[1] Paciente de 77 anos apresentou sintomas neurológicos como dificuldade de fala, cansaço e diminuição da acuidade visual, evoluindo com disartria, disfagia e paresia facial. [2] Exames apontaram para Miastenia Gravis, confirmada por níveis elevados de anticorpos contra receptores de acetilcolina. [3] O paciente teve parada cardiorrespiratória e encefalopatia anóxica, evoluindo para estado vegetativo e óbito.

1. Mercredi Intensif
Ana Elisa Andrighetti
Especialização em Terapia Intensiva HSL/AMIB
Pós-graduanda AMIB/Redentor
Medicina de Emergência HPS Porto Alegre
27 de fevereiro de 2013

2. Apresentação do Caso
Paciente J.M.S., 77 anos, masculino, branco
07/01 – Chega à emergência às 14:42
• Queixa Principal: dificuldade de fala, cansaço e diminuição da
acuidade visual. Sintomas iniciados aproximadamente às 3h
antes, com melhora parcial e espontânea
• HMP: uso regular de Cardizem; troca de prótese de cabeça de
fêmur em out/2012. Nega alergias

3. Apresentação do Caso
Paciente J.M.S., 77 anos, masculino, branco
07/01 – Chega à emergência às 14:42
Conduta inicial
?

4. Apresentação do Caso
Paciente J.M.S., 77 anos, masculino, branco
07/01 – Chega à emergência às 14:42
Conduta inicial
• Iniciados AAS e Sinvastatina
• Solicitada TC de crânio, ECG, RxTx, laboratório

7. Exames de admissão
Hemograma Completo:
• Hb: 14,8 g/dL; Hct: 45,4 %
• LEUCOCITOS: 7,9 mil/mm3
• B: 3 %; S: 64 %;L: 27 %; M: 6 %
• PLAQUETAS: 208 mil/mm3
TAP : 11,4 seg; Ativ: 100,0 %; INR: 1,00
PTT : 27,6 seg / Rel: 1,15
GLICOSE : 99 mg/dL
Ur : 26 mg/Cr: 1,05 mg/dL
Na : 142 mEq/L; K : 5,1 mEq/L
PCR : 0,25 mg/dL

8. Hipótese Diagnóstica
AIT X AVE ?

9. Apresentação do Caso
07/01 – Chega ao CTI às 23:41
Neurológico:
Não observado déficit motor em Ms superiores e inferiores.
Disartria leve com discreta paresia facial E.
Sem déficits visuais no momento do exame.

10. Exames CTI
Eco transtorácico:
• Válvulas Ao, Mi, Tricúspide e pulmonar com morfologia e
movimentação normais.
• VE com espessura de paredes e diâmetros cavitários normais.
Demais cavidades normais.
• Função sistólica global e diastólica do VE normal.
• VD normocontrátil.
• VCI com diâmetros normais, normodistendida, com variação
respiratória normal.
• Color doppler e doppler pulsado mostram fluxos intracavitários
normais.

11. Exames de admissão
Doppler de carótidas e vertebrais:
• Carótidas com exame de fácil realização técnica;
• Sistema carotídeo com diâmetros e pulsatilidade normais.
• Discreto espessamento médio-intimal difuso em ambas carótidas
com pequenas (mínimas) placas de ateroma fibro – cálcicas e não
obstrutivas em ambas regiões bulbares.
• Fluxos laminares de velocidades normais em ambas carótidas e
seus respectivos ramos internos e externos.
• Vertebrais bem visualizadas e com contornos normais e fluxos de
velocidades normais.

12. Evolução do Caso
08/01: mantém
discreta disartria

13. Evolução do Caso
08/01 09/01: surge queixa de disfagia; mantém
paresia facial. Paciente não tolerou fazer
RNM.
Durante noite surge queixa de
dificuldade ventilatória; mantinha SV
estáveis

14. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01: RNM com anestesia sem intercorrências; paciente
sem queixas ventilatórias, algo sonolento, mas de fácil
despertar.
20h: Pcte ansioso; SV estáveis; sem déficits motores
21h: “Pcte referindo que ‘a garganta está fechando’ e só
consegue respirar sentado fora do leito. No momento muito
ansioso. Lúcido”. PA 190X100mmHg; Fc 95bpm; Fr 20mpm;
Sat O2 95% ; AP e exame cervical normais.
Conduta: Diazepam (delirium)
22h: Pcte mantém queixa de dificuldade ventilatória; exame
físico normal; Sat O2 94%. Ansioso porém sonolento
Conduta: NBZ, Hidrocostisona 100mg, 1amp de fenergam

15. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01
3:00: “Paciente acorda muito agitado, falando com
alguma confusão mental, porém responde, obedece
comandos. Acha que está em casa e apresenta
comportamento agressivo, tentando sair do leito”.
PA 200X100mmHg; Fc 100; Sat O2 97%
Conduta: Haldol IV. Iniciado Precedex® em BI
6:30: Plantão chamado porque “pcte apresentou
bradicardia. Solicito suspensão do Precedex®. Ao
chegar para examiná-lo, paciente apresenta PCR em
assistolia. Iniciadas compressões torácicas, feitas 3 amp
de adrenalina.

16. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01
6:35: “Paciente retorna em AESP. Feita 1 amp de
atropina. Paciente retorna RCR após 10min de parada.”
• PA 200x100mmHg; Fc 80bpm; Sat O2 96% em BVM
• IOT difícil. Chamada ajuda, tentativas sem sucesso.
Não tolerou máscara laríngea (queda da Sat O2-
60%). Retorna ventilação BVM, com melhora.
Solicitado presença do cirurgião da emergência
9:30: Cricotireoidostomia; noradrenalina 5mL/h; status
convulsivo; sedado (RAAS -5)
Solicitada TQT, nova TCC, EEG.

17. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01: RNM de
crânio e cervical

18. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01: Avaliado pela neurologia
“Comatoso, G 7 (2+4+1), pupilas
mióticas”
SV estáveis.
Sedação suspensa

19. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01
Neurologia: “Miastenia Gravis?
(ptose/diplopia/disartria/disfagia)
Encefalopatia Anóxica pós PCR
com crise convulsiva”
“EEG digital com 30 min de
duração mostrando padrão surto
– supressão.”

20. Evolução do Caso
14/01 - Exames Laboratoriais:
AC FOLICO : 12,36 ng/Ml; VIT B12 : 903 pg/mL
HBSAG : N R; ANTI-HBS : <2.0 UI/L
HEPATITE C - ANTICORPOS : N R
VDRL : N R
FTA-ABS-IGG e IGM : N R
T4 LIVRE : 1,6 ng/dL; TSH : 0,04 mcUI/mL
HIV 1+2 - ANTICORPOS : N R
ANTI-RECEPTOR DE ACETILCOLINA : >20.00 nmol/L
ANTI-MUSK : < 0.05 nmol/L

21. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01 15/01: Início do
Mestinon®; ENMG

22. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01 15/01 ...
17/01: sem sedação;
- quadro comatoso;
- sem resposta à dor

23. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01 15/01 ...
17/01 18/01: EEG digital
mostrando inatividade
bioelétrica de forma difusa

24. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01 15/01 ...
17/01 18/01 ... 25/01: Terminou imunoglobulina.
RNM: restrição à difusão cortical
(fronto-temporo-parietal-occipital
bilateral). Estado vegetativo
Iniciada discussão sobre
terminalidade

25. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01 15/01 ...
17/01 18/01 ... 25/01 ... 01/02: Sedação

26. Evolução do Caso
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01 15/01 ...
17/01 18/01 ... 25/01 ... 01/02 ... 19/02
6h20min: PCR em
assitolia;
Constatado óbito

27. MIASTENIA GRAVIS
Epidemiologia
• Relativamente incomum
• Prevalência nos EUA de 20/100.000
• Desordem auto imune caracterizada por fraqueza muscular
flutuante, que piora com exercício e melhora ao repouso
• Em 2/3 dos pacientes, sintoma inicial é o envolvimento da
musculatura ocular extrínseca
• 10% dos pacientes com sintomas restritos à musculatura
ocular

28. Músculos extraoculares
Reto superior Oblíquo
superior
Reto
Reto
interno
externo
Reto
inferior
Oblíquo inferior

30. MIASTENIA GRAVIS
Geralmente progride para
outros músculos: bulbares e
dos membros, resultando na
Miastenia Gravis
Generalizada
1 língua
2 palato mole
3 nasofaringe
4 orofaringe
5 transição
6 glote
7 EES

32. MIASTENIA GRAVIS
Interferência de Gênero e idade:
< 40 anos :
Puberdade/40-50 anos :
> 50 anos :

33. MIASTENIA GRAVIS
Fisiopatologia:
Sistema imune produz
anticorpos que atacam os
receptores localizados no
lado muscular da junção
neuromuscular
Desconhece-se o que
desencadeia o ataque do
organismo contra os
próprios receptores
Predisposição genética:
papel essencial

34. MIASTENIA GRAVIS
Clínica:
Fraqueza flutuante: cansaço que piora com
atividades repetidas e melhora ao repouso
Piora da fraqueza também no calor,
infecções ou sob estresse
Distribuição: ocular, músculos bulbares,
musculatura proximal das extremidades ,
pescoço
Generalização dos sintomas em 50% dos
pacientes nos 2 primeiros anos
Mortalidade pela doença: 5 – 9%

35. MIASTENIA GRAVIS
Distribuição dos sintomas:
25% fraqueza leve
36% fraqueza moderada
fraqueza severa, com disfagia,
39% reflexo da tosse deprimido e
diminuição da capacidade vital
85% fraqueza ocular

36. 60% dos pacientes apresentam
fadiga mastigatória
(especialmente para sólidos)

37. CRISE MIASTÊNICA
• Precipitada por infecção, medicações (aminoglicosídeos, bloqueadores
neuromusculares, sulfato de Mg, ẞ bloqueadores, fluorquinolonas,...)
• Fraqueza de extremidades – proximal/MsSs
• Extensor e flexor do pescoço comumente afetados

38. MIASTENIA GRAVIS
Diagnóstico
Teste do cloreto de edrofônio:
• Inibidor da acetilcolinesterase de curta duração
• Prolonga duração de ação da acetilcolina na JNM
• Administração IV = melhora objetiva na força muscular, especialmente
ocular
• Risco de arritmia e hipotensão; atropina disponível para bradicardia
severa
• Efeitos adversos: aumento da salivação e sudorese, náuseas, dores de
estômago, fasciculações musculares
• Sensibilidade 71 – 95%

39. Teste do cloreto de edrofônio:

40. MIASTENIA GRAVIS
Diagnóstico
Teste do Gelo:
• Em paciente com ptose e
contra indicação ao edrofônio
• Saco de gelo sobre o olho
2 – 5 min = melhora da ptose

41. MIASTENIA GRAVIS
Diagnóstico
Teste Eletrofisiológico:
a) Estimulação Nervosa Repetida: testa transmissão neuromuscular
• diminuição força de 10% entre 1◦ e 5◦ estímulos
• teste + em 75% dos pacientes com MG generalizada e 50% com MG ocular
b) Eletromiografia de Fibra Única: teste diagnóstico mais sensível
• mede tempo entre 1◦ e 2◦ potencial de ação, que tende a aumentar
• anormal em 95 – 99% dos pacientes
• não é específico

42. MIASTENIA GRAVIS
Diagnóstico
Teste Imunológico:
a) Concentração Sérica de Anticorpo anti – AChR:
• altamente específico
• sensibilidade de 85% para MG generalizada
• concentração do anticorpo não se relaciona com gravidade da doença
• pode ser negativo na imunossupressão ou precocemente na doença
b) Anticorpos Contra Proteínas Citoplasmáticas no Músculo Estriado:
• prevalente em pctes com MG + Timoma (ou apenas Timoma)
c) Miastenia Gravis com Anticorpo Anti – AChR negativo:
• testar anticorpo anti – MUsK → positivo em 40% pctes

43. MIASTENIA GRAVIS
Diagnóstico
Tomografia ou ressonância de tórax:
• Em todos pacientes → excluir timoma
• Cautela no contraste iodado: pode exacerbar fraqueza muscular da
doença
Avaliação da tireóide

44. MIASTENIA GRAVIS
Tratamento
• Conforme gravidade
• Avaliação individual
Inibidor da acetilcolinesterase:
• Primeira linha de tratamento; resposta variável
• Aumenta a quantidade de acetilcolina na JNM
• Não altera progressão /desfecho
• Piridostigmina → dose inicial 15-30mg cada 4-6h
→ efeitos adversos pelas propriedades colinérgicas: cólicas
abdominais, diarréia, salivação, secreção brônquica, náusea,
sudorese, bradicardia, fasciculações e câimbras
→ doses elevadas na IRC pioram fraqueza muscular

45. MIASTENIA GRAVIS
Tratamento
Terapias Imunomoduladoras De Curto Prazo:
• Imunoglobulina
• Rápido início de ação (dias), mas efeito transitório
• Uso na Crise Miastênica e em pré-operatório; também para manter
remissão
• Complicações: trombose (aumento da viscosidade)
Plasmaferese:
• Melhora a força na maioria dos pctes
• 4-6 sessões
• Efeitos adversos: hipotensão, parestesia, infecções,
complicações tromboembólicas nos catéteres,
tendência a sangramento por diminuição de
fatores de coagulação

46. MIASTENIA GRAVIS
Tratamento
Imunoterapia de Longo Prazo:
• Remissão ou quase remissão
• Corticosteróide: quando sintoma não controla com inibidor da
acetilcolinesterase
• Boa resposta com doses altas; titular até menor dose efetiva
• Pode haver exacerbação temporária

47. MIASTENIA GRAVIS
Tratamento
Imunossupressores Não Esteróides
a) Azatioprina:
• Reduz síntese de ácido nucléico
• Interfere na proliferação de células T e B
• Efetiva em 70 – 90% dos pacientes
• Resposta clínica demorada; mais efetiva se
combinada com prednisona
• Efeitos adversos: hepatotoxicidade, leucopenia
b) Micofenolato:
• Bloqueia proliferação de células T e B
• Doses elevadas associadas a mielossupressão
• Contra indicado na gravidez;
• Cautela se IRC, doenças TGI, supressão da medula
óssea, idosos

48. MIASTENIA GRAVIS
Tratamento
Imunossupressores Não Esteróides
c) Ciclofosfamida:
• IV ou VO
• > 50% dos pctes assintomáticos após 1 ano de tto
• Efeitos adversos: perda de cabelo, náuseas, vômitos,
anorexia, descoloração da pele
d) Ciclosporina:
• Bloqueia síntese dos receptores da IL-2
• Usada quando não tolera azatioprina
e) Tacrolimus:
• Sucesso em baixas doses
• Menos nefrotóxico que ciclospirina

49. MIASTENIA GRAVIS
Tratamento
MG Resistente Ao
Tratamento:
• TMO ou rituximab +
ciclosporina
Cirurgia:
• Timectomia: aconselhada
quando fraqueza está
controlada para permitir
procedimento
• Corticóide + Ig IV pré
cirúrgico
Reabilitação:
• Ajuda a aliviar sintomas

50. MIASTENIA GRAVIS
Tratamento
Reabilitação:
• Intensidade e progresso dos exercícios dependem do estagio da doença e
das condições gerais de saúde
Manejo interdisciplinar:
Neurologista | Fisioterapeuta | Terapia ocupacional
Fonoaudiólogo | Psicólogo

51. OBRIGADA!!!
Ana Elisa Andrighetti
ana.hps@gmail.com