1. ACTUALIZACIÓN
EN
VULVOVAGINITIS
Liduvina Herrera Marrero
R-1 UDMFyC de Lanzarote

2. Recordemos…
En las mujeres en edad reproductiva, los
estrógenos actúan sobre las células epiteliales de la
mucosa vaginal, estimulando la producción de
glucógeno. Este carbohidrato es metabolizado por
las bacterias que normalmente colonizan la vagina,
predominantemente los Lactobacillus, a ácido
láctico y otros ácidos orgánicos de cadena corta,
generando un medio ácido, con un pH que fluctúa
entre 3,8 y 4,5, que inhibe el crecimiento y la
adherencia a las paredes vaginales de bacterias y
protozoarios potencialmente patógenos.

3. Concepto
La vulvovaginitis supone la alteración del
equilibrio bacteriológico definiéndose como un
proceso inflamatorio de la vulva y/o vagina que
por lo general se acompaña de un aumento de
la secreción vaginal.
Procesos frecuentes en mujeres jóvenes
suponiendo el motivo más frecuente de consulta
ginecológica en Atención Primaria.

4. Etiología
 Vaginitis infecciosas
 Vaginosis bacteriana
 Candidiasis
 Tricomoniasis
 Otras infecciosas (estreptococo grupo A, estafilococo aureus, etc.)
 Vaginitis no infecciosas
 Atrófica
 Cuerpo extraño e irritantes
 Alérgicas, dermatitis de contacto
 Traumática
 Liquen plano
 Inflamatorias descamativas (respuesta a esteroides)
 Enfermedades del colágeno, síndrome de Behçet, pénfigo
 Idiopática

5. o La alteración del pH vaginal lleva a una disminución del
lactobacillus (aerobios) y a un sobrecrecimiento de
microorganismos normalmente presentes en la vagina
(anaerobios), como Gardnerella Vaginalis y otras bacterias
como Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Escherichia coli,
Estreptococos del grupo B, especies de Peptostreptococcus
(disbalance en el equilibrio de la flora vaginal normal)
o No es una infección de transmisión sexual (ITS)
o Causa más frecuente de flujo vaginal o mal olor.
o Factores de riesgo:
• Nuevos o múltiples compañeros sexuales
• Una pareja mujer
• Edad temprana de las relaciones sexuales
• Uso de dispositivo intrauterino
• Duchas vaginales

6. o Producida por distintas especies del género cándida: Albicans
(80-90%), Glabatra y Tropicalis (10%)
o El 75% de las mujeres sufre al menos un episodio a lo largo de
su vida y un 40-50% de estas un episodio de recidiva
o Un 5% presentará vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR)
≥4 episodios documentados microbiológicamente en 12
meses
o No se considera una ITS
o Factores predisponentes:
o Tratamiento reciente con ATB de amplio espectro
o Situaciones de inmunosupresión
o Diabetes Mellitus con mal control
o Incremento de las concentraciones de estrógenos (embarazo, ACO,
fase lútea del ciclo menstrual) ¿?

7. o Trichomonas vaginalis (protozoo
anaeróbico flagelado)
o Se considera una ITS
o Realizar cribado de otras ITS en el
paciente y sus contactos
o Vive y se multiplica hasta en un 80% de los
hombres, pero raramente causa síntomas
o Predispone:
o Cambio de parejas
o Haber tenido 3 o más parejas en el último mes
o Coexistencia de otras ITS

8. Diagnóstico
 Anamnesis
 Síntomas y signos
 Exploración física
 Evaluación microscópica
 pH
 Gram
 Cultivos

9. Anamnesis
 Sintomatología y momento de inicio:
características del flujo vaginal, olor, prurito,
dispareunia y disuria, ubicación de los
síntomas (vulva, vagina y/o ano), duración,
respuesta a tratamientos previos.
 Antecedentes personales
 Factores predisponentes
 Historia sexual
 Episodios previos

10. Vaginosis Bacteriana

11.  Criterios de Amsel (3 de 4):
 Secreción homogénea
aumentada en volumen de
aspecto blanco-grisácea y
adherente.
 pH>4,5.
 Olor a aminas con la instilación
de KOH.
 Células clave, al menos un 20%
en el frotis.
 Criterios de Nugent:
 Puntuación que se deriva de
estimar las proporciones relativas
de los distintos tipos bacterianos
(Lactobacillus, Gardnerella,
Mobiluncus y bacteroides)
medido en una escala entre 0 y
10. Una puntuación mayor de 6
se considera diagnóstico de VB.

12. Vaginitis Candidiásica

14. Clasificación Vaginitis
Candidiásica
NO COMPLICADA COMPLICADA
 Infección  Infección recurrente
esporádica e  Sintomatología grave
infrecuente  Infección por
especies no Albicans
 Sintomatología leve-
 Mujeres con DM mal
moderada
controlada
 Cándida Albicans  Inmunodeprimidas
como germen  Embarazo
responsable

15. Vaginitis por Tricomonas

17. Citología cervicovaginal
 No tiene indicación como prueba diagnóstica
de vulvovaginitis
 Si en citología solicitada para cribado de
cáncer de cérvix se visualiza Gardnerella o
Cándida en mujer asintomática no procede el
tratamiento; si presenta síntomas se puede
prescribir tratamiento sin realizar exudado
para confirmación
 Si el hallazgo es de Trichomonas, siempre
debe realizarse tratamiento y cribado de ITS.

18. Tratamiento
Vaginosis Bacteriana
oIndicado realizar tratamiento en mujeres sintomáticas, en las que se
vayan a someter a un proceso diagnóstico o quirúrgico sobre
genitales internos, y en las que tienen incrementado el riesgo de
infección por VIH u otras ITS.
oEnsayos clínicos indican que la respuesta a la terapia y la
probabilidad de recaída o recurrencia no están afectadas por el
tratamiento de la pareja(s), por lo tanto la rutina de tratamiento de las
parejas sexuales no está recomendada.
oEn el embarazo la VB se ha asociada a aborto involuntario, parto
prematuro, rotura prematura de membranas y endometritis postparto.
No está indicado el screening en el embarazo, recomendándose el
tratamiento en:
o Embarazadas sintomáticas
o Asintomáticas infectadas con antecedentes de las patologías descritas

19. Tratamiento
Vaginosis Bacteriana
•Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días
o
•Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g) intravaginal
/24horas 5 días (/12h)
o
•Clindamicina crema 2% una aplicación (5g) intravaginal
antes de acostarse durante 7 días*
*La crema de Clindamicina, a base de aceite, podría debilitar los preservativos de látex
y diafragmas hasta 5 días después de su uso.

20. Tratamiento
Alternativas:
Tinidazol 2 g v.o. una vez al día durante 3 días
•
o
Tinidazol 1 g v.o. una vez al día durante 5 días
•
o
Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al día durante 7 días
•
o
Clindamicina óvulos 100 mg vía intravaginal / 24h durante 3 días
•
Recurrencias (3 episodios en 12 meses):
Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g) intravaginal 2 veces por semana durante 4-6 meses
•
Alergia o intolerancia:
Clindamicina crema 2% una aplicación (5g) intravaginal antes de acostarse durante 7 días
•
Embarazo:
Metronidazol v.o. 500mg/12 horas durante 7 días
•
o
Metronidazol v.o. 250 mg/ 8 horas 7 días
•
o
Clindamicina 300mg oral cada 12 horas/ 7 días o vaginal (solo en el 1º trimestre)
•
VIH: mismo régimen de tratamiento que pacientes VIH negativo

21. Tratamiento
Vaginitis Candidiásica
oSe recomienda tratamiento en mujeres sintomáticas.
oLa identificación de cándida por cultivo en ausencia de síntomas o
signos no es una indicación de tratamiento
oEn las formas no compliacadas no existen diferencias en cuanto a la
efectividad de los distintos antimicrobianos administrados por vía
intravaginal u oral.
oEn las formas complicadas se recomiendan tratamientos más
prolongados porque consiguen tasas mas elevadas de curación
clínica y micológica.
oNo se han encontrado diferencias en la tasa de recurrencias tras
tratar a la pareja, por lo que la actitud es tratarla sólo si presenta
sintomatología: en parejas sexuales masculinas balanitis
(tratamiento con agentes antifúngicos tópicos)
oLos tratamientos tópicos y óvulos pueden interferir en los
preservativos de látex y diafragmas.

22. Tratamiento
Vaginitis candidiásica no complicada
•Clotrimazol tópico 1% 5g vía intravaginal /24h durante 7-14 días
o
•Clotrimazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 3 días
o
•Miconazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 7 días
o
•Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7días
o
•Clotrimazol óvulos 200mg/24h durante 3 días
o
•Clotrimazol óvulo 500mg DU
o
•Nistatina 100.000 U 1 óvulo /24h durante 14 días
o
•Fluconazol 150mg vía oral DU

23. Tratamiento
VVCR De remisión:
•7-14 días de tratamiento
•≥4 episodios documentados
microbiológicamente o tópico
sintomáticos en 12 meses o
•Su patogénesis es poco •Fluconazol 100mg, 150mg, o
conocida y la mayoría de las 200mg vía oral cada tercer
mujeres que la padecen día durante un total de 3
presentan factores dosis (días 1, 4, y 7) para
predisponentes intentar remisión micológica
•Un 30-50 % tendrán una antes iniciar un régimen de
recurrencia a pesar del mantenimiento antifúngico
tratamiento. De mantenimiento:
•Fluconazol 100mg, 150mg, o
200mg vía oral 1vez a la
semana durante 6 meses

24. Tratamiento
Vaginitis Candidiásica no Albicans
Clotrimazol óvulo 500mg vía intravaginal 1/24h durante
7-14 días
o
Fluconazol 150 mg v.o DU en dos dosis secuenciales
(2ª dosis 72h después de la inicial)
Si recurrencia: 600mg de Ácido Bórico en una cápsula
de gelatina vía intravaginal /24h durante 2 semanas

25. Tratamiento
Embarazo:
Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7días
VIH:
La terapia en mujeres infectadas por el VIH no debe
diferir de la mujeres seronegativas
Aunque el tratamiento profiláctico a largo plazo con
fluconazol (1 dosis semanal de 200mg)ha sido eficaz
en la reducción de la colonización por C. albicans,
este régimen no se recomienda de forma rutinaria en
la profilaxis de mujeres infectadas por VIH en
ausencia de recurrencias.

26. Tratamiento
Vaginitis por Tricomonas
 Objetivo: el alivio de los síntomas, la resolución
de la infección microbiológica y la reducción de
la transmisión sexual, es necesario tratar de
manera individual a las mujeres y asegurar que
sus parejas también reciban tratamiento
Se cree que la recurrencia se debe
principalmente a la reinfección por la pareja o al
incumplimiento del tratamiento
Se recomienda el tratamiento oral frente al
tópico.

27. Tratamiento
Vaginitis por  Debe evitarse el
Tricomonas consumo de alcohol
durante el tratamiento y
Metronidazol 2 g por vía
continuar durante las
oral en una sola dosis
24 horas (Metronidazol)
o o 72 horas (Tinidazol)
Tinidazol 2 g por vía oral siguientes.
en una sola dosis  Abstención de
relaciones sexuales
Alternativa: mientras no finalice el
Metronidazol 500 mg vía
tratamiento y la pareja
no esté asintomática
oral/12h durante 7 días.

28. Tratamiento
Fracaso del tratamiento:
Metronidazol 500 mg vía oral/12h
durante 7 días
Alergias o intolerancias:
Los pacientes deben ser derivados
a consulta del especialista para
terapia de sensibilización
VIH:
Un reciente ensayo clínico
aleatorizado con mujeres
coinfectadas por el VIH y la
tricomoniasis ha demostrado que
una dosis única de metronidazol por
vía oral 2 g no fue tan eficaz como
500 mg dos veces al día durante 7
días. Por lo tanto, este último
régimen puede ser considerado en
mujeres infectadas por el VIH.

29. Tratamiento
Embarazo:
 La infección por tricomoniasis vaginal ha sido asociada ruptura prematura de
membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer
El tratamiento con metronidazol no ha demostrado reducir la morbilidad perinatal.
Algunos estudios sugieren la posibilidad que la prematuridad o el bajo peso al nacer
aumenta después del tratamiento con metronidazol (estudios limitados/evitar conclusiones
definitivas).
El tratamiento puede aliviar los síntomas de flujo vaginal y prevenir la posible transmisión
al recién nacido.
Los médicos debemos aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y beneficios
y comunicar la opción de aplazar el tratamiento en embarazadas
asintomáticas hasta después de las 37 semanas de gestación.
En todas embarazadas sintomáticas debe considerarse el tratamiento con
independencia del momento del embarazo.
Las mujeres pueden ser tratadas con metronidazol 2 g en una sola dosis en cualquier etapa
del embarazo.
Múltiples estudios y meta-análisis no han demostrado una asociación entre el metronidazol
utilizado durante el embarazo y efectos teratogénicos o mutagénicos en lactantes.
La seguridad de Tinidazol en el embarazo no ha sido bien evaluada.

30. Seguimiento
 No es necesario
seguimiento si la
paciente está
asintomática, ni repetir
el exudado a menos
que se sospeche el
fracaso del tratamiento
 Se debe realizar
derivación a atención
especializada si tras
estudio microbiológico
y tratamiento correcto
en dosis y tiempo no
desaparecen los
síntomas

31. Cómo prevenirlas
 Ropa interior de algodón, permite una mejor transpiración
 Después de la ducha secar bien toda la zona
 No usar duchas vaginales
 No utilizar jabones demasiados agresivos para la vulva o con
un pH básico
 Evitar el uso continuo de protectores diarios porque retienen
la secreción de la vagina e impide que esta traspire
 El uso de ropa holgada combinado con una buena higiene en
la zona genital
 Enseñar a las niñas la manera adecuada de limpiar la zona
genital al bañarse o ducharse, igualmente el uso correcto con
el papel higiénico.

32.  En las mujeres posmenopáusicas, más del 40% de las vaginitis
son por atrofia vaginal secundaria a un déficit estrogénico.
 Síntomas y signos: dispareunia y sequedad vaginal
 Hallazgos de la exploración: Atrofia del epitelio de las paredes
con mucosa rosa pálido
 Suero salino: pérdida de La c to ba c illus , incremento de coniformes
y células parabasales
 La terapia hormonal sustitutiva es el tratamiento de elección, y se
considera que la vía vaginal es la más eficaz y la que permite el
control de los síntomas con dosis más bajas,
independientemente del tipo de preparación farmacológica.
 Se recomienda una aplicación al día 2-4 semanas, seguida de
una o dos aplicaciones a la semana.
 Alternativas:
 Estrógenos orales, con progestágenos si la paciente tiene útero (A)
 Tibolona (B)
 Cremas hidratantes vaginales (B)

33. Bibliografía
1. Centres for Desease Control and Prevention (CDC), “Diseases
Characterized by Vaginal Discharge”. In: Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep
2010,Dec 17; 59(RR-12)
2. AMF, Los principales problemas de salud: Vulvovaginitis,
2007;3(5):249-258
3. Fnac, Infecciones de transmisión sexual,2009.
4. Guía clínica de Vulvovaginitis de Fisterra (actualizada en 2008)
5. Guía clínica de Vaginosis Bacteriana de Fisterra (actualizada en
2009)
6. Guía clínica de Vaginitis por Tricomonas de Fisterra (actualizada
en 2008)
7. Guía clínica de Vaginitis por Cándida de Fisterra (actualizada en
2009)
8. Recomendaciones prácticas para el Medico de Familia, Sociedad
Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, 2005

34. ¡GRACIAS!