1. Patrick MARIAGE ASTHME D ’ EXERCICE 2éme Journée de Médecine et Kiné du Sport en Artois- Bruaysis 20 Mars 2010

2. Pré-TEST L’effort induit une Broncho-Dilatation physiologique vrai faux 2 . Le B.S.I.E survient toujours en cours d’effort vrai faux 3. Le B.S.I.E est toujours d’origine allergique vrai faux 4 . Le B.S.I.E est plus fréquent lors d’inhalation d’air chaud et humide vrai faux 5 . Le B.S.I.E peut survenir en dehors de tout atcd d’asthme vrai faux 6 . Le B.S.I.E peut être l’unique manifestation d’ un asthme vrai faux 7 . Les Leucotriènes sont plus incriminés que les Prostaglandines vrai faux 8 . L ’ échauffement peut induire une période réfractaire vrai faux 9. La natation est sans risque de B.S.I.E vrai faux 10 . Le B.S.I.E peut être mortel vrai faux

4. DEFINITION ASTHME INDUIT PAR l’ EXERCICE ( AIE) Symptomatologie Respiratoire Liée à une Obstruction Bronchique ( Bronchospasme et Œdème) HyperSécretion Transitoire ( Quelques minutes) Evolution Spontanément Favorable ( 15-45 Min) ou sous l’effet d’un Béta 2 mimétique. Dans les suites d’un effort ( 5 – 10 ; jusqu’à 30 min.) FORMES ATYPIQUES : - Survenue en Cours d’effort ( Exercices d’intensité variable et/ou très intense ) - Symptomatologie - Gravité))

5. TERMINOLOGIE et CONCEPT Chez l’Asthmatique connu : ASTHME INDUIT PAR L’EXERCICE ( A.I.E) Réactioninflammatoire à Eosinophiles En l’Absence d’Asthme connu ( Athlète) BRONCHOSPASME INDUIT PAR L’EFFORT ou HYPER REACTIVITE BRONCHIQUE A L’ EFFORT Réaction inflammatoire à Neutrophiles ou Polymorphe PROBABLEMENT 2 ENTITES DIFFERENTES

6. PHYSIOPATHOLOGIE Les Déterminants ??? ASTHME HYPER REACTIVITE BRONCHIQUE Réaction Inflammatoire à Eosinophile Hyperventilation Air Froid et Sec BC Œdème et Spasme Déshydratation Echanges Eau et T° Polluants ; Irritants NOx ( NO2) CO C.O.V SO2 PM10 O3 Afflux et Activation de cellules de l’inflammation ALLERGIE Libération de Médiateurs Déséquilibre Pg -Leucotriènes Ig E Composés Halogénés Volatils ( Chloramines) Pollens ; Latex Milieu équestre… Hyper Cholinergie

7. PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs Favorisants INTENSITE de L’EFFORT Endurance > Natation > Vitesse Plus VE Plus le risque de BSIE NOMBRE et TAILLE des BRONCHES DESHYDRATEES Au-delà de la 10-12éme génération: BSIE dans les 5-10 min. même chez le sujet non asthmatique DUREE de L’EXERCICE Moins de 2 min : faible risque même à haut VE ( Sprint) RESPIRATION BUCCALE Court-circuit du Réchauffeur-humidificateur Physiologique CARACTERISTIQUES de L’AIR INSPIRE Risque accru chez les Sportifs « du froid » DEGRE d’INFLAMMATION BRONCHIQUE sous jacent Asthme sous jacent non contrôlé Infection récente (VRS) Effet pro-inflammatoire du Sport intensif Perte de l’effet protecteur du NO endogène Activités sportives en milieu pollué ou irritant

8. PREVALENCE Chez l’ENFANT : 10 % des élèves de 6éme ( D.E.P) 5 à 20 % Dans la POPULATION GENERALE : Interrogatoire: atcd ;∑ D.E.P Epreuve d’effort Tapis ou Vélo Intensité Air sec ou humide Degré d’Obstruction ( -10 ou -15 % VEMS) 33 à 50 % Chez l’ASTHMATIQUE : Chez l’ENFANT ASTHMATIQUE : 80 à 100 % 11 % JO été 1984 17 % JO été 1996 22 % JO hiver1998 Chez l’ATHLETE : > 20 h / Sem Fréquence X 2 Jusqu’à 50 – 60 % dans certaines disciplines: Natation Ski de Fond Hockey sur Glace

9. PREVALENCE XV de France 2000 ; 21 sélectionnés Bilan Pneumo-Allergique Exhaustif 38 % ont une RHINITE 23 % ont un ASTHME 62 % sont ATOPIQUES

10. B.S.I.E : La réalité clinique Survenue au décours de l’EFFORT d’ une Symptomatologie : Se Sp 17 % 82% 61% 69% 2O% 83% Respiration Sifflante Toux Oppression Thoracique Essoufflement non proportionnel à l’effort Hypersécrétion Bronchique Douleurs Thoraciques Douleurs Abdominales Manque de forme Fatigue inhabituelle Céphalées Vertiges Difficultés de sommeil Crampes ; Jambes Lourdes Fluctuations Saisonnière de l’état de forme MANQUE de SENSIBILITE et de SPECIFICITE VARIEE

11. CAS CLINIQUE 1 M elle A… ; 17 ans ; Lycéenne ; Patinage Artistique Synchronisé Asthme Léger Allergique ( Acariens – Graminées ) Pas de traitement de Fond Au dossier Pneumo : T.V.Obstructif léger réversible sous β 2 Symptomatologie survenant 10 -15 minutes après entrainement intensif Sensible au β2 Quels Arguments orientent vers un A.I.E ? 1 . Atcd d’ Asthme Documenté 50 à 90 % , voir 100 % selon intensité du test diagnostic 2 . Survenue en Post-effort 3 . Activité à « risque asthmogène » Air froid et sec 4 . Sensibilité au Béta 2

12. Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ? Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ? ou Test de terrain : D.E.P NON mais : 1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme - Fréquence des épisode de crise ou de gène - Fréquence des épisodes d’exacerbation - Score Clinique

13. 70 % des Asthmes ont un contrôle insuffisant ou inacceptable

14. Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ? Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ? NON mais : 1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme - Fréquence des épisode de crise ou de gène - Fréquence des épisodes d’exacerbation - Score Clinique - EFR de repos : T.V.Obstructif inter critique 2 . Traiter - Moyens non pharmacologiques - Moyens médicamenteux

15. LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES 1 . Amélioration de la forme Physique ++++ Diminuer et Retarder l’Hyperventilation : - Décalage du seuil Ventilatoire et ↙ de la réponse Ventilatoire ↗ de la Broncho Dilatation physiologique Pas de Dispense Aucun sport Contre-Indiqué Sauf la plongée bouteille .

16. ASTHME et PLONGEE SOUS MARINE avec BOUTEILLES > 10 m Risque : Crise en plongée ( hyperV – Froid) Remontée rapide sans respect des paliers Risque d’embolie gazeuse Formellement Contre- Indiquée si : > 6 crises légères / an A.I.E Asthme au Froid Nécessité d’un traitement de fond Atcd de crise grave ( hospitalisation) Courbe Débit-Volume Normale VEMS normal Tiffeneau Normal DEMM Normal Test au ß2 négatif sur EFR normales

17. LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES 1 . Amélioration de la forme Physique ++++ 2 . ECHAUFFEMENT Utilisation de la période réfractaire (≈ 2- 3h ; inconstante; partiellement efficace) À 50-60 % FMC ; respiration Buccale - exercices fractionnés : alternance course-marche par séquence 1à2min alternance course rapide 30 ’’ et 1’ récup - 15 ‘ à intensité modérée Illusoire en Sport Scolaire 3 . RECUPERATION -15 ‘ à intensité modérée .

18. 4 . MODULER les ACTIVITES selon l’ENVIRONNEMENT Éviter les activités extérieures :lors de pic pollinique / pollution par temps froid et sec Port de masque ou passe- montagne 5. MODULER Les ACTIVITES selon l’ETAT CLINIQUE Conseils éducatifs pour: - éviter le sport en période : d’exacerbation : de virose - traiter les épisodes de rhinite 6 . ROLE DU KINE Relais éducatif ; Gestion de la crise ; Technique des sprays…. 7 . « PETITS MOYENS » Huiles de Poisson 8. CHOIX D’UNE ACTIVITE MOINS ASTHMOGENE

19. FREQUENCE DE A.I.E SELON LE SPORT PRATIQUE + SKI de FOND CYCLISME NATATION AVIRON PATINAGE ATHLETISME BOXE – LUTTE – JUDO HOCKEY sur GLACE TIR à l’ARC EQUITATION GYMNASTIQUE HALTEROPHILIE BASKET BALL ; FOOTBALL ;HANDBALL;VOLLEYBALL TENNIS LUGE ; BOBSLEIGH;SAUT à SKI 61 % 5O % 30 % 25 % 20 % Asthme chez Athlètes Olympiques 10 % 3 % -

20. LES MOYENS MEDICAMENTEUX 1 . LES BRONCHODILATATEURS - β 2 C.D.A : Salbutamol- (Terbutaline) 15 ‘ avant exercice 80 % efficacité Protection <2h - β2 L.D.A : (Formoterol 12 μg) ; Salmeterol 50 μg 30 ‘ avant exercice ; 90 ‘ pour Salmeterol 80-90 % efficacité Protection 9 à 12 h ↓ efficacité et de durée d’efficacité lors de prises régulières Plutôt en association si prises régulières 2 . LES CROMONES CROMOGLYCATE ; NEDOCROMIL 1 h avant exercice Protection de 2 h En l’absence de T.V.O préalable D’autant + efficace que l’ A.I.E est sévère

21. LES MOYENS MEDICAMENTEUX 3 . LES ANTI-LEUCOTRIENES Leucotriènes ( LTC4 – LTD4 – LTD4) : puissants médiateurs de l’inflammation Générés par les mastocytes et éosinophiles activés Agissent par le biais d’un récepteur (Cys LT1) – muscle lisse Br et Va - endothélium Génèrent Bronchospasme- Hypersécrétion- Perméabilité capillaire Montelukast : anti Cys LT1 ; 5 à 10 mg Zafirlukast ; Zileuton Efficacité comparable ou > aux Béta 2 Avantage de la voie orale et de la mono prise Pas d’épuisement efficacité à la longue 4 . LES CORTICOIDES INHALES Béclométasone - Budésonide – Fluticasone Dose minimale efficace Traitement anti-inflammatoire de référence de l’asthme persistant Plus efficace dans A.I.E en association avec montelukast

22. Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ? Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ? NON mais : 1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme ASTHME CONTROLE 2 . Traiter OUI NON MONTELUKAST 10 mg/j CSI selon sévérité de l’incontrôle MONTELUKAST 10 mg /j β 2 CDA au c/c β 2 CDA au c/c - β 2 LDA 30’ avant activité CSI à faible dose 200 μg /j - - EPREUVE d’EFFORT

24. Pas de facteur limitant Ventilatoire ni Cardio-Circulatoire

25. Altération des échanges gazeux à l’effort TDM : Σ Interstiel péri- Bronchiolaire LBA : Hyper Lymphocytose CD4 ; Biopsie : Granulomes Epithélioides

26. SARCOIDOSE

29. CAS CLINIQUE 3 Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦ Peut on affirmer le B.S.I.E ? NON Faut il documenter ? OUI Pourquoi Documenter ? - Description Atypique -> Risque de diagnostic ≠ - B.S.I.E peut altérer la Performance

30. ATHLETES MEDAILLES OLYMPIQUES JO été JO Hiver 18 % 29 % SANS ASTHME ASTHMATIQUES ASTHME « ACTIF » 30 % 33 % 11 % 9 %

31. CAS CLINIQUE 3 Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦ Peut on affirmer le B.S.I.E ? NON Faut il documenter ? OUI Pourquoi Documenter ? - Description Atypique -> Risque de diagnostic ≠ - B.S.I.E peut altérer la Performance - Risque de Crise Fatale !!!

33. Aucune autre cause à l’autopsie

34. Patient normal avant l’exercice

35. Décès survenant < 1 h après l’ effort1OOO DC /an/ terrain de Sport/USA 75 % entre 10 et 20 ans Basket 21 % Athlétisme 12 % Gymnastique 10 % Football Américain 8 %

36. CAS CLINIQUE 3 Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦ Peut on affirmer le B.S.I.E ? NON Faut il documenter ? OUI Pourquoi Documenter ? - Description Atypique -> Risque de diagnostic ≠ - B.S.I.E peut altérer la Performance - Risque de Crise Fatale Validation de la Prise de Produits « illicites »

37. ASTHME – REGLEMENTATION - DOPAGE - Produits Dopants Sont considérés comme : - Corticoïdes par voie Générale A .U.T - Corticoïdes par voie inhalée - Ephédrine - Détournés de leurs usages habituels - Tous les β 2 mimétiques sauf le SALBUTAMOL inh.; C. Ur < 1000 ng /ml soit < 1600 γg/j le SALMETEROL Remarques : .Il faut 40 à 60 bouffées de Salbutamol pour obtenir un effet ergogénique ( ↑ endurance ; effets Anabolisants ; bruleur de graisses) . Salbutamol et Salmeterol à dose habituelle-> plus d’AUT-> formulaire de déclaration d’usage A.M.A ; Janvier 2010 ; avis Pneumo et EFR conseillés . Terbutaline – Formoterol ne sont pas mentionnés au J.Off du 10/02/2010

38. CAS CLINIQUE 3 Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦ Peut on affirmer le B.S.I.E ? NON Faut il documenter ? OUI Pourquoi Documenter ? Comment Documenter ?

39. COMMENT DOCUMENTER ? 1 . Moyens INDIRECTS -Tests Cutanés aux Pneumallergènes -E.F.R de repos : mise en évidence d’un Trouble Ventilatoire Obstructif ( T.V.O) réversible sous β 2 mimétique Intéressant si + Globalement Faibles prédicteurs de B.S.I.E 2 . Recherche d’une H.R.B.N.S :Hyper Réactivité Bronchique Non Spécifique Inhalation de : Mannitol Sérum Salé Hypertonique Histamine Air Froid Métacholine

40. 1oooγ Chute de 42 % du VEMS Manque de Sensibilité et de Spécificité Intéressant si Asthme connu : 80 – 90 % des sujets Métacholine + ont un A.I.E Insuffisant chez l’Athlète : 9 Métacholine + / 42 B.S.I.E

41. COMMENT DOCUMENTER ? 3 . EPREUVES d’EFFORT : But : Reproduction de la Symptomatologie Mesure répétées du VEMS 1-3-5-10-15-20 -30 min. post « challenge » Rechercher une chute de VEMS >10 % ( 15 %) /pré test . En Laboratoire 1 .Test d’Hyperventilation Isocapnique : Respiration pendant 6 min. à 30 VEMS ( ≈ 80 % VMM) Air Sec , enrichi de 5 % en CO2 Plus Sensible que l’épreuve d’exercice chez Athlète de Haut Niveau ( en particulier les athlètes du froid) 2 . Epreuve d’Exercice Tapis Roulant > Vélo pour la recherche du B.S.I.E Choix d’un protocole permettant d’atteindre Rapidement ( 3 min.) une Ventilation de 40 à 60 % de la VMM et maintenir durant 6 à 8 min

43. COMMENT DOCUMENTER ? Suspicion Clinique de B.S.I.E ( Absence d’ Asthme connu) Examen Clinique – Rx de Thorax – Cs Cardio R.A.S anormal E.F.R de Repos bilan ∑ Obstructif R.A.S Asthme Non Suspecté OUI Asthme Suspecté ( Terrain ; atopie ) EPREUVE d’EFFORT Réversible sous β 2 >15 % Non Réversible sous β 2 ou autre anomalie métacholine _ + + ; traiter et EVALUER

44. ASTHME – REGLEMENTATION - DOPAGE Conditions d’attribution de l’ A.U.T La notification médicale ne suffit plus Association de Symptômes Cliniques ET TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF REVERSIBLE SOUS β 2 OU RECHERCHE H.R.B.N.S POSITIVE OU EPREUVE d’ EFFORT POSITIVE OU TESTS CUTANES POSITIFS ( Pour les affections Allergiques)

45. Post-TEST L’effort induit une Broncho-Dilatation physiologique vrai 2 . Le B.S.I.E survient toujours en cours d’effort faux faux 3. Le B.S.I.E est toujours d’origine allergique 4 . Le B.S.I.E est plus fréquent lors d’inhalation d’air chaud et humide faux vrai 5 . Le B.S.I.E peut survenir en dehors de tout atcd d’asthme vrai 6 . Le B.S.I.E peut être l’unique manifestation d’ un asthme vrai 7 . Les Leucotriènes sont plus incriminés que les Prostaglandines vrai 8 . L ’ échauffement peut induire une période réfractaire faux 9. La natation est sans risque de B.S.I.E vrai 10 . Le B.S.I.E peut être mortel

46. Milieu « Chaud » et humide Faible demande Ventilatoire Huiles de Poisson « immédiatement » Disponibles