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        SEDAÇÃO, ANALGESIA E
             DELIRIUM
Pacientes que necessitam de
            sedação

 Indicação:
 Aumenta  a tolerância do doente para
  procedimentos invasivos
 Controle de via aérea
 Adaptação à ventilação mecânica
 Diminui a necessidade de oxigênio
 Reduz a ansiedade
Tolerância
A   mesma dose da medicação deixa de ter o
  mesmo efeito
 Ocorre mais frequentemente em doentes com
  infusões contínuas e por longo período
 Ocorrência menor em doses intermitentes
Dependência
A   suspensão da medicação pode resultar em
  síndrome de abstinência
 Para evitar a síndrome de abstinência deve se
  reduzir lentamente a infusão em pacientes com
  utilização de sedativos em infusão por mais de 5
  dias
 Quadro de agitação, aumento da FC e PA, risco
  de IAM, sudorese profusa,hipertermia
Níveis de Sedação
 Sedação consciente
 Sedação profunda
Avaliação da Sedação
 RASS
 Escala   de Ramsay
Sedação e analgesia e delirio
Sedação e analgesia e delirio
Dor
 Sofrimento físico/mental
 Componentes da   dor (estímulos físico e afetivo)
 Analgesia;alívio da percepção da dor
 Avaliação da dor: EM, EAV, EV
 Avaliação de sinais de dor
 Tratamento da dor de acordo com a OMS
Drogas
 Midazolam
 Propofol
 Fentanil
 Morfina
 Dexmedetomidina
Midazolam
 Benzodiazepínico
 Ligação  ao receptor GABA no SNC
 Amnésia
 Início de ação em 30 segundos via IV
 Indução 0,05 a 0,35 mg/Kg
 Infusão 0,015-0,3 mg/Kg/h
 Antídoto:flumazenil
 Sem efeito analgésico
 Depressão  respiratória
 Hipotensão
 Reação paradoxal
 Alteração do nível sérico com a utilização de
  outras drogas
 Aumento da incidência de delirium
 Sem efeito analgésico
Propofol
 Sedação  sem analgesia, ação no receptor GABA
 Início de ação :tempo braço cérebro
 Bolus: 0,5 –1 mg/Kg
 Manutenção:0,3-3 mg/Kg/h
 Apnéia
 Hipotensão
 Hiperlipidemia
 Não utilizar em doses maiores que 5 mg/Kg/h
Fentanil
 Opióide
 100  xs mais potente que a morfina
 Libera menos histamina
 Antídoto:naloxona
 Início de ação:30 segundos via IV
 Bolus:0,7- 2 mcg/Kg
 Infusão:50-500 mcg/h
 Analgesia e sedação
 Diminuição    do fluxo sanguíneo e da PIC
 Excelente estabilidade cardiovascular
 Redução da resposta adrenocortical ao estresse
 Íleo paralítico
 Depressão respiratória
 Espasmo das vias biliares
 Risco de tórax duro
Morfina
 Mais barato que o fentanil
 Analgesia e sedação
 Dose: 0,2-0,4 mg IV
 Infusão: 5-10 mcg/Kg/h
 Broncoespasmo
 Constipação
 Náuseas
Dexmedetomidina
 Agente  alfa 2 agonista
 Antihipertensivo, analgésico e sedativo
 Bradicardia e hipotensão
 Dose:0,2- 0,7 mcg/Kg/h
 Não fazer bolus
 Utilizado para desmame de ventilação mecânica
 Tratamento de delirium
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 Nalbufina
 Tramadol
 Quetamina
 Etomidato
 Remifentanil
Identificação dos fatores de risco
               de agitação
   Identificação dos fatores de risco de agitação;

   De origem externa

   De origem psicológica

   De origem endógena

   Se recomenda o uso de dexmedetomidina, fentanil,
    ou propofol e midazolam em doses tituladas
Pacientes em ventilação
                mecânica
   É recomendado a utilização da analgosedação com
    opióide isolado ou associação de opióide mais
    hipnótico

   Deve se utilizar escalas para avaliação da dor e da
    profundidade da sedação

   Não utilizar na maioria dos pacientes sedação
    profunda ( escala de Ramsay superior a 4)

   Utilização de opiódes tendo como primeira escolha
    fentanil e morfina
   Não utilizar meperidina, nalbufina e AINE em paciente crítico

   É recomendado a utilização de midazolam ou propofol em
    pacientes mal adaptados à ventilação mecânica já em uso
    de opióides que não requerem um despertar precoce

   Dexmedetomidina deve ser utilizado para sedação e
    analgesia em pós operatório de pacientes que necessitam
    de ventilação mecânica por tempo limitado

   Dexmedetomidina deve ser utilizada em pacientes em que a
    retirada de ventilação mecânica seja difícil e em síndrome
    de abstinência
 Se recomenda a utilização de um protocolo de
  monitorização e ajuste das doses de sedativos e
  analgésicos com interrupção diária quando se deseja
  a extubação
 Se recomenda a utilização de potocolos de
  diminuição progressiva de sedativos e opióides para
  evitar a síndrome de abstinência
 Empregar lorazepam via oral após infusões
  prolongadas de midazolam
 Empregar metadona via oral durante a retirada de
  opióides utilizados em dose alta e por tempo
  prolongado
 Se recomenda a utilização de dexmedetomidina e
  clonidina     para    facilitar  a    retirada   de
  benzodiazepínicos e propofol e tratar as síndromes
  de abstinências
 Todo paciente em ventilação mecânica deve ter um
  protocolo de retirada de ventilação seguido por toda
  equipe
 Pacientes traqueostomizados em ventilação
  mecânica devem ter a sedação e analgesia
  diminuídas
 O fentanil é o opióide de eleição em pacientes com
  instabilidade hemodinâmica, DPOC e asma
  brônquica
 O propofol deve ser utilizado em pacientes
  politraumatizados que necessitem de reavaliação
  neurológica frequente
 Se recomenda usar doses de propofol menores do
  que 5 mg/Kg/hora, para evitar a síndrome da infusão
  do propofol
Pacientes com delirium

   É recomendado definir e classificar o tipo de delirium
    (hiperativo, hipoativo e misto) assim como os fatores
    desencadeantes (predisponentes e precipitantes)
   Diante de um fator predisponente a presença de um
    fator precipitante favorece a ocorrência de delirium
   A utilização de opióides, benzodiazepínicos e outras
    medicações psicoativas aumentam o risco de
    desenvolvimento delirium entre 3 até 11 vezes
Sedação e analgesia e delirio
Sedação e analgesia e delirio
Sedação e analgesia e delirio
Pacientes com delirium

 Deve se utilizar a escala CAM-ICU para avaliar o
  delirium em paciente grave
 Todo paciente que tenha uma resposta com a escala
  de agitação sedação e Richmond de -3 até +4 deve
  ser avaliado com a escala CAM-ICU
 Se recomenda uma abordagem não farmacológica
  do delirium antes de intervenções medicamentosas
 O haloperidol é a droga de escolha para o paciente
  crítico com delirium
 Pode ser utilizado a olanzapina a risperidona como
  alternativas para o haloperidol
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Sedação e analgesia e delirio

  • 1. Hospital São Lucas Unidade de Terapia Intensiva SEDAÇÃO, ANALGESIA E DELIRIUM
  • 2. Pacientes que necessitam de sedação  Indicação:  Aumenta a tolerância do doente para procedimentos invasivos  Controle de via aérea  Adaptação à ventilação mecânica  Diminui a necessidade de oxigênio  Reduz a ansiedade
  • 3. Tolerância A mesma dose da medicação deixa de ter o mesmo efeito  Ocorre mais frequentemente em doentes com infusões contínuas e por longo período  Ocorrência menor em doses intermitentes
  • 4. Dependência A suspensão da medicação pode resultar em síndrome de abstinência  Para evitar a síndrome de abstinência deve se reduzir lentamente a infusão em pacientes com utilização de sedativos em infusão por mais de 5 dias  Quadro de agitação, aumento da FC e PA, risco de IAM, sudorese profusa,hipertermia
  • 5. Níveis de Sedação  Sedação consciente  Sedação profunda
  • 6. Avaliação da Sedação  RASS  Escala de Ramsay
  • 9. Dor  Sofrimento físico/mental  Componentes da dor (estímulos físico e afetivo)  Analgesia;alívio da percepção da dor  Avaliação da dor: EM, EAV, EV  Avaliação de sinais de dor  Tratamento da dor de acordo com a OMS
  • 10. Drogas  Midazolam  Propofol  Fentanil  Morfina  Dexmedetomidina
  • 11. Midazolam  Benzodiazepínico  Ligação ao receptor GABA no SNC  Amnésia  Início de ação em 30 segundos via IV  Indução 0,05 a 0,35 mg/Kg  Infusão 0,015-0,3 mg/Kg/h  Antídoto:flumazenil  Sem efeito analgésico
  • 12.  Depressão respiratória  Hipotensão  Reação paradoxal  Alteração do nível sérico com a utilização de outras drogas  Aumento da incidência de delirium  Sem efeito analgésico
  • 13. Propofol  Sedação sem analgesia, ação no receptor GABA  Início de ação :tempo braço cérebro  Bolus: 0,5 –1 mg/Kg  Manutenção:0,3-3 mg/Kg/h  Apnéia  Hipotensão  Hiperlipidemia  Não utilizar em doses maiores que 5 mg/Kg/h
  • 14. Fentanil  Opióide  100 xs mais potente que a morfina  Libera menos histamina  Antídoto:naloxona  Início de ação:30 segundos via IV  Bolus:0,7- 2 mcg/Kg  Infusão:50-500 mcg/h  Analgesia e sedação
  • 15.  Diminuição do fluxo sanguíneo e da PIC  Excelente estabilidade cardiovascular  Redução da resposta adrenocortical ao estresse  Íleo paralítico  Depressão respiratória  Espasmo das vias biliares  Risco de tórax duro
  • 16. Morfina  Mais barato que o fentanil  Analgesia e sedação  Dose: 0,2-0,4 mg IV  Infusão: 5-10 mcg/Kg/h  Broncoespasmo  Constipação  Náuseas
  • 17. Dexmedetomidina  Agente alfa 2 agonista  Antihipertensivo, analgésico e sedativo  Bradicardia e hipotensão  Dose:0,2- 0,7 mcg/Kg/h  Não fazer bolus  Utilizado para desmame de ventilação mecânica  Tratamento de delirium
  • 18. Outras Drogas  Nalbufina  Tramadol  Quetamina  Etomidato  Remifentanil
  • 19. Identificação dos fatores de risco de agitação  Identificação dos fatores de risco de agitação;  De origem externa  De origem psicológica  De origem endógena  Se recomenda o uso de dexmedetomidina, fentanil, ou propofol e midazolam em doses tituladas
  • 20. Pacientes em ventilação mecânica  É recomendado a utilização da analgosedação com opióide isolado ou associação de opióide mais hipnótico  Deve se utilizar escalas para avaliação da dor e da profundidade da sedação  Não utilizar na maioria dos pacientes sedação profunda ( escala de Ramsay superior a 4)  Utilização de opiódes tendo como primeira escolha fentanil e morfina
  • 21. Não utilizar meperidina, nalbufina e AINE em paciente crítico  É recomendado a utilização de midazolam ou propofol em pacientes mal adaptados à ventilação mecânica já em uso de opióides que não requerem um despertar precoce  Dexmedetomidina deve ser utilizado para sedação e analgesia em pós operatório de pacientes que necessitam de ventilação mecânica por tempo limitado  Dexmedetomidina deve ser utilizada em pacientes em que a retirada de ventilação mecânica seja difícil e em síndrome de abstinência
  • 22.  Se recomenda a utilização de um protocolo de monitorização e ajuste das doses de sedativos e analgésicos com interrupção diária quando se deseja a extubação  Se recomenda a utilização de potocolos de diminuição progressiva de sedativos e opióides para evitar a síndrome de abstinência  Empregar lorazepam via oral após infusões prolongadas de midazolam  Empregar metadona via oral durante a retirada de opióides utilizados em dose alta e por tempo prolongado  Se recomenda a utilização de dexmedetomidina e clonidina para facilitar a retirada de benzodiazepínicos e propofol e tratar as síndromes de abstinências
  • 23.  Todo paciente em ventilação mecânica deve ter um protocolo de retirada de ventilação seguido por toda equipe  Pacientes traqueostomizados em ventilação mecânica devem ter a sedação e analgesia diminuídas  O fentanil é o opióide de eleição em pacientes com instabilidade hemodinâmica, DPOC e asma brônquica  O propofol deve ser utilizado em pacientes politraumatizados que necessitem de reavaliação neurológica frequente  Se recomenda usar doses de propofol menores do que 5 mg/Kg/hora, para evitar a síndrome da infusão do propofol
  • 24. Pacientes com delirium  É recomendado definir e classificar o tipo de delirium (hiperativo, hipoativo e misto) assim como os fatores desencadeantes (predisponentes e precipitantes)  Diante de um fator predisponente a presença de um fator precipitante favorece a ocorrência de delirium  A utilização de opióides, benzodiazepínicos e outras medicações psicoativas aumentam o risco de desenvolvimento delirium entre 3 até 11 vezes
  • 28. Pacientes com delirium  Deve se utilizar a escala CAM-ICU para avaliar o delirium em paciente grave  Todo paciente que tenha uma resposta com a escala de agitação sedação e Richmond de -3 até +4 deve ser avaliado com a escala CAM-ICU  Se recomenda uma abordagem não farmacológica do delirium antes de intervenções medicamentosas  O haloperidol é a droga de escolha para o paciente crítico com delirium  Pode ser utilizado a olanzapina a risperidona como alternativas para o haloperidol