Gambro dieu tri thay the than lien tuc crrt-vn

4/17/2013

ĐI U TR
THAY TH TH N LIÊN T C
CONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY
Theo tài li u c a GAMBRO
BS. Đ ng Thanh Tu n (d ch)
BV Nhi Đ ng 1
dangthanhtuan65@gmail.com

Đi u tr thay th th n
Là k thu t l c máu ngoài cơ th
Máu đi qua m t màng bán th m, cho phép ch t
tan và nư c đi qua ngăn bên kia đ lo i ra ngoài
Có nhi u phương pháp đi u tr thay th th n:
L c màng b ng
Th n nhân t o ng t quãng
L c máu liên t c


1

4/17/2013

L c màng b ng (peritoneal dialysis)
S d ng màng b ng như m t màng bán th m
Ưu đi m:
Giá r
Không c n ch ng đông
Không làm r i lo n huy t đ ng h c
Khuy t đi m:
Thanh th i ch m
Nguy cơ nhi m trùng
C n ph u thu t đ t catheter
Làm đư c s l n nh t đ nh
T n công nhân viên

Th n nhân t o ng t quãng (intermittent
hemodialysis)
Ưu đi m:
Nhanh và hi u qu
S lư ng l n nư c và ch t tan có th l y ra trong
th i gian ng n
Khuy t đi m:
Bi n ch ng c a ti p c n m ch máu, đòi h i làm AV
fistula
C n nhân viên chuyên nghi p – thư ng không s n
sàng
BN huy t đ ng không n đ nh không th dung n p
Quá t i d ch và RL đi n gi i gi a các đ t tr li u

2

4/17/2013

L c máu liên t c (continuous modalities)
Nhi u p.pháp: SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF
Ưu đi m:
T t hơn cho b nh nhân r i lo n huy t đ ng
Ti p c n m ch máu s n sàng
L y d ch và thanh th i ch t tan hi u qu
Có th th c hi n t i ICU
Khuy t đi m:
BN b t đ ng
Bi n ch ng c a catheter
Ch ng đông
Màng l c có di n tích nh

So sánh li u pháp thay th th n ng t
quãng v i li u pháp thay th th n liên t c
CRRT IHD
Liên t c Có Không
Nhanh chóng thay đ i đi n gi i, Không Có
pH và cân b ng d ch
C n gi m li u các thu c Tùy phương Có
th c đi u tr
C n đi u ch nh s l n dùng Không Có
thu c
C n h n ch protein, kali và d ch Không Có
Thay đ i pH và đi n gi i sau Không Có
đi u tr

3

4/17/2013

Các mode trong L c máu liên t c
Phương th c Cơ ch l c Ch t l y ra Ch đ nh
SCUF Đ i lưu L y d ch Quá t i d ch
Siêu l c M t ít ch t tan Suy tim
CAVH Đ i lưu L y nư c và ch t tan RL đi n gi i
CVVH Siêu l c TLPT nh - trung bình Thi u ni u kèm nhu c u
CUrea = 15-17ml/ph nuôi ăn ho c truy n máu
S c nhi m khu n
CVVHD Khu ch tán L y d ch, l y ch t tan Quá t i d ch v i HĐH
m nh hơn không n đ nh
CUrea = 17-21ml/ph H i ch ng tăng urê máu
RL đi n gi i & toan CH
Nuôi ăn TM kèm quá t i
d ch
CVVHDF Khu ch tán L y d ch và ch t tan Quá t i, phù ph i c p
Đ i lưu t i đa RL đi n gi i, ki m toan
CUrea = 25-26ml/ph Tăng Kali máu
Tăng ure máu
dangthanhtuan65@gmail.com đ c thu c, đ c ch t
Ng

Ch đ nh đi u tr thay th th n liên t c
Thi u ni u < 0,5 ml/kg/24 gi
Vô ni u < 50 ml/12 gi
Tăng azote máu:
Urea > 30 mmol/L
Creatinine > 300 µmol/L
Bi n ch ng c a tăng urea máu
Tăng kali máu n ng: K+ > 6,5 mmol/L và đang tăng
R i lo n Natri máu n ng: 115 < Na+ < 160 mmol/L
Phù ph i c p ± kháng tr v i l i ti u
L y cytokines

4

4/17/2013

Ch đ nh đi u tr thay th th n liên t c
Toan chuy n hóa n ng: pH < 7,1
Tăng thân nhi t không đáp ng v i thu c
L y ra các protein b nh lý
Truy n máu lư ng l n s p x y ra (?)
Nhi m khu n huy t: l y các hóa ch t trung gian:
bradykinins, cytokines
Anasarca
Suy đa cơ quan
Ng đ c các thu c, ch t đ c tan trong nư c


Nh ng thu n l i c a CRRT
Ch c n ti p c n tĩnh m ch
Không c n nhân viên ch y th n chuyên nghi p
Gi m thi u dao đ ng các xét nghi m sinh hóa
Liên t c, ch m và nh nhàng
Dung n p và n đ nh BN r i lo n huy t đ ng
Thanh th i các ch t t t hơn
Có th cho th tích l n d ch truy n và nuôi ăn
qua sonde
Không c n h th ng x lý nư c
Gi m phù não và h i ch ng m t quân bình

5

4/17/2013

B t l i c a CRRT
Nguy cơ nhi m khu n
Không gi m nhanh trong tăng kali máu
C n thu c ch ng đông
Đông máu trong màng l c và b dây
Tăng lactate do dung d ch thay th
Cân b ng d ch sai gây t t huy t áp
Có th gây h thân nhi t
Di n tích b m t màng l c < 2 m2


Bi n ch ng c a CRRT
Thuyên t c khí
Xu t huy t
Đông màng
H thân nhi t
S t
Nhi m khu n
Tăng – gi m calci máu
Tăng – gi m đư ng huy t
R i lo n các đi n gi i khác


6

4/17/2013

Ti p c n m ch máu
Là chìa khóa thành công cho đ t l c máu
Lưu lư ng máu t l thu n v i kích c catheter,
catheter l n cho lưu lư ng máu t t hơn, nhưng
khó ti p c n hơn.
Thư ng dùng catheter double-lumen:
Màu đ : g i là đư ng đ ng m ch, hay đư ng l y
máu ra, máu t BN đi đ n màng l c
Màu xanh: g i là đư ng tĩnh m ch, hay đư ng tr
máu v , máu t h th ng quay v BN
C n phân bi t màu cho rõ, vì r t quan tr ng khi x
trí các báo đ ng áp l c.

V trí đ t catheter
Có 3 v trí thư ng đ t catheter:
TM b n
TM c nh trong
TM dư i đòn.
Ch n v trí đ t catheter ph thu c vào:
K năng c a ngư i đ t
Cân n ng BN
S c đ ng BN
Th i gian đi u tr
Ch ng đông
S hi n di n c a các đư ng truy n TM khác

7

4/17/2013

Tĩnh m ch c nh trong
Ưu đi m:
Cho phép BN c đ ng
D chích
Khuy t đi m:
C n ch p X quang ki m tra trư c khi s d ng
B k t khi BN c đ ng đ u
Đôi khi lưu lư ng máu b nh hư ng b i áp l c
TM trung ương, áp l c trong l ng ng c và khi BN
th máy


Tĩnh m ch b n
Ưu đi m:
D ti p c n b i t t c các BS trong khoa
Có th cho lưu lư ng máu l n
Khuy t đi m:
D b g p, nh t là BN béo phì
Không cho phép BN c đ ng
Khó nhìn th y nơi chích, khó thay băng
T n su t cao nhi m trùng, nh t là vi khu n đư ng
ru t


8

4/17/2013

Tĩnh m ch dư i đòn
Ưu đi m:
Cho phép BN c đ ng
D nhìn th y, d thay băng
Khuy t đi m:
C n ch p X quang ki m ra trư c khi s d ng
Nguy cơ tràn khí màng ph i khi chích
Nguy cơ h p TM dư i đòn, nh hư ng đ n vi c
ch n l a TM đ làm AV fistula
Đôi khi lưu lư ng máu b nh hư ng b i áp l c
TM trung ương, áp l c trong l ng ng c và khi BN
th máy

Chăm sóc đi u dư ng nơi đ t catheter
Ki m tra nơi đ t catheter, tìm d u hi u c a
nhi m trùng, huy t kh i và ch y máu.
Áp d ng k thu t vô trùng chu n khi n i hay tháo
các đư ng truy n v i catheter.
Lau chùi catheter và xung quanh nơi đ t catheter
v i dd chlorhexidine 0,5% và dán b ng băng keo
trong.
Các c ng catheter không s d ng c n g n
heparin-lock và m i heparin đúng đ tránh đông
máu trong catheter


9

4/17/2013

Nh ng tr c tr c đ i v i catheter
Trong CRRT, khi báo đ ng áp l c cao có nghĩa
là catheter b tr c tr c.
Đánh giá s thông c a catheter b ng cách:
Dùng k thu t vô trùng
Hút và bơm 10 cc máu đ đánh giá kháng l c c a
catheter sau đó bơm 10 cc normal saline
N u th y tăng kháng l c catheter, có th
catheter b ngh t do c c máu đông, nhưng cũng
có th do catheter hít vào thành m ch máu
X trí: kéo nh ra ho c xoay nh catheter, n u
th t b i có th ph i thay catheter

Chu n b đi u tr
Ch đ nh (pha loãng trư c/sau màng), d ch l y ra
D ng c : b màng l c theo tiêu chu n
Chu n b d ch:
D ch thay th : HEMOSOL ho c GAMBRO dùng
trong CVVH
D ch th m tách: dùng trong CVVHD ho c
CVVHDF, đ m lactate ho c bicarbonate.
Dung d ch đ m bicarbonate đư c tr n ngay
trư c khi dùng (b ch thông gi a 2 ngăn)
KCl đư c pha thêm n u K+/máu BN < 5 mmol/L,
m c tiêu đ t K+/d ch l c = 4 mmol/L

10

4/17/2013

M i d ch vào chu trình
Th c thi n m i d ch t ng bư c theo hư ng d n
trên máy.
Chu n b s n sàng h th ng
Trư c khi n i vào BN:
Áp d ng k thu t vô trùng
Dùng ng tiêm rút b 5 ml máu c a m i catheter
đ l y Heparine và máu đông
Ch khi catheter thông t t m i b t đ u đi u tr


B t đ u đi u tr
N i BN vào CRRT:
Đã cài đ t: lưu lư ng d ch th m tách, d ch thay
th , t c đ bơm máu, t c đ d ch th i
Đánh giá huy t đ ng BN
B t đ u kh i đ ng bơm máu v i t c đ th p, sau
đó tăng d n đ BN d dung n p
Thêm 2500 UI Heparin (NL) bolus vào c a màu
đ . B qua li u Heparin này n u BN có b nh lý
đông máu ho c đã l c máu trong vòng 4 gi qua.
Theo dõi M, HA m i 15 phút trong giai đo n đ u.
BN có th b h HA thoáng qua,đòi h i ph i đi u
ch nh t c đ bơm máu tùy s ch u đ ng c a BN

11

4/17/2013

An toàn b nh nhân
Máy ph i đư c c m vào ngu n đi n có dây ti p
đ t.
Khi BN b t đ u đi u tr nên chu n b s n m t
chai dung d ch cao phân t n i vào đư ng
truy n TM c a BN, d phòng tình tr ng h huy t
áp
Chu n b s n thu c tăng co bóp cơ tim (thu c
v n m ch) khi c n


Pha loãng trư c/sau màng
Pha loãng trư c màng: truy n d ch thay th vào
trư c màng l c.
Gi m đ nh t máu và hematocrit.
Gi m nguy cơ đông màng
Pha loãng n ng đ ch t tan nên gi m hi u qu
thanh th i. C n thi t tăng t c đ d ch thay th đ
đ t đ thanh th i t i ưu.


12

4/17/2013

Pha loãng trư c/sau màng
Pha loãng sau màng: truy n d ch thay th vào
sau màng l c.
Không pha loãng n ng đ ch t tan nên thanh th i
t t hơn.
H n ch :tăng đ nh t máu và tăng Hct làm cho t c
đ bơm máu không đ t đư c, có th làm gi m
siêu l c.
S d ng màng l c có di n tích l n có th c i thi n
đ thanh th i.


Bi n ch ng
H HA do l y d ch quá m c
R i lo n đi n gi i
Lo n nh p tim
Thi u máu th phát do tán huy t
Gi m ti u c u th phát do k t t p ti u c u trên
màng l c
H thân nhi t n u không có b ph n sư i m
R i lo n đông máu do dùng heparin quá m c
Nhi m trùng
Gi m ti u c u do heparin


13

4/17/2013

Làm t i ưu đ thanh th i
Ph thu c s khu ch tán và s đ i lưu
C i thi n s khu ch tán:
Màng l c có di n tích l n
Màng M100: Acrylonitrile + sodium methallyl
sulfonate copolymer, di n tích 0,9 m2
Màng ST100: polyethylene imine, di n tích 1m2
M i h th ng v i d ch có heparin th m t t vào màng
có th giúp gi m dùng heparin h th ng (nh t là
CRRT không dùng ch ng đông.
D ch th m tách thích h p (ít ho c không K+) giúp
thanh th i K+ t t hơn BN tăng K+ máu


Làm t i ưu đ thanh th i
C i thi n s đ i lưu:
Tăng các t c đ : d ch th m tách, d ch thay th ,
d ch th i và t c đ bơm máu.
Pha loãng trư c bơm giúp c i thi n t c đ bơm
máu do gi m đ nh t máu và hematocrit
V trí và đ l n catheter cũng giúp c i thi n t c đ
bơm máu


14

4/17/2013

Kéo dài đ i s ng c a màng
Ch y u là ch ng đông màng cho t t và duy trì
ch c năng thanh th i c a màng
Các y u t nh hư ng:
T c đ bơm máu cao
Pha loãng trư c màng và làm m d ch
Đư ng l y máu đ y đ
Ch ng đông


Ch ng đông
D ch m i ch a 5000 UI/L.
B t đ u: 2500 UI bolus vào c a màu đ c a
đư ng máu ra (trư c màng)
Duy trì: pha 15000 UI/50ml normal saline t c đ
bơm theo phác đ , qua đư ng heparin c a chu
trình.
M c tiêu: APTT m u máu l y trư c màng
(đư ng đ ng m ch) gi a 30-40 giây.


15

4/17/2013

Ngưng CRRT
Ngưng t m th i hay k t thúc:
K t thúc đ t đi u tr
Áp l c máu quay v tăng k t h p v i đông màng
Báo đ ng cho bi t ch s thanh th i kém
Đưa BN vào phòng m ho c CT


Ti n trình ngưng CRRT
Áp d ng k thu t vô trùng. Mang găng khi tháo
đư ng dây.
n “STOP” và ch n “END TREATMENT”
Máy s nh c b n tr máu v như sau:
G n chai normal saline vào đ u đ .
Cho máu tr v theo hư ng d n trên màn hình.
Khi máu v h t, n phím trên màn hình đ l y b
màng l c và dây ra.
Bơm m i đ u catheter v i 10 ml normal saline.
G n heparin-lock và bơm heparin theo phác đ


16

4/17/2013

Các báo đ ng & tr c tr c thông
thư ng
Áp l c đư ng máu ra (đ ng m ch) cao
Áp l c đư ng máu v (tĩnh m ch) cao
Đư ng máu ra/v b sút
B t khí trong máu
Màng b ph n đo áp l c b thay đ i v trí


Access Pressure High
Các nguyên nhân có th :
Khóa đ b khóa
Ngh n ho c k t catheter do c c máu đông ho c v
trí catheter
Ngh n ho c k t đư ng l y máu ra
T c đ bơm máu cao
Áp l c đư ng th cao
BN ho


17

4/17/2013

Return Pressure High
Khóa màu xanh b khóa
Ngh n ho c k t catheter do c c máu đông ho c v
trí catheter
Ngh n ho c k t đư ng tr máu v
Áp l c đư ng th cao
Đông màng. Khi màng b đông, máu có th ph i tr
v ASAP


Access or Return Disconnect
Triggered do áp l c m t trong 2 đư ng b th p.
Có th do h ch n i nào đó trên h th ng.
Ki m tra t t c các ch n i trên đư ng dây, v n
l i cho ch t.


18

4/17/2013

Air in Blood
M c đ d ch trong b y khí th p dư i m c sensor
Khí trong chu trình dây
M i d ch không hoàn toàn
Đư ng tr máu v không n m đúng trong Air
detector
Sensor b dơ
Ch n i b h


Các báo đ ng khác
Có nhi u lo i báo đ ng x y ra trong quá trình
CRRT. Nhìn và gi i quy t theo hư ng d n trên
màn hình.
H u h t nguyên nhân các báo đ ng là:
T c ngh n catheter do tư th BN
Đư ng máu ra/v b ngh n do c c máu đông, k t
V trí túi treo trên cân không đúng
Đông máu màng l c/b dây
V trí dây trong blood leak detector không đúng
Air trong máu
Self-test theo chu kỳ b sai

19

4/17/2013

Diaphragm Reposition Procedure
Negative Pods
(Access & Effluent) :
Ngưng bơm máu
Khóa c 2 trên và dư i pod
L y pod & r a port
Bơm t i đa 1cc normal
saline vào pod dùng kim 20G
Đ t pod l i đúng v trí
Ti p t c đi u tr


Diaphragm Reposition Procedure
Positive Pods (Filter &
Return)
Th c hi n gi ng như
trên
Hút ra t i đa 1cc


20

4/17/2013

Tóm t t: chăm sóc BN làm CRRT
Theo dõi liên t c các thông s huy t đ ng h c
Chăm sóc vùng tì đè và v sinh
T i ưu hóa HA trư c khi b t đ u đi u tr
Nh chu n b dd cao phân t và thu c v n m ch
khi BN đang ch y
Khi dùng ch ng đ ng, ph i th APTT l n đ u
sau 4 và sau đó m i 6 gi đ ch nh li u heparin.
Ion đ và ure, creatinin ph i ki m tra 2 gi sau
khi b t đ u đi u tr và sau đó m i 6 gi .


Tóm t t: chăm sóc BN làm CRRT
Theo dõi bilan d ch đ phòng ng a l y d ch quá
m c.
Quan sát các thông s áp l c đ bi t và x trí
các v n đ v màng l c ho c catheter
Theo dõi nơi đ t catheter d u hi u nhi m trùng.
R a và thay băng khi c n.
Theo dõi nhi t đ BN và chú ý s d ng m n m
n u c n.
Duy trì áp d ng đúng k thu t vô trùng khi ti p
xúc v i h th ng


21

Gambro dieu tri thay the than lien tuc crrt-vn

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a Gambro dieu tri thay the than lien tuc crrt-vn

Semelhante a Gambro dieu tri thay the than lien tuc crrt-vn (20)

Mais de Dang Thanh Tuan

Mais de Dang Thanh Tuan (20)

Gambro dieu tri thay the than lien tuc crrt-vn