1. Manejo del
Nódulo Tiroideo
Dr Oscar Samayoa
MIR MFyC
Unidad Docente Lanzarote

2. DEFINICION
• BOCIO: Aumento de tamaño de la glándula tiroides
de cualquier causa.
• NODULO TIROIDEO: Aumento de tamaño focal en la
glándula tiroides y que se distingue del resto del
parėnquima; se diagnostica mediante la palpación o
ecografía. Puede ser uninodular o multinodular.
• INCIDENTALOMA TIROIDEO: Nódulo(s) encontrados
como hallazgo en estudios de imágenes no tiroideos
(doppler carotídeo, TAC torácico, etc.)

3. EPIDEMIOLOGIA
• PREVALENCIA: Varía según el método de detección.
- Por palpación: 4-10%
- Por ecografía: 19-46%
- Autopsias: ≈50%
-♀2:1♂
• INCIDENCIA: 275,000 nuevos casos/año EEUU
Tasa 100/100,000 habitantes/año.

4. ETIOPATOGENIA
• MULTIFACTORIAL!!!
• Estimulantes de células foliculares:
- TSH (más importante)
- IGF-1
- Factor crecimiento fibroblastos
• Factores genéticos.
• Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas,
ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc.
• Embarazo.

5. El hallazgo de un nódulo tiroideo
plantea siempre la posibilidad de malignidad!!!
↓
OBJETIVO FUNDAMENTAL:
Determinar su benignidad o malignidad

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• De origen extratiroideo:
– Quiste del conducto tirogloso.
– Higroma quístico.
– Quiste paratiroideo.
– Enfermedad metastásica.
– Aneurismas.
– Adenomegalias.
– Adenoma paratiroideo.

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• De origen tiroideo benigno: • De origen tiroideo maligno:
– Adenoma autónomo – Carcinoma papilar.
funcionante. – Carcinoma folicular.
– Bocio multinodular. – Carcinoma de células de
– Tiroiditis localizada (aguda Hürtle.
o subaguda). – Carcinoma medular.
– Tiroiditis de Hashimoto. – Carcinoma anaplásico
– Quiste tiroideo (simple o – Linfomas primarios de
hemorrágico). tiroides.
– Crecimiento compensado – Lesiones metastásicas a
después de tiroides.
hemitiroidectomía.
– Hemiagenesia tiroidea.

8. EVALUACION CLINICA
• La presentación clínica usual → masa asintomática!!
• El examen clínico debe valorar las características del
nódulo:
- Tamaño - Movilidad
- Consistencia - Adherencia
- Unico o Múltiple - Dolor
• Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario,
dominante, duro, fijo, no doloroso, claramente distinguible del resto
de la glándula. El riesgo no es mayor que en nódulos solitarios de
BMN.

9. ABORDAJE DIAGNOSTICO
1º Hacer una valoración clínica que oriente a la naturaleza de la lesión
ORIGEN BENIGNO: ORIGEN MALIGNO:
• Historia familiar de nódulo • Edad <20 o >60 años.
tiroideo benigno o bocio. • Sexo masculino (♂ 2:1 ♀).
• Historia familiar de tiroiditis de • Crecimiento rápido.
Hashimoto o enfermedad • Síntomas compresivos: disfonía,
tiroidea autoinmune. disfagia, hemoptisis.
• Síntomas de hipo o • Historia de radiación externa
hipertiroidismo. durante la infancia o
• Dolor o hipersensibilidad adolescencia
asociado al nódulo. • Presencia de linfadenopatía
• Bocio multinodular sin un cervical.
nódulo dominante. • Historia previa de cáncer
tiroideo.
• Nódulos firmes, duros,
irregulares
• Historia familiar de NEM-2,
poliposis colónica familiar, Sd
Gardner, Enf Cowden.

10. ABORDAJE DIAGNOSTICO
2º- Conocer es estado funcional de la glándula:
TSH - T4 Libre
• Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea.
• Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos.
• Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía!
Nota: Muchos expertos recomiendan continuar con el estudio
diagnóstico del nódulo tiroideo independientemente del estado
funcional de la glándula!

11. ABORDAJE DIAGNOSTICO
3º. Estudio Ecográfico.
• Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard):
- Dimensiones (desde 2 mm) - Volumen
- Número - Composición
- Flujo vascular
• Características ecográficas asociadas a malignidad:
- Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular.
- Contornos irregulares/microlobulado.
- Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra).
- Hipoecogenicidad.
• Estas características son importantes para apoyar el manejo
quirúrgico cuando no hay un diagnóstico en repetidas citologias!

12. ECOGRAFIA
Otras aplicaciones
• Cuando se busca incrementar la precisión de una PAAF,
principalmente en nódulos no palpables o pequenos y en ganglios
cervicales sospechosos.
• Seguimiento de un nódulo: tamaño y magnitud de los cambios.
• Detectar tumores recurrentes en pacientes operados por carcinoma
tiroideo.
• Estudios tiroideos: relación volumen tiroideo/ingesta yodo o en
expuestos a radiacion.
• Como guia en el tto de nódulos con fotocoagulación láser.
• Elastografía.

13. ABORDAJE DIAGNOSTICO
4º. Gammagrafía tiroidea
• Utilizada de rutina hasta la introducción de CTA.
• Es la única técnica que permite la valoración de la función tiroidea
residual y la detección de áreas de tejido funcionante autónomo.
• Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos:
Hiperfuncionante Porcentaje Riesgo de
malignidad
Hiperfuncionantes < 10% Excepcional
Isofuncionantes 10-15% < 10%
Hipofuncionantes ≈ 80% 8-12%
• Principales usos:
– Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida.
– Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal.
– Evaluación funcional de tumores foliculares.

14. NORMAL BMN TOXICO
NODULO FRIO
BMN RETROESTERNAL NODULO TOXICO

15. ABORDAJE DIAGNOSTICO
5º. Citología tiroidea por aspiración -CTA, PAAF-
• El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y
maligno.
• Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías.
• Método confiable y seguro.
• La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados
directamente.
• El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del
material obtenido, disminuyendo el número de muestras
inadecuadas a menos del 5%.

16. CTA
• Muestra adecuada: al menos 6 grupos con 10-20 cél foliculares
epiteliales cada uno, bien preservadas, en al menos 2 de las 8
laminillas.
• Entre 10-20% de las citologías se informan como “inadecuadas” o
“no diagnósticas”:
– Número inadecuado de células en el líquido.
– Frotis con sangre.
– Mala técnica al preparar las laminillas.

17. CTA
CELULAS FOLICULARES NORMALES

18. CTA
CA PAPILAR (tec pap)
Abundancia celular con tendencia a agrupacion, grupos sincitiales densos.

19. CTA
Categorías diagnósticas de CTA (ATA):
1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin
células foliculares o con pocas células.
2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de
Hashimoto, quiste, tiroiditis.
3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren
una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un
diagnóstico definitivo (tumores foliculares, tumores de células de
Hürtle y tumores papilares atípicos).
4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario
(metastásico).

20. CTA
Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:
– Benignas 70%
– Malignas 5%
– Sospechosas 10%
– No diagnósticas 10-20%
Sensibilidad 83% Especificidad 92%
Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7%
Tumor de células de Hürtle
Núcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo

21. CTA
• Principal dilema: categoría “sospecho” o “indeterminado”!!
– Cerca del 25-50% corresponden a cáncer.
– 50-75% son benignos.
• Resultados promisorios:
– Galectina-3
– HBME-1
– Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.

22. CTA
Se repetirá CTA en los siguientes casos:
• Si la lesión continúa creciendo o no disminuye de tamaño con el
tratamiento supresivo con hormonas tiroideas.
• Cuando se presentan nuevas manifestaciones clínicas que sugieren
posibilidad de malignidad.
• Cuando el diagnóstico citológico previo fue indeterminado o
insatisfactorio.
• Cuando el material fue insuficiente para el diagnóstico citológico.

23. CTA
Indicaciones para CTA guiada por ecografía:
• Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con
mayor masa muscular.
• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos
sanguíneos.
• Nódulos muy pequeños no palpables.
• Incidentalomas en población de riesgo.
• Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA
previa que no fue diagnóstica.
• Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio
multinodular.
• Linfadenopatía no palpable.
• Aspiraciones previas no diagnósticas.

24. INCIDENTALOMA TIROIDEO
• Definición:
– Tumor inesperado, asintomático, descubierto durante un estudio de
imagen no relacionado.
• Epidemiología:
– 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos encontrados de esta
forma.
– Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-2,3%.
• Su tasa de malignidad es independiente del tamaño y de la
multiplicidad de los nódulos.

25. TRATAMIENTO
• Las opciones terapéuticas dependerán de:
– El estado funcional
– Resultado citológico (primordialmente).
• Si CTA → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total +
disección ganglionar +
radioyodo +
terapia de sustitución.
• Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía +
biopsia transoperatoria o
Tiroidectomía subtotal.

26. TRATAMIENTO
• Si CTA → BENIGNO → El tratamiento dependerá del tamaño, los
síntomas que provoque y expectativas
del paciente.
→ Observación
→ Aspiración si quísticos
→ Terapia supresiva de TSH
→ Radioyodo
→ Termoablación láser
→ Esclerosis con alcohol (en no candidatos
a cirugía o radioyodo).

27. SITUACIONES ESPECIALES
BOCIO MULTINODULAR
• Los nódulos pueden variar de forma considerable de
tamaño, forma y función.
• Puede desarrollar hipertiroidismo subclínico o BMN
tóxico.
• Un BMN con nódulo dominante e hipofuncional el riesgo
de malignidad es similar al del nódulo solitario.

28. BOCIO MULTINODULAR
• Definir el estado funcional:
– Evaluación clínica y perfil tiroideo.
– Realizar gammagrafía
• Descartar malignidad:
– Indicación de PAAF:
• Nódulos dominantes > 10mm y/o hipofuncionantes.
• Características ecográficas sospechosas de malignidad.

29. BOCIO MULTINODULAR - OPCIONES TERAPEUTICAS
• Asintomático –Eutiroideo-:
– Dosis supresiva con levotiroxina.
– Inyección percutánea de etanol.
– Ablación percutánea con láser.
• Síntomas obstructivos o problema estético:
– Radioyodo.
– Tiroidectomía subtotal.
• BMN tóxico/hipertiroidismo subclínico:
– Drogas antitiroideas.
– Radioyodo.
– Tiroidectomía subtotal.

30. NODULO TIROIDEO EN EL EMBARAZO
• El abordaje diagnóstico debe ser el mismo, salvo por estudios de
medicina nuclear.
• Debe realizarse perfil tiroideo e iniciar reemplazo hormonal si se
demuestra hipotiroidismo.
• En caso necesario, se puede someter a cirugía en el segundo trimestre;
en etapas posteriores es deseable esperar hasta después del
nacimiento.
• Se recomienda iniciar tratamiento supresivo de TSH si se decide
posponer la cirugía hasta el puerperio.
• Evitar radioyodo en embarazo y lactancia; y debe evitarse el embarazo
durante 6 a 12 meses en aquellas pacientes que lo han recibido.

31. INTRANET
Gerencia de Servicios Sanitarios
Area de Salud de Lanzarote
“Protocolo para el manejo de la
Patología Tiroidea”

32. Detección clínica de Nódulo Tiroideo o
Bocio Multinodular en Atención Primaria
Pedir TSH
Derivar a Consulta de Endocrinología
Preferente Normal

33. • PREFERENTE:
– Nódulo Tiroideo o BMN con datos clínicos de riesgo:
• Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
• Antecedente personal de exposición a radioterapia.
• Palpación de adenopatías laterocervicales sospechosas.
• Palpación de nódulo duro, firme, adherido a tejido subyacente.
• NORMAL:
– Nódulo tiroideo o BMN sin datos clínicos de riesgo ni
hiperfunción tiroidea.
– Bocio difuso, con TSH normal si:
• Síntomas compresivos
• Bocio grado II/III

34. Tras Alta por Endocrinología, se remitirá para
Control por Atención Primaria
Si Micronódulos Tiroideos Si Nódulo Tiroideo benigno
Quísticos con normo o y de tamaño estable
hipofunción
Ecografía Tiroidea en Ecografía Tiroidea en
3 años
18 meses.

35. • Si durante el seguimiento ecográfico por Atención
Primaria se detectara un crecimiento significativo del
nódulo (mayor del 50% en el volumen o de un 20% en al
menos 2 de sus dimensiones, con un aumento mínimo
de 2mm en su porción sólida en casos de nódulos
mixtos) se remitirá de nuevo a la Consulta de
Endocrinología para repetir PAAF.

36. BIBLIOGRAFIA
- García R, Jiménez B, García E; “Protocolo para el manejo de la patología tiroidea”;
Servicio canario de salud, Lanzarote; marzo 2012.
- Rivera R, Herández S, Ochoa C, Rodríguez S, “Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo”,
Sociedad mexicana de nutrición y endocrinología; publicación online.
-Pedroza A, “Manejo del nódulo tiroideo: revisión de la literatura”; Revista colombiana de cirugía,
2008; 23 (2) 100-111.
-Méndez I, Sánche M, Martins V, Gómez S; “Patología nodular tiroidea: utilidad de sus métodos
diagnósticos”; Revista de postgrado de la vía cátedra de medicina, nº 193, junio 2009.
-Campusano C, “Nódulos tiroideos”, boletín de la escuela de medicina, universidad católica chile,
vol. 29, nº 3, 2000.