Lezione 7:8 la valutazione economica

Università degli Studi di
Roma
“TorVergata”
Centro di Formazione
e di Studi Sanitari
“Padre Luigi Monti”
Corso di Laurea in Infermieristica
Economia Aziendale
(a.a. 2011-2012)
Dott.ssa Daniela Ramaglioni
1
venerdì 13 aprile 2012

La valutazione
economica
2

La valutazione
economica
finalità e limiti
2

A cosa serve la valutazione economica
3

chiarire quali sono le variabili economiche coinvolte
nelle varie decisioni per ottimizzare l’allocazione
delle risorse
3

chiarire quali sono le variabili economiche coinvolte
nelle varie decisioni per ottimizzare l’allocazione
delle risorse
utile strumento per specifici problemi di scelte
tra le alternative disponibili
3

A chi serve la
valutazione economica?
4

A chi serve la
a tutti coloro cui spetta l’assunzione di
scelte allocative
4

A chi serve la
a tutti coloro cui spetta l’assunzione di
scelte allocative
Quanto più il problema è definito tanto più è l’utilità
del ricorso all’AE
4

Nuovo farmaco
5

Nuovo farmaco
La valutazione economica può essere utile per:
5

Nuovo farmaco
Registrazione (autorizzazione all’immissione in commercio)
5

Nuovo farmaco
Inclusione nel prontuario terapeutico nazionale (lista dei farmaci da
finanziare in tutto o in parte col denaro pubblico)
5

Nuovo farmaco
Ospedali dotati di propri prontuari
(comprendono i farmaci di cui gli stessi intendono avvalersi)
5

Nuovo farmaco
Farmaco etico
( costi, efficacia ed effetti collaterali confrontati con medicinali già in commercio)
5

Nuovo farmaco
Farmaco etico
Ministro della salute
5

Nuovo farmaco
Farmaco etico
Ministro della salute Direttore generale
5

Nuovo farmaco
Farmaco etico
Ministro della salute Direttore generale Medico
5

Decisione di costruire un
nuovo ospedale
6

nuovo ospedale
Ministero della salute, Ministero dell’economia
6

nuovo ospedale
effettuare una valutazione degli impianti sulla base di analisi
“costi-benefici”
6

nuovo ospedale
effettuare una valutazione degli impianti sulla base di analisi
“costi-benefici”
funzione trasferita alle regioni cui spetta la programmazione
ospedaliera
6

Decisione di acquistare nuova e
sofisticata apparecchiatura diagnostica
7

Ministero della salute: illustrare vantaggi e costi,
stabilire il bacino d’utenza minimo
7

AO /ASL(presidio ospedaliero): descrivere circostanze che
giustificano il ricorso all’acquisto vs strumenti
di indagini tradizionali
7

AO /ASL(presidio ospedaliero): descrivere circostanze che
giustificano il ricorso all’acquisto vs strumenti
di indagini tradizionali
Medico/radiologo: stabilire caso per caso
quando ricorrere alla nuova tecnologia
7

Analisi clinica, analisi economica
8

Aumento costi
sanitari
8

Aumento costi
sanitari
Incremento notevole
di nuove tecnologie
8

Aumento costi
sanitari
Incremento notevole
di nuove tecnologie
analisi clinica + analisi economica
8

Aumento costi
sanitari
Incremento notevole
di nuove tecnologie
analisi clinica + analisi economica
La valutazione economica non si contrappone all’analisi
clinica ma si accompagna a essa aggiungendo nuovi
elementi conoscitivi
8

Benefici
Popolazione
vaccinata epatite B
B
25% 75%
50% 100%
0
a
9

Benefici
Popolazione
vaccinata epatite B
B
25% 75%
50% 100%
0
a
Fig.1 Valutazione clinica
9

Benefici
Popolazione
vaccinata epatite B
B
25% 75%
50% 100%
0
a
curva OB: benefici
9

Benefici
Popolazione
vaccinata epatite B
B
25% 75%
50% 100%
0
a
D
curva OB: benefici
9

Benefici
Popolazione
vaccinata epatite B
B
25% 75%
50% 100%
0
a
D
E
curva OB: benefici
9

Benefici
Popolazione
vaccinata epatite B
B
25% 75%
50% 100%
0
a
D
E
Conviene arrestare la vaccinazione al punto a :
rappresenta il punto di massimo beneficio
curva OB: benefici
9

Benefici e
costi
Popolazione
vaccinata
B
25% 75%
50% 100%
0
a
C
T
10

Benefici e
costi
Popolazione
vaccinata
B
25% 75%
50% 100%
0
a
C
T
Fig.2 Valutazione economica
10

Benefici e
costi
Popolazione
vaccinata
B
25% 75%
50% 100%
0
a
C
T
S
10

Benefici e
costi
Popolazione
vaccinata
B
25% 75%
50% 100%
0
a
C
T
curva OB: benefici
S
10

Benefici e
costi
Popolazione
vaccinata
B
25% 75%
50% 100%
0
a
C
T
curva OB: benefici curva SC: costi
S
10

Benefici e
costi
Popolazione
vaccinata
B
25% 75%
50% 100%
0
a
C
T
curva OB: benefici curva SC: costi
S
Conviene arrestare la vaccinazione al punto T
10

Le principali tecniche di
valutazione economica
11

Da ricordare
12

Da ricordare
La valutazione economica viene impiegata
come ausilio per fare scelte tra le
alternative disponibili
12

Da ricordare
Inazione
12

Da ricordare
Inazione
Può rivelarsi costosa: rinuncia
campagna vaccinale/costi per malattia
12

Da ricordare
Inazione
Può rivelarsi costosa: rinuncia
campagna vaccinale/costi per malattia
A volte conviene comunque
considerare la alternativa di lasciare le
cose come stanno
12

I pilastri della valutazione
13

Costi/costo opportunità
13

Costi/costo opportunità Benefici/vantaggi
13

Input: risorse utilizzate
13

Output: risultati ottenuti
13

Output: risultati ottenuti
Serve inoltre la presenza di 2 alternative tra cui
scegliere (oltre quella del non fare nulla)
13

La valutazione economica vera e propria
14

- Analisi dei costi e dei vantaggi
14

- La presenza di 2 o più alternative
14

15

costi diretti e indiretti
15

costi diretti e indiretti
utilizzatori
(tempo, stress da falsi positivi)
15

Analisi dei costi e dei vantaggi
Unità fisiche Unità monetarie
Cba
Cma Cea Cua
Vantaggi espressi in
A. Brenna : Manuale di Economia Sanitaria, 2003
16

Cba
Cma Cea Cua
Cma: analisi della minimizzazione dei costi
16

Cba
Cma Cea Cua
Cea: analisi costo-efficacia
16

Cba
Cma Cea Cua
Cua: analisi costo-utilità
16

Cba
Cma Cea Cua
Cba: analisi costo-beneficio
16

Analisi dei costi (Ca)
Valutazioni parziali
Valutazione dell’efficacia (Ee)
17

si limita a valutare i costi di
2 alternative che producono
identici risultati
17

si limita a valutare i costi di
2 alternative che producono
identici risultati
copre l’ampio campo della
sperimentazione clinica
17

Ca: analisi costi
18

Ca: analisi costi
analizza i costi assumendo aprioristicamente
la parità di risultati (casi rari)
18

Ca: analisi costi
risultati identici sotto il profilo clinico
18

Ca: analisi costi
risultati identici sotto il profilo clinico
emodialisi domiciliare
ed ambulatoriale
18

Ca: analisi costi
19

Ca: analisi costi
gestione servizi sanitari
(outsourcing: acquistare dall’esterno)
19

Ca: analisi costi
servizio di
lavanderia
19

Ca: analisi costi
servizio di
lavanderia
personale, strumenti propri
19

Ca: analisi costi
servizio di
lavanderia avvalersi lavanderia esterna
19

Ca: analisi costi
servizio di
lavanderia avvalersi lavanderia esterna
Nelle valutazioni di azioni sanitarie, raro avere
identici vantaggi
19

Cma: analisi minimizzazione costi
20

si basa sul confronto dei costi di interventi alternativi
che producono gli stessi risultati (stessa efficacia)
vagliati alla luce evidenze
20

Ernia inguinale: ricovero ordinario/day hospital
no differenze per complicazioni cliniche e lunghezza
convalescenza
20

Ernia inguinale: ricovero ordinario/day hospital
no differenze per complicazioni cliniche e lunghezza
convalescenza
vantaggio economico seconda forma
20

21

Il ricorso a tale tecnica è giustificato quando
abbiamo riscontri sicuri fatti da indagini
pregresse
21

Analisi costo-efficacia (Cea)
22

Efficienza
22

Efficienza misura l’impiego economico
delle risorse
22

Efficienza
Efficacia
misura l’impiego economico
delle risorse
22

Efficienza
Efficacia
misura l’impiego economico
delle risorse
massimo beneficio raggiungibile
22

strumento utilizzabile per valutare il costo di un
intervento sanitario in rapporto alla sua efficacia
si chiede: quale è il modo + efficiente per raggiungere
l’obiettivo X
23

Esempio (Cea)
24

Esempio (Cea)
Per prevenire un caso di epatite A è + conveniente:
24

Esempio (Cea)
educazione sanitaria
24

Esempio (Cea)
igiene ambientale
24

Esempio (Cea)
igiene ambientale
vaccinazione
24

Esempio (Cea)
igiene ambientale immunoglobuline
vaccinazione
24

Esempio (Cea)
igiene ambientale immunoglobuline
vaccinazione
Vengono confrontati i costi per caso evitato
(o x morte evitata) dei diversi interventi
24

Esempio (Cea)
25

Esempio (Cea)
Impiego di nuove tecnologie in campo diagnostico
25

Esempio (Cea)
E’ giusto impiegare una somma aggiuntiva per implementare una
nuova strategia diagnostica al posto della precedente?
25

Esempio (Cea)
- la nuova strategia è + efficace e - costosa
25

Esempio (Cea)
- la nuova strategia è + costosa e - efficace
25

Esempio (Cea)
- la nuova strategia è + costosa e + efficace
25

Esempio (Cea)
- la nuova strategia è + costosa e + efficace
- la nuova strategia è - costosa e - efficace
25

26

costo
26

costo efficacia
26

costi degli interventi alternativi
espressi in moneta
costo
efficacia
26

espressi in moneta
risultati espressi in termini fisici:
(anni di vita guadagnati, casi diagnosticati con accuratezza,
casi di malattia evitata)
costo
efficacia
26

espressi in moneta
risultati espressi in termini fisici:
(anni di vita guadagnati, casi diagnosticati con accuratezza,
casi di malattia evitata)
costo
efficacia
La decisione di intervenire su un determinato
problema è stata presa e lo studio valutativo si fa
per trovare il modo + efficiente di raggiungere l’obiettivo
26

Qualità della vita

Cba
Cma Cea Cua

Cba
Cma Cea Cua
Cba: analisi costo-beneficio

Utilità in economia sanitaria

Utilità in economia sanitaria
indica lo stato di benessere che l’individuo
è in grado di ottenere dall’utilizzo
di un servizio sanitario

Quando si utilizza?

Quando si utilizza?
quando la scelta di un determinato intervento
deve essere fatta non solo in funzione
dell’obiettivo quantitativo ma anche
qualitativo (misura dell’utilità)

Analisi costo-utilità: Cua

Con questo metodo, le conseguenze
dell’intervento sanitario sono misurate
in termini di utilità

L’unità di misura dell’utilità: Qaly

L’unità di misura dell’utilità: Qaly
Ec. san. l’utilità è il benessere che si può ottenere
utilizzando un certo output

Qaly quality adjsted life year

Qaly
Qaly (definizione) :
“anno di vita guadagnato, pesato
per la sua qualità”
quality adjsted life year

Qaly
Qaly: unità di misura che combina la
qualità della vita con la durata della
stessa

Qaly
Qaly: unità di misura che combina la
qualità della vita con la durata della
stessa
indicatore di qualità

Scale di utilità

Scale di utilità
Il problema della Cua è stato trovare scale di
utilità che avessero un largo consenso tra gli studiosi

Scale di utilità
Tali scale hanno valore compreso tra l’unità e lo zero

Scale di utilità
Tali scale hanno valore compreso tra l’unità e lo zero
+ articolati + analitici
da 0 a 100

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Rating scale

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Rating scale scala di classificazione

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Rating scale
Un anno guadagnato in condizione
di salute perfetta assume
il valore di uno
scala di classificazione

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Rating scale
il valore di uno
All’estremo opposto con valore
zero si colloca la morte/situazioni
ritenute peggiori della morte

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Rating scale
il valore di uno
Situazioni intermedie di funzionalità

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Rating scale
il valore di uno
Situazioni intermedie di funzionalità
Per calcolare il valore di un Qaly dobbiamo
attribuire un “peso” ossia un valore ai diversi modi
di qualità della vita

Valori di preferenze espressi in relazione a stati di salute ben definiti

STATO DI SALUTE UTILITA’
Buona salute 1,00
Vita vissuta con sintomi menopausa 0,99
Effetti collaterali tratt ipertensione 0,95
Angina lieve 0,90
Trapianto di rene 0,84
Alcune limitazioni fis con dolori occasionali 0,67
Dialisi ospedaliera 0,59
Ansia,depressione,solitudine 0,45
Cieco o sordo o muto 0,39
Costretto letto d’ospedale 0,33
Aiuto mecc. camminare e disabilità cognitive 0,31
Morte 0,00
Paraplegico, cieco e depresso <0,00
Incosciente <0,00
Torrance, 1987
Valori di preferenze espressi in relazione a stati di salute ben definiti
Preferenze espresse per 1 anno di vita vissuta in tali condizioni

Come abbiamo ottenuto quelle preferenze?

Metodologie standard

Metodologie standard Questionari di preferenze

In pratica con la collaborazione del paziente (medici e
consumatori) si valuta come una componente della
salute è ridotta dalla malattia

Così una ridotta qualità della vita del 50%, per una sopravvivenza
effettiva o ipotizzabile di 8 anni, corrisponde a 4 anni

Così una ridotta qualità della vita del 50%, per una sopravvivenza
effettiva o ipotizzabile di 8 anni, corrisponde a 4 anni
in questo senso i Qaly assumono valori inferiori
agli anni di vita guadagnati

Rating scale
(scala di classificazione)

Rating scale
si sottopone a ciascun intervistato una scala
chiedendogli a quale posizione vuole collocare
uno stato di salute accuratamente descritto

Rating scale
si sottopone a ciascun intervistato una scala
chiedendogli a quale posizione vuole collocare
uno stato di salute accuratamente descritto
0
1

Time trade-off
Utilità
Ottima salute
Morte
i
x t
Tempo
0

Time trade-off
Utilità
Ottima salute
Morte
i
x t
Tempo
0
Consiste nel sottoporre agli
intervistati una scelta

Time trade-off
Si chiede a quanti anni di vita si
sarebbe disposti a rinunciare per passare da uno stato
di salute precario allo stato di salute perfetto
Utilità
Ottima salute
Morte
i
x t
Tempo
0

Time trade-off
Utilità
Ottima salute
Morte
i
x t
Tempo
0
Alternativa 1

Time trade-off
Utilità
Ottima salute
Morte
i
x t
Tempo
0
Alternativa 2
Alternativa 1

Protocollo di trattamento insufficienza renale
Calcolare il valore di un Qaly

3 anni di dialisi
(tempo medio di attesa)

3 anni di dialisi
trapianto

3 anni di dialisi
trapianto
La speranza di vita media dall’inizio dialisi: 20 anni

3 anni di dialisi
trapianto
qualità della vita in dialisi:
peso di 0,6

3 anni di dialisi
trapianto
peso di 0,6 dopo trapianto peso: 0,9

3 anni di dialisi
trapianto
Qaly: n. anni x coefficiente
qualità vita

3 anni di dialisi
trapianto
0,6x3= 1,8
qualità vita

3 anni di dialisi
trapianto
0,6x3= 1,8
0,9x17= 15,3
qualità vita

3 anni di dialisi
trapianto
n. totale Qaly: 17,1
0,6x3= 1,8
0,9x17= 15,3
qualità vita

3 anni di dialisi
trapianto
n. totale Qaly: 17,1
Conoscendo costo complessivo trattamento posso
calcolare il costo x Qaly da confrontare con altri
trattamenti
0,6x3= 1,8
0,9x17= 15,3
qualità vita

Altre misure di utilità

EuroQol
(strumento di misura dell’utilità)

EuroQol
Consorzio ricercatori

EuroQol
Paesi Europa occ.

EuroQol
Paesi Europa occ.
5 attributi

EuroQol
Paesi Europa occ.
5 attributi
1)mobilità

EuroQol
Paesi Europa occ.
5 attributi
1)mobilità
2)cura di se: capacità lavarsi e vestirsi

EuroQol
Paesi Europa occ.
5 attributi
1)mobilità
3)attività usuali: lavoro, scuola..

EuroQol
Paesi Europa occ.
5 attributi
1)mobilità
4)dolore/sconforto

EuroQol
Paesi Europa occ.
5 attributi
1)mobilità
4)dolore/sconforto
5)ansietà/depressione

1)mobilità 2)cura di se: capacità lavarsi e vestirsi
3)attività usuali: lavoro, scuola.. 4)dolore/sconforto
EuroQol
(strumento di misura)

ogni attributo ha 3 livelli
EuroQol

-nessun problema
EuroQol

-nessun problema -qualche problema
EuroQol

-nessun problema -qualche problema -problemi rilevanti
EuroQol

243 (3alla quinta)
stati di salute
EuroQol

243 (3alla quinta)
stati di salute
stato di incoscienza
EuroQol

243 (3alla quinta)
stati di salute
morte
EuroQol

243 (3alla quinta)
stati di salute
morte 245 diversi stati
di salute
EuroQol

Qualità della
vita
Anni di
vita
1,00
0,75
0,50
0,25
55 65
60 70 75 80 85
0
A x y
B C
Qaly e anni di vita
guadagnati

Qualità della
vita
Anni di
vita
1,00
0,75
0,50
0,25
55 65
60 70 75 80 85
0
A x y
B C
Qaly e anni di vita
guadagnati
AB: malattia in
assenza di cura

Qualità della
vita
Anni di
vita
1,00
0,75
0,50
0,25
55 65
60 70 75 80 85
0
A x y
B C
Qaly e anni di vita
guadagnati
AB: malattia in
assenza di cura
AC: malattia con
terapia adeguata

Qualità della
vita
Anni di
vita
1,00
0,75
0,50
0,25
55 65
60 70 75 80 85
0
A x y
B C
Qaly e anni di vita
guadagnati Cea: anni di vita guadagnati
Cua: anni di vita guadagnati pesati x la sua
qualità
AB: malattia in
assenza di cura
AC: malattia con
terapia adeguata

Qualità della
vita
Anni di
vita
1,00
0,75
0,50
0,25
55 65
60 70 75 80 85
0
A x y
B C
+alto è incremento in termini di Qaly
+ la tecnica è economicamente giustificata
Qaly e anni di vita
guadagnati Cea: anni di vita guadagnati
Cua: anni di vita guadagnati pesati x la sua
qualità
AB: malattia in
assenza di cura
AC: malattia con
terapia adeguata

Qaly
(spunti di riflessione)

Qaly
Le tecniche col minor impatto (minor valore dei qaly x milioni di €/$
di spesa) pur avendo un risultato positivo possono non essere
economicamente giustificate, dato il vincolo di bilancio

Qaly
A livello sociale l’Autorità politica deve valutare quale è il
vero costo-opportunità del consumo sanitario.

Qaly
A livello sociale l’Autorità politica deve valutare quale è il
vero costo-opportunità del consumo sanitario.
Un valore crescente di risorse destinate al settore
sanitario può imporre qualche rinuncia agli altri servizi
pubblici

Qaly
(limiti)

Qaly
(limiti)
Le difficoltà maggiori risiedono nella determinazione del
coefficiente (peso) da dare agli di vita dei pazienti

Qaly
(limiti)
Variabilità nella valutazione

Qaly
(limiti)
Variabilità nella valutazione
Ad es. un campione di pazienti dializzati esprime su di se
un giudizio di gran lunga migliore rispetto a quello
espresso dalla popolazione in generale

Alcune considerazioni di
sintesi

Costi Monetarie
Confronto tra costi monetari di
interventi alternativi per ottenere
risultati clinici ritenuti
aprioristicamente equivalenti
Costi e
consegue
nze
Monetarie
e fisiche
Confronto costi monetari di
interventi alternativi per
l’ottenimento di risultati ritenuti
assimilabili dopo sperimentazione
Costi e
consegue
nze
Monetarie
e fisiche
Confronto costi monetari di int
alt e dei relativi risultati espressi
termini fisici (anni vita guadagnati,
malattie evitate....)
Costi e
consegue
nze
Monetarie
e fisiche
interventi alternativi e dei relativi
risultati espressi in anni di vita
guadagnati pesati per qualità
Costi e
consegue
nze
Monetarie
interventi alternativi e dei relativi
benefici monetariamente
valutati
Tecniche
utilizzate
Elementi
di calcolo
considerati
Caratteristiche delle principali tecniche di valutazione economica in sanità
Ca
Cma
Cea
Cua
Cba
C(1)
Ris fis(1)
C(2)
Ris fis(2)
<
Unità di
misura
utilizzate
Descrizione contenuto
analisi
Metodo di calcolo
C (1) < C (2)
C (1) C (2)
<
C(1)
Qaly(1)
C(2)
Qaly(2)
<
C
B
< 1
Antonio Brenna, 2003

Legenda (diap. 41)
-Le diseguaglianze indicano la convenienza della
scelta dell’alternativa (1) piuttosto che della (2)
-La Ca è una analisi economica incompleta in quanto
considera solo i costi
-Nel caso della Cba la convenienza dell’azione
sanitaria esiste quando i costi sono uguali o inferiori
ai benefici
-Quanto ai simboli, C significa costi espressi in
moneta e B benefici espressi pure in moneta

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