marcados por duas grandes tendências dentro da SaúdePública: por um lado, alguns epidemiólogos propunham a substituição das teorias deunicausalidade por modelos mais complexos, como "hospedeiro, agente e ambiente",enquanto a tendência conhecida como Medicina Social se propunha a examinar osdeterminantes sociais da doença. Alguns fatos iriam determinar a hegemonia daprimeira tendência, quais sejam:1 - a descoberta da estrutura do DNA dupla-hélice,em 1953 por Watson, Crick eFranklin causou uma explosão na Biologia e apontou para a possibilidade de novasesperanças para o entendimento da relação entre gen e ambiente. Dai em diante sãodesenvolvidos modelos matemáticos que relacionam micromecanismos de causação dedoença a padrões de adoecimento na população.2 - Nos EUA, o McCarthyismo remeteu a discussão de fenômenos sociais à categoria deheresia, o que fez com que os epidemiólogos abandonassem as "perigosasespeculações" sobre determinantes sociais da doença, orientando grande parte daspesquisas para teorias que situassem a doença no âmbito da Biologia e doindivíduo.(Krieger, 1994).22 Para tais teorias, "population risk was thought to reflect thesum of individuals risks, as mediated by their "lifestyles" and genetic predisposition todisease." 23 É neste cenário que McMahon et al. introduzem o conceito de "teia decausalidade"(Web of Causation, no original), conceito este que se tornaria o cânone daepidemiologia contemporânea. Um dos conceitos centrais da disciplina, quemodernamente substitui as teorias do agente único da doença por modelos maiscomplexos, é o de que os padrões de saúde e doença podem ser explicados por umacomplexa trama de fatores de riscos e fatores de proteção interligados, cuja pertinência étestada por técnicas estatísticas e análise multivariada. A contribuição que aepidemiologia pode dar à saúde pública é identificar tais fatores, ainda que não seconsiga atingir um completo entendimento a cerca das causas da doença. E como os autores explicam o olhar da Epidemiologia na direção das doençascrônicas? Se Gordon afirma que o foco prioritário da Epidemiologia deve-se deslocar nosentido das doenças crônicas devido à magnitude destas últimas no perfil de morbi-mortalidade no Ocidente, MacMahon atribui este deslocamento ao fato de que o estudo(e o controle) das doenças transmissíveis depende cada vez mais das técnicas delaboratório de microbiologia e cada vez menos de observações sobre o comportamentoepidêmico das doenças. "O progresso no controle e eliminação desse grupo de doençasdependerá da aplicação de conhecimento existente e do desenvolvimento de novoconhecimento concernentes às características biológicas dos microorganismosmediante técnicas experimentais e nào mediante a abordagem observacional"24 Assimsendo, para Macmahon, a mudança do enfoque prioritário da Epidemiologia deve-se,parcialmente, a limitações do próprio método de pesquisa. Seja por imposição do objeto de estudo (a crescente magnitude das doençascrônicas enquanto problema de saúde pública) , seja por deficiência do métodoobservacional, a moderna Epidemiologia amplia seus horizontes, ao incorporar oconceito de Risco. "Em face das dificuldades de aplicação de modelos de determinaçãocausal na abordagem do seu objeto de conhecimento, a Epidemiologia moderna 9
  10. 10. estrutura-se em torno de um conceito fundamental: risco."25 Almeida Filho (1989)defende a idéia de que esta estruturação da Epidemiologia será crucial para odesenvolvimento de uma Epidemiologia das doenças não infecciosas, como osdistúrbios mentais, "onde o paradigma da contagiosidade não é facilmenteaplicável"26. A seguir, neste capítulo buscaremos apresentar os indicadores de Saúde Públicacriados em torno do conceito de risco - a incidência, o risco relativo, o risco atribuível, eas práticas médicas calcadas sobre o conceito de fator de risco.Os indicadores de risco em Saúde Pública- A incidência ou risco absoluto O risco absoluto do uma doença é a incidência da doença (Gordis, 1988). Deacordo com Rouquayrol (1987), a incidência, em Epidemiologia, traduz a idéia deintensidade com que acontece a morbidade em uma população, sendo esta intensidaderelacionada à unidade de intervalo de tempo (dia, semana, mês ou ano). Em termosoperacionais, utiliza-se o coeficiente de incidência, o qual pode ser matematicamenteexpresso da seguinte maneira: Quando dizemos, por exemplo, que a incidência de leucemia em Recife é de 3,6por 100.000 habitantes, no ano de 1980, estamos dizendo que o risco absoluto de umhabitante de Recife adquirir leucemia neste período é de 3,6/100.000. Gordis ressalta a importância deste indicador, alegando que "uma mulhergrávida que tenha sido exposta à rubéola não está interessada no risco relativo, mas norisco absoluto de ter um bebê mal-formado." 27- O risco relativoO risco relativo (RR) é expresso pela seguinte razão: Esta razão pode se comportar de três maneiras: 10
  11. 11. a) o risco relativo é igual a 1, isto é, o risco da doença na população exposta é o mesmoque na população não exposta, o que parece indicar não haver associação da exposição àdoença em questão;b) o risco relativo é maior que 1, isto é, o risco da doença é maior em indivíduosexpostos do que nos não expostos, indicando uma associação da exposição à doença.Um exemplo clássico desta situação é a associação entre fumo e câncer de pulmão: numestudo hipotético, podemos comparar a incidência de Câncer de pulmão em fumantes eem não fumantes, e obter o seguinte resultado: RR = 4.6 (Hennekens & Buring, 1987).Este resultado quer dizer que o rsico de fumantes adquirirem Câncer de pulmão é 4.6vezes maior do que os não fumantes.c) o risco relativo é menor que 1, isto é, o risco da doença é menor em indivíduosexpostos do que nos não expostos, o que sugere que a exposição possa ter um papelprotetor em relação à doença estudada. Este resultado pode ser encontrado quandoestudamos, por exemplo, a eficácia de uma vacina. O risco relativo é uma medida de associação. Este índice se refere à intensidadecom que uma determinada exposição se relaciona com a doença em estudo. Outramedida de associação importante é o risco atribuível.- O risco atribuível O risco relativo, como vimos anteriormente, é uma razão de riscos. Já o riscoatribuível é uma diferença entre riscos. Suponhamos duas populações, uma exposta eoutra não exposta, e que o risco de uma doença é maior entre os expostos. O nível derisco nos não expostos pode ser visto como risco de fundo (background risk, nooriginal), um risco que é compartilhado por ambos os grupos. Se quisermos saberquanto do risco total nos expostos pode ser realmente atribuível à exposiçãopropriamente dita (e não ao risco de fundo, o qual os dois grupos apresentam), devemostomar o risco total nos expostos e subtrair o risco nos não expostos (risco de fundo). De forma similar, pode ser avaliado o impacto que uma exposição específicapode ter na população, com respeito a um evento particular. Por exemplo, " a taxa demortalidade por câncer de pulmão para não fumantes (0.07) pode ser subtraída da taxade mortalidade por cancer de pulmão na população total (0.65); o resultado obtidopode ser chamado de risco atribuível ao câncer de pulmão relacionado ao hábito defumar. Se esta estimativa for aplicada a outra população, sua frequência de exposiçãodeve ser semelhante à primeira. O conceito de risco atribuível populacional é útil namedida em que ele estima o quanto a incidência de uma doença particular pode serreduzida se uma exposição específica for removida." 28 11
  12. 12. *Figura 1 - Risco em expostos e não expostos *Extraído de Gordis, op. cit.,1988. p.55. Em outras palavras, o risco atribuível pretende responder a seguinte pergunta: "oquanto de risco da doença, em indivíduos expostos, pode ser atribuído à exposição? Oquanto de risco da doença em indivíduos expostos podemos esperar de eliminar sepudermos diminuir ou eliminar a exposição?" 29 O risco atribuível é assim uma medidado benefício potencial de uma medida preventiva.- As limitações do conceito de risco na Epidemiologia Almeida-Filho observa que as reflexões teóricas sobre qual seria o objeto deestudo da Epidemiologia são recentes. Segundo ele, Goldberg (1982) e Miettinen (1985)são os primeiros autores a desenvolver uma reflexão epistemológica sobre este tema,colocando em questão uma suposta natureza empiricista da Epidemiologia. "Para osepidemiologistas, a natureza essencialmente empiricista da sua prática científicaapresenta-se como um suposto fundamental, axiomático, indiscutível. Empiricismo éaqui referido como o referencial filosófico que advoga uma ciência neutra, livre devalores, que apreenderia a realidade sem mediações, sendo os conceitos científicosimediatamente redutíveis à observação".30 Os epidemiólogos modernos, ao tentarem pensar teoricamente sua disciplina,parecem retomar o pensamento empiricista, que poderia ser sintetizado pelo aforisma deJohn Locke: "No direct measurement, no basic concept"31 Nesta afirmação estáexplícita a questão de que só aquilo que for mensurável é passível de um tratamentocientífico Rothman, autor de Epidemiologia Moderna (1986) recorre a tradiçãoempiricista quando afirma: "Quando você puder medir aquilo a que você serefere,...então você saberá algo sobre aquilo"32 Para olhar, portanto, cientificamentepara o fenômeno do adoecimento, será necessário quantificá-lo, criar indicadores quemeçam a morbidade nas populações e possibilitem comparações entre populações 12
  13. 13. diferentes. Poderíamos acreditar assim, que os indicadores de saúde falariam por si,como fatos. Esta crença baseia-se na concepção positivista de Ciência, segundo a qual estadeve manter-se neutra, livre de juízos de valor. Para Durkheim, os fatos seriam coisasobjetivas, e não construções : "Se eles [os fatos] são inteiramente inteligíveis, entãobastam tanto à ciência, porque neste caso não há motivo para procurar fora delespróprios a sua razão de ser, e à prática, porque o seu valor útil é uma das razões."33 Segundo Minayo (1993), esta concepção que se julga livre de juízos de valorencaminhou-se, na prática, para a utilização de termos matemáticos, como a linguagemdas variáveis, e o desenvolvimento de métodos de pesquisa quantitativos. Mas qual é o objeto da Epidemiologia? Para Almeida-Filho, "a única questãoconceitual que parece monopolizar a atenção dos epidemiologistas (principalmente osanglo-saxões) tem sido o problema da causalidade e correlatos."34 Krieger (1994)aponta, também, para o que ela qualifica de pobreza no que tange à reflexão teóricadentro da epidemiologia, pois, segundo a autora, os epidemiólogos modernos estariammais preocupados com o estudo de complexas relações entre fatores de risco do quecom o entendimento de suas origens e implicações para a Saúde Pública. É interessantea observação de Krieger de que os livros-texto de epidemiologia reservam, em geral,pouco espaço para a discussão das diferentes teorias explicativas, privilegiando o "studydesign" e a análise de dados. O ensino da epidemiologia não habilitaria o estudante arefletir ou a questionar os conceitos, mas apenas (o que, aliás, não é pouco) a lidar coma metodologia de pesquisa. No entanto, em 1985 Miettinen publica "Epidemiologia teórica", onde apreocupação com o objeto da disciplina se manifesta: "a relação de uma medida deocorrência a um determinante, ou uma série de determinantes, é denominada derelação ou função de ocorrência. Tais relações são em geral, o objeto da pesquisaepidemiológica."35. Miettinen e Goldberg compartilham uma proposta em que o "objetomodelo"36 da Epidemiologia será a própria relação, e não qualquer um dos termos quecompõe a relação. Para Miettinen, é o caráter coletivo do objeto epidemiológico quepreserva a especificidade desta disciplina e que serve como base para a sua expressãoquantificada. Existe uma população de referência e existe um atributo em estudo37, oqual diferencia um sub-conjunto desta população, sub-conjunto este que podemoschamar de "portador de ocorrência": Figura 2 - *Baseado em Almeida-Filho, 1992. De acordo com Almeida-Filho, esta representação gráfica do objetoepidemiológico ilustra o postulado básico da perspectiva epidemiológica: o objeto daEpidemiologia é de natureza probabilística. "A proporção conjunto/subconjunto D/P 13
  14. 14. deve expressar a probabilidade de qualquer membro de P ser ao mesmo tempo membrode D. Em outras palavras, indicará a probabilidade de ocorrência do atributo d(doença ou fenômeno correlato) na população. Sob a forma particular de umaproporção, a expressão geral D/P corresponde ao conceito de "risco", que por issopode ser pensado como o conceito fundamental da Epidemiologia, o seu parâmetro"primitivo".38 É admitindo esta natureza probabilística do objeto epidemiológico que podemosentender o conceito de fator de risco. A moderna Epidemiologia, hoje conhecida comoEpidemiologia dos Fatores de Risco, ao debruçar-se sobre as doenças nãotransmissíveis, desloca a questão da causa para a do fator de risco, como comentaGoldberg (1982), utilizando uma citação de Schwartz (1969): "à definição da palavracausa, que exige que quando a causa esteja presente o efeito exista e quando suprimidao efeito desapareça, substitui-se por uma definição de probabilidade: o efeito existecom maior frequência quando a causa está presente do que quando está ausente".39 Poderíamos assim sistematizar o percurso do trabalho epidemiológico: umavariável supostamente relacionada a um fenômeno de saúde é posta em evidência (pelaClínica, segundo Almeida-Filho40); os métodos estatísticos medirão a forma e aintensidade desta ligação e por último, baseados nos resultados obtidos na etapaanterior, os epidemiólogos afirmarão ou refutarão uma associação causal. Numa outraetapa, em estudos descritivos, as populações serão estudadas para a identificação dosgrupos de risco. O discurso médico incorpora hoje os conceitos de fator de risco e grupos derisco, tanto para lidar com as doenças crônicas quanto para as doenças transmissíveis(como no caso da AIDS). Vejamos um trecho do livro nacional "MedicinaAmbulatorial": "O manejo de pacientes com cardiopatia isquêmica inclui uma contínuaação sobre os fatores de risco...Durante toda a história natural da cardiopatiaisquêmica, o médico tem papel importante na orientação de pacientes quanto aocontrole da hipertensão arterial sistêmica e da hipercolesterolemia, a manutenção dopeso ideal, a ingesta de dieta pobre em gorduras, a prática de atividade física regular ea interrupção do tabagismo."41 Miettinen (1985) considera o termo "fator de risco" inadequado para expressaruma relação entre um determinante e uma patologia. Em lugar de usá-lo, o autor sugerea utilização de "indicador de risco": "Since the relation of an occurrence parameter to adeterminant need not be the result of a causal connection, and since the term "factor"(form the Latin word for doer) suggests causality, "risk factor" is not a proper substitutefor "determinant of risk".42 A proper synonym is risk indicator - analogously with"economic indicator", "health indicator" and so on." O autor utiliza a relação entrehipertensão e AVC como exemplo: a hipertensão não é um determinante de risco paraAcidente Vascular Cerebral; é uma categoria de alto risco - uma indicação de alto risco- baseada na pressão sanguínea como um determinante ou indicador de risco. Como se define fator de risco? Um fator de risco é toda característica oucircunstância determinável de uma pessoa ou um grupo de pessoas que se sabe estarassociado a um risco anormal de aparecimento ou evolução de processo patológico oude afecção especialmente desfavorável por tal processo (OMS, 1983). 14
  15. 15. Ortiz (1989) distingue duas etapas no estudo epidemiológico de fatores de riscode uma doença:1 - a identificação dos principais fatores de risco de um dano, através de estudos queverifiquem a associação entre esse dano e os fatores considerados suspeitos de seremcausais: e2 - A determinação de quais fatores de risco são na realidades fatores etiológicos oucausais, com base em critérios tais como a redução de risco de dano quando se reduz aexposição ao fator em estudo, a validade do estudo e a consistência entre os resultadosde estudos diversos, o grau ou força de associação existente, a sequência no tempo daexposição ao fator em estudo, a validade do estudo e a consistência entre os resultadosde estudos diversos, o grau ou força da associação existente, a sequência no tempo daexposição ao fator e o aparecimento do dano, a existência de uma relação de tipo dose-resposta, a coerência dos novos resultados com o conhecimento existente, etc.43 Almeida-Filho (1992) advoga que a Epidemiologia dos Fatores de Risco não dáconta da complexidade que cerca o objeto saúde/doença. O autor sugere que aEpidemiologia se utilize de um novo paradigma, o qual deverá transcender as limitaçõesdos paradigmas anteriores: os modos de transmissão e os fatores de risco. Este novoparadigma seria caracterizado pelo "objeto-totalizado", "modelos de sistemasdinâmicos", "sistemas de causação circular" descritos por funções não-lineares erepresentadas graficamente por atratores. Castiel (1994) aponta uma série de limitações da Epidemiologia dos Fatores deRisco, limitações estas que, no entender do autor, revelam uma crise epistemológica daEpidemiologia. Se por um lado o autor parece admitir a complexidade como novoparadigma ("Se encararmos a complexidade como característica dos sistemas auto-organizados, essa precisa ser considerada na epidemiologia"44 ), por outro, ele sugereque a crise não repousa na necessidade de substituição paradigmática, mas no espíritoepidemiológico, na visão de mundo do epidemiologista. Haveria necessidade doestabelecimento de uma nova relação entre objeto e sujeito, "de modo a tornar oprimeiro menos fugidio e o segundo menos obsessivo no seu infrutífero afã de controlaro primeiro."451. JASANOFF, S., Bridging the two cultures of Risk Analysis. Risk Analysis, 13(2):123-129, 1993.2. ALMEIDA-FILHO, N., Epidemiologia sem números. Rio de Janeiro, Campus, 1989, p. 24.3. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989, p. 24.4. SUSSER, M., Causal Thinking in the health sciences. New York, Oxford University Press, 1973, p.13.5. SUSSER, M., op. cit., 1973, p. 41. "The causes of disease sought by a medical scientists are limited by his concept of disease and by his frame of reference." 15
  16. 16. 6. Gonçalves sugere que a relação entre a investigação epidemiológica e a prática médica seja "...de natureza a definir a primeira como um momento da segunda." GONÇALVES, R.B.M., Investigação epidemiológica e prática médica, in Epidemiologia: Teoria e Objeto, Costa (org.), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994.7. RODRIGUES DA SILVA, G., "Avaliação e perspectivas da epidemiologia no Brasil", in Anais do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Rio de Janeiro, ABRASCO, 1990. pp. 109-110.8. SUSSER, M., op.cit., 1973. p.6. "we give the numeration meaning by relating the cases, as best we can, to the population from which they are drawn. This procedure creates a standard of comparison, without which no conclusion can be reached on the abnormality or distinctiveness of any phenomenon. Epidemiology shares this procedure, in a general way, with the other sciences that study population, for instance the social sciences, human biology and population genetics. These disciplines differ from each other in the selection of the dependent variable that is the particular object of study"9. HIPÓCRATES, Airs, Waters, Places in The Challenge of Epidemiology, Pan American Health Organization, Washington D.C., 1988. pp 18-19. "I wish now to treat of waters, those that bring disease or very good health, and of the ill or good that is likely to arise from water. For the influence of water upon health is very great. Such as are marshy, standing and stagnant must in summer be hot, thick and stinking, because there is no outflow; and as fresh rainwater is always flowing in and the sun heats them, they must be of bad colour, unhealthy and bilious... Those who drink it have always large, stiff spleens, and hard, thin, hot stomachs, while their shoulders, collar-bones and faces are emaciated. The fact is that their flesh dissolves to feed the spleen, so that they are lean. "10. GONÇALVES, R.B.M., Investigação epidemiológica e prática médica, in Epidemiologia: Teoria e Objeto, Costa (org), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994.11. BEHRING, E., citado por Rosen, G., Da Polícia Médica à Medicina Social: ensaios sobre a história da assitência médica, Rio de Janeiro, Graal, 1979. p.78.12. KOCK, R., in Susser, op. cit., 1973. p.23. "Even when an infectious disease cannot be transmitted to animals, the regular and exclusive presence of the organism ( i.e., the first two postulates are satisfied), proves a causal relationship."13. SUSSER, M., op. cit., 1973. p.23 "Some of the manifestations, grouped until that time as unitary diseases, were reassigned among different diseases caused by particular microorganisms. With the discovery of the tubercle bacillus and its role in disease, for instance, what had been designated "phthises" was reordered into a number of conditions, only some forms of which were tuberculosis. The forms assigned as tuberculosis were those in which the bacillus could be demonstrated by staming and grown in culture. A neat relationship had been created between the organism as agent an the several manifestations of disease. By current definition, tuberculosis is caused by the tubercle bacillus: we have a specific agent as cause for a specific disease entity."14. SYDENHAM, citado por FOUCAULT, M., O Nascimento da Clínica. Tradução de Roberto Machado. 3a ed. Rio de Janeiro, Forense-Unisersitária, 1987. p.7.15. FOUCAULT, M., op. cit., 1987. p.7. 16
  17. 17. 16. GONÇALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pp.41-42.17. CANGUILHEM, G., O Normal e o Patológico.Tradução de Maria Thereza R. C. Barrocas. 2a. ed. Rio de Janeiro, Forense-Universitária, 1982. p.20.18. GONÇALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pg 52.19. GONÇALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pg 70.20. GORDON, J., Epidemiology - Old and New, in The Challenge of Epidemiology, op. cit., 1988. pp.135-136.21. GORDON, J., citado por Rodrigues da Silva, G., op. cit., 1990. p.113.22. Como vimos anteriormente, Gonçalves (1994) refere-se à uma concepção de doença biologizante e individualizante, que emerge ao final do séc. XIX.23. KRIEGER, N., Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc. Sci Med., Vol. 39, n. 7 pp 887-903, 1994.24. MACMAHON, B. Profile: Department of Epidemiology, Havard Publ. Health Alumni Bull. Jun: 8-10, 1959, cipado por Rodrigues da Silva, G., op.cit., 1990.25. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989. p.24.26. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989. p.24.27. GORDIS,L.,"Estimating risk and inferring causality", in Epidemiology and Health Risk Assessment. Nova York, Oxford University Press, 1988. p. 51. "a pregnant woman with a possible exposure to rubella who is contemplating the possibility of terminating her pregnancy is interested not in the relative risk but in the absolute risk of her having a malformed child."28. MACMAHON, B., & PUGH, T., Epidemiology - principles and methods. 1ed., Little, Brown and Co., Boston, 1970. pp. 233-234. "the lung cancer death rate for nonsmokers (0.07) may be subtracted from the lung cancer death rate in the total population (0.65); the result obtained might be termed the population attributable risk of lung cancer resulting from cigarette smoking. If this estimate is to be applied to some other population, it must obviously be one similar in exposure frequency to that from which the estimate was derived. The concept of population attributable risk is useful in that it provides an estimate of the amount by which a particular disease rate might be reduced if the specified exposure were removed."29. GORDIS, L., op. cit. 1988. p. 54."how much of the risk of disease in exposed individuals can be attributed to the exposure? ...how much of the risk of disease in exposed individuals could we hope to eliminate if we could reduce or eliminate the exposure?"30. ALMEIDA-FILHO, N., A Clínica e a Epidemiologia. Salvador, Apce/ABRASCO, 1992. p.25.31. ALMEIDA-FILHO, op. cit., 1992. p.26.32. ROTHMAN, K., Epiemiologia Moderna. Madrid, Ediciones Diaz de Santos S.A., 1987.p.29.33. DURKHEIM, E., As regras do método sociológico. Pensadores. São Paulo. Ed. Abril. 1978. p.74. 17
  18. 18. 34. ALMEIDA FILHO, op.cit., 1994. p.20335. MIETTINEN, O., Theoretical epidemiology. Principals of occurrence research in medicine. Nova York, John Willly & Sons, 1985. p.6. "The relation of an occurence measure to a determinant, or a set of determinants, is naturally termed an occurrence relation or an occurrence function. These relations are in general the objects of epidemiologic research."36. Este conceito de "objeto modelo"é visto na obra de Bunge, para quem a conquista conceitual da realidade começa pela construção de um objeto-modelo em referência a uma coisa, fato ou processo. A seguir, haverá a integração do objeto em uma teoria, ou seja, um conjunto de proposições relativas às propriedades de tal objeto, que frequentemente não são sensivelmente abordáveis, particularmente seus determinantes.37. Almeida-Filho (1992) se refere à "diferença crucial", que seria dada pela Clínica, em A clínica e a epidemiologia. Salvador, Apce/ABRASCO, 1992.38. ALMEIDA -FILHO, 1992, op.cit. p. 209.39. SCHWARTZ, 1969, citado por GOLDBERG,M., Este obscuro objeto da Epidemiologia, in Epidiemiologia: Teoria e Objeto, Costa (org), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994. p.93.40. ALMEIDA-FILHO, N., O objeto de conhecimento na Epidemiologia, in Epidemiologia : Teoria e Objeto, op. cit., 1994. Neste texto, o autor traça um paralele entre a Demografia e a Epidemiologia, situando o que seria o objeto modelo de ambas, e onde acontece a especificidade de cada uma delas. Vejamos: "...será o objeto-modelo da demografia, que também implica a representação de subconjuntos identificados a partir de conjuntos populacionais, aquele mais aparentado com o objeto epidemiológico. Entretanto, no caso da pesquisa demográfica, o estabelecimento da heterogeneidade fundamental (ou seja, o atributo do subconjunto base) será dado por alguma das ciências sociais, enquanto que na Epidemiologia tal papel é desempenhado pela Clínica." p.21141. DUNCAN, SCHMIDT & GIUGLIANI, Medicina Ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 1990. p. 219.42. MIETTINEN, O., op. cit., 1985. pg. 10. Esta citação está no original para que seja preservada a observação semântica do autor.43. ORTIZ, E. R., Enfoque de risco e Planejamento de Ações de Saúde in ROUQUAYROL, Z.,Epidemiologia & saúde, Rio de Janeiro, MEDSI Ed. , 1988. pp. 449-461. Esta observação de Ortiz diz respeito aos cânones de Hill(1965), os quais consideram os seguintes aspectos de uma associação encontrada para estabelecer seu caráter causal (ou não): 1 - força; 2 - consistência; 3 - especificidade; 4 - temporalidade; 5 - gradiente biológico; 6 - plausibilidade; 7 - coerência; 8 - evidência experimental; 9 - analogia. Para uma leitura completa sobre o tema, leia, por exemplo, ROTHMAN, op. cit. (1987), pp 23- 24.44. CASTIEL, L.D., O buraco e o avestruz, Rio de Janeiro, Papirus, 1994. p. 160.45. CASTIEL, L.D., op. cit., 1994. p. 169. 18

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