El documento habla sobre el manejo de los AINES en la práctica clínica diaria. Explica la clasificación, mecanismos de acción, usos clínicos, riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales de los AINES. Proporciona recomendaciones sobre el uso de AINES teniendo en cuenta los factores de riesgo de cada paciente.

1.
Manejo
de
AINES
en
nuestra
prác5ca
diaria
¿PODEMOS
MEJORAR?
Cris5na
Rieger
Reyes
C.
S.
Torre
Ramona
MIR
4º
MFyC
02/10/2014

2. Contenido
• Definición
• Clasificación
farmacológica
• Farmacociné5ca
• Mecanismos
de
acción
• Usos
clínicos
• Fer5lidad/embarazo/lactancia
• Riesgo
gastrointes5nal
• Riesgo
cardiovascular
• Riesgo
renal
• Recomendaciones
• Caso
clínico
• BibliograVa

4. 4
Clasificación
por
grupo
farmacológico

5. Esquema de la acción de losAINEt, coxib y esteroides
5

6. Fertilidad/Embarazo/Lactancia
• La
inhibición
COX-­‐2:
síndrome
del
folículo
luteinizado
no
roto
• Evitar
uso
de
AINEs
si
se
planea
un
embarazo
o
dudas
sobre
ferAlidad
• Atraviesan
fácilmente
la
barrera
placentaria,
mayor
para
el
diclofenaco
y
menor
para
el
naproxeno
• Riesgo
aborto
espontáneo
• Cierre
prematuro
del
ductus
arterioso
• Efecto
tocolíAco
• e-­‐lactancia.org
6

7.
Antes
de
prescribir
un
AINE
7

8. a
Riesgo
gastrointesAnal
a
Riesgo
cardiovascular
a
Riesgo
renal
8

9. Riesgo gastrointestinal
Factores
de
riesgo
gastrointes5nal:
• Historia
úlcera
pépAca
complicada
• Uso
de
anAcoagulantes
• Historia
úlcera
pépAca
no
complicada
• >65
años
• Uso
concomitante
de
más
de
un
AINE
(incluyendo
AAS
como
anAagregante)
• Dosis
altas
de
AINE
y
duración
prolongada
del
tratamiento
• Uso
concomitante
de
corAcoides
• Uso
de
inhibidores
selecAvos
de
la
recaptación
de
serotonina
Estra5ficación
del
riesgo
gastrointes5nal:
Alto:
• historia
de
úlcera
complicada
• o
empleo
de
anAcoagulantes
• o
≥
2
factores
restantes
Medio:
• Pacientes
no
anAcoagulados
ni
antecedentes
úlcera
complicada
pero
presentan
algún
factor
aislado
Bajo:
• Pacientes
sin
factores
de
riesgo
9

10. 10
Factores
de
riesgo
gastrointesAnal
Riesgo
alto
Evitar
AINE
(si
es
necesario:
Coxibs
+IBP)
Riesgo
intermedio
AINEt+IBP
Coxibs
Riesgo
bajo
AINEt
+
IBP
(si
dispepsia)
AINEt
(no
dispepsia)

11. Riesgo cardiovascular
Posibilidad
de
padecer:
• Síndrome
coronario
agudo:
• Infarto
agudo
del
miocardio
• Angina
inestable
• Ictus
hemorrágico
o
isquémico
• Muerte
u
hospitalización
debida
a
causa
cardiovascular
• Insuficiencia
cardiaca
• Eventos
tromboembólicos
• Aparición
o
descompensación
HTA
• Arteriopa`a
periférica
A
parAr
del
desarrollo
clínico
de
los
COXIB
11

12. Factores
de
riesgo
cardiovascular:
• Eventos
cardiovasculares
previos
• Diabetes
mellitus
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
/
dislipemia
• Factores
asociados
o
no
modificadores:
sexo
masculino,
>55/65
años
en
hombres/mujeres,
LES
o
AR
acAvos,
historia
familiar
EstraAficación
del
riesgo
cardiovascular
(SCORE):
• Riesgo
cardiovascular
muy
alto:
SCORE
≥10%
• Riesgo
cardiovascular
alto:
SCORE
≥5%
<10%
• Riesgo
cardiovascular
medio:
SCORE
≥
1
<5%
• Riesgo
cardiovascular
bajo:
SCORE
<1%
12
Riesgo cardiovascular

13. Algoritmo de Tto conAINEs de acuerdo al riesgo GI y CV
13
RiesgoCV
Riesgo GI
Bajo
Bajo
Notoma
AAS
Intermedio Alto
Alto
Toma
AAS
Coxib + IBP
erradicación Hp
AINEt + IBP o
Coxib solo
AINE tradicional
Naproxeno + IBP
EVITAR AINE
CV>GI Naprox+IBP
GI>CV Coxib+IBP

14. 14
MAGNITUD
DEFINICIÓN
RECOMENDACIÓN
Bajo
Sin
patología
renal
conocida
ni
comorbilidad
renal,
CV
,
DM,
gota
ni
hiperuricemia.
FG
normal
Sin
contraindicación
para
el
empleo
de
AINE.
Vigilancia
periódica
de
la
función
renal
Riesgo renal

15. 15
MAGNITUD
DEFINICIÓN
RECOMENDACION
Moderado
ERC
estadio
3
(FG
30
–
59
ml/min/1,73m2
)
y/o
1.
diabetes
mellitus
2.
hipertensión
arterial
3.
insuficiencia
cardiaca
congesAva
4.
edema
periférico
5.
depleción
de
volumen
intra
vascular
6.
uso
de
IECAs/ARAII,
diuréAcos
o
fármacos
nefrotóxicos
(año
previo)
7.
enfermedad
vascular
periférica
8.
alcoholismo
o
drogadicciones
9.
material
de
contraste
IV
(30
días)
10.
hospitalización
reciente
(30
días)
11.
edad
>75
años
12.
una
o
dos
visitas
al
nefrólogo
(dos
años
previos)
No
se
recomienda
el
empleo
de
AINE,
salvo
en
situaciones
especiales
y
con
estricta
vigilancia
clínica.
Vigilancia
especial
si
se
emplean
COXIBs
Riesgo renal

16. MAGNITUD
DEFINICIÓN
RECOMENDACION
Alto
Uno
o
más
de
los
siguientes:
-­‐
tres
o
más
visitas
al
nefrólogo
en
los
3
años
previos
-­‐
enfermedad
renal
sin
ERC
-­‐
enfermedad
reno
vascular
-­‐ uso
concomitante
de
doble
o
triple
terapia:
-­‐ diuréAcos
+
IECA
+
betabloqueantes
+
ARAII
No
se
recomienda
el
empleo
de
AINE
Muy
alto
ERC
estado
4
(FG
15-­‐
29
ml/min/1,73m2).
ERC
estado
5
(FG
<
15
ml/min/1,73m2)
Pre
diálisis
Diálisis
Contraindicación
para
el
empleo
de
AINE
Ajuste
de
dosis
16
Riesgo renal

17. RECOMENDACIONES
AINEs
contraindicados
si
• Síndrome
coronario
agudo
• Eventos
trombóAcos
agudos
(incluye
ictus)
• Hipertensión
arterial
descontrolada
• Insuficiencia
cardiaca
descompensada
• Revascularización
reciente
• ReArada
ROFECOXIB.
ALERTA
DICLOFENACO
Y
ACECLOFENACO
• Ibuprofeno
con
precaución,
st
con
ictus
trombóAco.
A
dosis
bajas
(1200
mg/día)
perfil
de
riesgo
CV
favorable,
similar
a
naproxeno.
Interacción
farmacodinámica
con
AAS
• Naproxeno
incremento
riesgo
CV
permisible,
AINE
de
elección
en
pacientes
con
riesgo
CV
alto.
• Con
riesgo
CV
bajo
a
intermedio,
emplear
cualquier
AINE,
siguiendo
el
principio
de
menor
dosis
y
menor
Aempo
• Tomar
en
consideración
otros
riesgos
17

18. 18
RECOMENDACIONES
• Pacientes
con
antecedentes
de
hipersensibilidad
a
AINEs,
eritema
mul5forme,
ur5caria,
antecedentes
de
síndrome
de
Stevens-­‐Johnson
o
fotosensibilidad,
precaución
antes
de
prescribir
un
AINE
• Pacientes
con
enfermedad
hepá5ca,
AINEs
a
la
dosis
mínima
necesaria
por
el
menor
Aempo
posible,
y
determinando
enzimas
hepáAcas.
Pacientes
con
insuficiencia
hepáAca
grave,
contraindicado
• “TRIPLE
WHAMMY”:
prescripción
concomitante
IECA
o
ARA
II
junto
con
diuréAco
y
AINE
• Precaución
en
asmá5cos
• Procesos
hematológicos,
AINEs
uAlizados
a
la
dosis
mínima
necesaria
el
menor
Aempo
posible,
y
realizar
hemaAmetría
• Pacientes
con
LES
considerar
aparición
de
meningiAs
asépAca
en
relación
con
el
uso
de
AINEs,
especialmente
ibuprofeno

19. • Mujer
de
78
años,
desplazada
desde
otra
comunidad
autónoma
• Antecedentes:
HTA,
DMNID,
Sind.
ansioso-­‐depresivo
(viudedad
reciente)
• Tratamiento
habitual:
Cymbalta
60
(1-­‐0-­‐0),
Merormina
850
(1-­‐0-­‐1),
Balzac
plus
(1-­‐0-­‐0),
Diclofenaco
50
(1-­‐1-­‐1)
• MoAvo
de
consulta:
dolor
en
ambas
rodillas
• Exploración:
deformidad,
no
signos
locales
de
inflamación
• RX:
signos
de
osteoartriAs
bilateral
• JUICIO
DX:
Gonartrosis
• Riesgos
??
• Tratamiento
??
Caso clínico
19

20. Riesgo gastrointestinal
Factores
de
riesgo
gastrointes5nal:
• Historia
úlcera
pépAca
complicada
• Uso
de
anAcoagulantes
• Historia
úlcera
pépAca
no
complicada
• >65
años
• Uso
concomitante
de
más
de
un
AINE
(incluyendo
AAS
como
anAagregante)
• Dosis
altas
de
AINE
y
duración
prolongada
del
tratamiento
• Uso
concomitante
de
corAcoides
• Uso
de
inhibidores
selecAvos
de
la
recaptación
de
serotonina
Estra5ficación
del
riesgo
gastrointes5nal:
Alto:
• historia
de
úlcera
complicada
• o
empleo
de
anAcoagulantes
• o
≥
2
factores
restantes
Medio:
• Pacientes
no
anAcoagulados
ni
antecedentes
úlcera
complicada
pero
presentan
algún
factor
aislado
Bajo:
• Pacientes
sin
factores
de
riesgo
20

21. Factores
de
riesgo
cardiovascular:
• Eventos
cardiovasculares
previos
• Diabetes
mellitus
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
/
dislipemia
• Factores
asociados
o
no
modificadores:
sexo
masculino,
>55/65
años
en
hombres/mujeres,
LES
o
AR
acAvos,
historia
familiar
EstraAficación
del
riesgo
cardiovascular
(SCORE):
• Riesgo
cardiovascular
muy
alto:
SCORE
≥10%
• Riesgo
cardiovascular
alto:
SCORE
≥5%
<10%
• Riesgo
cardiovascular
medio:
SCORE
≥
1
<5%
• Riesgo
cardiovascular
bajo:
SCORE
<1%
21
Riesgo cardiovascular

22. 22
MAGNITUD
DEFINICIÓN
RECOMENDACION
Moderado
ERC
estadio
3
(FG
30
–
59
ml/min/1,73m2
)
y/o
1.
diabetes
mellitus
2.
hipertensión
arterial
3.
insuficiencia
cardiaca
congesAva
4.
edema
periférico
5.
depleción
de
volumen
intra
vascular
6.
uso
de
IECAs/ARAII,
diuréAcos
o
fármacos
nefrotóxicos
(año
previo)
7.
enfermedad
vascular
periférica
8.
alcoholismo
o
drogadicciones
9.
material
de
contraste
IV
(30
días)
10.
hospitalización
reciente
(30
días)
11.
edad
>75
años
12.
una
o
dos
visitas
al
nefrólogo
(dos
años
previos)
No
se
recomienda
el
empleo
de
AINE,
salvo
en
situaciones
especiales
y
con
estricta
vigilancia
clínica.
Vigilancia
especial
si
se
emplean
COXIBs
Riesgo renal

23. Algoritmo de Tto conAINEs de acuerdo al riesgo GI y CV
23
RiesgoCV
Riesgo GI
Bajo
Bajo
Notoma
AAS
Intermedio Alto
Alto
Toma
AAS
Coxib + IBP
erradicación Hp
AINEt + IBP o
Coxib solo
AINE tradicional
Naproxeno + IBP
EVITAR AINE
CV>GI Naprox+IBP
GI>CV Coxib+IBP

24. Bibliografía
24
• Bueno
H,
et
al.
Spanish
Case-­‐Control
study
to
assess
NSAID-­‐Associated
ACS
risk
invesAgators.
Use
of
non-­‐steroidal
anAinflammatory
drugs
and
type-­‐specific
risk
of
acute
coronary
syndrome.
Am
J
Cardiol.
2010
Apr
15;
105(8):1102-­‐5
• Massó
González
ML
et
al.
Variability
among
nonsteroidal
anAinflamatory
drugs
in
risk
of
upper
gastrointesAnal
bleeding.
ArthriAs
Rheum.
2010
Jun;62(6):1592-­‐601
• Trelle
S,
Reichenbach
S,
Juni
P.
Cardiovascular
safety
of
non-­‐steroidal
anAimmflamatory
drugs:
network
meta-­‐analysis.
BMJ
2011
Jan
11;342:
c7086
• Wayne
A
et
al.
Cardiovascular
risks
of
nonsteroidal
anAinflamatory
drugs
in
paAents
ayer
hospitalizaAon
for
serious
coronary
heart
disease.
CirculaAon
2009;2:155-­‐63
• Garcia
Rodriguez
LA
et
al.
NSAID
use
selecAvely
increases
the
risk
of
non-­‐fatal
myocardial
infarcAon:
a
systemaAc
review
of
randomised
trials
and
observaAonal
studies.
PLoO
One.
2011
Feb
8;6(2)
• Varas-­‐Lorenzo
C
et
al.
Myocardial
infarcAon
and
individual
nonsteroidal
anAinflammatory
drugs
meta-­‐analysis
of
observaAonal
studies.
Pharmacoepidem
Drug
Safe
2013
DOI:
10.1002/pds.3437
• Salvo
F
et
al.
Cardiovascular
and
GastrointesAnal
safety
of
NSAIDs:
a
systemaAc
review
of
meta-­‐analyses
of
randomized
clinical
trials.
Clin
Pharmacol
Ther
2011;89(6):855-­‐66
• Coxib
and
tradiional
NSAID
Trialists
(CNT)
CollaboraAon
Bhala
N,
Emberson
J,
Merhi
A
et
al.
Vascular
and
upper
gastrointesAnal
effects
of
non-­‐steroidal
anA-­‐inflammatory
drugs:
Meta-­‐analyses
of
individual
pant
data
from
randomised
trials.
Lancet
2013;382:769-­‐79
• Agencia
española
de
Medicamentos
y
Productos
Sanitarios.
Diclofenaco
y
riesgo
cardiovascular:
restricciones
de
uso.
2013
(consultado
20
abril
de
2014)
Disponible
en:
h{p://www.aemps.gob.es/informa/notasInformaAvas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI-­‐MUH_FV_16-­‐2013-­‐
diclofenaco.htm
• PL
Detail-­‐Document,
The
“Triple
Whammy.”
Pharmacist’s
Le{er/Prescriber’s
Le{er.
April
2013.

25.
Muchas
gracias
por
vuestra
atención
25