Seminario

1. C
INFECCIÓN DEL
TRACTO URINARIO
Dafne Benavides Villavicencio
Tutor: Dr. Claudio Paredes
Internado Pediatría 2015

2. Hoja de ruta
1. Introducción
2. Definiciones
3. Epidemiología
4. Factores de riesgo
5. Agente etiológico
6. Patogenia
7. Enfrentamiento
8. Manifestaciones clínicas según edad
9. Exámenes complementarios
10. Diagnóstico
11. Imágenes
12. Diagnóstico diferencial
13. Criterios hospitalización – Derivación
14. Manejo
15. Profilaxis
16. Seguimiento
17. Conclusiones
18. Referencias bibliográficas

3. Introducción
• Una de las patologías más frecuentes en pediatría.
• Superada solo por patología respiratorias y gastrointestinales.
• Causa más frecuente de fiebre sin foco en el menor de 2 años.
• Importancia del diagnóstico: posible marcador de anomalías
anatómicas o funcionales subyacentes
• En las últimas décadas → procedimientos y seguimientos
prolongados, incómodos para los pacientes y estresante para los
padres.
• Es importante reconocer y detectar adecuadamente una ITU
para evitar el daño renal permanente y evitar tratamientos y
exámenes innecesarios por un diagnóstico positivo incorrecto.

4. Definiciones
• Infección del tracto urinario: grupo heterogéneo de condiciones con etiologías
diferentes, que tienen por denominador común la presencia de invasión, colonización
y proliferación bacteriana en el tracto urinario, asociada a sintomatología clínica
variable.
• Bacteriuria asintomática: presencia de urocultivo positivo (al menos tres)sin
manifestaciones clínicas.
• ITU baja o cistitis: infección localizada en la vejiga.
• ITU alta o PNA: infección localizada en el parénquima renal.
• ITU Recurrente: 3 o más episodios de ITU baja o 2 o más episodios de ITU alta en un año
• Recaída: mismo germen.
• Reinfección: germen distinto.

5. Epidemiología
• En RN y lactante menor son levemente más frecuente en hombres.
• En > de 2 años → 5 veces más común en las mujeres.
• 18-50% de las ITU sintomáticas tienen (RVU) y el 10-15% alguna malformación congénita
del árbol urinario.
• Prevalencia global de 5%.
• 8-10% en niñas v/s 2-3% en niños
• Incidencia anual de 3,1/1.000 niñas v/s 1,7/1.000 niños.
• Recurrencia de un 30% en niñas v/s 23% en niños.
• 2ª o 3ª ITU la tasa de recurrencia excede el 60 al 70%.
• Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión,
insuficiencia renal o ambas.

6. Factores de riesgo
• ITU previa
• Historia de fiebre recurrente sin foco
• Diagnóstico antenatal de anomalía renal
• Antecedente familiar de RVU o enfermedad renal.
• Anomalía del tracto urinario
• Constipación
• Disfunción miccional
• Globo vesical
• Uretra corta
• Fimosis en el lactantes
• Otros: tipo de pañal? Frecuencia de cambio de pañal?

7. Agente etiológico
• La infección con un organismo que no
sea E. coli se asocia con mayor daño renal.
• Por hongos: inmunosupresión, el uso a
largo plazo de la terapia con antibióticos
de amplio espectro y sonda vesical
permanente.

8. Patogenia
•Más cantidad de antígeno KI
•Más hemolisinas y exotoxinas
→ dañan el uroepitelio
•Más resistentes al
suero bactericida y
al pH ácido de la orina
•Tiene motilidad → flagelo
•Pili o fimbrias → mayor
adhesión al epitelio
Patógeno
•Contigüidad: escasa
importancia
•Hematógena: contexto
de sepsis , sobre todo en RN
(3%)
•Ascendente: bacterias que
migran por la uretra, se
multiplican en la vejiga y
colonizan el riñón (por reflujo de
orina desde el uréter)
Mecanismo
de infección •Mecanismos defensivos:
•Lavado vesical
•Capacidad lítica de la
mucosa vesical
•IgA e IgG, orina con alto
contenido de amonio y urea,
pH bajo, lisozima y proteína
de Tamm-Hosfall o
urosomucoide
Huésped

9. Enfrentamiento
Historia clínica
• Incontinencia, urgencia, maniobras de retención
• Constipación crónica
• ITU anterior
• Anteriores enfermedades febriles no diagnosticadas
• Antecedentes familiares de ITU frecuente, RVU y otras
anomalías genitourinarias
• Anomalía renal diagnosticada prenatalmente
• Presión arterial elevada
• Falta de crecimiento
• Hábitos miccionales, higiene, edad de control esfínter.

10. Enfrentamiento
Examen físico
•Presión arterial, temperatura
•Los parámetros de crecimiento
•Examen abdominal
•Evaluación de la sensibilidad suprapúbica y
costovertebral
•Genitales externos (fimosis o sinequias labiales, signos de
vulvovaginitis, cuerpo extraño vaginal, ITS)
•Signos extrarrenales de malformaciones:
•Forma o en la implantación del pabellón auricular,
diástasis o agenesia de los músculos rectos anteriores,
anomalías de los genitales externos, sindactilia, ano
imperforado, etc.

11. Manifestaciones clínicas
Recién nacido
• Cuadro séptico con mal
aspecto
• Inestabilidad térmica
• Irritabilidad
• Letargo
• Rechazo alimentario
• Distensión abdominal,
vómitos, ictericia
• Estancamiento ponderal
• Fiebre aislada
Lactantes
• Fiebre
• Vómitos
• Alteración del ritmo de las
deposiciones
• Estancamiento ponderal
• Anorexia
• Orina de mal olor
• Dolor abdominal
• Hematuria
• Irritabilidad
• Llanto durante la micción
• Sd. Febril sin foco
Preescolar – Escolar
• ITU baja: disuria, polaqiuria,
urgencia miccional o
retención, dolor en
hipogastrio, enuresis,
hematuria, febrícula.
• ITU alta: fiebre, calosfros,
vómitos, dolor abdominal,
dolor lumbar, orina turbia
CEG.

12. Ojo!
• Elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de
la vía urinaria tales como:
• Chorro urinario débil.
• Masa abdominal o vesical.
• Aumento de creatinina.
• Septicemia.
• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas.
• Infección por germen NO E. coli.

13. Exámenes complementarios
• Hemograma
• PCR
• Sedimento de orina – Orina completa
• Tiras reactivas → Nitritos y estearasa leucocitaria
• Urocultivo
• Hemocultivos?

14. Toma de muestra
• Situación clínica del paciente (urgencia del diagnóstico y tratamiento) y su
capacidad para controlar la micción.

15. Diagnóstico
 Historia clínico + examen físico
sugerente
 Examen de orina sugerente de ITU
 > 5 leucocitos x campo
 > 10 leucocitos por uL
 1 bacteria x campo
 Nitritos (+)
 Creatinina en pacientes con
antecedentes de ITU a repetición y/o
sospecha de lesión subyacente
 Confirmación → UROCULTIVO
> 50.000

16. Imágenes
• Propósito:
• Localización de la ITU → SOLO ITU ALTA TIENE RIESGO DE
CICATRIZ RENAL
• Diagnóstico de RVU
• Diagnóstico de otras malformaciones
• Evaluación de secuelas/cicatriz
Ecografía renal y
vesical
(Anatomía –
toda 1ª ITU)
Uretrocistografía
miccional
(RVU)
Cintigrama renal
TC99 estático
DSMA (PNA)

17. Diagnóstico diferencial
• Bacteriuria asintomática → tratar o no tratar?
• Descartar cuadro abdominal (Apendicitis, obstrucción intestinal, pancreatitis, adenitis
mesentérica, gastroenteritis aguda)
• Sepsis neonatal
• Síndrome nefrítico
• Vulvovaginitis
• Uretritis
• Litiasis renal
• Infección por SGA

18. Localización de la infección
• Difícil diagnóstico clínico de localización.
• Sugiere infección urinaria alta:
• Clínica: gran compromiso del estado general, fiebre alta y vómitos.
• Exámenes:
• Hemograma con leucocitosis y neutrofilia, desviación a izquierda y VHS elevada.
• PCR elevada > 20mg/L

19. Criterios de hospitalización
• Recién nacidos y lactantes < 3 meses.
• ITU febril con importante CEG a cualquier edad.
• Deshidratación.
• Sospecha de sepsis de foco urinario
• Hiperemesis
• Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre después de 48 horas de tto ATB efectivo)
• Antecedentes de malformaciones de la vía urinaria o fuerte sospecha de ellas.
• Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospitalización
reciente, cateterismo)
• Riesgo social.
• ITU en adolescente embarazada.

20. Derivar

21. Manejo
• Objetivos:
• Erradicar bacteria
• Manejo sintomático
• Prevenir daños renal permanente
Medidas generales
•Hidratación adecuada
•Educación sobre hábitos miccionales y
defecatorios
•Manejo sintomático con antipiréticos
y/o analgesia
Tratamiento antibiótico
•Ambulatorio: Cefalosporina de 1ª
generación
•Empírico post toma de urocultivo →
Cefalosporina de 3ª generación o
Aminoglucósidos
•RN → Aminoglucósido +
Betalactámico
•Específico según antibiograma

22. Manejo

23. Profilaxis
• Nitrofurantoína a dosis 2mg/kg/día es superior al Trimetropin pero tiene mayor riesgo de
abandono debido a sus efectos secundarios.
• Opción: Cefadroxilo 15 mg/kg/día
• Jugo de arándanos y probióticos no han evidenciado efectos beneficiosos
• OJO: la administración de profilaxis antibiótica está asociada con un aumento del riesgo de
infecciones por organismos resistentes.
 Diagnóstico antenatal de anomalía de vía urinaria mientras completa
estudio.
 Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.
 RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen
baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.
 Uropatía obstructiva
 ITU recurrente.
 Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.

24. Seguimiento
• Orina completa + Urocultivo de control al 3er o 5to día de terminado el manejo
antibiótico.
• Está indicado antes sólo si el paciente persiste febril después de 48- 72 hrs.
• ITU alta con exámenes imagenológicos normales no requieren seguimiento, solo si
tiene factores de riesgo o antecedentes familiares de ITU recurrente.
• ITU recurrente debe ser evaluada por especialista.
• Pacientes con cicatrices renales requieren control rutinario de peso, talla, HTA,
proteinuria y función renal.
• Está demostrado que continuar el estudio y seguimiento con exámenes de orina de
rutina no permite anticipar el diagnóstico de ITU.

25. Indicaciones al alta
Educación → buena adherencia al seguimiento,
profilaxis y tratamiento.
Reforzar hábitos: hidratación adecuada, evitar
retención y constipación.
Buena técnica de higiene perineal.
Completar tratamiento ATB indicado
Profilaxis ATB
Consulta precoz ante fiebre sin foco aparente en
especial en los 6 meses posterior al episodio de ITU

26. Conclusiones
• Pensar en infecciones del tracto urinario en síndromes febriles sin foco.
• Una ITU no diagnosticada originará un retraso terapéutico y posiblemente un mayor riesgo
de daño renal.
• Diagnóstico es con UROCULTIVO.
• Una ITU diagnosticada erróneamente, a partir de una contaminación de la orina,
desencadenará una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados.
• Realizar Ecografía renal y vesical a todo paciente con primer episodio de ITU.
• E. coli es el agente etiológico más frecuente por ende el manejo ATB empírico debe ir
dirigido a patógenos Gram (-).
• La existencia de infecciones urinarias de repetición incrementa el riesgo de presentar daño
renal permanente.
• No se recomienda la exploración de daño renal permanente mediante gammagrafía renal
en población pediátrica con una primera ITU febril.

27. Referencias bibliográficas
• Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Rev Chil Pediatr 2012; 83
(3): 269-278.
• Actualización y manejo de las infecciones urinarias en el niño. J Ma José Gracia Blanco, Pediátra.
Unidad de Nefrología pediátrica. Foro pediátrico.
• Guía de práctica clínica sobre infección del tracto urinario en la población pediátrica. Ministerio de
Ciencia e Innovación. Año de edición: 2011.
• Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama
de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003.
• Infección de vías urinarias. Juan David González Rodríguez, Luis Miguel Rodríguez Fernández. Protocolo
diagnóstico terapeútico pediatría. Protocolos actualizados al año 2014;1:91-108.
• Infecciones del tracto urinario en los niños: Epidemiología y factores de riesgo. Nader Shaikh, MD -
Alejandro Hoberman, MD. 2014. UpToDate.
• Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes: manejo agudo, proyección de
imagen, y el pronóstico. Nader Shaikh, MD - Alejandro Hoberman, MD. Este tema fue actualizada el 05
de febrero 2015. UpToDate.

28. C
INFECCIÓN DEL
TRACTO URINARIO
Dafne Benavides Villavicencio
Tutor: Dr. Claudio Paredes
Internado Pediatría 2015