2. CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años que acude a su MAP con dolor en
la parte anterior del tórax.
AP: Asma
AF: Sin interés
Enfermedad actual: La paciente refiere fatiga de dos
meses de evolución que le dificulta sus actividades y un
cuadro de dolor en la parte anterior del tórax que se ha
agudizado en los días previos.
3. CASO CLÍNICO
Exploración: Dolor a la palpación de los cartílagos
costales y del esternón
Diagnóstico: Osteocondritis esternocostal
Tratamiento: Antiinflamatorios.
4. CASO CLÍNICO
Días más tarde la paciente volvió a la consulta y nos
informó de que había tenido que acudir al hospital con
fiebre, disnea y vómitos.
Tras descartar una agudización asmática puesto que no
mejoraba con broncodilatadores y un empeoramiento
de su osteocondritis se le realizó un TAC con contraste.
Diagnóstico definitivo: Tromboembolismo pulmonar.
6. ¿Qué es un TEP?
El tromboembolismo pulmonar consiste en la
obstrucción de la arteria pulmonar, o de una de sus
ramas, por un trombo.
Junto con la trombosis venosa profunda constituyen
las manifestaciones de la enfermedad tromboembólica
venosa.
7. FISIOPATOLOGÍA
Alteración del intercambio gaseoso Hiperventilación alveolar
Aumento de las resistencias
al flujo aéreo
Disminución de la
distensibilidad
Aumento de las resistencias
vasculares Disfunción ventricular derecha
8. FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo mayores Factores de riesgo menores
Cirugía:
Cirugía mayor abdominal o pélvica.
Artroplastia de rodilla o cadera.
Postoperatorio en UCI.
Obstetricia:
Embarazo avanzado.
Cesárea.
Puerperio.
Problemas en EEII:
Insuficiencia venosa.
Fracturas.
Neoplasias:
Abdominal o pélvica.
Metástasis.
Inmovilización:
Hospitalización.
Institución cerrada.
Otros:ETV previa.
Cardiovascular:
HTA.
Insuficiencia cardíaca.
Cardiopatías congénitas.
Tromboflebitis superficial.
Tratamiento con estrógenos:
Anticoncepción.
THS.
Otros:
ACV.
EPOC.
Viajes largos en sedestación.
Estados de hipercoagulabilidad primaria.
Neoplasias ocultas.
Obesidad.
Enfermad inflamatoria intestinal
Diálisis
9. CLÍNICA
Bastante inespecífica
La disnea es el síntoma más frecuente
La triada clásica de dolor pleurítico, disnea súbita y
hemoptisis sólo está presente en el 40% de los casos de
TEP
10. FORMAS DE PRESENTACIÓN
Síntoma Signo
Disnea (73%).
Dolor pleurítico (44%).
Tos (34%).
Dolor en pierna (44%).
Inflamación de pierna (41%).
Shock cardiogénico.
Hemoptisis.
Sincope.
Taquipnea (54%).
Taquicardia (24%).
Sibilancias (21%).
Crepitantes (18%).
Disminución del murmullo vesicular
(17%).
Refuerzo del 2º tono a la AC.
Ingurgitación yugular (14%).
11. FORMAS DE PRESENTACIÓN
En Urgencias se dividen en:
TEP sin repercusión hemodinámica: la mayoría
(85%)
TEP con repercusión hemodinámica: (15%)
presentan una mortalidad elevada.
12. DIAGNÓSTICO
Difícil debido a lo inespecífico de la clínica
Primera medida:
Determinar la probabilidad clínica
REGLAS DE PREDICCIÓN CLINICA
13. SISTEMA WELLS DE ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD CLÍNICA
•Síntoma o signos de trombosis
profunda
3
Diagnóstico alternativo menos probable 3
Frecuencia cardíaca > 100 latidos
minuto
1,5
Cirugía o inmovilización en las 4
semanas previas
1,5
Episodio de tromboembolismo
pulmonar o trombosis profunda previa
1,5
Hemoptisis 1
Cáncer 1
14. SISTEMA WELLS
Niveles de probabilidad Prevalencia de TEP
Baja: 0-1 punto 5,7%
Intermedia: 2-6 puntos 23,2%
Alta: Mayor o igual a 7 puntos 49,3%
15. DIAGNÓSTICO
Analítica
Elevación de marcadores de daño miocárdico
Gasometría:
Hipoxemia
Aumento del gradiente alveolo arterial
PaCO2 suele ser baja
16. DIAGNÓSTICO
Cuantificación del Dímero-D
Indica fibrinólisis endógena
No es específico del TEP
Alto valor predictivo negativo combinado con la
probabilidad clínica:
Si la probabilidad es baja/moderada y el dímero-D negativo se
descarta el TEP.
17. DIAGNÓSTICO
Radiografía de tórax:
Una placa normal aumenta la sospecha de TEP
Lo habitual es que existan anomalías
Alteraciones más frecuentes:
Elevación del hemidiafragma
Anomalías parenquimatosas
Derrame pleural escaso o serohemático
Alteraciones menos frecuentes:
Signo de Westmarck
Joroba de Hampton
19. DIAGNÓSTICO
Electrocardiograma
Taquicardia sinusal
SI, QIII, TIII (sobrecarga derecha)
Ecocardiograma
Útil en casos de pacientes con sospecha de TEP y
clínicamente graves
Valora la función ventricular derecha
20. DIAGNÓSTICO
TAC espiral con contraste
Técnica de elección
No se puede realizar en caso de insuficiencia renal o alergia al
contraste
Gammagrafía de perfusión
Prueba de segunda línea
Si fuera anormal combinar con gammagrafía de ventilación
Angiogafía pulmonar: GOLD STANDARD
21. ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD
Probabilidad media
y baja
Probabilida
d alta
Dímero-D
Técnicas de
imagen
No IR o
alergia al
contraste
IR o alergia al
contraste
Normal Alta
Observación
Angio-TC
Gammagrafía
No diagnósticaUltrasonidos
extremidades
TVPTratar
Normal o no
diagnóstico
Angiografía pulmonar
22. TRATAMIENTO
Riesgo alto Riesgo
Intermedio
Riesgo bajo
Características Hipotensión o shock Disfunción VD, o daño
miocárdico con TA
normal
TA normal, VD normal,
no daño miocárdico
Mortalidad
precoz
>15% 3-15% < 1%
Tratamiento Fibrinólisis Bajo riesgo sangrado:
Fibrinólisis
Alto riesgo sangrado:
Anticoagulación
Anticoagulación
Anticoagulación: HBPM, fondaparinux o HNF asociada a un antagonista de la vitamina K durante al
menos 5 días.
Tras el episodio mantener 3-6 meses los AK si factores de riesgo reversibles (cirugía, traumatismo…) o
indefinido (valoración periódica).
El INR objetivo en este periodo debe ser entre 2 y 3.
