1. Dr. J. kilstein

2. • “La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la
experiencia, engañosa; el juicio, difícil.”
Hipócrates (s. V AC-s. IV AC) Médico griego
• Razonamiento: habilidad esencial del médico clínico.
• Relación enfermo- enfermedad.
• Enseñanza de los mecanismos involucrados NULA
• En los últimos 30 años se ha estudiado mucho los procesos
involucrados en el razonamiento médico.
– Psicología cognitiva, Educación médica, Sociología
• Docente/ Asistencial clínico: Doble Rol
– Asegurar atención médica de buena calidad
– Evaluar y promover las capacidades de los médicos en formación
con el fin de obtener independencia en su actividad.

3. • Proceso cognitivo necesario para evaluar y
manejar el problema medico de un paciente.
– Identificación del problema
– Planteamiento de la hipótesis
– Toma de desiciones.

4. Motivo de Consulta
Características
demográficas
Impresión Inicial
Anamnesis y Exámen físico
HIPOTESIS
DIagnósticos diferenciales Estudios Complementarios
Diagnóstico Final

5. “El aprendizaje es experiencia, todo lo demás es información”.
Albert Einstein

6. • Interrogatorio
• Anamnesis
• Exámen Físico
• Lista de Problemas
• Planteos Diagnósticos
• Metodología de Estudio
• Tratamiento.

7. • 2 Sistemas cognitivos:
– Analítico
• Coherencia
• Suficiencia
– Intuitivo.
Modelos activados en forma
automática. Guiones (Scripts)
EXPERIENCIA CLINICA
MONITORIZADA Y REFLEXIVA

8. • Paciente mujer de 59 años. Concurre a la consulta por un cuadro
de un mes de evolución caracterizado por astenia, decaimiento,
dolores musculares generalizados, dificultad para realizar sus
tareas cotidianas y febrícula ( 37.1-37.2). Hace 20 días le
extrajeron un molar y la medicaron con amoxicilina clavulánico.
Refiere además dolor lumbar y molestias “en cinturón” a nivel del
hemiabdomen superior. No ha bajado de peso. Antecedentes de
gastritis, hipotiroidismo. En diciembre 2012 endoscopias alta y
baja normales.
• Es docente de nivel inicial. Hace dos meses se mudo a Casilda
porque su marido es bancario y fue trasladado.
• Trae laboratorio reciente: hemograma, ves, enzimas hepáticas
normales, TSH 4.5. RX Tórax normal. Ecografía abdominal
normal.

9. Ni idea!!!.....

10. Espondilitis anquilosante,
Rabdomiólisis….
Fibromialgia!!!

11. ContratransferenciaSesgos Cognitivos

13. • El proceso de razonamiento diagnóstico sigue modelo
dual:
– Sistema 1: automático e inconsciente.
– Sistema 2: racional y analítico.

14. En 1996 Garry
Kasparov derrotó a la
computadora de IBM
Deep Blue en 4 de 6
juegos.
Kasparov afirma que juega por instinto ..
“by Smell…By feel”…

15. • Representaciones
mentales: proceso
dinámico e individual
• Cada uno construye sus
propios modelos
• Práctica reflexiva y
monitorizada.
• No existen enfermedades
sino enfermos.

16. “If you hear hoof beats, look for horses, not zebras
!!”

17. • De todas las
explicaciones
escoger la mas
simple
• Ley de la Unidad
Clínica

18. • Influencia de causas Afectivas:
– Trastornos de ánimo
– Falta de sueño
– Situaciones ambientales adversas
– Contratransferencia.

19. • Influencia de causas cognitivas:
– Heurística de Disponibilidad: pensamos primero
en las enfermedades más raras pero que vienen
más fácil a nuestra memoria.
– Heurística de Anclaje: nos quedamos fijados en
un diagnóstico y no reevaluamos el caso con los
datos nuevos.
– Heurística de enmarcado: de acuerdo como nos
presentan el paciente.

20. – Falacia del jugador: Si vimos dos pacientes con el
mismo diagnostico tendemos a creer que el próximo
tiene que tener otra cosa.
– Costo excesivo: mientras mas recursos y tiempos se
ha invertido en llegar a un diagnóstico más difícil
desestimarlo.
– Obediencia ciega: seguir sin discutir lo que una
autoridad o tecnologia afirma.

22. • Willie Sutton: El sentido común.

23. • Teorema de Bayes:
• Probabilidad a posteriori de un evento depende de
la probabilidad a priori ( o prevalencia) y las
características propias del test aplicado.
• Probabilidad a priori: juicio clínico, experiencia,
conocimiento: su subjetividad.
Thomas Bayes
1701-1761

24. • Los mecanismos íntimos mediante los cuales se adjudica la
probabilidad a priori incluyen elementos tales como el
conocimiento puro de la patología, pero también de factores de
orden psicológico.
– “Don García este tipo de pólipo ( hiperplásico) que se encontró en la
colonoscopía es benigno y no requiere su extirpación, pero tuve un
paciente con lo mismo que finalmente fue un tumor de colon por lo
que yo lo sacaría….
– “No tiene placas en la garganta, ni adenopatías, y todo indica que es
viral pero por las dudas yo le daría antibióticos…”

25. • La existencia de enfermedad suele excluirse al obtener
un resultado negativo en la prueba mas sensible.
• La existencia de enfermedad suele incluirse al obtener
un resultado positivo en la prueba mas especifica.
• Es improbable que las pruebas diagnósticas sean utiles
cuando la enfermedad es muy probable o muy
improbable. Las pruebas diagnosticas son a menudo
mas utiles cuando la probabilidad de enfermedad es de
50-50.

26. • Por Analogía ( Gestáltico):reconocimiento de un patrón.
• Estrategia Exhaustiva: recolección de datos y luego
etapa de análisis.
• Secuencial o Algorítmica: útil para disminuir el error
médico.
• Hipotética Deductiva: Se plantean diagnósticos
(hipótesis), diagnósticos diferenciales, se plantean
estudios paraclínicos de confirmación o exclusión.
• Bayesiana
• Por Exclusión.
• Ex-Adjuntavibus (tratamiento de prueba).
• Decisional.

28. “No cabe duda de que es a usted a quien debo
Sherlock Holmes y, aunque en las narraciones puedo
ubicar al detective en toda suerte de situaciones
dramáticas, no creo que su trabajo analítico supere
ninguno de los resultados que le he visto obtener a
usted en la consulta. A partir de la práctica fundamental
de la deducción, inferencia y observación, que usted nos
inculcó, he intentado crear un individuo que lleve los
asuntos hasta las últimas consecuencias…”
Sir Arthr Conan Doyle
1859-1930

29. • Se inicia en el primer momento que el médico se
encuentra con el paciente.
• Adquiere, selecciona y organiza datos.
• El clínico utiliza su experiencia para organizar la
información y seleccionar los datos que considere más
relevantes
• Se detecta el síntoma cardinal o el problema guia.
• Se activan estructuras cognitivas complejas producto de
situaciones ya vividas “ guiones o scripts”
• Una de las principales diferencias entre el clínico novato
y el experto es el número y complejidad de los guiones
diagnósticos que ha acumulado a lo largo de los años.

30. • Guiones o Scripts: deben ser flexibles y
abiertos a la actualización permanente
– Núcleo: más estable, que contiene las
características y rasgos mas estables.
– Halo: elementos clínicos atípicos, menos
probables.
Novatos
Experto

31. • Metodo intuitivo: Se necesita experiencia y juicio
clínico o sentido común
• Método Reflexivo: reflexión sistematizada
orientada
– Reflexión durante la acción
– Reflexión sobre la acción:
• Informal
• Formal

32. “La clínica es la ciencia de la incertidumbre y el
arte de acertar una probabilidad”
"Estudiar Medicina sin libros es como navegar sin
mapas, pero estudiar medicina sin pacientes es
como nunca salir a navegar”
Sr. William Osler
1849 -1919

34. Terminamos!!!
GRACIAS!!!!!