Indicaciones de revascularización en pie diabetico
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Indicaciones de revascularización en pie diabetico
- 1. Indicaciones de revascularización Pascual Lozano Vilardell Hospital Universitari Son Espases
- 2. 25% de los diabéticos desarrollarán lesiones/úlceras en25% de los diabéticos desarrollarán lesiones/úlceras en los pies.los pies. De éstos hasta un 25% pueden requerir amputaciónDe éstos hasta un 25% pueden requerir amputación Detección precoz del paciente en riesgo puede prevenirDetección precoz del paciente en riesgo puede prevenir hasta un 85% de estas amputacioneshasta un 85% de estas amputaciones Moulik PK y cols. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Dibetes Care 2003;26:491-4
- 3. Lesiones extensas con afectación de tejidos profundosLesiones extensas con afectación de tejidos profundos Deformidades y puntos de presiónDeformidades y puntos de presión Asociación malnutrición / insuficiencia renalAsociación malnutrición / insuficiencia renal Asociación de EAO MMIIAsociación de EAO MMII Moulik PK y cols. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Dibetes Care 2003;26:491-4 Deterioro de la cicatrización
- 4. Extensión de la lesiónExtensión de la lesión Localización de la lesiónLocalización de la lesión Signos locales de infección (eritema, dolor, pus…)Signos locales de infección (eritema, dolor, pus…) Signos sistémicos de infección (fiebre, hiperglucemia…)Signos sistémicos de infección (fiebre, hiperglucemia…) OsteomielitisOsteomielitis Signos de isquemiaSignos de isquemia Indicaciones de tratamiento: factores locales Dosluoglu y cols. The management of ischemic heel ulcers and gangrene in the endovascular era. Am J surg 2007;194:600-5
- 5. Pacientes seniles y desnutridosPacientes seniles y desnutridos Pacientes que no deambulanPacientes que no deambulan Pacientes en enfermedad renal terminalPacientes en enfermedad renal terminal Dosluoglu y cols. The management of ischemic heel ulcers and gangrene in the endovascular era. Am J surg 2007;194:600-5 Indicaciones de tratamiento: factores generales
- 6. 1.1.Valoración de la lesiónValoración de la lesión 2.2.Valoración global del pacienteValoración global del paciente 3.3.Valoración EAO de MMIIValoración EAO de MMII 4.4.RevascularizaciónRevascularización Indicaciones de tratamiento
- 7. Definición de lesión isquémica
- 8. Dolor de reposo, con presionesDolor de reposo, con presiones < 50 mmHg en tobillo< 50 mmHg en tobillo < 30 mmHg en dedos< 30 mmHg en dedos TcOTcO22 < 30 mmHg< 30 mmHg Lesiones tróficas, con presionesLesiones tróficas, con presiones < 70 mmHg en tobillo< 70 mmHg en tobillo < 50 mmHg en dedos< 50 mmHg en dedos Criterios TASC II de isquemia crítica
- 9. Indicaciones de revascularizaciónIndicaciones de revascularización Isquemia críticaIsquemia crítica
- 10. Sin criterios TASC II de isquemia críticaSin criterios TASC II de isquemia crítica Con pulso poplíteo, sin pulsos distalesCon pulso poplíteo, sin pulsos distales Presiones maleolares 70-120 mmHgPresiones maleolares 70-120 mmHg ITB 0,4- 0,7ITB 0,4- 0,7 TcOTcO22 30-70 mmHg30-70 mmHg
- 11. Clasificación TUSS (Texas University Score System) 0 I II III A Lesión epitelizada Lesión superficial Lesión penetrante: tendón o cápsula Lesión penetrante: hueso o articulación B Infección Infección Infección Infección C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia D Infección + isquemia Infección + isquemia Infección + isquemia Infección + isquemia Lavery LA y cols. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31
- 12. Definición de lesión isquémica ITB Pulsos distales + A 1,03 78% B Infección 1,02 83% C Isquemia 0,71 14% D Infección + isquemia 0,65 6% Armstrong DG y cols. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 1998;21:855-859
- 13. Tasa de amputación total estadío 0 I II III A 0% 0% 0% 0% B 12,5% 8,5% 28,5% 92% C 25% 20% 25% 100% D 50% 50% 100% 100% Ar,mstrong DG y cols. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 1998;21:855-859
- 14. Tasa de amputación Armstrong DG y cols. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 1998;21:855-859 Amputaciones digitales 75,7 % Amputaciones TMT 18,4 % Amputaciones mayores 5,8%
- 15. Tasa de amputación mayor estadío 0 I II III A 0% 0% 0% 0% B 0% 0% 1,5% 8% C 0% 0% 1,5% 10% D 0% 1,5% 4% 20% Armstrong DG y cols. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 1998;21:855-859
- 16. Tasa de amputación Oyibo SO y cols. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-89 A B infección C Isquemia D infección + isquemia 3,3% 27,5% 13,6% 33,3% 14,7% 32,5%
- 17. Marston WA y cols. Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization. J Vasc Surg 2006;44:108-114 Historia natural úlceras
- 18. Tasa de amputación 23%Tasa de amputación 23% Tasa de curación del 52%Tasa de curación del 52% Marston WA y cols. Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization. J vasc Surg 2006;44:108-114 Historia natural úlceras
- 19. Tasa de curación a los 12 meses con revascularizaciónTasa de curación a los 12 meses con revascularización 75%75% Chung y cols. Wound healing and functional outcomes after infrainguinal bypass with reversed saphenous vein for CLI. J Vasc Surg 2006;43:1183-1190 Historia natural úlceras
- 20. Alexandrescu V y cols. Selective Primary Angioplasty Following an Angiosome Model of Reperfusion in the Treatment of Wagner 1– 4 Diabetic Foot Lesions. J Endovasc Ther 2008;15-580-593 Wagner 1-2Wagner 1-2 88%88% Wagner 3-4Wagner 3-4 66%66% Historia natural úlceras
- 21. 4 y 6: 70% de los casos ¿Qué tronco revascularizar? Graziani L y cols. Indications and clinical outcomes for below knee endovascular therapy. Cath Cardiovasc Int 2010;75:433-443
- 22. 1. Isquemia crítica1. Isquemia crítica 2. Isquemia no crítica2. Isquemia no crítica Presiones maleolares > 70 mmHgPresiones maleolares > 70 mmHg ITB 0,4- 0,7ITB 0,4- 0,7 Lesiones extensas / profundasLesiones extensas / profundas InfeccionesInfecciones Insuficiencia renal terminalInsuficiencia renal terminal Conclusiones
Notas do Editor
- Agradecimientos Me ha tocado un tema un poco dificil, del que hay poco escrito, y mucho menos evidencias claras, y son la indicaciones de revascularización del pie diabético.
- La incidencia de DM ha alcanzado niveles de epidemia mundial. Se ha estimado que -Un 25% de los diabéticos desarrollarán lesiones/úlceras en los pies a lo largo de su vida. -De éstos hasta un 25% pueden requerir amputación -Detección precoz del paciente en riesgo puede prevenir hasta un 85% de estas amputacion
- En los pacientes diabéticos, el tratamiento de las lesiones del pie, es todo un reto para el cirujano vascular. Y es un reto porque en estos pacientes está alterado el mecanismo de la cicatrización. Por un lado estas lesiones pueden llegar a ser muy extensas y afectar a tejidos profundos, con lo que la realización de desbridamientos puede dejar grandes áreas expuestas, y el proceso de cicatrización de las lesiones es lento y difícil. Otro factor es la dificultad para evitar y prevenir las deformidades y las presiones locales, La frecuente asociación en estos pacientes de malnutrición y de insuficiencia renal, Por último a la asociación de enfermedad arterial oclusiva de los Miembros inferiores, que retrasa el proceso de cicatrización
- Para valorar el tratamiento adecuado, desde luego que influyen factores locales de la lesión Sabemos que la localización de las lesiones, también afectan el riesgo de amputación, la capacidad de curación y la calidad de vida. Desloglu, confirmo lo que todos nosotros siempre hemos afirmado: que las ulceraciones y necrosis del talón van mal, incluso con revascularización, y el riesgo de amputación es importante.
- Sabemos que Incluso, hay un tipo de paciente que va peor que otro: - Pacientes seniles con algún grado de desnutrición - Pacientes que ya no son capaces de deambular - Pacientes en enfermedad renal terminal y en hemodialisis.
- Por lo tanto, para indicar el tratamiento adecuado, es importante determinar no solo estos factores locales, sino los factores dependientes del estado funcional del paciente. Así pacientes encamados y con demencia probablemente sean mejor tratados con una amputación de entrada. Es importante determinar la asociación de EAO de Miembros inferiores, y como ha comentado el Dr. Plaza existen múltiples métodos no invasivos para diagnosticar la presencia de isquemia y predecir la curación de las lesiones. Y es importante que como cirujanos vasculares sepamos reconocer la existencia de isquemia en el pie diabético, ya que en algunas ocasiones el paciente puede no referir dolor, por su neuropatía.
- De todas formas, es importante distinguir, si la lesión es isquémica o neuroisquémica, o neuropática pura. En las lesiones isquémicas hay dolor, ausencia de pulsos, suelen aparecer en dedos, talón, maleolos…
- Los criterios de isquemia crítica, también son válidos para los pacientes diabéticos. Es decir, todo paciente diabético que se presente con …
- Y en estos pacientes es indiscutible que está indicada la revascularización, tanto abierta como endovascular.
- Pero existe un gran grupo de pacientes diabéticos que no tienen criterios de isquemia crítica y se mueven con estos parámetros, y que, además, presentan lesiones o úlceras que hemos desbridado. ¿puede tener algún papel la revascularización ? Vamos a verlo.
- Se han hecho muchos intentos de estratificar estas lesiones dependiendo de su gravedad. Uno de ellos es la clasificación TUSS de la universidad de Texas. Esta clasificación tiene en cuenta, no solo la profundidad de la lesión (como puede ser la Wagner), sino la asociación, además, de isquemia, de infección o de ambas. Esta clasificación usa una matriz vertical que clasifica las lesiones por su gravedad, y una horizontal en la que determina la asociación de isquemia, infección o ambas. Las lesiones son graduadas de 0 a III, por cada grado existen 4 estadios de A a D. A: heridas no isquemicas ni infectadas B: heridas infectadas C: heridas isquemicas y D: heridas infectadas e isquémicas
- En un estudio de validación de esta clasificación, realizado por Armstrong y cols se vió que en una cohorte de 360 pacientes con lesiones de pie diabético, solo un 14% de los pacientes en el estadio C y un 6% en estadio D conservaban los pulsos distales. Lógicamente el ITB de los pacientes en estadio C y D era indicativo de algún grado de isquemia. Aunque se puede observar que el índice tobillo-brazo no es definitorio de isquemia crítica
- ¿Cómo evolucionaron estos pacientes? Los autores, vieron que existe un aumento de la prevalencia de amputaciones (de todo tipo), en la medida que las lesiones aumentaban en profundidad y en estadio, es decir, cuando se asociaban de infección e isquemia, salvo en el estadio A.
- Aunque solo hubo un 6% de amputaciones mayores en la serie global.
- En esta tabla se puede apreciar la tasa de amputación mayor. Es decir, en pacientes con lesiones profundas e infectadas, sin pulso distales y con un ITB de 0,65, en principio fuera de los límites de isquemia crítica, la prevalencia de amputación mayor es del 20%
- En otro estudio multicéntrico, basado en la clasificación TUSS, y que incluyó a 200 pacientes, se confirmaba que la presencia de isquemia (definida por ausencia de pulsos distales o índice tobillo-brazo &lt; 0,9) aumentaba la prevalencia de las amputaciones. Por lo tanto la presencia de EAO de miembros inferiores, aún sin cumplir los criterios de isquemia crítica, aumenta la tasa de amputaciones en estos pacientes.
- Las tasas de curación de las úlceras y de las lesiones puestas a plano o desbridadas, en pacientes diabéticos no han sido suficientemente estudiadas, y desconocemos en gran parte su historia natural. Un estudio retrospectivo de Marston de una serie de pacientes que por diversos motivos no fueron revascularizados, y que solo la mitad de los pacientes cumplían criterios de isquemia crítica, mostraba que evidentemente cuanto menor era el ITB, mayor era la probabilidad de amputación. En esta tabla de supervivencia se puede ver que a los 12 meses estaban amputados el 35% de los pacientes con ITB &lt; 0,5, pero es que el 15% de los pacientes con ITB mayor de 0,5 también sufrieron una amputación
- En definitiva, la tasa global de amputación fue del 23% a los 12 meses en aquellos pacientes tratados sin revascularización. Y otro aspecto muy importante: Al cabo de 12 meses solo en el 52% de los pacientes se había curado su lesión. Por lo tanto vemos que aunque no haya isquemia crítica las tasas de amputación son relativamente altas, y que el proceso de cicatrización es muy lento. Entonces, el planteamiento es lógico: ¿puede la revascularización evitar la amputación y acelerar la cicatrización?
- Disponemos de datos de series quirúrgicas: pues probablemente si, la revascularización, probablemente mejore la tasa de cicatrización. En este estudio que se realizó revascularización con cirugía de bypass, como se observa en la gráfica un 60% a 6 meses y un 75% a los 12 meses.
- En este serie , de tratamiento endovascular, estudio, que incluyo a 124 extremidades, a las que se realizó ATP distal siguiendo el modelo de la teoría de los angiosomas, al cabo de tres meses curaron el 88% de las ulceras Wagner 1 y 2, y el 66% de las Wagner 3 y 4
- Como todos sabemos, en estos pacientes se afectan los troncos distales de forma predominante. En la serie de Graziani, con casi 500 pacientes, el patrón de afectación principal (70%) fue el 4 y 6, es decir, lesiones en AFS o POP, con afectación difusa de TTDD. El objetivo del tratamiento debe ser conseguir flujo pulsátil en el pie., con recanalización de ATA o ATP, ya que la peronea termina por encima del tobillo y la colateralización suele ser muy pobre en estos pacientes. Las lesiones de talón se benefician de revasc de ATP y las de los dedos de la recanalización de ATA
- En los pacientes con criterios de isquemia crítica, la revascularización quirúrgica o endovascular debe realizarse sin demora. En aquellos pacientes que no cumplan criterios de isquemia crítica, con presiones &gt; 70 mmHg o ITB entre 0,5-0,7, y que presenten: -Lesiones extensas -Ulceras wagner 3 y 4 - Infecciones necrotizantes -O en los que se asocien condiciones generales como la malnutrición o IRCr Probablemente prevengamos un nº importante de amputaciones, y, además aceleraremos el proceso de cicatrización.