Procedimentos espinhais guiados por neuroimagem

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Aula ministrada aos alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sobre procedimentos intervencionistas minimamente invasivos para o tratamento de problemas na coluna vertebral.

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Procedimentos espinhais guiados por neuroimagem

  1. 1. Procedimentos espinhais guiados por neuroimagem Daniel Camargo Pimentel
  2. 2. Lombalgia: Definição
  3. 3. Lombalgia • Dor aguda ou crônica na região lombar ou sacral, que pode estar associada a distensões e entorses músculo-ligamentares; deslocamento de disco intervertebral; entre outras condições. Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH
  4. 4. Lombalgia • Dor aguda ou crônica na região lombar ou sacral, que pode estar associada a distensões e entorses músculo-ligamentares; deslocamento de disco intervertebral; entre outras condições. Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH
  5. 5. Lombalgia Aguda • A definição de lombalgia e lombociatalgia aguda é intolerância à atividade causada pela dor lombar, às vezes, com reflexos nas pernas (ciática), com duração de menos de 3 meses. • Crônica: duração maior do que 3 meses. New Zealand Acute Low Back Pain Guide, incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain. © Accident Compensation Corporation 2004. New Zealand Guidelines Group
  6. 6. Lombalgia Aguda • A definição de lombalgia e lombociatalgia aguda é intolerância à atividade causada pela dor lombar, às vezes, com reflexos nas pernas (ciática), com duração de menos de 3 meses. • Crônica: duração maior do que 3 meses. New Zealand Acute Low Back Pain Guide, incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain. © Accident Compensation Corporation 2004. New Zealand Guidelines Group
  7. 7. Ciática • Uma condição caracterizada por dor irradiando a partir das costas, passando pela nádega, e porção posterior/lateral da perna. A ciática pode ser uma manifestação de neuropatia ciática, radiculopatia (envolvendo as raízes nervosas espinhais L4, L5, S1 ou S2, geralmente associada a deslocamento de disco intervertebral), ou lesões da cauda equina. Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH
  8. 8. Ciática • Uma condição caracterizada por dor irradiando a partir das costas, passando pela nádega, e porção posterior/lateral da perna. A ciática pode ser uma manifestação de neuropatia ciática, radiculopatia (envolvendo as raízes nervosas espinhais L4, L5, S1 ou S2, geralmente associada a deslocamento de disco intervertebral), ou lesões da cauda equina. Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH
  9. 9. Radiculopatia • Doença envolvendo raiz nervosa espinal que pode ser resultante de compressão relacionada ao deslocamento do disco intervertebral; lesão da medula espinhal; doenças da coluna vertebral; entre outras condições. As manifestações incluem dor radicular, fraqueza e perda sensorial referente as estruturas inervadas pela raiz nervosa envolvida. Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH
  10. 10. Resumindo • Lombalgia: • Dor nas costas • Irradiação para membros inferiores • Causas • Musculos e ligamentos • Ossos • Articulações • Discos intervertebrais • Nervos
  11. 11. Relevância
  12. 12. Epidemiologia • 80% da população: ao menos um episódio de lombalgia durante a vida • 25% de trabalhadores/ano e é motivo de afastamento em 2 a 8% • Lombalgia com ao menos 2 semanas de duração afeta cerca de 14% de adultos/ano • 5ª causa de procura de consultórios médicos nos EUA e a 1ª causa de afastamento por doença relacionada ao trabalho • No Brasil, é o 2º motivo que mais leva o paciente ao consultório do clínico geral
  13. 13. Custos • 75% dos pagamentos de benefícios vão para pacientes com lombalgia, que constituem somente 3% do total de pacientes que recebem benefícios • 1998: US$ 90,7 bilhões gastos em decorrência de dorsalgia • Pacientes com lombalgia gastam com saúde, em média, 60% a mais do que pacientes sem lombalgia (US$ 3498 x US$ 2178)
  14. 14. No Brasil…
  15. 15. Em São Paulo…
  16. 16. Em São Paulo…
  17. 17. Quadro Clínico
  18. 18. Etapas Semiológicas
  19. 19. Sinais de Alerta
  20. 20. Sinais de Alerta
  21. 21. Exame Físico: Coluna Lombar • Inspeção • ADM • Palpação • Exame neurológico • Manobras provocativas
  22. 22. Exame Físico: Coluna Lombar • Inspeção • ADM • Palpação • Exame neurológico • Manobras provocativas
  23. 23. Exame Físico: Coluna Lombar • Inspeção • ADM • Palpação • Exame neurológico • Manobras provocativas
  24. 24. Exame Físico: Coluna Lombar • Flexibilidade • Thomas Iliopsoas
  25. 25. Exame Físico: Coluna Lombar • Flexibilidade • Ely Reto femoral
  26. 26. Exame Físico: Coluna Lombar • Flexibilidade • Ângulo poplíteo IQT
  27. 27. Exame Físico: Coluna Lombar • Inspeção • ADM • Palpação • Exame neurológico • Manobras provocativas
  28. 28. Exame Físico: Coluna Lombar • Inspeção • ADM • Palpação • Exame neurológico • Manobras provocativas
  29. 29. Exame Físico: Coluna Lombar • Avaliação e quantificação de FM (0-5) • L1-3: flexores do quadril • L2-4: quadríceps • L4-5: tibial anterior • L5: extensor longo do hálux • S1: tríceps sural
  30. 30. Exame Físico: Coluna Lombar • Avaliação de sensibilidade • Coxa/Perna: • L3: face medial distal da coxa • L4: face medial da perna • L5: face lateral da perna • S1: panturrilha • Pé: • L4: maléolo medial • L5: dorso do pé • S1: face lateral do calcanhar
  31. 31. Exame Físico: Coluna Lombar • Avaliação de reflexos • L3-4: patelar • S1: Aquileu
  32. 32. Exame Físico: Coluna Lombar • Inspeção • ADM • Palpação • Exame neurológico • Manobras provocativas
  33. 33. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste de elevação de membro inferior Sinal de Lasegue entre 30 e 70º
  34. 34. Exame Físico: Coluna Lombar • Sinal de Bowstring Mantendo-se a posição que provocou dor e flexionando o joelho cerca de 20º é possível provocar o aparecimento de sintomas radiculares pressionando o n. tibial na fossa poplítea.
  35. 35. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste de dorsiflexão do tornozelo
  36. 36. Exame Físico: Coluna Lombar • Manobra de Linder
  37. 37. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste do estiramento do nervo femoral (elevação do membro inferior reverso)
  38. 38. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste de Bruszinski
  39. 39. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste de Kerning
  40. 40. Exame Físico: Coluna Lombar • Manobra de Valsalva
  41. 41. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste de Patrick ou FABERE
  42. 42. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste de simulação: Hoover
  43. 43. Exame Físico: Coluna Lombar • Teste de simulação: Burns Paciente ajoelhado numa cadeira é solicitado para que pegue objetos no chão, o que é possível por meio da flexão dos quadris mesmo em pacientes com doenças da coluna lombar.
  44. 44. Exame Físico: Coluna Lombar • Sinais físicos não-orgânicos: 1. Sensibilidade não orgânica: presença na região lombar de sensibilidade superficial aumentada ao tato leve, localizada ou ampla, ou sensibilidade profunda disseminada em localização não correspondente com padrão anatômico 2. Teste de simulação positivo: exemplo: aparecimento de lombalgia à compressão axial do crânio ou durante rotação do ombro 3. Teste de “distração”: realização de teste que reproduz testes físicos especiais, mas com a atenção do paciente desviada 4. Distúrbios regionais: anormalidades motoras ou sensitivas em múltiplas regiões, que não podem ser explicadas com base anatômica 5. Hiper-reação durante o exame: sinal estatisticamente mais importante entre os sinais não-orgânicos, representado pela verbalização desproporcional dos sintomas, expressão facial inadequada, tremores, desmaios, sudorese. Pacientes com 3 ou mais desses sinais merecem avaliação psicossocial adicional Waddell et al. (1980)
  45. 45. Diagnósticos Diferenciais
  46. 46. Tratamento
  47. 47. Tratamento • Multimodal • Abordagem de complexidade progressiva • Conservador • Procedimentos minimamente invasivos • Cirurgia • Algorítmo de atendimento
  48. 48. Tratamento
  49. 49. Procedimentos espinhais guiados por neuroimagem
  50. 50. Materiais • Sala de procedimentos / centro cirúrgico
  51. 51. Materiais • Medicação / instrumental
  52. 52. Materiais • Equipamento de segurança radiológica
  53. 53. Causas de Lombalgia • Causas: • Musculos e ligamentos • Ossos • Articulações • Discos intervertebrais • Nervos
  54. 54. Causas de Lombalgia • Causas: • Musculos e ligamentos • Ossos • Articulações • Discos intervertebrais • Nervos
  55. 55. Causas de Lombalgia • Causas: • Musculos e ligamentos • Ossos • Articulações • Discos intervertebrais • Nervos Fraturas: - Principal causa: osteoporose - Tratamento: - Vertebroplastia - Cifoplastia
  56. 56. Vertebroplastia
  57. 57. Vertebroplastia
  58. 58. Vertebroplastia
  59. 59. Vertebroplastia
  60. 60. Vertebroplastia
  61. 61. Vertebroplastia
  62. 62. Vertebroplastia
  63. 63. Cifoplastia
  64. 64. Causas de Lombalgia • Causas: • Musculos e ligamentos • Ossos • Articulações • Discos intervertebrais • Nervos Articulação zigoapofisária: - Desgaste articular - Tratamento: - Bloqueio facetário - Bloqueio nervoso de ramo medial - Ablação por rádio frequencia
  65. 65. Anatomia: Coluna Lombar Vista posterior: Coluna lombar Vista lateral: Coluna lombar
  66. 66. Bloqueio Facetário
  67. 67. Bloqueio Facetário
  68. 68. Bloqueio de Ramo Medial
  69. 69. Ablação por RF
  70. 70. Ablação por RF
  71. 71. Causas de Lombalgia • Causas: Hérnias discais: - Discectomia percutânea (Dekompressor ®) • Musculos e ligamentos • Ossos • Articulações • Discos intervertebrais • Nervos - Discectomia percutânea endoscópica
  72. 72. Discectomia percutânea
  73. 73. Discectomia percutânea endoscópica
  74. 74. Causas de Lombalgia • Causas: • Musculos e ligamentos • Ossos • Articulações • Discos intervertebrais • Nervos Inflamação da raiz nervosa: - Injeção epidural caudal - Injeção epidural interlaminar - Injeção transforaminal
  75. 75. Injeção epidural caudal
  76. 76. Injeção epidural interlaminar
  77. 77. Injeção transforaminal epidural
  78. 78. Injeção transforaminal epidural
  79. 79. Obrigado! Daniel C. Pimentel daniel@fmusp.org.br

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