1) Las nuevas guías de la AHA/ACC/HRS de 2014 actualizan las guías previas de 2006 y 2011 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular, alineándose con las guías ESC de 2010 y 2012. 2) Se recomienda el uso del score CHA2DS2-VASc sobre el CHADS2 para la estratificación de riesgo tromboembólico y la anticoagulación es el tratamiento de elección. 3) Los betabloqueantes y antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínic

1. Revisión:
Nuevas Guías Americanas AHA/ACC/HRS
2014 para el manejo de Pacientes con
Fibrilación Auricular
Dr. Daniel Agüero V
Becado Medicina Interna
Mayo 2014

2. Introducción
 Son una puesta al día de las guías previas de 2006,
que sufrieron una actualización en 2011.
 Para así equipararse a las últimas Guías ESC 2010, que
igualmente sufrieron una actualización en 2012.

4. Definición:

5. Definición
 FA es una taquiarritmia supraventricular con activación
auricular no coordinada y con contracción en consecuencia
ineficaz
 (ECG) características incluyen:
1) Intervalos RR irregulares
2) Ausencia de distintas ondas P
3) Actividad auricular irregular
 FA puede ser descrito en términos de la duración de los
episodios y aún esta en uso esquema simplificado revisado
el 2006
 Registradores subcutáneos implantables, marcapasos, y
desfibriladores ofrecen la posibilidad de informar de
frecuencia, ritmo y duración FA

6. TERMINO DEFINICION
FA Paroxística · FA que termina de forma espontánea o con
intervención dentro de 7 días de su inicio.
· Los episodios pueden repetirse con frecuencia
variable.
FA Persistente FA continua >7 días
FA Persistente de larga data FA continua > 12 meses de duración.
FA Permanente 1.- Decisión conjunta por parte del paciente y el
clínico a cesar nuevos intentos para restaurar y /
o mantener el ritmo sinusal
2.- El aceptar FA se toma como una elección
terapeutica, y puede variar a medida que los
síntomas, la eficacia de las intervenciones
terapéuticas, y las preferencias del clínico y
paciente evolucione.
FA No Valvular FA en ausencia de estenosis mitral reumática,
válvula cardíaca mecánica o bioprotésica, o
reparación de la válvula mitral.

7. Puntos Importantes:
DEFINICIONES

8. En las “Definiciones de fibrilación auricular” se encuentra
definición de FA no valvular como aquella en ausencia de
estenosis mitral reumática, prótesis valvular cardíaca o reparación
valvular mitral
Por tanto la FA no valvular puede incluir valvulopatía aórtica o
mitral no incluida en esas definiciones.

9. Reconoce el papel dispositivos de estimulación cardiaca en la detección de
fibrilación auricular silente.
Se reconoce la importancia de estos episodios que se han relacionado en
múltiples estudios (ASSERT, MOST, TRENDS, entre otros) a una mayor
incidencia de ictus o embolia sistémica.
Sin embargo, no se establece un criterio diagnóstico (frecuencia auricular,
duración) para considerarlos relevantes, ni recomendaciones en cuanto a
su manejo.

10. Factores de Riesgo:

11. Factores de Riesgo Clínicos
Edad avanzada
HTA
Diabetes Mellitus
IAM
Valvulopatías
Insuficiencia Cardíaca
Obesidad
SAHOS
Cirugia Cardiotoracicas
Tabaco
Ejercicio
OH
Hipertiroidismo
Ancestros Europeos
Historia Familiar
Variantes Familiares
ECG
HVI
Ecocardiografía
Agrandamiento AI
Disminución acortamiento fraccional VI
Aumento Espesor Pared VI
Biomarcadores
PCR Elevada
Péptido natriurético tipo B (BNP) Elevada

13. Estratificación de Riesgo
CHADS2, CHA2DS2-VASc, and HAS-BLED

15.  CHADS2 ha sido validado en múltiples cohortes, resultados
indican un aumento de aprox. 2,0 % en el número de ACV
por cada aumento de 1 punto en la puntuación
 Limitación de la puntuación CHADS2:
- Puntuación de 1 se considera un riesgo intermedio
por los que de menor riesgo pueden no ser bien
identificados.
- Puntuación de 2 debido a un ACV previo pueden
tener un riesgo mayor al que se otorga.

16.  CHA2DS2 –VASc tiene un rango de puntuación más amplio
( 0-9 ) e incluye un mayor número de factores de riesgo.
 En un registro danés a nivel nacional desde 1997 hasta
2008, el índice CHA2DS2-VASc discriminó mejor entre el
riesgo de ACV en comparación CHADS2 (puntje de 0 a 1)
 En otro estudio CHA2DS2-VASc definió en forma más clara
recomendaciones de anticoagulación que CHADS2.
 Sin embargo, es necesaria la continua evaluación del riesgo
tromboembólico relacionado con FA

17. Riesgo Hemorragia:

18.  Se analizó puntuaciones riesgo hemorragia incluyen
HAS-BLED, RIETE, HEMORR2HAGES y ATRIA
 Resultados pueden ser orientadores pero su utilidad
clínica es insuficiente
 HAS-BLED discrimina un poco mejor el riesgo que
HEMORR2HAGES y ATRIA

20. Anticoagulación:

21. Prevención TE
 Con ACV previo, TIA o CHA2DS2-VASc ≥ 2, se
recomienda anticoagulantes orales. Las opciones
incluyen:
 Warfarina
 Dabigatran, rivaroxaban, o apixaban
 Con warfarina, determinar INR por lo menos
semanalmente durante el inicio y mensualmente
cuando se estabilice

22.  Selección de la terapia antitrombótica en función del riesgo
de tromboembolismo
 Puntuación CHA2DS2-VASc se recomienda al evaluar el
riesgo de accidente cerebrovascular
 Warfarina se recomienda con pacientes válvulas cardíacas
mecánicas.
 INR objetivo debe basarse en el tipo y la ubicación de la
prótesis
 Evaluar función renal antes de iniciar inhibidores directos
de la trombina y factor Xa, volver a evaluar al menos
anualmente

23.  Tratamiento antitrombótico basado en la toma de
decisiones compartida, discusión de los riesgos de
accidente cerebrovascular y sangrado, y las preferencias
del paciente.
 Se recomienda inhibidores directo de la trombina o factor
Xa, si no puede mantener INR terapéutico
 Reevaluar necesidad anticoagulación periodicamente
 Si se interrumpe Warfarina en paciente portador valvula
mecánica se recomienda imbricar con HBPM o HNF, se
debe evaluar riesgo ACV y hemorragia.
 FA No valvular al imbricar se debe evaluar riesgo ACV, y
factores hemorragia durante el tiempo de no
anticoagulación

24.  Inhibidores directo de la trombina, dabigatran, e
inhibidor factor Xa, rivaroxaban, no son recomendado
con FA y ERC en hemodiálisis
 Dabigatran no debe ser utilizado en pacientes con
valvulas mecánica

25. Antiagregación Plaquetaria
Para la prevención primaria aspirina se asoció con una reducción del 19 %
en la incidencia de accidente cerebrovascular con una reducción del
riesgo absoluto del 0,8 % por año ( número necesario a tratar : 125 )

26.  ACTIVE W CHADS2 AAS + Clopidogrel vs
Warfarina terminado antes.
 ACTIVE A TACO inadecuado + 1FR AVE AAS +
Clopidogrel vs AAS sola. Mayor riesgo hemorragia.
 AVERROES Doble ciego apixaban vs AAS.
Terminado antes.

27.  Aspirina fue ineficaz en la prevención de accidentes
cerebrovasculares en los> 75 años de edad y no
previene los accidentes cerebrovasculares graves.
 Por otra parte, la aspirina no se ha estudiado en una
población FA de bajo riesgo.

28. Puntos Importantes:
TTO.ANTITROMBOTICO

29. Valoración del riesgo TE de la FA se recomienda el uso del score CHA2DS2VASc
sobre el CHADS2 (Recomendación Clase I)
En cambio, ninguno de los esquemas de valoración del riesgo hemorrágico,
incluido el HAS-BLED, ofrece la fiabilidad necesaria para condicionar el uso o no de
un tratamiento, por lo que las Guías le otorgan un papel meramente orientativo.
El tratamiento antitrombótico es la anticoagulación.
Las Guías hacen una extensa revisión de los estudios en este sentido que
demuestran el más que limitado papel de la antiagregación, no sólo para los
pacientes de bajo riesgo, donde no hay estudios, sino también en los pacientes
mayores de 75 años o en los que a priori no se considera candidatos a tratamiento
anticoagulante con warfarina.

30. Aparecen los Nuevos Anticoagulantes al mismo nivel de
recomendación que la Warfarina (Clase I) para pacientes con FA no
valvular con un CHA2DS2VASc=2.
La decisión del tratamiento a elegir deberá individualizarse según
las características del paciente, pero igualmente haciéndole
partícipe de la decisión.
Para pacientes con CHA2DS2VASc=0 es razonable no indicar
anticoagulación (Clase IIa), y para pacientes con CHA2DS2VASc=1
cualquier opción es posible (nada, anticoagular o antiagregar)
(Clase IIb).

31. Se presentan todos los estudios de los Nuevos Anticoagulantes y
se reconoce sus similitudes en diseño, pero las Guías no se inclinan
hacia el uso de uno u otro en diferentes escenarios atendiendo a
sus diferencias. Fundamentándose en que no existen estudios que
los hayan comparado directamente, las Guías adoptan una
posición salomónica en cuanto a su uso.

32. Control de Frecuencia

33.  Control de frecuencia ventricular: Beta bloqueador o
antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos
para FA paroxística, persistente o permanente.
 Beta Bloqueadores o bloqueadores canal de calcio no
dihidropiridínicos se recomienda bajar la frecuencia
cardíaca en la fase aguda en pacientes sin preexcitación.
 En pacientes hemodinámicamente inestables, está
indicada cardioversión eléctrica
 Evaluar la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo, ajustar
el tratamiento farmacológico según sea necesario

35. DIGOXINA
 No es tratamiento de 1º línea para el control de la frecuencia ventricular, a
pesar de su uso común.
 Vía endovenosa disminuye la respuesta ventricular , inicio requiere > 1 hora
y mantención aprox 6 horas después, por lo cual no es óptima en agudo.
 Terapia oral crónica , reduce la frecuencia cardíaca en reposo , pero no
durante el ejercicio
 Más beta bloqueadores o antagonistas del calcio no DHP para mejora el
control de la frecuencia ventricular durante el ejercicio, y se ha utilizado en
la IC como 1 de los pocos agentes de control de ritmo que no tienen
efectos inotrópicos negativos .
 CONTRA:
- RAM
- Ajuste de dosis(ERC, ancianos)
- Evaluación periódica de los niveles séricos
- AFFIRM se asoció con un aumento de la mortalidad , sin
distinción de sexo/IC
 Debido a que puede acortar la duración del potencial de acción cardíaco ,
la digoxina no se debe emplear como terapia única

36. Amiodarona
 Antagonistas simpaticolíticos y calcio que puede deprimir
la conducción AV .
 Endovenosa  Control FC
-Utilizar en pacientes críticos sin preexcitación
ventricular
-Menos eficaz que los BCC no DHP y requiere más
tiempo en su acción (7 horas frente a 3 horas para
diltiazem ) .
-Potencial de acelerar la respuesta ventricular y
precipitar arritmias fatales en pacientes con FA y
pre- excitación

37.  Existen datos limitados sobre la eficacia de la terapia
oral crónica.
 La amiodarona tiene mucha toxicidad potencial e
interacciones medicamentosas que limitan su uso a
largo plazo para el control de la frecuencia ventricular

39. Puntos Importantes:
TTO. CONTROL FC

40. En cuanto a la frecuencia objetivo, las Guías siguen manteniendo el límite en
una frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm (Recomendación IIa).
Aunque el estudio RACEII objetivó que control mas laxo (< 110 lpm) tenía
resultados en eficacia similares, las limitaciones de este estudio sitúan este
objetivo como una Recomendación IIb.
El tratamiento de elección siguen siendo betabloqueantes y calcio antagonistas
no dihidropiridínicos (Recomendación Clase I).
Amiodarona ev es una opción en el escenario agudo (Recomendación Clase IIa),
pero no es una opción vía oral en el tratamiento crónico (IIb).

41. Digoxina, que en Guías previas era IIa, desaparece de las Guías 2014, sólo se refleja
como una opción para el control de la frecuencia cardiaca en presencia de disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo y asociada a betabloqueantes.
Ganan peso la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos si
la función ventricular izquierda está conservada, o la resincronización cardiaca si hay
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, siendo una Recomendación Clase IIa
cuando en las Guías previas era IIb.

42. Control del Ritmo

43.  FA duración de 48 horas o más, o cuando se
desconoceanticoagulación con warfarina, por lo menos
3s antes y 4s después de la CV , independiente CHA2DS2 -
VASc y el método utilizados para restaurar el ritmo sinusal
 FA de más de 48 horas o desconocida que requiere
cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica,
la anticoagulación debe iniciarse lo antes posible durante al
menos 4 semanas después de la cardioversión a menos
que esté contraindicado

44.  FA duración <48 hrs y con alto riesgo de ACV
heparina o HBPM ev, o inhibidor factor Xa o directo
de la trombina, tan pronto como sea posible, antes o
inmediatamente después de la cardioversión , seguida
de la terapia de anticoagulación a largo plazo.
 Tras la cardioversión de cualquier duración, la decisión
TACO a largo plazo debe basarse en el perfil de riesgo
tromboembólico

45.  Se recomienda:
CV Eléctrica
 Para restaurar el ritmo sinusal. Si no tiene éxito, se
pueden hacer intentos de repetición
 Con Ritmo Ventricular Rápido, que no responde a
terapias farmacológicas
 Con inestabilidad hemodinámica y preexcitación

46. CV Farmacológica
 Flecainida, dofetilida, propafenona e butilida ev son
útiles, en ausencia de contraindicaciones.

47. Mantención Ritmo Sinusal

48.  Antes de iniciar antiarrítmico, buscar y tratar precipitante o
causas reversibles.
 Elección fármaco, depende de la enfermedad subyacente
cardíaca y otras comorbilidades (Amiodarona, Dofetilida,
Dronedarona, Flecainida Propafenona, Sotalol )
 Riesgos del fármaco antiarrítmico, incluyendo proarritmias,
deben ser considerados antes de iniciar terapia
 Debido a sus posibles efectos tóxicos, amiodarona sólo
debe utilizarse después de la consideración de los riesgos y
cuando otros agentes han fallado o esten contraindicados.

51. Ablación con Catéter

52.  Es útil en FA paroxística sintomática, recurrente o
intolerante a por lo menos 1 medicamento
antiarrítmico, cuando se desea control del ritmo.
 Antes de la ablación con catéter, se recomienda
evaluación de los riesgos del procedimiento vs
resultados.

53. Puntos Importantes:
CONTROL DE RITMO

54. Los nuevos anticoagulantes son una opción en la anticoagulación pericardioversión
eléctrica (Clase IIa).
Flecainida y propafenona son la primera opción para la cardioversión farmacológica
(Recomendación Clase I); amiodarona “oral” (Recomendación Clase IIa).
En cuanto al tratamiento a largo plazo, los fármacos antiarrítmicos pasan a ser una
Recomendación Clase I (en las Guías previas eran IIa); la amiodarona debe ser
considerada por su perfil de seguridad sólo cuando otros fármacos han fallado o
están contraindicados.

55. Ablación pasa a ser una Recomendación Clase I (antes IIa) en la FA paroxística (I)
y persistente sintomática(Iia), tras el fracaso de al menos un fármaco
antiarrítmico, pero en la FA paroxística sintomática también como primera línea
antes que fármacos.
En ningún caso sirve para justificar la retirada de la anticoagulación

56. En comparación a Guías Europeas En su algoritmo de elección fármaco antiarrítmico,
destaca dentro del término “Cardiopatía estructural”: Enfermedad coronaria, IC y la
HVI.
El problema HVI, al menos ligera, es frecuente en pacientes hipertensos según las
Guías Europeas, los espesores por encima de 11 mm excluyen el uso de flecainida (sin
que existan estudios que realmente justifiquen dicha recomendación).
Esta Guía excluye HVI en el algoritmo, pero dejando patente que la flecainida no se
recomienda en hipertrofia ventricular izquierda con espesores >15 mm, y que debe ser
usada en combinación con betabloqueantes o calcioantagonistas (por el riesgo de
flutter Ic)

57.  Gracias.