Farmacovigilância_Daniela Junqueira 2013

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  • Excelente material. Faz uma revisão completa sobre os diferentes pontos da tão ampla farmacovigilancia.
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Farmacovigilância_Daniela Junqueira 2013

  1. 1. Farmacovigilância Dra. Daniela R. G. Junqueira danijunqueira@gmail.com
  2. 2. Sumário  Bases históricas e conceituais   As fases de desenvolvimento de um fármaco     Classificação, Avaliação de Causalidade Métodos em Farmacovigilância A Notificação Espontânea   Justificativa para a Farmacovigilância Definições Reações adversas a medicamentos   Farmacoepidemiologia e Farmacovigilância Atuação do profissional da atenção primária A Farmacovigilância e a questão do uso irracional do medicamento (reflexão final)
  3. 3. Bases Históricas e Conceituais Introdução
  4. 4. Histórico  Fins do séc. XIX - morte súbita de pacientes anestesiados com clorofórmio  1906 – Início das bases de criação do FDA  1937: morte de 100 pessoas por falência renal por uso de dietilenoglicol como solvente de xarope de sulfanilamida  Início da década de 50: associação entre anemia aplástica e cloranfenicol  1960: FDA início da coleta de relatos de reação adversa a medicamento; programa de monitoramento de fármacos em hospitais
  5. 5. Histórico  1961 – associação entre focomelia e a Talidomida retirada do mercado europeu em 1962   400 casos; 468 mortes 1962: Kefauver–Harris Amendments: reforço nas provas de segurança no desenvolvimento de fármacos    Extensiva fase pré-clínica antes de testes em humanos Três fases distintas de testes clínicos em humanos Evidência substancial de eficácia: investigação clínica controlada  Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados
  6. 6. Histórico  Vioxx® (Merck & co) – antiinflamatório aprovado pelo FDA no fim dos anos 90     Desde 2000 cúpula FDA sabia que uso do medicamento por mais de um ano e meio aumentava probabilidade infartos 2002: FDA alteração na bula incluindo aviso sobre os possíveis riscos com uso prolongado 2004: Merck suspendeu a comercialização do medicamento: consumo diário de 25 mg dobrava riscos de infarto e derrame Lipobay® (cerivastatina)   Consumo associado a 100 mortes por rabdomiólise (degeneração muscular) Comercialização suspensa em 2001
  7. 7. Histórico  Redux®    Dexfenfluramina e fenfluramina causando danos ao coração Venda proibida em 1997 Celobar® (sulfato de bário)  Contaminação do produto com sais de bário solúveis e, conseqüentemente, tóxicos, com mais de trezentos pacientes e vinte e duas mortes, em seis estados do Brasil  Tantos outros...  “Primum nonnocere” Hipócrates (460-370 AC)
  8. 8. Histórico   História da vigilância dos medicamentos Grandes desastres em reações adversas a medicamentos Farmacoepidemiologia Farmacovigilância Regulação de medicamentos
  9. 9. Farmacoepidemiologia  Resultado do casamento entre a farmacologia e a epidemiologia  O estudo do uso e dos efeitos dos medicamentos em populações, sendo sua principal preocupação os efeitos adversos identificados após a comercialização dos produtos (Strom, 1994) A Farmacoepidemiologia é pois...  Um campo de aplicação do raciocínio e dos processos metodológicos da epidemiologia ao estudo dos medicamentos
  10. 10. Farmacovigilância  Identificação e a avaliação dos efeitos do uso, agudo e crônico, dos tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em subgrupos de pacientes expostos a tratamentos específicos (LAPORTE & TOGNONI, 1989)  Vigilância para identificação e avaliação dos efeitos da utilização de medicamentos
  11. 11. Farmacovigilância • Grau de eficácia das intervenções em saúde Atividades • Risco de eventos adversos relacionados a medicamentos • Avaliação do perfil de risco/benefício Objetivos • Informações confiáveis sobre medicamentos
  12. 12. Farmacovigilância e Farmacoepidemiologia Atividades Objetivos Segurança na utilização de medicamentos Uso racional de medicamentos
  13. 13. Por que Farmacovigilância? Um olhar sobre o desenvolvimento dos fármacos
  14. 14. Desenvolvimento de Fármacos PRÉCLÍNICA Perfil farmacológico Segurança farmacológica e toxicológica Parâmetros farmacocinéticos preliminares FASE I Tolerância e Farmacocinética Voluntários sadios ou grupos especiais 20 a 100 indivíduos FASE II Farmacodinâmica e Segurança a curto prazo 100 a 300 voluntários doentes FASE III Eficácia, Perfil Terapêutico Perfil de RAM mais freqüentes Voluntários doentes 800 a 10.000 indivíduos
  15. 15. Limitações dos ensaios clínicos  População super selecionada      Participantes do ensaio muito diferentes daqueles que recebem o tratamento na prática Participantes mais saudáveis; exclusão de pacientes com comorbidades Indicações de uso restritas Limitação para tratamentos concomitantes Aderência difere entre pacientes atentamente monitorados nos ensaios e na utilização pela população em geral
  16. 16. Limitações dos ensaios clínicos  Responder questões de eficácia   Observação de eventos agudos (ensaios de duração limitada) Eventos relativamente freqüentes  Não intencionam avaliar todas as potenciais questões de segurança em relação a um fármaco  Observação de eventos previsíveis, fáceis de serem observados Inapropriado extrapolar dados de efeitos adversos de RCTs
  17. 17. Limitações dos ensaios clínicos  Um fármaco é aprovado com base em pelo menos dois ECCR que demonstrem que o medicamento é eficaz “ O FDA reconhece que mesmo que sejam conduzidos em ensaios clínicos grandes (> 10.000 pacientes) para a aprovação, nem todas as questões de segurança serão identificadas” (Jones, JK. Medscape 2008)
  18. 18. Desenvolvimento de fármacos
  19. 19. Limitações dos ensaios clínicos  Em relação ao uso dos medicamentos, uma mudança de paradigma é necessária, pois não basta um medicamento ter qualidade garantida, mas o seu processo de utilização também deve ser seguro
  20. 20. Definições
  21. 21. Efeitos negativos da utilização de medicamentos          Efeito colateral Efeito secundário Reação adversa Reação indesejada Doença induzida por medicamentos Doença iatrogência Evento adverso Erro de medicação Reação adversa inesperada...
  22. 22. Evento Adverso  Dano ou injúria causada ao paciente por uma intervenção em saúde  Complicações ou alguns eventos não previstos na admissão hospitalar, relacionados à assistência médica, de enfermagem ou de outras áreas de suporte, que ocorrem com o paciente durante a internação Harmonização: World Health Organization; American Society of Health-System Pharmacyst
  23. 23. Evento adverso relacionado a medicamentos  Dano ou injúria causado ao paciente por uma intervenção relacionada a utilização de medicamentos  Superdose/Intoxicação  Erro de Medicação  Reações adversas a medicamentos
  24. 24. Evento adverso relacionado a medicamentos  A possibilidade de prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação
  25. 25. Reação adversa a medicamento (RAM)  É uma reação prejudicial, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses usualmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade (OMS) “Reações adversas a medicamentos são eventos comuns e causas de adoecimento, deficiência e até mesmo morte. Em diversos países as reações adversas a medicamentos estão entre as 10 principais causas de mortalidade.” (Organização Mundial de Saúde. WHO Policy Perspectives on Medicines. Outubro 2004)
  26. 26. Efeito Colateral  Subcategoria de reação adversa  Expressam um efeito farmacológico menos intenso em relação à ação principal de uma determinada substância  Alguns exemplos   broncoespasmoproduzido pelos bloqueadores b-adrenérgicos arritmias cardíacas com os glicosídios
  27. 27. Eventos adversos relacionados a medicamentos    Cerca de 3% a 28% das internações hospitalares 5% a 20% dos pacientes hospitalizados experimentam um EAM durante a internação Pacientes idosos (> 65a)    2,5 vezes mais susceptíveis a desenvolverem uma EAM que requeira intervenção médica Fármacos com baixo índice terapêutico e aqueles que requerem monitorização extra-hospitalar respondem por 41,5% de todas as hospitalizações induzidas por medicamentos Aproximadamente 2/3 das reações adversas relacionadas com medicamentos que requerem hospitalização são consideradas potencialmente preveníveis
  28. 28. Eventos adversos relacionados a medicamentos Além disso,  Afetam negativamente a qualidade de vida do paciente  Influenciam na perda de confiança no tratamento  Aumentam custos  Óbito
  29. 29. Interesses da Farmacovigilância no Brasil (RDC nº04/2009)         Suspeita de Reações Adversas a Medicamentos Eventos Adversos por desvios da qualidade de medicamentos Eventos Adversos decorrentes do uso não aprovado de medicamentos Interações medicamentosas Inefetividade terapêutica, total ou parcial Intoxicações relacionadas a medicamentos Uso abusivo de medicamentos Erros de medicação, potenciais e reais Especialmente com o comprometimento da saúde dos pacientes
  30. 30. Desvio de qualidade  É o afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo. (RDC 210/03)  Alterações organolépticas (sabor, cor, odor, turbidez)   Contaminações, degradação Alterações físco-químicas (precipitação, dificuldades de solubilização, dificuldades de homogeneização (suspensões, emulsões), problemas de desintegração e dissolução, formação de gases   Problemas de formulação, transporte Alterações gerais (partículas estranhas, falta de informações no rótulo, rótulo com pouca adesividade a embalagem, rachaduras e bolhas no material de acondicionamento)
  31. 31. Desvio de qualidade
  32. 32. Uso não aprovado de medicamentos  Utilização para fins diferentes daqueles aprovados originalmente para um determinado medicamento    Indicação, faixa etária/peso, dose, freqüência, apresentação ou via de administração diferente daquela que é aprovada pela Anvisa Nas situações onde o uso é contra-indicado Outros casos    Medicamentos com formulação modificada (Preparações extemporâneas) Importados sem a aprovação do registro no país (quando o medicamento for registrado em outro país) Substâncias químicas utilizadas para fins terapêuticos
  33. 33. Interação medicamentosa  Interferência de um fármaco na ação de outro ou de um alimento/nutriente na ação de medicamentos  7% das RAM são atribuídas às interações  Risco de interações em paciente em utilização de dois ou mais medicamentos é de 30%  Tipos mais graves de interação aparecem principalmente no idoso (Seymour RM. Drugs Aging 1998; 12(6): 485-94) Evite associações!
  34. 34. Inefetividade Terapêutica    Ausência ou a redução da resposta terapêutica esperada de um medicamento, sob as condições de uso prescritas ou indicadas em bula Relacionada ao Desvio de Qualidade; Polimorfismo dos Fármacos Relacionada ao Erro de Medicação      Uso de medicamentos vencidos, não consumo após aberto Perda de potência por má armazenagem Indicação, dose ou via de administração incorreta (ex: erros na leitura da prescrição) Não adesão ao tratamento Relacionada à Interação Medicamentosa
  35. 35. Erros de Medicação
  36. 36. Qualquer evento evitável que pode causar dano ao paciente ou levar ao uso inadequado do medicamento Distribuição Prescrição Dispensação Mistura / Preparo Administração
  37. 37. Segurança na utilização de medicamentos Reação adversa a medicamentos Erros de medicação Perda de efetividade Utilização “off-label” Intoxicação aguda e crônica Abuso e uso irracional dos medicamentos Interações medicamentosas
  38. 38. Reações adversas a medicamentos Classificação Avaliação de Causalidade
  39. 39. Classificação - Gravidade     Leve: Não requer tratamentos específicos ou antídotos e não é necessária a suspensão da droga Moderada: Exige modificação da terapêutica medicamentosa, apesar de não ser necessária a suspensão da droga agressora. Pode prolongar a hospitalização e exigir tratamento específico Grave: Potencialmente fatal, requer a interrupção da administração do medicamento e tratamento específico da reação adversa, requer hospitalização ou prolonga a estadia de pacientes já internados Letal: Contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente
  40. 40. Classificação - Frequência
  41. 41. Fatores que presdipoem a RAM  Extremos de idade      Gênero Gestantes Patologias      Neonatos e crianças Idosos Insuficiência Renal Insuficiência Hepática Hipersensibilidade Variabilidade Genética Polimedicação
  42. 42. Avaliação de Causalidade  Conexão entre o medicamento suspeito e o efeito clínico Motivo Características Seqüência temporal Plausível Dose-dependência Quanto maior a dose, maior a gravidade Efeito da retirada do medicamento suspeito Melhora do efeito nocivo Efeito de reexposição do medicamento suspeito Reaparecimento do efeito nocivo Causas alternativas Outras explicações etiológicas (doenças e outros medicamentos) Mecanismo Farmacológico ou toxicológico
  43. 43. Avaliação de Causalidade + - Improvável Possível Provável 0% Definida 100 % Probabilidade
  44. 44. Algoritmo de Naranjo Questões Sim Não Desconhecido 1. Existem notificações conclusivas sobre esta reação ? +1 0 0 2. A reação apareceu após a administração do fármaco ? +2 -1 0 3. A reação melhorou quando o fármaco foi suspenso ? +1 0 0 4. A reação reapareceu quando da sua re-administração ? +2 -1 0 5. Existem causas alternativas (até mesmo outro fármaco) ? -1 +2 0 6. A reação reaparece com a introdução de um placebo ? -1 +1 0 7. A Concentração plasmática está em nível tóxico ? +1 0 0 8. A reação aumentou com dose maior ou reduziu com dose menor ? +1 0 0 9. O paciente já experimentou semelhante reação anteriormente com medicamentos de mesmo fármaco ? +1 0 0 10. A reação foi confirmada por qualquer evidência objetiva ? +1 0 0 Total Soma Scores
  45. 45. Algoritmo de Naranjo Somatório dos Scores Classes de causalidade 9 ou + Definida 5a8 Provável 1a4 Possível 0 ou - Duvidosa
  46. 46.  Todo evento adverso pode ser considerado como uma suspeita de reação adversa a um medicamento (COBERT & BIRON, 2002)
  47. 47. Mas Atenção!       O paciente utilizou o medicamento prescrito e na dose recomendada? A RAM suspeita ocorreu após a administração do medicamento? O intervalo de tempo entre o início do tratamento com o medicamento e o início do evento é plausível? O que ocorreu com a suspeita RAM após a descontinuidade do uso do medicamento? Se reiniciado, monitorar a ocorrência de quaisquer eventos adversos Existem causas alternativas que poderiam explicar a reação? Existe na literatura e na experiência profissional reações prévias descritas sobre essa reação?
  48. 48. Métodos em Farmacovigilância
  49. 49. Farmacoepidemiologia e Farmacovigilância Notificação Espontânea Monitoramento de acontecimentos ligados à prescrição médica Vigilância Ativa Registros Oficiais (Estatísticas Vitais) Ensaios Clínicos Estudos Observacionais Revisão Sistemática
  50. 50. Farmacoepidemiologia e Farmacovigilância Notificação Espontânea • Agências reguladoras • Sistemas de captação e processamento de notificações de eventos adversos relacionados a utilização de medicamentos • Gerar sinais e alertas com relação a eventos de reações adversas a medicamentos Monitorização de acontecimentos ligados à prescrição médica
  51. 51. Farmacoepidemiologia e Farmacovigilância Vigilância Ativa • Revisão de prontuários e prescrições • Atividade sentinela em hospitais Registros Oficiais (Estatísticas Vitais) • Dependem do registro adequado dos diversos eventos relacionados a utilização de medicamentos
  52. 52. Farmacoepidemiologia e Farmacovigilância Ensaios Clínicos • Comprovação da eficácia e segurança nos estudos de pré-comercialização 51% das reações adversas a medicamentos são detectadas no período de pós-comercialização Estudos Observacionais • Identificação e determinação do risco de reações adversas a medicamentos em populações Revisão Sistemática • Reunir e sintetizar evidências • Avaliação da qualidade
  53. 53. A Notificação Espontânea
  54. 54. Notificação Espontânea  “É a notificação de uma suspeita de reação adversa a um medicamento a um centro regional ou nacional, de forma espontânea, por parte de um profissional de saúde” Formulário de Notificação de Suspeita de Reação Adversa a Medicamento 
  55. 55. Notificação Espontânea no Brasil  Profissionais de saúde Usuários Instituições Indústrias  Notificação a Anvisa      Internet (Notivisa), Correio, Fax, Telefone Notificação a Indústria (RDC 04/2009)  SAC
  56. 56. www.anvisa.gov.br
  57. 57. Critério para Notificação da Suspeita de RAM  Possuir dados mínimos sobre o caso        Iniciais do paciente Sexo Idade (mesmo que aproximada) Pelo menos um medicamento suspeito Pelo menos uma reação suspeita Identificação do notificador riqueza de informações =  qualidade da notificação Fonte: Current Challenges in Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group V. 2001.
  58. 58. É necessário que o profissional de saúde esteja atento para uma possível conexão entre um evento clínico indesejável e o uso de medicamentos São notificadas suspeitas de reações adversas      Notificação Identificar sinais de segurança Avaliar/Investigar internamente Propor e implementar medidas de controle de riscos e danos. Comunicar aos interessados
  59. 59. Comunicação em Farmacovigilância  Alerta   Informe   Informação técnica sobre medicamento relacionada a evento que necessita divulgação ampla, porém não urgente Notas   Informação sobre a segurança de um medicamento referente a determinado evento grave que necessita de divulgação rápida e ampla Informação geral para divulgação em veículos de massa Carta das Indústrias aos Profissionais da Saúde  Informações de alterações de texto de bula ou novas informações de segurança que são considerados de importância. É realizado pelas empresas ou à pedido da Anvisa
  60. 60. A Farmacovigilância e a questão do uso irracional do medicamento Reflexões finais
  61. 61. Farmacovigilância e o Uso Irracional do Medicamento          Interação de fármacos: 3 ou mais fármacos (polifarmácia) Prescrição de medicamentos novos A falta de uma disciplina de terapêutica clínica nas escolas médicas/odontologia/farmácia/enfermagem Ausência de Farmacêutico em áreas críticas Prescrição manual/ilegível/incompleta Falta de esclarecimentos dos pacientes sobre a prescrição Atitude passiva dos pacientes Ausência de prescrição de medidas não medicamentosas Baixa qualidade do processo produtivo, de distribuição e de armazenamento de Medicamentos
  62. 62. O Farmacêutico e a Farmacovigilância  Possibilidade de zelar pela observância do Uso Racional de Medicamentos  Oportunidade de interagir com a equipe multidisciplinar  Produzir e divulgar informações sobre medicamentos para a equipe multidisciplinas  Atuar em prática a farmacovigilância preventiva  Evitar os efeitos adversos no paciente, sempre que possível
  63. 63. Farmacêutico, Farmacovigilância, Uso Racional de Medicamentos   Presença do farmacêutico clínico em enfermarias, ambulatórios e UTIs Intervenção nas visitas médica      Esclarecimento das prescrições Informações sobre o medicamento Recomendação de terapia alternativa Identificação de interações medicamentosas  significantemente o número de RAM (58% das RAM evitáveis/economia de US$270.000,00 por ano) Leape1999
  64. 64. Uso racional de Medicamentos Farmacovigilância Mudanças do Paradigma Biomédico Segurança do paciente que necessita de medicamentos Mudanças na formação Saneamento do mercado Farmacoepidemiologia Ação farmacêutica
  65. 65. Daniela Rezende Garcia Junqueira danijunqueira@gmail.com Obrigada!

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