12 la contabilità delle aziende sanitarie

Università degli Studi di Centro di Formazione
Roma e di Studi Sanitari
“Tor Vergata” “Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica
Economia Aziendale
(a.a. 2010-2011)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

1
martedì 12 aprile 2011

Ponderazione e gestione d’impresa

2

Ponderazione e gestione d’impresa

Il ponderare prima di accingersi a compiere un’impresa
qualunque essa sia, per vedere se convenga
tentarla, e il meditare per quali vie e in quali modi si
debba condurla a ﬁne, è proprio di ogni persona saggia.

Tale cautela deve essere costante in coloro che
informano la gestione di un’azienda.
(Besta, La ragioneria, 1909)

2

Il nuovo sistema contabile
delle aziende sanitarie

3

Da dove nasce l’esigenza

4


Innalzamento costi della salute con
forte incremento risorse per la sua
tutela

4


Innalzamento costi della salute con Impatti etici e sociali fanno si che il SS
forte incremento risorse per la sua debba garantire l’erogazione del servizio
tutela ad ogni costo

4


Innalzamento costi della salute con Impatti etici e sociali fanno si che il SS
forte incremento risorse per la sua debba garantire l’erogazione del servizio
tutela ad ogni costo

Emerge la necessità di introdurre
metodologie e strumenti che “razionalizzino”
il servizio sanitario anche per gli accresciuti
livelli di complessità organizzativa

4

D. Lgs 502/92

5

D. Lgs 502/92

Ha recepito tali esigenze introducendo novità
importanti che hanno dato un assetto del tutto
nuovo alla sanità

5

D. Lgs. 502/92 e 517/93

6

D. Lgs. 502/92 e 517/93
Principi innovativi

6

D. Lgs. 502/92 e 517/93
Principi innovativi

Aziendalizzazione

6

D. Lgs. 502/92 e 517/93
Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione

6

D. Lgs. 502/92 e 517/93
Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione

6

D. Lgs. 502/92 e 517/93
Principi innovativi


Costituzione
AUSL e AO

6

D. Lgs. 502/92 e 517/93
Principi innovativi


Costituzione Responsabilità
AUSL e AO Regioni

6

D. Lgs. 502/92 e 517/93
Principi innovativi


Costituzione Responsabilità Regole di
AUSL e AO Regioni quasi mercato

6

ASL e AO

7

ASL e AO

Complesso di strutture,
servizi, attività destinati
alla tutela della salute
della popolazione in un
ambito territorialmente
determinato

7

ASL e AO

Complesso di strutture, Ospedali scorporati dalla
servizi, attività destinati AUSL
alla tutela della salute Dotate di personalità
della popolazione in un giuridica e autonomia
ambito territorialmente imprenditoriale
determinato

7

Aziende e sistema sanitario

8


Azienda sanitaria locale

8


Azienda sanitaria locale Azienda ospedaliera

8



Azienda dotata di personalità
giuridica, con autonomia
organizzativa, amministrativa,
gestionale e tecnica

8



Azienda con questi requisiti minimi:
Azienda dotata di personalità - presenza di almeno 3 strutture di
giuridica, con autonomia alta specialità
organizzativa, amministrativa, - organizzazione in dipartimenti
gestionale e tecnica - natura di policlinici universitari

8



Azienda con questi requisiti minimi:
Azienda dotata di personalità - presenza di almeno 3 strutture di
giuridica, con autonomia alta specialità
organizzativa, amministrativa, - organizzazione in dipartimenti
gestionale e tecnica - natura di policlinici universitari

unità operative omogenee , afﬁni o
complementari che perseguono ﬁnalità comuni
e sono tra loro interdipendenti pur
mantenendo autonomia e responsabilità
professionale

8

Es di aggregazione di unità organizzative
in dipartimenti

9

in dipartimenti

- Aggregazione per intensità e gradualità delle cure:
day hospital e surgery, attività ambulatoriali

9

in dipartimenti


- Aggregazione per fasce d’età: es dipartimento
materno-infantile e geriatrico

9

in dipartimenti


- Aggregazione per fasce d’età: es dipartimento
materno-infantile e geriatrico

- Aggregazione per momento d’intervento sanitario: es
emergenza, riabilitazione

9

L’organizzazione dell’azienda sanitaria

10


Direttore generale

10


Direttore generale

Ha la rappresentanza legale, esercita tutti
i poteri di gestione e controllo delle attività
Nomina i dir. sanitario e amministrativo

10


Direttore generale

Direttore sanitario


10


Direttore generale

Direttore sanitario Direttore amministrativo


10


Direttore generale


Dirige i servizi sanitari ai ﬁni
organizzativi ed igienico-san


10


Direttore generale


Dirige i servizi sanitari ai ﬁni Ha la competenza su tutte le
organizzativi ed igienico-san problematiche amm. e contabili


10

Gli organi della ASL
(dopo il D. Lgs. 229/99- Decreto Bindi)

11


Direttore generale

11


Direttore generale Collegio sindacale

11



Ha la rappresentanza legale,esercita
tutti i poteri di gestione e controllo.

11



Ha la rappresentanza legale,esercita Veriﬁca l’amministrazione dell’azienda
tutti i poteri di gestione e controllo. sotto il proﬁlo economico. 5 membri,
Nomina i dir. sanitario e amministrativo dura in carica 3 anni.

11



Direttore sanitario


11



Direttore sanitario

Direttore amministrativo


11



Direttore sanitario

Direttore amministrativo

Consiglio dei sanitari


11

Piano sanitario nazionale

12


Fissa le linee generali di indirizzo e le modalità dello
svolgimento delle attività sanitarie

12


Fissa le linee generali di indirizzo e le modalità dello
svolgimento delle attività sanitarie

Redatto ogni 3 anni

12

Cosa prevede

13

Cosa prevede

Aggiornamento Lea, attività ospedaliere, interventi
socio-sanitari..

13

Cosa stabilisce

14

Cosa stabilisce

-importo del fondo sanitario

14

Cosa stabilisce

-obiettivi da realizzare

14

Cosa stabilisce


-ripartizione del fondo tra le regioni

14

Cosa stabilisce



-indirizzi che ogni regione dovrà seguire

14

Cosa stabilisce



-indirizzi che ogni regione dovrà seguire

-indirizzi per i PSR

14

PSR
(Piano sanitario regionale)

15

PSR
discende dal PSN

15

PSR
discende dal PSN

ogni singola regione adotta il suo PSR
nell’ambito e limiti imposti dal PSN

15

PSR
discende dal PSN

ogni singola regione adotta il suo PSR
nell’ambito e limiti imposti dal PSN

triennali

15

PSN: detta linee guida

16

PSN: detta linee guida

ogni singola regione, attraverso i suoi PSR
ha la RESPONSABILITA’ diretta
dell’organizzazione e spesa sanità

16

ASL

17

ASL

il DG di ogni ASL programmerà ed
effettuerà le proprie scelte operative
tenendo conto del PSR

17

PAL

18

PAL Piano attuativo locale
(piano attuativo ospedaliero)

18

PAL Piano attuativo locale
(piano attuativo ospedaliero)

E’ la pianiﬁcazione aziendale. Deve rispettare le
esigenze politico-sociali presentate nel piano
sanitario regionale

18

DSB

19

DSB Distretto sanitario di base

19

DSB Distretto sanitario di base

Per mantenere lo stretto collegamento col
territorio sono istituiti i distretti con il compito di
gestire tutte le problematiche aziendali a
livello territoriale

19

assistiamo quindi ad una
personalizzazione di ogni
singola struttura della sanità

20

I 3 livelli della sanità

21



Livello statale

21



Livello statale

Livello regionale

21



Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale

21



Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale

CITTADINO

21


Seconda riforma: D. Lgs. 502/92

22


prevedeva un cambiamento radicale nell’ottica di
una maggiore razionalità economica

22



sono emersi con forza connotati aziendalistici
delle realtà sanitarie

22



-Autonomia patrimoniale

22



-Autonomia decisionale

22



-Autonomia decisionale
-Autonomia economica

22

Perché il nuovo sistema contabile

23

Perché il nuovo sistema contabile

raggiungere obiettivi di efﬁcacia, efﬁcienza,
economicità e di rispetto dei vincoli di bilancio

23

Innovazioni del D. Lgs. 502/92

24

Innovazioni del D. Lgs. 502/92

Viene innovato profondamente il sistema contabile
e si sostituisce alla logica ﬁnanziaria quella
economico-patrimoniale

24

Dal “controllo” della spesa
al “governo” della spesa

25

controllo

25


controllo della spesa

25


Controllo nelle aziende pubbliche:
solo controllo formale

25



veriﬁca conformità dell’azione
amministrativa
alle procedure contabili

25



veriﬁca conformità dell’azione
amministrativa
alle procedure contabili
Sistema
unidimensionale

25

Indebitamento
dello stato

26

Indebitamento Vincoli alla spesa pubblica
dello stato imposti dall’UE

26


esigenze recepite d D.Lgs. 502/92
che ha introdotto criteri
manageriali (efﬁcienza, efﬁcacia..)

26


Controllo di gestione si è imposto come
esigenza imprescindibile

26


Controllo di gestione si è imposto come
esigenza imprescindibile
migliorare economicità aziende
responsabilizzare operatori

26

Responsabilizzare e coinvolgere l’operatore sanitario

27


Tutte le decisioni di carattere diagnostico terapeutico
hanno rilevanza economica

27


Tutte le decisioni di carattere diagnostico terapeutico
hanno rilevanza economica

Tutti coloro che sono responsabili della gestione delle
risorse devono esserne consapevoli

27

controllo della
spesa

28

controllo della contabilità ﬁnanziaria
spesa imperniata sul
controllo formale

28

controllo formale

governo della
spesa

28

controllo formale

rileva la dimensione
governo della patrimoniale (attività e
spesa passività) e la dimensione
economica (costi e ricavi)

28

controllo formale

rileva la dimensione
governo della patrimoniale (attività e
spesa passività) e la dimensione
economica (costi e ricavi)

si ha in questo modo un quadro completo ed
integrato della gestione delle risorse

28

Il nuovo governo della spesa

29


comporta il venir meno della logica autorizzativa
e di meccanismi vincolanti tipici della
contabilità ﬁnanziaria

29


comporta il venir meno della logica autorizzativa
e di meccanismi vincolanti tipici della
contabilità ﬁnanziaria

dal controllo preventivo sui singoli atti si passa quindi
al controllo economico complessivo sulla
gestione delle risorse

29

La contabilità analitica

30

Art. 5 del D. Lgs 502/92

31


Nelle aziende sanitarie deve essere prevista la tenuta di
“Una contabilità analitica per centri di costi e responsabilità, che
consenta analisi comparative, dei costi, dei rendimenti e dei risultati”

31


Nelle aziende sanitarie deve essere prevista la tenuta di
“Una contabilità analitica per centri di costi e responsabilità, che
consenta analisi comparative, dei costi, dei rendimenti e dei risultati”

consente una maggiore efﬁcacia all’azione della
Ausl

31

Centri di costo e di responsabilità

32


Sono centri in cui vengono
rilevati i costi dei fattori
produttivi senza
responsabilità del capo del
“Centro di costo”

32


Sono centri in cui vengono E’ costituito dal gruppo di
rilevati i costi dei fattori persone che operano al ﬁne di
produttivi senza raggiungere un determinato
responsabilità del capo del obiettivo aziendale sotto la
“Centro di costo” direzione di un responsabile

32

Contabilità analitica

33


Complesso di rilevazioni sistematiche a periodicità
infrannuale, volte alle determinazione dei costi, ricavi
e risultati analitici della produzione aziendale

33


Contabilità ﬁnanziaria

33


Contabilità finanziaria

Fondata sull’impegno di spesa e strutturata nella
registrazione delle entrate e delle uscite, centrata
sul bilancio di previsione annuale e sul rendiconto
finanziario di fine esercizio
33


34


Si mira ad indagare le modalità di svolgimento del
“processo produttivo” attraverso operazioni di

34



classiﬁcazione

34



classiﬁcazione localizzazione

34



classiﬁcazione localizzazione distinzioni

34



classiﬁcazione localizzazione distinzioni

scomposizione

34


35


Si determinano e analizzano:

35


costi

35


costi ricavi

35


costi ricavi risultati

35


costi ricavi risultati

relativi a determinati servizi, attività, beni,
prestazioni o prodotti

35


36


Se appropriatamente utilizzata consente quel salto di
qualità in grado di assicurare adeguati
strumenti informativi al management dell’azienda

36


Se appropriatamente utilizzata consente quel salto di
qualità in grado di assicurare adeguati
strumenti informativi al management dell’azienda

Salto di qualità culturale prima che organizzativo

36

Il budget dell’azienda
sanitaria

37

Budget

38

Budget

è sicuramente il più importante
strumento mediante il quale si esplica
l’attività di governo delle aziende sanitarie

38

Budget

è sicuramente il più importante
strumento mediante il quale si esplica
l’attività di governo delle aziende sanitarie
Utilità dell’approccio budgettario: instabilità
dell’ambiente e complessità organizzativa
interna all’azienda

38

Budget: deﬁnizione e caratteristiche

39


Rappresenta la previsione di risorse e di obiettivi
in termini di costi e di attività relativi ad
un anno di esercizio

39


è un processo di responsabilizzazione attraverso
il quale i diversi attori
dichiarano

39


dichiarano

Le cose da
fare

39


dichiarano

Le cose da come farle
fare

39


dichiarano

Le cose da come farle con quante e
fare
quali risorse

39


dichiarano

fare
quali risorse

in quanto tempo

39


dichiarano

fare
quali risorse
attraverso quali
in quanto tempo
processi organizzativi

39

Budget non ha un signiﬁcato esclusivamente
ﬁnanziario

40

ﬁnanziario

non signiﬁca avere una certa quantità di denaro
per fare qualcosa

40

ﬁnanziario

non signiﬁca avere una certa quantità di denaro
per fare qualcosa
Budget

Chi fa che cosa e con quali risorse sia
materiali che umane

40

Budget va contrattato

41

Budget va contrattato

Il budget è qualcosa che si costruisce gradualmente
con riunioni, discussioni, negoziazioni,
veriﬁche e cambi di percorso

41

I postulati del budget

42


- Fase politica: PSN; PSR; PAL (piano attuativo locale)

42



- Fase della programmazione locale

42




- Fase della negoziazione

42




- Fase della negoziazione

- Fase del reporting

42

Fase della programmazione

43


precede la procedura di budget, senza la quale
niente è oggettivabile

43



PSN PSR PAL

43



PSN PSR PAL

è in questa terza fase
che le parole si concretizzano
in obiettivi delle singole aziende sanitarie

43



fare che
PSN PSR PAL
cosa


43



fare che
PSN PSR PAL
cosa

inizia la
responsabilità

43

Fase della negoziazione

44


Questa fase deﬁnisce il
“chi fa che cosa e con quali mezzi”

44



è l’elemento fondamentale di programmazione

44



è l’elemento fondamentale di programmazione

prevede due tipi di budget:
budget imposto e budget negoziato

44

Budget imposto

45

Budget imposto

è elaborato dalla direzione generale e
semplicemente comunicato ai livelli inferiori

45

Budget imposto


Budget top-down

45

Budget imposto


Budget top-down Organizzazione di
tipo gerarchico

45

Budget negoziato

46

Budget negoziato

la deﬁnizione di obiettivi e risorse è un processo
negoziale in cui i responsabili fanno proposte ed
elaborano obiettivi coordinati successivamente
ai diversi livelli organizzativi superiori

46

Budget negoziato


è quindi elaborato e condiviso da tutti i
responsabili della struttura

46

Budget negoziato


è quindi elaborato e condiviso da tutti i
responsabili della struttura

Budget bottom-up

46

Pro e contro

47

Pro e contro

Quest’ultima modalità (budget negoziato)
è la più corretta: il singolo professionista ha ben
chiaro il panorama del settore di cui si occupa

47

Pro e contro

Quest’ultima modalità (budget negoziato)
è la più corretta: il singolo professionista ha ben
chiaro il panorama del settore di cui si occupa

ma la procedura bottom-up è qualche volta foriera
di richieste spropositate al di sopra delle possibilità
dell’azienda sanitaria

47

Esempio di budget

48

Esempio di budget
AO: aumentare i casi di dialisi da
5000 a 10000

48

Esempio di budget
5000 a 10000
questo aumento di attività, seppur concordata con la DG,
ha ripercussioni su tutta l’attività dell’ospedale

48

Esempio di budget
5000 a 10000

cardiologia, laboratorio,
radiologia..ci devono
supportare

48

Esempio di budget
5000 a 10000

radiologia..ci devono carico aggiuntivo
supportare

48

Esempio di budget
5000 a 10000

supportare

richiedere adeguate
risorse umane e
materiali (K e L)

48

Esempio di budget
5000 a 10000

supportare

richiedere adeguate Costruire 1 budget è
risorse umane e molto impegnativo e
materiali (K e L) non è solo questione di
soldi

48

Scopo del controllo budgettario

49


?
Collegare obiettivi e risorse
in funzione dei risultati attesi

49


?
Collegare obiettivi e risorse
in funzione dei risultati attesi

Il budget non deve essere l’elenco
delle cose che sarebbe bello fare
ma precise scelte in termini di
priorità

49

Fare budget non signiﬁca ricevere
più risorse

50

Fare budget non signiﬁca ricevere
più risorse

I dirigenti medici devono proporre obiettivi
in linea con le risorse

50

Il controllo di gestione

51

Controllo di gestione

52


Insieme di attività interne all’organizzazione con le quali
la Direzione aziendale si accerta che la conduzione delle
attività si sta svolgendo in modo efficace ed efficiente,
secondo i piani prestabiliti, anche al fine di adottare, ove ce
ne fosse bisogno, interventi correttivi

52

Obiettivi del controllo di gestione sono:
efﬁcienza ed efﬁcacia gestionale

53


efﬁcienza
rapporto tra risultati
conseguiti e risorse
utilizzate per conseguirli
(output-input)

53


efﬁcienza
conseguiti e risorse
utilizzate per conseguirli
(output-input)
efﬁcacia gestionale

conseguiti e risultati attesi

53


54


da luogo ad un sistema di contabilità le cui
rilevazioni sono immediatamente fruibili per gli organi
decisionali anche quando il processo di gestione
è in corso di svolgimento

54


da luogo ad un sistema di contabilità le cui
rilevazioni sono immediatamente fruibili per gli organi
decisionali anche quando il processo di gestione
è in corso di svolgimento

analisi di eventuali scostamenti rispetto a quanto
pianiﬁcato

54

Il controllo di gestione non può essere
che uno strumento interno
all’azienda e non esterno.
Non ha senso parlare di
controllo di gestione ex-post

55

Sistema di reporting

56

Deﬁnizione

57

Definizione

si definisce sistema di reporting l’insieme dei
rapporti di gestione attraverso i quali si realizza
con periodicità prefissata il controllo tra obiettivi e
risultati

57

Definizione

si definisce sistema di reporting l’insieme dei
rapporti di gestione attraverso i quali si realizza
con periodicità prefissata il controllo tra obiettivi e
risultati

si analizza l’andamento della gestione aziendale
sotto l’aspetto della efficacia, efficienza, economicità

57

Reports

PESATURA
OBIETTIVO

58

Reports

sono una serie di comunicazioni
tramite cui gli operatori
vengono informati sui risultati di
PESATURA
gestione e obiettivi del budget
OBIETTIVO

58

3 tipi di reports

59

3 tipi di reports

reports periodici

59

3 tipi di reports

reports periodici

reports anticipatori

59

3 tipi di reports

reports periodici


reports speciali

59

reports periodici

60

reports periodici

evidenziano eventuali scostamenti dai budget e
costituiscono una base per la valutazione dei risultati
dei centri di costo

60

reports periodici

evidenziano eventuali scostamenti dai budget e
costituiscono una base per la valutazione dei risultati
dei centri di costo
centri di costo
sono centri in cui vengono rilevati i costi dei fattori
produttivi senza responsabilità del capo del
“Centro di costo”

60


61


evidenziano fatti e situazioni che necessitano di un
intervento tempestivo direzionale

61


evidenziano fatti e situazioni che necessitano di un
intervento tempestivo direzionale

esempio: lamentele di clienti su un servizio

61

reports speciali

62

reports speciali

effettuati su richiesta dei vertici aziendali che indagano
su situazioni particolari che sono sorti

62

Ufficio di programmazione e di
controllo di gestione

Prof.ssa Daniela Ramaglioni 63


ricoveri




ricoveri prestazioni





personale




farmaci
personale




farmaci
personale


materiali



farmaci
personale


materiali


CENTRI DI RESPONSABILITA’


Atto sanitario con la programmazione

ACB
Priorità prestazione rispetto ad
altre

Risorse disponibili prestazione

Decisione sanitaria Decisione politica

Lobby

Politici locali

Muir Gray, 2001


12 la contabilità delle aziende sanitarie

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