Sonidos pulmonares. Auscultación pulmonar.

1. Mario Soler Torroja
Mª Bernardina Tudela de Gea
Sonidos cedidos por Medical Simulator (www.medical-simulator.com)

2. Para una audición más real se
recomienda escuchar la presentación a
través de auriculares
La audición con altavoces incorporados
en el propio ordenador puede ser muy
defectuosa

3. Sonido laringotraquealSonido traqueobronquialSonido
traqueobronquial
Murmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicular
Sonido traqueobronquialSonido traqueobronquial
Murmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicular

4. • Sibilancias
• Roncus
• Crepitantes secos
• Crepitantes
húmedos

6. Todos los ruidos pulmonares
corresponden a grabaciones de
pacientes reales. Sin embargo, los
casos clínicos están construidos con
fines didácticos y los ruidos no
proceden de cada paciente descrito.
Se presenta la auscultación de la cara posterior del tórax aunque la exploración
completa debe incluir también la cara anterior.

8. Presentación
Mujer de 22 años, fumadora, que ha
consultado en varias ocasiones por tos seca
nocturna y que acude de nuevo a consulta
por llevar varios días “con el pecho muy
cargado”, sin fiebre ni otros síntomas.

9. Auscultación

10. ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan?
A.Roncus y sibilancias en ambos hemitórax.
B.Sibilancias espiratorias en ambos hemitórax con murmullo
vesicular normal en las bases.
C.Ruidos pulmonares normales.
D.Crepitantes secos en campos medios de ambos hemitórax.

11. ¿Cuál sería la actitud más correcta
después de la auscultación pulmonar?
A.Los hallazgos hacen probable el diagnóstico de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y sería correcto iniciar
tratamiento del mismo.
B.Los hallazgos son congruentes con el diagnóstico de
resfriado común y se instauraría tratamiento sintomático,
sin precisar pruebas complementarias.
C.Los síntomas y la auscultación pueden hacer pensar en
asma y estaría indicada una espirometría con prueba
broncodilatadora.
D.Los hallazgos en la auscultación son tan inespecíficos que
no aportan información de interés para orientar el
diagnóstico.

12. Respuestas correctas:
Auscultación:
B). Se escuchan sibilancias espiratorias simétricas en ambos
hemitórax, con murmullo vesicular normal en las bases.
Actuación:
C). Los síntomas y la auscultación pueden hacer pensar en
asma y estaría indicada una espirometría con prueba
broncodilatadora.

13. Discusión
La presencia de sibilancias hace pensar en constricción del
árbol bronquial de pequeño calibre y el hecho de
auscultarse en ambos pulmones hace muy poco probable
patología localizada. Debería hacerse una anamnésis
dirigida ante la sospecha de asma y estaría indicada
espirometría con prueba broncodilatadora para intentar
confirmar el diagnóstico. Las sibilancias son también
habituales en la enfermedad obstructiva crónica,
acompañadas frecuentemente (aunque no necesariamente)
de roncus y en ocasiones crepitantes secos (ambos
ausentes en la auscultación), pero la edad y los síntomas
de la paciente hacen el diagnóstico poco probable.

15. Presentación
Varón de 42 años, fumador, que acude a
consulta por presentar, desde hace dos
días, tos con expectoración verdosa,
malestar general y fiebre de hasta 39 ºC.

16. Auscultación

17. ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan?
A.Roncus y sibilancias en hemitórax derecho.
B.Sibilancias en base de hemitórax derecho.
C.Crepitantes húmedos y sibilancias en hemitórax derecho.
D.Roncus en hemitórax derecho.

18. ¿Cuál sería la actuación más correcta
después de la auscultación pulmonar?
A.Los hallazgos sugieren el diagnóstico de infección
respiratoria alta con presencia de moco en bronquio
principal derecho
B.Debería descartarse neoplasia pulmonar con obstrucción de
bronquio principal derecho y posible neumonía secundaria.
C.Los hallazgos son sugestivos de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica exacerbada, debiéndose pedir una
espirometría para confirmar el diagnóstico.
D.Debería completarse la anamnésis y solicitar una
radiografía de tórax ante la sospecha de neumonía derecha.

19. Respuestas correctas:
Auscultación:
C). Se escuchan crepitantes húmedos en base de hemitórax
derecho (foco 6) y sibilancias en campo medio del mismo
lado (foco 5), con ruidos normales en el vértice derecho y en
todo el hemitórax izquierdo.
Actuación:
D). Realizar anamnésis dirigida a la presencia de dolor
pleurítico derecho y pedir una radiografía de tórax ante la
sospecha de neumonía.

20. Discusión
La presencia de asimetría en la auscultación, con ruidos normales en
hemitórax izquierdo y presencia de sibilancias y crepitantes húmedos
en base derecha, nos debe hacer pensar en afección localizada de
pulmón derecho, con consolidación del parénquima. Los ruidos
patológicos encontrados en éste paciente podrían orientar una
anamnésis dirigida sobre presencia de dolor pleurítico en la misma
región donde se auscultan ruidos, dado que la existencia de dolor
pleurítico haría muy probable el diagnóstico de neumonía derecha, que
se confirmaría con una radiografía. Una neumonía puede producir
también otros hallazgos auscultatorios, como disminución del
murmullo vesicular y aumento de la transmisión de palabras
pronunciadas por el paciente (broncofonía o pectorilaquia). Ante la
obstrucción de un bronquio principal podría esperarse la presencia de
roncus y si la obstrucción fuese por presencia de moco,
característicamente éstos podrían modificarse o desaparecer al indicar
al paciente que tosiera enérgicamente.

22. Presentación
Varón de 68 años, fumador desde los 20
años e HTA mal controlada diagnosticada a
los 46 años, que acude a consulta por
presentar desde hace meses disnea al subir
escaleras o andar deprisa y tos seca.

23. Auscultación

24. ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan?
A.Crepitantes húmedos en ambos hemitórax
B.Crepitante secos en ambos hemitórax.
C.Ruidos pulmonares normales.
D.Roncus en ambos hemitórax.

25. ¿Cuál sería la actuación más correcta
después de la auscultación pulmonar?
A. Al presentar la auscultación típica de un fumador de muchos
años habría de insistírsele sobre la importancia de dejar de
fumar.
B. Los hallazgos en la auscultación deberían orientar hacia una
anamnésis y exploración más amplias, dirigidas hacia un
posible diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva.
C. La auscultación es muy congruente con los síntomas del
paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, debiendo solicitarse una
espirometría para confirmar el diagnóstico.
D. Los hallazgos en la auscultación son tan inespecíficos que no
aportan información de interés para la orientación diagnóstica
del paciente.

26. Respuestas correctas:
Auscultación:
A). Crepitantes húmedos en ambos hemitórax, sin otros
ruidos anormales.
Actuación:
B). Anamnésis y exploración en busca de otros criterios
mayores y menores para el diagnóstico de insuficiencia
cardiaca.

27. Discusión
La presencia de crepitantes húmedos simétricos en ambos hemitórax
hace muy poco probable una afección pulmonar localizada, debiendo
sospecharse una ocupación del parénquima de ambas bases por edema
cardiogénico. Como siempre, los hallazgos en la auscultación pulmonar
de un paciente deben relacionarse con su contexto clínico, los síntomas
que presenta y el resto de la exploración. La presencia de crepitantes
húmedos es un criterio mayor de Framinghan en el diagnóstico de
insuficiencia cardiaca, presentando una sensibilidad del 33 % y una
especificidad del 64 % debiendo buscarse otros criterios para confirmar
el diagnóstico. Por tanto, la ausencia de crepitantes no habría excluido
el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, siendo éste compatible con una
auscultación pulmonar normal. Los crepitantes de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica habitualmente son secos y además se
auscultan frecuentemente roncus y sibilantes (ausentes en éste
paciente), por lo que el diagnóstico de EPOC en este caso no es el más
probable, a pesar de ser fumador de larga evolución.

29. Presentación
Varón de 63 años, fumador desde joven e
HTA mal controlada, que acude a consulta
por presentar tos y expectoración desde
hace varias semanas, refiriendo que en los
últimos inviernos “coge muchos catarros”.

30. Auscultación

31. ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan?
A.Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitórax.
B.Crepitante secos en ambos hemitórax y roncus en
hemitórax derecho.
C.Crepitantes húmedos y sibilantes en ambos hemitórax y
roncus aislados.
D.Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitórax y
roncus en hemitórax derecho.

32. ¿Cuál sería la actuación más correcta
después de la auscultación pulmonar?
A. La auscultación pulmonar es compatible con múltiples patologías por
lo que no aporta información que oriente el diagnóstico.
B. Los hallazgos en la auscultación hacen sospechar el diagnóstico de
insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a su HTA de larga
evolución mal controlada.
C. La auscultación es muy congruente con los síntomas del paciente,
haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, debiendo solicitarse una espirometría para
confirmar el diagnóstico.
D. Debería preguntarse al paciente sobre presencia de fiebre y dolor
torácico pleurítico ante la sospecha de bronconeumonía bilateral,
solicitando radiología de tórax urgente.

33. Respuestas correctas:
Auscultación:
D). Crepitantes secos (focos 4, 5, 6 y 7) y sibilantes en ambos
hemitórax (focos 2 y 3) y roncus en hemitórax derecho (foco
1).
Actuación:
C). La auscultación es muy congruente con los síntomas del
paciente, haciendo muy probable la presencia de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debiendo
solicitarse una espirometría para confirmar el diagnóstico.

34. Discusión
Los hallazgos en la auscultación de un paciente con EPOC
pueden ser muy variados, e incluso presentar una
auscultación normal en los primeros estadios de la
enfermedad. La presencia de crepitantes secos, sibilantes y
roncus, sin ser patognomónicos, sugieren la presencia de
EPOC cuando se acompañan de síntomas sugestivos como
los de éste paciente e indican la necesidad de espirometría
para confirmar la obstrucción crónica. La presencia de
roncus en un solo hemitórax no hace improbable el
diagnóstico, debiendo comprobarse si desaparecen o se
modifican con la tos, lo que haría pensar en presencia de
moco en bronquios de mayor calibre.

36. Presentación
Varón de 37 años, no fumador y sin
antecedentes personales de interés que
consulta por presentar desde hace dos días
fiebre de hasta 39ºC, tos seca, malestar
general y artromialgias.

37. Auscultación

38. ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan?
A.Crepitantes húmedos en ambos hemitórax.
B.Ruidos pulmonares normales.
C.Crepitante secos en ambos hemitórax .
D.Sibilantes

39. ¿Cuál sería la actuación más correcta
después de la auscultación pulmonar?
A.La auscultación pulmonar del paciente descarta la
presencia de enfermedad pulmonar, sospechando infección
en otra localización.
B.Pediría una radiografía de tórax urgente ante la sospecha
de neumonía.
C.Completaría la información sobre los síntomas realizando
nueva anamnésis dirigida.
D.Pondría tratamiento antibiótico de 8 a 10 días, de forma
empírica.

40. Respuestas correctas:
Auscultación:
B). Ruidos pulmonares normales.
Actuación:
C). Completaría la información sobre los síntomas, realizando
una anamnésis dirigida.

41. Discusión
Una auscultación pulmonar normal, aunque no hace sospechar
enfermedad pulmonar tampoco permite descartarla con seguridad,
pudiendo presentarse una neumonía sin auscultacion patológica. Sin
embargo, en este paciente, en el que la auscultación normal no sugiere
un diagnóstico concreto, la orientación diagnóstica y el plan a seguir
debería realizarse completando la anamnésis. Así, si presentase
también dolor torácico localizado de características pleuríticas podría
sospecharse una neumonía, siendo entonces razonable solicitar una
radiografía de tórax urgente, aun siendo la auscultación normal. Ante
la ausencia de síntomas de un foco infeccioso y en un contexto
epidemiológico compatible, la sintomatología de este paciente haría
muy razonable el diagnóstico de gripe, que habitualmente cursa con
auscultación pulmonar normal. Una vez más la interpretación correcta
de la auscultación pulmonar ha de realizarse en el contexto clínico del
paciente, relacionándola con los síntomas y el resto de la exploración.

42. Comenzar de nuevo la presentación