Rio de Janeiro, 26 de fevereiro de 2010
Oriolus Oriolus
Icterícia provém do grego ikteros, através do latim icteritia.
Íkteros designa especificamente a tonalidade amarelo-
esver...
FISIOLOGIA DA BILIRRUBINAFISIOLOGIA DA BILIRRUBINA
Fonte Imagem: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11...
ANATOMIA HEPÁTICA - FACE VISCERALANATOMIA HEPÁTICA - FACE VISCERAL
Fonte Imagem: Atlas Fotográfico Yokochi
ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA
VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO
ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA
INERVAÇÃOINERVAÇÃO
ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA
DRENAGEM LINFÁTICADRENAGEM LINFÁTICA
ANATOMIA VIAS BILIARESANATOMIA VIAS BILIARES
HISTOLOGIA HEPÁTICAHISTOLOGIA HEPÁTICA
Fonte Imagens: http://www.hopkins-gi.org/
CONCEITOCONCEITO
Icterícia é uma síndrome caracterizada pela elevação da
bilirrubina no soro, em níveis superiores a 2 mg/...
CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIACLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIA
CLASSIFICAÇÃO:
1ª) QUANTO A FISIOPATOGENIA
• Hemolí...
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Produção Excessiva
Adqui...
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Predominante Conjugada
Alterações na excreção intra...
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Tipo III: Obstrução crônica incompleta, c...
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Tipo IV: Obstrução segmentar intra-hepáti...
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Fonte: Semiologia Médica, PORTO C.C; 5ª edição
Principais Achados:
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Tríade de Charcot
A Colangite Aguda é uma doença grave que cursa com três s...
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LABORATORIAISLABORATORIAIS
Fonte: Fox RK, Wright TL, Viral Hepatitis in Current...
AVALIAÇÃO
DE LESÃO HEPATOCELULAR
Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição
Editora Mc...
AVALIAÇÃO DOAVALIAÇÃO DO
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Fonte: GOODMAN E GILMA...
AVALIAÇÃO DA
FUNÇÃO DE SÍNTESE DO FÍGADO
Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição
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Valores de Referência:
• Bilirrubina Direta: 0,1 a 0,3 mg/100 ml
• Bilirrubina Indireta: 0,2 a 0,8 mg/100 ml
• Bilirrubina...
INVESTIGAÇÃO LABORATÓRIALINVESTIGAÇÃO LABORATÓRIAL
TABELA RESUMOTABELA RESUMO
Fonte Tabela: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Ict...
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - USGDIAGNÓSTICO POR IMAGEM - USG
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM
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Fonte: Freitas L...
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICARESSONÂNCIA MAGNÉTICA
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM
CPRECPRE
Fonte Texto : Internist Illustrated Guide to GastroIntestinal Surger...
Fonte Imagem: Copyright © 2004,
1999 by Elsevier Inc.
www.robbinspathology.com
DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM
COLANGIORESSONÂNCIACOLANGIORESSONÂNCIA
Fonte Texto : KIM, D.R.; SAKAMOTO, S.;...
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1)(1) FRANCHI-TEIXEIRA AR et al.FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepa...
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INVESTIGAÇÃO ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

  1. 1. Rio de Janeiro, 26 de fevereiro de 2010
  2. 2. Oriolus Oriolus
  3. 3. Icterícia provém do grego ikteros, através do latim icteritia. Íkteros designa especificamente a tonalidade amarelo- esverdeada, própria da icterícia. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Em latim há uma outra palavra para indicar a cor amarelo- esverdeada, que é galbinus. De galbinus provém jaune em francês, donde jaunisse, com o mesmo sentido de ictère. Do antigo francês jaunice deriva jaundice em inglês. Fonte: REZENDE, J M. Linguagem Médica, 3ª. ed. 2004.
  4. 4. FISIOLOGIA DA BILIRRUBINAFISIOLOGIA DA BILIRRUBINA Fonte Imagem: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006.
  5. 5. ANATOMIA HEPÁTICA - FACE VISCERALANATOMIA HEPÁTICA - FACE VISCERAL Fonte Imagem: Atlas Fotográfico Yokochi
  6. 6. ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO
  7. 7. ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA INERVAÇÃOINERVAÇÃO
  8. 8. ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA DRENAGEM LINFÁTICADRENAGEM LINFÁTICA
  9. 9. ANATOMIA VIAS BILIARESANATOMIA VIAS BILIARES
  10. 10. HISTOLOGIA HEPÁTICAHISTOLOGIA HEPÁTICA Fonte Imagens: http://www.hopkins-gi.org/
  11. 11. CONCEITOCONCEITO Icterícia é uma síndrome caracterizada pela elevação da bilirrubina no soro, em níveis superiores a 2 mg/100ml, cuja exteriorização clínica principal é a coloração amarelada da esclerótica, mucosas, pele e líquidos orgânicos. Fonte: Semiologia Médica, PORTO C.C; 5ª edição
  12. 12. CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIACLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIA CLASSIFICAÇÃO: 1ª) QUANTO A FISIOPATOGENIA • Hemolítica ou pré-hepática (PRODUÇÃO E OU CAPTAÇÃO) • Hepatocelular ou hepática (CONJUGAÇÃO) • Obstrutiva ou pós-hepática (EXCREÇÃO) 2ª) QUANTO AO PERFIL DA HIPERBILIRRUBINEMIA • Predominantemente Não Conjugada • Predominante Conjugada
  13. 13. CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIACLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIA Predominante Não Conjugada Produção Excessiva Adquirida ou Congênita • Hemólise • Eritropoiese imperfeita Redução da Captação • Drogas (Sulfonidas e Salicilatos) • Septicemia Redução da Conjugação Adquirida ou Congênita • Síndrome de Gilbert • Síndrome de Crigler-Najjas • Drogas (Novobiocina e Pregnanediol) • Doenças hepatocelular
  14. 14. CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIACLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIA Predominante Conjugada Alterações na excreção intra-hepática Hereditárias ou Familiar • Síndrome de Dubin-Johnson • Colestase intra-hepática recorrente Adquiridas • Doença hepatocelular • Colestase induzida por medicamentos • Gravidez Obstrução biliar extra-hepática Congênita • Atresia vias biliares Adquiridas • Cálculos • Estenose • Neoplasia das vias biliares ou do pâncreas Aguda: estrogênios, eritromicina, piroxicam Crônica: clorpromazina, haloperidol, tolbutamida {
  15. 15. CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASCLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS BENJAMIN (1983)BENJAMIN (1983) Tipo I: Obstrução completa Tipo II: Obstrução intermitente Tipo III: Obstrução crônica incompleta Tipo IV: Obstrução segmentar intra-hepática FONTE: BENJAMIN I S. Biliary tract obstuction. In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract, Churchill Livingstone, Avon, UK, p.135-145, 1984.
  16. 16. CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASCLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS Tipo I: Obstrução completa da via biliar principal constituindo icterícia severa. • Tumores de cabeça do pâncreas • Ligadura iatrogênica do ducto principal • Colangiocarcinoma • Tumores hepáticos FONTE: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
  17. 17. CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASCLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS Tipo II: Obstrução intermitente com alterações enzimáticas evidentes, com ou sem icterícia clínica. • Coledocolitíase • Tumores periampulares • Cistos de colédoco • Parasitas intrabiliares • Hemobilia FONTE: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
  18. 18. CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASCLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS Tipo III: Obstrução crônica incompleta, com ou sem alterações enzimáticas ou icterícia clínica, apresentando eventual alteração da histoarquitetura canalicular ou do parênquima hepático. Estreitamentos da via biliar: • Fibrose cística • Colangite esclerosante • Estreitamentos anastomóticos • Pancreatite crônica FONTE: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
  19. 19. CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASCLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS Tipo IV: Obstrução segmentar intra-hepática de um ou mais segmentos anatômicos, podendo assumir a forma progressiva, intermitente ou incompleta. • Trauma • Litíase intra-hepática • Colangiocarcinoma Fonte: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
  20. 20. CAUSAS DE ICTERÍCIA OBSTRUTIVACAUSAS DE ICTERÍCIA OBSTRUTIVA Fonte Tabela: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e fisiopatologia. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, abr./jun. 1997.
  21. 21. ANAMNESE E EXAME FÍSICOANAMNESE E EXAME FÍSICO Fonte: Semiologia Médica, PORTO C.C; 5ª edição Principais Achados: • Dor • Icterícia • Febre • Acolia Fecal • Colúria • Prurido • Anorexia • Perda Ponderal • Hepatomegalia • Sinal de Courvoisier- Terrier • Sinais de Insuficiência Hepática
  22. 22. ANAMNESE E EXAME FÍSICOANAMNESE E EXAME FÍSICO Tríade de Charcot A Colangite Aguda é uma doença grave que cursa com três sinais conhecidos como tríade de Charcot. • Icterícia • Dor abdominal • Febre com Calafrios Pêntade de Reynolds A colangite torna-se mais grave quando aparece a pêntade de Reynolds, que é a tríade de Charcot mais: • Confusão Mental • Choque Séptico com hipotensão arterial Fonte: Semiologia Médica, PORTO C.C; 5ª edição
  23. 23. EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES LABORATORIAISLABORATORIAIS Fonte: Fox RK, Wright TL, Viral Hepatitis in Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, 2010. Provas Hepáticas: 1. Testes para avaliação de lesão hepatocelular 2. Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares 3. Testes para avaliação da função de síntese do fígado
  24. 24. AVALIAÇÃO DE LESÃO HEPATOCELULAR Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição Editora McGraw-Hill, 2003. Aminotransferases • Aspartato aminotransferase (AST/TGO)- Citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos. • Alanina aminotransferase (ALT/TGP)- Fígado. • Relação (AST/ALT) Desidrogenase Lática (DHL) • Útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por isquemia ou paracetamol. • Relação (ALT/DHL)
  25. 25. AVALIAÇÃO DOAVALIAÇÃO DO FLUXO BILIAR E LESÃO DE VIAS BILIARESFLUXO BILIAR E LESÃO DE VIAS BILIARES Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição Editora McGraw-Hill, 2003 Fosfatase alcalina • Presente em praticamente todos os tecidos do corpo. • No fígado é encontrada nos microvilos dos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos. Gama glutamiltransferase (GGT) • Encontrada em grande quantidade no fígado, rins, pâncreas, intestino e próstata, mas também está presente em vários outros tecidos. • Câncer primário ou secundário do fígado e a obstrução biliar.(↑)
  26. 26. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DE SÍNTESE DO FÍGADO Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição Editora McGraw-Hill, 2003 Fatores da coagulação e atividade de protrombina • Na insuficiência hepática e/ou na deficiência de vitamina K, o primeiro fator a diminuir é o VII, seguido do II, X e IX. • Tempo de Protrombina fornecer uma avaliação global dos fatores de coagulação extrínsecos V, VII e X e de protrombina e fibrinogênio. Albumina • Produzida apenas no Fígado • Meia vida de 20 dias
  27. 27. Valores de Referência: • Bilirrubina Direta: 0,1 a 0,3 mg/100 ml • Bilirrubina Indireta: 0,2 a 0,8 mg/100 ml • Bilirrubina Total: 0,3 a 1,2 mg/100 ml (Obs.: Valores ilustrativos tendo como base os utilizados no Laboratório de Analises Clinicas Hospital das Clínicas - UFMG). PROVA HEPÁTICA - BILIRRUBINASPROVA HEPÁTICA - BILIRRUBINAS Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição Editora McGraw-Hill, 2003 Bilirrubinas A dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do fígado.
  28. 28. INVESTIGAÇÃO LABORATÓRIALINVESTIGAÇÃO LABORATÓRIAL TABELA RESUMOTABELA RESUMO Fonte Tabela: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Icterícia obstrutiva: diagnóstico laboratorial e de imagem. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 198-208, abr./jun. 1997. • CA 19.9
  29. 29. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - USGDIAGNÓSTICO POR IMAGEM - USG A ultra-sonografia (USG) é um método disponível no estudo das icterícias por obstrução, associando características de baixo custo econômico a um poder resolutivo, anatômico e funcional. A USG é o é utilizada como primeiro método de imagem na investigação. Desvantagem: • Operador dependente
  30. 30. DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA(TC)TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA(TC) Fonte: Freitas LO, Nacif MS. Radiologia prática para o estudante de medicina. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2001. • Associada a um alto índice de resolução, a TC apresenta grande segurança e eficácia como método radiológico de rotina. • A TC permite a avaliação de tumores biliares, cálculos, cistos, doenças inflamatórias e anomalias. • Possui uma sensibilidade aproximada de 75% na detecção de cálculos na via biliar principal.
  31. 31. Fonte Imagem: Joon Koo Han, Byung Ihn Choi, Ah Young Kim, Su Kyung An, Joon Woo Lee, Tae Kyung Kim, and Sun-Whe Kim.Cholangiocarcinoma:Pictorial Essay of CT and Cholangiographic Findings. RadioGraphics 2002; 22: 173..
  32. 32. DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM RESSONÂNCIA MAGNÉTICARESSONÂNCIA MAGNÉTICA Permite boa visualização das estruturas vasculares e do parênquima. Constrastes geralmente usados: gadolinío, manganês e ferro. Vantagens: Não faz uso de radiação ionizante. Boa visualização de vasos. Desvantagens: Reações adversas aos contrastes. Alto custo. Fonte: Freitas LO, Nacif MS. Radiologia prática para o estudante de medicina. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2001.
  33. 33. DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM CPRECPRE Fonte Texto : Internist Illustrated Guide to GastroIntestinal Surgery. University of Connecticut Health Center, Farmington, CT. Um endoscópio, é introduzido através do boca, esôfago e do estômago para o duodeno, a fim de alcançar a Ampola de Vater. Um corante radiográfico em seguida, é injetado na Ampola, a fim de delinear os ductos biliares intra e extra-hepáticos e pancreáticos. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é uma técnica radiográfica utilizada para visualizar os ductos biliares intra e extra-hepáticos e pancreáticos. . Fonte Imagens: http://www.hopkins-gi.org/
  34. 34. Fonte Imagem: Copyright © 2004, 1999 by Elsevier Inc. www.robbinspathology.com
  35. 35. DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEM COLANGIORESSONÂNCIACOLANGIORESSONÂNCIA Fonte Texto : KIM, D.R.; SAKAMOTO, S.; HAIDER, M.A.; MOLINARI, M.; GALLINGER, S.; MCGILVRAY, I.; GREIG, P.D.; GRANT, D.R.; CATTRAL, M.S. Role of Magnetic Resonance cholangiography in assessing biliary anatomy in right lobe living donors. Transplantation, v.79, n.10, p.1417- 1421, May 2005. A colangioressonância é capaz de mostrar ductos pequenos até 1mm de calibre, permitindo a aquisição de múltiplas imagens com 3 a 5 mm de espessura. É um método não invasivo, de elevada acurácia, permitindo a avaliação multiplanar da anatomia do trato biliar e pancreático sem os riscos inerentes das complicações observadas em algumas entidades clínicas, quando se utiliza a CPER.
  36. 36. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1)(1) FRANCHI-TEIXEIRA AR et al.FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification,Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiologyethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997. (2)(2) BENJAMIN I S.BENJAMIN I S. Biliary tract obstuctionBiliary tract obstuction. In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and. In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract, Churchill Livingstone,biliary tract, Churchill Livingstone, Avon, UK, p.135-145, 1984.Avon, UK, p.135-145, 1984. (3)(3) MOORE, K, L.MOORE, K, L. Anatomia Orientada para a ClinicaAnatomia Orientada para a Clinica. 4° Edição.. 4° Edição. Editora Guanabara Koogan, 2007.Editora Guanabara Koogan, 2007. (4)(4) MOORE, K, L.MOORE, K, L. Atlas de Anatomia HumanaAtlas de Anatomia Humana.CD-ROM. Ano 2007..CD-ROM. Ano 2007. (5)(5) NETTER, F, M, DNETTER, F, M, D.. Atlas de Anatomia HumanaAtlas de Anatomia Humana.CD-ROM. Novartis. Ano 2004..CD-ROM. Novartis. Ano 2004. (6)(6) TOWNSEND, Jr, C. et allTOWNSEND, Jr, C. et all.. Sabiston Tratado de Cirurgia. A base Biológica da práticaSabiston Tratado de Cirurgia. A base Biológica da prática Cirúrgica Moderna.Cirúrgica Moderna. 17 Edição, 2005. Editora Elsevier.17 Edição, 2005. Editora Elsevier. (7)(7) PORTO, C, C.PORTO, C, C. Semiologia MédicaSemiologia Médica. Ed. Guanabara Koogan . 5ª edição. Ed. Guanabara Koogan . 5ª edição,,2007.2007. (8)(8) UNIVERSITY OF CONNECTICUT HEALTH CENTER.UNIVERSITY OF CONNECTICUT HEALTH CENTER. Internist Illustrated Guide toInternist Illustrated Guide to GastroIntestinal Surgery,GastroIntestinal Surgery, Farmington, CT.Farmington, CT. (9)(9) GUYTON, ARTHURGUYTON, ARTHUR C.C.Tratado de Fisiologia MédicaTratado de Fisiologia Médica.. Ed. Guanabara Koogan.Ed. Guanabara Koogan. 11ª11ª Edição. 2008.Edição. 2008. (10)(10) JUNQUEIRA L. C.;CARNEIRO J.JUNQUEIRA L. C.;CARNEIRO J. Histologia BásicaHistologia Básica.. 10ª edição. Rio de Janeiro:10ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan; 2004Guanabara/Koogan; 2004 (11)(11) BENNET, J. C.; PLUM, F. CECILBENNET, J. C.; PLUM, F. CECIL Tratado de Medicina InternaTratado de Medicina Interna.. 22ªedição. Rio de22ªedição. Rio de Janeiro. Editora Guanabara/Koogan, 2006.Janeiro. Editora Guanabara/Koogan, 2006.
  37. 37. Pedra do Sino - Parque Nacional Serra dos Órgãos - Teresópolis

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