1. Artritis Reumatoidea
Diagnóstico clínico
Principios de tratamiento
Rosario 29 de agosto 2013
Daniel Siri

2. Artritis Reumatoidea - Generalidades
Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida
hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas
sinoviales de las articulaciones que las poseen.
Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica
persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier
articulación con sinovial se puede ver afectada.
LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva
destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales
El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel,
ojos, pulmones, cardíaco.
Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general,
fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición
de los signos inflamatorios evidentes.
Comienzo insidioso, abrupto (10 %)

3. Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica

4. Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la
consulta: dolores articulares crónicos.
En pacientes que se presentan con dolores articulares
subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda
de signos de inflamación.
¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.
¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en
IFD de manos, trapezometacarpianas. 1ra metatarso falángica de
los pies
¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en
regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas oculares:
“sensación de cuerpo extraño”, “ardor”, “ojos rojos”, síntomas
respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de
estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.

5. Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos
Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX

6. Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos
•20 / 25 % de todos los pacientes
• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos
•Factor reumatoideo/ anti CCP títulos altos- AR agresiva
•Característicos de AR seropositiva.

7. Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo
Vasculitis digital Úlceras vasculíticasVasculitis leucitoclástica
Histoplasmosis

8. Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular

9. Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones
Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,
690.000 nuevos casos por año.
Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo
femenino
Prevalencia: 1 % - 400.000 AR en ARGENTINA
Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen
un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de
2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA.
Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con
la edad para tener en cuenta como diagnóstico en
hombres sobre todo mayores de 50-60 años.

10. Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida
Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR
Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son
portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema
HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc
TABAQUISMO
Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como ag
modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,
Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante
el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.
Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas
proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido
que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”

11. Artritis Reumatoidea - Patogenia

12. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”
1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.
2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico.
3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.
4.- Artritis bilateral y simétrica.
5.- Presencia de nódulos reumatoideos.
6.- Presencia de factor reumatoideo positivo
7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos o
carpos; erosiones .
Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas.
PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR
temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, los
nuevos anticuerpos específicos: anti CCP.

13. Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal
¿Que es la rigidez matinal?
¿Cómo determinamos su duración?
¿Es importante determinar su duración?
¿Cómo le preguntamos al pacientes?
¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué?
Hay que “SEPARARLA” del dolor
¿ Sirve como marcador de AR temprana?

14. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para
contribuir al diagnóstico de AR?
¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para
contribuir al diagnóstico?
¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no
contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna
cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso
falángicas de pies

15. Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido
axoidea

16. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?

17. Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo
Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G
en suero
Técnica original de detección: Aglutinación de Part. de Látex
Sensibilidad: 80 %
Especificidad: no es específico de AR
Inconvenientes:
1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes
inadecuados: “positivo ¼ ”
2.- Positivo en 10 a 15 % sujetos normales de más de 60
años
3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis
pulmonar, infecciones
4.-Límite de positividad: ≥ 1/80

18. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La citrulinación de los residuos de arginina se produce en
diversos tejidos asociada a la inflamación.

19. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos
anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.
Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 %
Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 %
Son detectables tempranamente en el curso de la
enfermedad y en formas seronegativas
Son predictores de agresividad de la AR
Son predictores de viraje a AR en artritis indiferenciada
Contribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Geronte
y Polimialgia Reumática.

20. Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico

21. Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif
AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características
Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40

22. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010

23. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:
1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien definida
2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus,
psoriasis, gota, osteoartritis)
“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:
1. Compromiso articular
2. Resultados de test serológicos
3. Resultados de reactantes de fase aguda
4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.
Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.
1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo

24. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
 Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el
examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por
estudios de imágenes ecografia, RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:
1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.
2-10 art. grandes = 2 puntos.
1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF
del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos
4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos
Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o
pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

25. Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía
Luz de articulación MCF
Base de falange Cabeza metacarpiano

26. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
 Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el
examen. La presencia de sinovitis puede ser
confirmada por estudios de imágenes ecografia,
RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: DOLOR O INFLAMACIÓN
 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.
 2-10 art. grandes = 2 puntos.
 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del
pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos
 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos
 Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o
pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

27. Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular
Monoartritis
articulacion
2 o´+ art
grandes
1 a 3 art
pequeñas
4 a10 art
pequeñas
+ de 10 art c/
1 pequeña
0 punto
Artritis
Séptica?
2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos

28. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario
para la clasificación.
FR negativo y Anti CCP negativo = 0 punto
FR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntos
FR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos
Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites.
3 -Resultados de reactantes de fase aguda:
PCR normal y VSG normal = 0 punto
PCR anormal o VSG anormal = 1 punto
4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:
Menos de 6 semanas = 0 punto
Duración de 6 semanas o más = 1 punto

29. Artritis Reumatoidea - Diagnóstico
 Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
Ejercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?
•Monoartritis severa rodilla izquierda
•Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI)
•Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)
•VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)
•PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)
•Duración de sinovitis 8 semanas
•Agrega a las 10 semanas artritis de
tobillo izquierdo
Mujer de 28 años de edad
EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR

30. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articular con dolor o rigidez
Diagnóstico de AR 2010
Historia
•Dolor y tumefacción articular
•Rigidez articular > 30 minutos
•Episodios previos
•Historia Familiar de AR
•Síntomas grales simil gripe y fatiga
Examen clínico
•Tres o más áreas articulares doloridas
•Compromiso articular simétrico de
manos o pies
•Test de compresión art MCF/MTF +
“squeeze test”
Investigación diagnóstica
•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa
•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP
•Rx de manos, pies y tórax
•Laboratorio general + ANA test.

31. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Setiembre 10 Junio 11

32. Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar

33. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articular con dolor o rigidez
Diagnóstico de AR 2010
Historia
•Dolor y tumefacción articular
•Rigidez articular > 30 minutos
•Episodios previos
•Historia Familiar de AR
•Síntomas grales simil gripe y fatiga
Examen clínico
•Tres o más áreas articulares doloridas
•Compromiso articular simétrico de
manos o pies
•Test de compresión art MCF/MTF +
“squeeze test”
Investigación diagnóstica
•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa
•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP
•Rx de manos, pies y tórax
•Laboratorio general + ANA test.

34. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea
debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).
2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y
síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.
3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como
alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).
4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser
ajustada cada 3 meses.
5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad
como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo
de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones.
6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y
objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión
llevada a cabo por un reumatólogo.

35. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V

36. RAPID 3:
análisis de sus dominios
T. Pinkus; RheumDisClinNorthAme,2009:35;4;773-778

37. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la
enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de
función.
Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina
hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina
Corticoesteroides orales: prednisona- metilprednisona
Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina:
Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab,
certolizumab.
Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatacept
Anti IL-6: tocilizumab
Depletor de células B: rituximab

38. Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana
Reconocimiento como tal.
Terapia inicial analgésicos y DAINEs
Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona
Infiltraciones intrarticulares con esteroides
Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio
Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: MTX
Consulta con médico reumatólogo .
Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicas
Monitoreo de seguridad y comorbilidades.
Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo
0a6semanas06a12semanas

39. IDENTIFICANDO “PROGRESIÓN RÁPIDA” EN PACIENTES CON RA
Evidencia Clínica Estudio
complementario
Edad temprana de
inicio
Evidencia de erosiones
Falla a 2 FARMEs en 6
meses
PCR 2 x LSN
Tabaquismo VSG elevada (> 28 mm
1º h)
DAS “Score” alto (≥
4.02)
Anticuerpos anti CCP +
HAQ elevado
Individualizar la meta del tratamiento evaluando la probabilidad de progresión y
complicaciones al momento de la confirmación diagnóstica
Remisión: Nº articulaciones doloridas+Nº inflamadas +PCR (MG/DL + VAS Actividad:
Todos los parámetros iguales o menores que 1
ACR-EULAR Remision in RA- Arth Rheum 2011;63 (3)573

40. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes
Dosis: 7,5 a 30 mg/sem acompañado de ácido fólico.
Latencia: 1 mes
Mecanismo acción:
Indicación: Farme de 1ra elección en AR- Escalar Dosis
Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonar
moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.
Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones
orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones
herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias:
leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.

41. Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX

42. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Leflunomida: inmunomodulador
Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/d
Latencia: 1 mes
Mecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinas
bloqueando la dihidroorato dehidrogenasa
Indicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación con
abatacept.
Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,
plaquetopenia, embarazo
Motivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,
hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.
Metabolismo: circulación enterohepática

43. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Hidroxicloroquina: inmunomodulador
Dosis: hasta 6,5 mg/kg/d
Latencia: 3 meses
Indicación: farme en AR leve o en combinación con otros para
moderada a severa
Contraindicaciones: alteraciones visuales: maculopatía
Motivos de interrupción más frecuentes: alteración campo visual,
reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.

44. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorio
Dosis: 2 a 3 g/VO/d
Latencia: con dosis de 2 g: 2 meses
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a sulfonamidas o
salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria
Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones
alérgicas, leucopenia, embarazo

45. Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos
Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)
DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente
Terapia con 1 FARME xenobiótico (MTX) tras confirmar diagnóstico de
AR mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.
Terapia con agente biológico transcurridos 6 meses si no se alcanza
objetivo.
Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con
el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.
Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar
de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.
Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la
enfermedad se reactiva.
Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una
excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios
sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin
medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.

46. Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos
Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones
de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.
Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones
Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha
sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)
Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti
TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab
Monoterapias: tocilizumab, abatacept.

47. Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos
Anti TNF α Bloqueador de
coestimulación T
Bloqueador
receptores IL6
Depletor células
B anti CD 20
Etanercept (Enbrel) Abatacept (Orencia) Tocilizumab
(Actemra)
Rituximab
(Mabthera)
Infliximab
(Remicade)
Adalimumab
(Humira)
Golimumab
(Simponi)
Certolizumab
(Cimzia)
Beneficio: detención de la progresión de daño estructural
Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.

48. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Terapias combinadas:
1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)
2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina
3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar)
4. MTX + agentes biológicos:
Mandatorias:
1. Infliximab (Remicade)+ MTX
2. Rituximab (Mabtera + MTX
Convenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia
1. Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX
2. Abatacept (Orencia) + MTX
REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA
PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD

49. AR temprana
≤ 6 meses
AR establecida
> 6 meses
AR tardía
¿2 años?
Oportunidad
Terapéutica
1ros 3
meses
60 a 90 % de pacientes
tienen daño estructural dentro
de los 2 primeros años de
enfermedad
Inicio de
enfermedad
Un tratamiento exitoso que limite el daño articular estructural y pérdida
funcional requiere de un diagnóstico precoz e inicio a tiempo de agentes
modificadores de curso de AR. La meta del tratamiento es la remisión y por
consiguiente detener la progresión de la AR
RECOMENDACIONES ACR: TRATAMIENTO AGRESIVO Y
TEMPRANO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

50. Tratamiento AR 2013
1-Mientras más temprano es el tratamiento mejores los
resultados.
2-El daño articular es irreversible por lo tanto la prevención del
mismo es una de las metas.
3-La evidencia actual muestra que una terapia intensiva y
agresiva inicial, ofrece la mejor oportunidad para preservar la
función física .
4- Identificar los factores de mal pronóstico: más de 20
articulaciones comprometidas, HAQ alterado, ANTI CCP , erosiones
óseas , enfermedad extrarticular. (ACR 2012)
5- Reducir la morbimortalidad cardiovascular y prevenir
infecciones.

51. Artritis Reumatoidea
MUCHAS GRACIAS PORVUESTRAATENCIÓN
¿PREGUNTAS!
Daniel Siri