Fasciculo3

3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

LESÃO DOS
NERVOS
PERIFÉRICOS

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

LESÕES

INTRODUÇÃO
DOS NERVOS
PERIFÉRICOS

Os nervos periféricos são extensões do Sistema

Nervoso Central e responsáveis pela integração

das atividades das extremidades, em suas funções sen-

sitiva e motora. São suscetíveis aos mesmos tipos de

traumas que afetam outros tecidos: contusão, compres-

são, esmagamento, estiramento, avulsão e laceração.

Assim sendo, a interrupção de continuidade da estrutura

do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de

transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização

de suas atividades funcionais.

Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo J. Azze

Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA:
de Ortopedia e Traumatologia Coordenação Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira Ábaco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina Colaboradores:
da Universidade de São Paulo. Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Rodrigo R. Tonan
REDAÇÃO: Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Chefe do Grupo de Mão do Departamento Impressão: Nova Página
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Professor Ronaldo J. Azze
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 – 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277

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REIMPLANTE DE MEMBROS

HISTÓRICO: definitivamente que fibras nervosas viá-
A evolução do tratamento das veis, em um nervo periférico degenerado,
lesões dos nervos originam-se e crescem a partir do coto
periféricos proximal e não através de auto-regenera-
ção da porção distal degenerada. Seu tra-
Até o século XIX sabia-se que, após a tado de histologia e patologia revoluciona
reparação de um nervo periférico, poder- os conceitos sobre nervos periféricos, de
se-ia obter a recuperação funcional das tal forma que autores modernos conside-
estruturas por ele inervadas, mas desco- ram-no responsável pelo início da era
nhecia-se o mecanismo pelo qual isto moderna nas pesquisas sobre regenera-
ocorria. Vários relatos de insucesso fize- ção nervosa.
ram com que as reconstruções caíssem No século XX, nomes como Tinel,
em descrédito. É surpreendente que a pri- Seddon, Moberg, Sunderland e outros se
meira publicação otimista, em relação a associaram com os grandes avanços nos
lesão de nervo periférico date de 1393, estudos das lesões, diagnóstico e trata-
onde seu autor, Chauliac, relata suas mento em nervos periféricos.
observações sobre reparações de nervos Os conflitos e as guerras, apesar dos
periféricos e tendões que restabeleciam maleficios que sempre trazem, proporcio-
completamente a função. naram avanços às custas do sofrimento
O conceito da reconstrução do nervo humano. Durante guerra civil americana,
periférico, através de sua sutura, não foi Weir Mitchell relatou suas observações
aceito até 1850. Paget (1847) descreveu sobre lesões de nervos periféricos por
um paciente com 11 anos de idade, com armas de fogo. Seu artigo foi publicado
lesão do nervo mediano, com recupera- em 1864 e inclui a primeira descrição
ção total após 1 mês do reparo. Marie sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor
Jean Pierre Florens (1828) reportou o publica seu clássico trabalho “Lesões de
sucesso obtido com a transposição de nervos periféricos e suas conseqüências”.
nervos motores dos músculos flexores Durante a 1ª guerra mundial, Tinel na
para extensores das asas de aves. França e Hoffman na Alemanha estudam
Em 1850, Augustus Waller apresenta a regeneração de nervos reparados. Em
seu clássico trabalho sobre a degenera- 1915, Tinel publica seu trabalho sobre
ção nervosa após uma lesão. Traba- regeneração de nervos, descrevendo a
lhando no laboratorio de sua casa, des- dor como sinal de irritação e mal prognós-
creveu a degeneração nervosa . O estudo tico e o “choque” como sinal de reinerva-
de Waller nos nervos hipoglosso e glosso- ção.
faríngeo de sapos demonstrou não ape- Seddon (1948) classifica os diversos
nas a degeneração do axônio distal, mas tipos de lesão de nervos periféricos como
também o processo de regeneração ner- neurapraxia, axoniotmese e neurotmese.
vosa, quando se mantém o cilindro-eixo Seus conceitos de reparo de nervos peri-
intacto. Ele notou que a progressão da féricos e enxertos de nervo são obedeci-
regeneração é mais rápida nos jovens e dos até hoje.
que a estimulação elétrica galvânica não Sundderland (1945), na Austrália, es-
altera a velocidade de regeneração. A tudou com detalhes a anatomia topográfi-
importância de Augustus Waller pode ser ca interna dos nervos periféricos. Seu tra-
expressada pela denominacão de dege- balho trouxe o suporte para a teoria mo-
neracao walleriana dada ao conjunto de derna de reparo interfascicular. Classifica
fenômenos que ocorrem no axônio distal as lesões de nervos periféricos em 5
após uma lesão. graus, segundo o comprometimento ana-
Em seus trabalhos publicados em tômico.
1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra Jabaley, mais tarde (1980), descreve

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a topografia fascicular de nervos periféri- mais é que o retículo endoplasmático
cos através de métodos microcirúrgicos. rugoso da célula condensado, outras
Relata que, com a utilização do microscó- organelas e o núcleo com seu nucléolo.
pio, consegue-se o mapeamento fascicu- Existem neurônios envoltos por uma
lar com maior precisão. Discorda de camada de mielina, produzida pelas
Sundderland, referindo que o nervo pos- células de Schwann, e neurônios não
sui, em sua maior extensão, um padrão mielinizados. Nos mielinizados existem
uniforme e homogêneo de fascículos estreitamentos denominados nódulos de
paralelos. Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas
O sueco Erik Moberg estudou com na condução saltatória do estímulo ner-
detalhes a sensibilidade e propôs méto- voso. O número de neurônios é sempre
dos de avaliação, como a discriminação o mesmo, desde o nascimento, não há
entre dois pontos. reposição de células nervosas após sua
Um grande avanço nas cirurgias do destruição. No aparelho locomotor o
nervo periférico foi dado com Smith orgão efetor é a fibra muscular ou os
(1964) introduzindo as técnicas microci- corpúsculos de sensibilidade.
rurgicas ,com isto iniciando uma nova era O nervo periférico consiste num feixe
que trouxe avanços extraordinários no tra- ou feixes de fibras nervosas. As fibras
tamento destas lesões. motoras se originam da coluna anterior da
Millesi e col. (1967) utilizam técnicas medula espinhal, as sensitivas da coluna e
microcirúrgicas e demonstram ser possí- gânglio posterior e as fibras simpáticas
vel realizar enxertos interfasciculares com dos axônios das células no gânglio simpá-
nervos cutâneos autólogos, obedecendo tico do sistema nervoso autônomo.
o mapeamento fascicular . O trauma pode provocar lesão de
Matras (1973) relata sua experiência fibras nervosas (axônios e bainhas con-
com a utilização do adesivo de fibrina nas juntivas), sendo que, na maioria das
reparações de nervos periféricos. vezes, o corpo celular do neurônio envol-
Taylor e Ham (1977) realizam o trans- vido permanece viável.
plante de nervo autólogo vascularizado Cada fibra é completamente envolvi-
através de microanastomoses vasculares. da por uma bainha protetora ou envoltório
Mattar e col., em nosso meio, estu- de tecido conectivo chamado endoneuro.
dam o uso do adesivo de fibrina humana Este é elástico e resistente, protegendo
(1990), do enxerto de membrana basal as fibras de traumas mecânicos.
(1990) e do enxerto de nervo vasculari- Várias fibras nervosas, de diferentes
zado (1992), nas lesões de nervos peri- tamanhos, são agrupadas e esta união
féricos. forma os fascículos nervosos.
Cada fascículo é envolvido por um
tecido conectivo denso e forte que o pro-
O NERVO – ANATOMIA tege de traumas e compressões exter-
nas, chamado perineuro. O perineuro
A unidade funcional do nervo periféri- tem como funções: manter a pressão
co é o neurônio, constituído por um corpo intrafascicular auxiliar na manutenção do
celular, localizado na medula ou no gân- fluxo axoplasmático, proteger as fibras
glio espinal e sua expansão, a fibra nervo- nervosas e formar uma barreira entre as
sa, formada pelo axônio e a bainha con- fibras nervosas e outros tecidos. O peri-
juntiva que o envolve, o endoneuro. neuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de
A fibra nervosa possui cerca de espessura, sendo mais espesso em
2 a 2,5 m (e é impossível de ser aborda- regiões de articulações, onde pode ser
da cirurgicamente. O corpo celular pos- mais facilmente submetido a sutura cirúr-
sui prolongamentos denominados den- gica.
dritos, a substância de Nissl que nada Na maioria das vezes, os fascículos

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Desenho esquemático do neurônio desde
o corpo celular até orgão efetor. (corpúsculo
de sensibilidade ou fibra muscular)

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endoneuro

epineuro externo

epineuro interno

perineuro

perineuro endoneuro

polifascicular

oligofascicular

monofascicular

Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno,
perineuro e endoneuro. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular
e na direita monofascicular.

caminham de forma relativamente organi- conhecido como degeneração axônica ou
zada dentro do nervo periférico, envoltos centrípeta.
por tecido conjuntivo denominado epineu- A degeneração walleriana é um pro-
ro interno. Mais externamente este tecido cesso de degradação de todas as estru-
conjuntivo se espessa e forma o epineuro turas do axônio distal à lesão, que perde
externo, que engloba todos estes fascícu- sua continuidade com o corpo celular do
los. neurônio. A degeneração axônica ocorre
Tanto o perineuro como o epineuro em alguns milímetros ou centímetros pro-
externo são mais espessos ao nível das ximalmente à lesão e sua extensão varia
articulações, protegendo os nervos perifé- de acordo com a intensidade do trauma.
ricos durante os movimentos. Nos processos de degeneração walleria-
na e axônica há fagocitose das estruturas
degradadas por macrófagos e células de
DEGENERAÇÃO NERVOSA Schwann, que deixam o tubo endoneural
vazio e preparado para receber o axo-
Após uma lesão nervosa, ocorre um plasma produzido pelo corpo celular
processo degenerativo no segmento distal durante o processo de regeneração ner-
que é chamado degeneração walleriana vosa.
ou centrífuga e no segmento proximal, REGENERAÇÃO NERVOSA

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Desenho esquemático da anatomia topográfica interna do nervo periférico. À esquerda esquema plexiforme
descrito por Sundeland. À direita esquema de Jabaley demonstrando um padrão mais uniforme dos fascículos.
Próximo as articulações proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuição é mais plexiforme e no
restante dos nervos periféricos o padrão é mais uniforme.

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Neurônio normal Reação do corpo celular (cromatólise)
e degeneração Walleriana após a lesão

Processo de degeneração e regenaração de uma fibra nervosa após uma lesão. Observar o processo de cro-
matólise no corpo celular, a divisão das células de Schwann e a progressão do cone de crescimento do axônio.

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Divisão das células de Schwann Cones de crescimento Neurônio regenerado
(bandas de Büngner)

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provocadas por tumores, hematomas,
Após a lesão nervosa ocorrem uma saliências ósseas, entre outras; ou por
série de alterações no corpo celular do pressão de um torniquete, uma faixa de
neurônio, conhecidas por cromatólise. Esmarch e mesmo uma imobilizacao pro-
Neste processo, o retículo endoplasmáti- visoria.
co condensado, conhecido como substân- Cada um destes agentes podem cau-
cia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma sar alterações anatomopatológicas dife-
da célula, o núcleo e nucléolo aumentam rentes de acordo com o nível de acometi-
de tamanho e se dirigem para a periferia mento da fibra nervosa.
da célula, aumenta a quantidade de DNA
e RNA; e a célula se prepara para um pro-
cesso de metabolismo intenso,produzindo TIPOS DE LESÃO
o axolasma que irá invadir o tubo endo-
neural distal. A velocidade de produção do As lesões são classificadas em três
axoplasma permite uma regeneração ner- graus, segundo Seddon, ou cinco graus,
vosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 milí- segundo Sunderland.
metros por dia. No primeiro grau de lesão (neurapra-
Grupos de fibras nervosas ,em dife- xia de Seddon ou grau I de Sunderland) a
rentes níveis, podem ser lesados por trau- estrutura do nervo permanece intacta,
ma mecânico, térmico, químico ou por porém a condução axonal esta interrom-
isquemia; e o prognóstico da lesão depen- pida. Há uma perda temporária da função
de tanto do mecanismo do trauma, quan- motora do nervo com disfunção da pro-
to do nível em que a estrutura nervosa foi priocepção, estímulo vibratório, tato, dor
lesada. e sudorese .Não há degeneração walle-
Dependendo do tipo de trauma e de riana.
lesão há variação na conduta a ser tomada. Na axoniotmese de Seddon, ocorre a
Os ferimentos causados por trauma interrupção do axônio mas as bainhas
mecânico com elemento cortante são de conectivas permanecem intactas. Surge a
diagnóstico mais simples e devem ser degeneração walleriana causando parali-
tratados pela reconstrução cirúrgica. sia motora, sensitiva e autonômica, porém
Classicamente, os causados por arma de a recuperação pode ser de bom prognósti-
fogo de pequeno calibre são tratados, ini- co, com tempo variável de acordo com o
cialmente, não cirurgicamente, por cerca nível da lesão. Sunderland subdividiu esta
de 60 dias, antes de se estabelecer a lesão em três grupos: grau II – lesão do
conduta definitiva, dependendo de sua axônio, grau III – lesão da fibra nervosa
evolução. As lesões nervosas graves (axônio + endoneuro) e grau IV – lesão do
causadas por frio são raras em nosso fascículo (axônio + endoneuro + perineu-
país. Ocasionalmente ocorrem neuropra- ro). A lesão grau IV tem pior prognóstico
xias a frio após uso excessivo de bolsas que a III, e esta pior que a II, devido ao ris-
de gelo por esportistas, por exemplo. As co de uma regeneração imperfeita (reiner-
ocasionadas pelo calor e por substâncias vação cruzada), causando déficit motor e
químicas também são raras. As causa- sensitivo residuais e possível necessidade
das por compressão são de maior ou de reeducação sensitiva. No grau IV a
menor gravidade dependendo do tempo lesão pode ser tratada através da repara-
de isquemia provocado. Elas podem ser ção cirúrgica por envolver até o perineuro.

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Processo de regeneração
nervosa. Observar a divisão das
células de Schwann formando as
bandas de Büngner, a fagocitose
por células do sistema retículo
endotilial (macrófagos),
brotamento axônico e os
cones de crescimento.

Nervos com este tipo de lesão podem evo-
SEDDON SUNDERLAND LESÃO
luir com a formação de neuromas em con-
tinuidade e grave comprometimento da
Neurapraxia Grau I Disfunção (ausência de lesão)
função. Na axoniotmese o epineuro sem-
pre se encontra preservado. Axoniotmese Grau II axônio
Na neurotmese de Seddon (lesão
Axoniotmese Grau III axônio + endoneuro (fibra)
grau V de Sunderland) todo o nervo e
suas estruturas estão lesadas. Não há Axoniotmese Grau IV axônio + endoneuro + perineuro (fascículo)
integridade do epineuro. A reparação Neurotmese Grau V axônio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)
sempre é cirúrgica. A regeneração e rei-
nervação nunca é completa e, geralmen-
te, os pacientes evoluem com alguma O quadro clínico caracterizado pela
deficiência residual quanto a função moto- paralisia motora e sensitiva dependerá do
ra e sensitiva. nervo acometido. No membro superior os
Quadro esquemático das classifica- mais freqüentemente acometidos são o
ções das lesões do nervo periférico: mediano, ulnar e radial.

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NERVO MEDIANO nas, principalmente dos dedos mínimo e
anular. Pela paralisia dos interósseos há
A lesão do nervo mediano provoca perda da capacidade de adução e abdu-
uma paralisia e hipotrofia de alguns mús- ção dos dedos. Os músculos da eminên-
culos da eminência tenar e uma perda da cia hipotenar (abdutor, flexor curto e opo-
sensibilidade ao nível de polegar, dedos nente do dedo mínimo) encontram-se
indicador, médio e metade radial e volar paralisados e hipotróficos. O dedo míni-
do anular. Os músculos afetados em mo encontra-se abduzido devido a preva-
lesões a nível do punho são o abdutor lência do extensor comum dos dedos e
curto do polegar, porção superficial do fle- extensor do dedo mínimo em relação à
xor curto, oponente do polegar e o primei- ação da musculatura lumbrical e adutora
ro e segundo lumbricais. Neste nível há deste. O adutor do polegar e a porção
perda da oponência do polegar e uma profunda do flexor curto paralisados com-
tendência a deformidade em hiperexten- prometem a função de adução do pole-
são das metacarpofalangeanas dos gar.
dedos indicador e médio. A perda sensitiva ocorre, em geral, no
Quando as lesões ocorrem em nível dedo mínimo e metade ulnar e volar do
mais proximal (braço, cotovelo ou cervi- dedo anular
cal) os músculos extrínsecos são também Nas lesões mais altas, os músculos
comprometidos (flexor longo do polegar, flexor ulnar do carpo e flexor profundo do
porção radial do flexor profundo dos
quarto e quinto dedos são afetados.
dedos, flexor superficial dos dedos, os
A principal dificuldade dos pacientes
pronadores, flexor radial do carpo e pal-
com lesão do nervo ulnar é a diminuição
mar longo. Ocorre perda do controle da
em média de 50% da força de preensão.
flexão da falange distal dos dedos indica-
Esta é principalmente atribuída a incapa-
dor e médio, perda da função dos flexores
cidade de abdução dos dedos, prejudi-
superficiais, deficiência da pronação e
cando a circundução de um objeto no ato
tendência a desvio ulnar do punho.
de preensão.
Estas alterações musculares provo-
A ineficiência da ação da musculatu-
cam uma dificuldade em manipular
ra adutora do polegar dificulta também a
pequenos objetos (também prejudicada
execução de pinçamentos com o indica-
pela perda sensitiva) e deficiência de for-
dor.
ça de preensão palmar dificultando a
preensão de objetos maiores.
NERVO RADIAL

A lesão do nervo radial é reconhecida
NERVO ULNAR
pela postura em flexão devido a paralisia
As lesões do nervo ulnar provocam da musculatura extensora do punho,
uma paralisia e hipotrofia da maioria dos dedos e polegar: abdutor longo do polegar,
músculos intrínsecos da mão (interós- extensor curto do polegar, extensor longo
seos palmares, interósseos dorsais, lum- do polegar, extensor radial curto e longo
bricais dos dedos mínimo e anular, mús- do punho, extensor comum de dedos,
culos da eminência hipotenar, adutor do extensor próprio dos dedos indicador e
polegar e porção profunda do flexor curto mínimo e extensor ulnar do carpo.
do polegar) acarretando uma deformida- Funcionalmente esta lesão acarreta
de em garra da mão, caracterizada por uma grande dificuldade em realizar a
hiperextensão da articulação metacarpo- preensão de um objeto pois o paciente
falangeana e flexão das interfalangea- não consegue posicionar a mão para

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segurá-lo. Sendo assim, a mão não esta- mento dos cotos de um nervo periférico
bilizada é pouco utilizada nas atividades lesado. Quando há solução de continuida-
pessoais. de completa, os cotos do nervo retraem
A sensibilidade promovida pelo nervo progressivamente, tornando sua recons-
radial corresponde a face dorsal do pole- trução mais complexa e, às vezes, depen-
gar, indicador, terceiro dedo e porção dente de enxertos.
radial do quarto dedo.
Sendo assim, é importante classificar
Como sabemos, as lesões dos nervos
as lesões em recentes ou tardias, depen-
periféricos, no aparelho locomotor, vão
dendo do tempo entre o trauma e o aten-
ser traduzidas por:
dimento prestado. Até três semanas são
consideradas recentes e, após este perío-
ALTERAÇÕES MOTORAS
do, tardias. O reparo primário, até cinco a
A paralisia é observada claramente sete dias da lesão, é indicado quando: a
logo após a lesão . A hipotrofia muscular lesão do nervo periférico é limpa, incisa,
é progressiva, sendo evidente após cer-
sem componentes de esmagamento, não
ca de 4 a 6 semanas. Os músculos tor-
há lesão associada, a cobertura cutânea é
nam-se degenerados e fibróticos caso a
adequada, a contaminação é mínima e a
reinervação não ocorra até cerca de dois
equipe e o instrumental cirúrgico são
anos.
apropriados.
ALTERAÇÕES SENSITIVAS As vantagens quando a sutura do ner-
vo é realizada no tempo correto implicam
Todas as modalidades de sensações numa menor manipulação e desbrida-
(dor, tato, temperatura, estereognosia e
mento do coto nervoso, pouco tecido cica-
discriminação de dois pontos) podem ser
tricial formado, sutura sem tensão, redu-
perdidas, exceto a propriocepção do
ção do tempo de desnervação. Nas repa-
movimento articular e a sensação cinéti-
rações secundárias deve-se buscar um
co-postural.
leito vascular adequado na area da repa-
ALTERAÇÕES VASOMOTORAS racão.

A desnervação promove uma diminui- TÉCNICA CIRÚRGICA
ção na circulação. Esta, associada ao
desuso, pode provocar alterações tróficas O nervo periférico pode ser tratado
da pele e da unha. Estas alterações são através da neurólise, reconstrução por
graduais e se caracterizam, principalmen- suturas, enxertos e outras formas . A neu-
rólise é o procedimento cirúrgico de libera-
te, pela mudança na textura e cor da pele.
ção e descompressão de um nervo perifé-
Quanto mais precoce for a reparação
rico submetido a compressão que pode
do nervo, melhor o prognóstico. As fibras causar lesão mecânica ou isquêmica. A
musculares estriadas, após cerca de dois neurólise pode ser externa (sem abrir o
anos de desnervação, sofrem processo epineuro externo) nos quadros compressi-
de degeneração irreversível e sua reiner- vos extrínsecos causados, por exemplo,
vação não é acompanhada por retorno de por tumores. A neurólise pode ser interna
(abrindo o epineuro interno) quando a
sua função. Da mesma forma, o retorno
fibrose peri ou intra-neural causa uma
da função dos receptores de sensibilidade
compressão mecânica dos fascículos e
dependerão da precocidade de sua rei- dos vasos sangüíneos que nutrem o nervo,
nervação. como nos neuromas em continuidade.
Outro dado importante é o comporta- A técnica de sutura do nervo é um dos

15


Neurólise externa em nervo submetido a compressão extrínseca por tumor cístico.

Neurólise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integri-
dade dos grupo fasciculares.

16


fatores que interfere no retorno de sua possível utilizar enxertos de nervo inter-
função, devendo ser um item a ser rela- fasciculares. O enxerto de nervo utilizado
cionado ao coletarmos dados sobre a his- com maior freqüência é o do nervo sural.
tória do paciente e a lesão. As reconstru- A sutura epineural externa: é utilizada
ções podem ser realizadas através de para nervos mono ou oligofasciculares
suturas perineurais, epiperineurais e epi- puramente sensitivos ou motores.
neurais internas e externas. Além disso, é A sutura epineural interna (grupos

Esquema da sutura epineural externa.

Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo)

17


fasciculares) é utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que
possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A dissecção e sutura ao
nível do epineuro interno proporciona maior precisão no afrontamento fascicular
A sutura perineural é perigosa pois pode causar lesão da fibra. É utilizada principal-

Esquema da sutura
epineural interna.

Sutura epineural interna
do nervo ulnar ao nível do
punho (nervo com fascículos
organizados em grupos
fasciculares bem definidos).
Observar a sutura de
dois conjuntos de grupo
fasciculares, um mais radial e
ventral (sensitivo) e outro
ulnar e dorsal (motor).

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Detalhe da sutura epineural interna com separaçào em grupos fasciculares:
A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situa-
ções de tensão na zona de sutura.

À esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. À direita sutura epineural interna e externa para promover o
afrontamento fascicular e maior resistência mecânica.

mente quando o epineuro é espesso e em lesões parciais. O perineuro é particularmen-
te mais espesso nas regiões próximas às articulações.
A sutura epiperineural pode ser utilizada em situações de maior tensão e quando o

Esquema da
sutura perineural

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Sutura perineural
em lesão parcial de nervo.

Sutura perineural em lesão
parcial de nervo periférico

perineuro é espesso.
Os enxertos nervosos são realizados obedecendo a distribuição dos grupos fasciculares
(enxertos interfasciculares).
Existem outras técnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a

Esquema de
reconstrução com
enxertos de nervo
interfasciculares

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À esquerda lesão do nervo mediano no punho em grande extensão. À direita, ressecção da lesão e reconstru-
ção do nervo mediano com enxerto de nervo sural.

transposição de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de ácido poliglico-
cólico, colágeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (-
NGF – “nerve growth factor”) e outras substâncias que favorecem o processo de regene-
ração nervosa. Algumas substâncias como gangliosídeos e neurocinas já vem sendo uti-
lizadas com finalidade terapêutica.
O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstruções complexas,

Lesão do nervo ulnar ao nível do cotovelo. Notar os neuromas na figura à esquerda. Após a ressecção dos

quando se utiliza enxertos nervosos.
Ao colar um enxerto ao outro (vários FIBRINOGÊNIO FIBRINA INSTÁVEL FIBRINA ESTÁVEL
cabos unidos pelo adesivo) diminuí-
mos a quantidade de pontos necessá-
rios para o bom afrontamento fascicu-
lar e, consequentemente, a agressão
TROMBINA FATOR XIII
da manipulação da sutura, mesmo CÁLCIO CÁLCIO
que realizada com técnica e material
microcirúrgico. Da mesma forma, a uti-
lização do adesivo de fibrina diminui o APROTININA
tempo cirúrgico.
É possível utilizar um adesivo de
fibrina para reconstrução do nervo PRODUTOS DE
periférico baseando-se na reação: DEGRADAÇÃO
REABILITAÇÃO DA FIBRINA

21


Nervo periférico reconstruído com adesivo de fibrina humana. À esquerda observar o bisel da agulha adicionan-
do uma gota de fibrinogênio no local da reconstrução. À direita observar a rede de fibrina estável mantendo o
afrontamento do nervo.

Na reabilitação das lesões do nervo protegido de ação mecânica através de
periférico lesado devemos levar em consi- imobilização com aparelho gessado ou
deração: idade do paciente, dominância órtese. O paciente deve ser mandado
da mão, profissão, desempenho nas ativi- para a reabilitação e a regeneração deve
dades de vida diária, atividades de seu ser avaliada periodicamente pela evolu-
interesse, nível e natureza da lesão, tipo ção do sinal de Tinel (o choque à percus-
de reparo e componentes de função afe- são deverá caminhar numa velocidade de
tados (motor, sensitivo e simpático). Após 1 milímetro por dia). A presença de dor e
a avaliação será possível adequar o trata- choque no mesmo local, sem progressão
mento de acordo com a necessidade real para região distal à reconstrução indica
do paciente. mau prognóstico.
A reabilitação deve, preferencialmen- A utilização de imobilizações intermi-
te, ser iniciada na fase pré-operatória, tentes, com órteses, tem por objetivo a pre-
com o objetivo de manter a mobilidade venção das deformidades provocadas pela
articular, promover boa condição de pele, paralisia e perda do equilíbrio muscular nas
reduzir as aderências e orientar o pacien- diversas formas de lesão dos nervos peri-
te sobre o processo de reabilitação e ree- féricos. Deve-se ter em mente que nenhu-
ducação que irá se submeter até sua ma órtese estática consegue restaurar a
recuperação funcional. dinâmica funcional normal. Além disso, a
É preciso ressaltar ao paciente o cui- perda da sensibilidade pode prejudicar a
dado que deve ser tomado com a manipu- função motora e aumentar a chance de
lação de objetos cortantes, aquecidos ou ferimentos cutâneos. Tais dificuldades tor-
com saliências pontiagudas, pois, com a nam o emprego e a adaptação da órtese
alteração da sensibilidade protetora, são um desafio para o terapeuta.
maiores os riscos de novos ferimentos. O Os propósitos e princípios da utiliza-
ção de órteses em lesão de nervos perifé-
paciente com alteração sensitiva deve
ricos são:
compensar sua perda com o auxílio da
visão, devendo ser orientado para isto. • evitar o estiramento constante dos mús-
culos paralisados provocado pela ação
PóS-OPERATóRIO dos antagonistas
• prevenir deformidades articulares
Após a reconstrução do nervo perifé- • prevenir o desenvolvimento de padrões
rico é preciso aguardar sua cicatrização de substituição de função
que ocorre em 3 a 4 semanas. Até este • maximizar a função do membro
período, o local da reconstrução deve ser As órteses podem ser utilizadas

22


assim que houver condições adequadas volar – dedo mínimo e metade ulnar
de cobertura cutânea. As órteses devem do dedo anular;
ser leves, não provocar áreas de hiper- dorsal – dedo mínimo e nular.
pressão e estar associadas aos outros
recursos de reabilitação e um bom progra- Deformidades
ma de exercícios. Deformidade em garra não é tão nítida.
Após reinervação, a deformidade em garra
torna-se cada vez mais intensa e o uso de
órtese, nesta situação, é obrigatório.
1. Lesão distal do nervo ulnar
Paralisias Objetivo da órtese
Todos músculos da eminência hipote- Semelhante ao da lesão distal. A
nar (flexor, abdutor e oponente do dedo manutenção da flexão passiva total dos
mínimo), interósseos dorsais, interósseos dedos anular e mínimo é fundamental.
palmares, lumbricais para os dedos míni-
mo e anular, adutor polegar, porção pro- 3. Lesão distal
funda do flexor curto do polegar. do nervo mediano
Perda sensitiva Paralisias
volar – dedo mínimo e metade ulnar Músculos oponente, abdutor e porção
do dedo anular; superficial do flexor do polegar, e múscu-
dorsal – dedo mínimo e anular. los lumbricais para dedos indicador e
médio.
Deformidades
Deformidade em garra dos dedos Perda sensitiva
mínimo e anular, perda do arco transverso volar – polegar, dedo indicador, médio
da mão. e metade radial do dedo anular;
dorsal – polegar, dedo indicador e
Principal perda funcional médio.
Incapacidade de abrir a mão para
preensão de objetos Deformidades
Adução do polegar
Objetivo da órtese
Evitar a distensão dos músculos Objetivos da órtese
intrínsecos paralisados dos dedos anular Impedir a contratura da primeira
e mínimo através do bloqueio da hiperex- comissura e evitar o estiramento dos mús-
tensão da metacarpofalangeana. Ao man- culos oponente e abdutor do polegar.
ter a articulação metacarpofalangeana
destes dedos em flexão os extensores
extrínsecos serão capazes de estender as 4. Lesão proximal
interfalangeanas. A órtese deve deixar a do nervo mediano
maior parte da região palmar livre e não Paralisias
impedir a flexão dos dedos e a movimen- Todos músculos da lesão distal em
tação do punho. associação com o pronador redondo, pro-
nador quadrado, flexor superficial dos
dedos, flexor profundo dos dedos indica-
2. Lesão proximal dor e médio, flexor longo do polegar, fle-
do nervo ulnar xor radial do carpo e palmar longo

Paralisias Perda sensitiva
Todos músculos referidos na lesão volar – polegar, dedo indicador, médio
distal em associação com o flexor profun- e metade radial do dedo anular;
do do dedo mínimo e anular, e flexor ulnar dorsal – polegar, dedo indicador e
do carpo. médio.
Perda sensitiva Deformidades

23


Supinação do antebraço, extensão do de preservada encontram-se com hipoes-
polegar, indicador e médio. tesia. Testes cuidadosos podem definir a
área real do comprometimento sensitivo.
Objetivos da órtese Com o decorrer do tempo as áreas de
Impedir a contratura da primeira hipoestesia apresentam melhora da sensi-
comissura, evitar o estiramento dos mús- bilidade. A regeneração nervosa em huma-
culos oponente e abdutor do polegar e nos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm
manter mobilidade do dedo indicador e por dia. O acompanhamento do sinal de
médio Tinel (percussão no trajeto do nervo de dis-
tal para proximal em busca de choque que
traduz a regeneração nervosa) auxilia na
5. Lesão proximal interpretação da recuperação da sensibili-
do nervo radial dade em áreas anestésicas.
Paralisias
Supinador, extensores radiais longo e TESTES DE SENSIBILIDADE
curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do indicador e A utilização dos testes de sensibilida-
dedo mínimo, extensor longo e curto do de pode nos fornecer dados mais objeti-
polegar, abdutor longo do polegar e exten- vos de evolução sobre as sensações sub-
sor ulnar do carpo. jetivas descritas pelo paciente. Contudo,
para sua aplicação, é necessário conside-
Perda sensitiva rar algumas variáveis que podem alterar a
Tabaqueira anatômica, dorso do pole- respostas dos testes, causando uma
gar (sem importância clínica) interpretação errônea:

Deformidades: “mão caída” – incapa- • Ambiente adequado: deve ser silencio-
cidade de realizar a extensão do punho, so, livre de distrações;
dedos e polegar. • O paciente deve estar relaxado e com
capacidade de concentração;
Objetivos da órtese • Deve conhecer os instrumentos utiliza-
Impedir o estiramento dos extensores dos nos testes;
do punho, dedos e polegar, estabilizar o • Posicionamento adequado do membro a
punho, permitir a extensão passiva dos ser avaliado;
dedos e polegar. • O mesmo examinador deve realizar os
diferentes testes com o mesmo paciente.
SENSIBILIDADE Os testes de sensibilidade podem ser
divididos em:
Pacientes portadores de lesões nervo-
1. Determinação do limiar de sensibili-
sas devem ser submetidos a uma criterio-
dade
sa avaliação da sensibilidade. Esta poderá
elucidar dados como a presença de uma • Tato / Monofilamentos de Semmes-
lesão parcial, acompanhar a evolução da Weinstein (teste de Von Frey): consta de
reinervação e determinar a necessidade de um conjunto de monofilamentos de nylon,
uma reeducação sensorial. com diâmetros diferentes, capazes de
O exame clínico pode revelar altera- promover uma pressão de força de 0,05 a
ções do trofismo, alteração da função 300 gm, quando tocados, perpendicular-
vasomotora, perda da sudorese, atrofia mente, na pele, até se curvarem. O
da polpa dos dedos, alterações ungueais, paciente deve referir se sentiu ou não o
crescimento e queda de pêlos, susceptibi- toque, sem o auxílio da visão.
lidade a lesões, lentidão na cicatrização e • Teste vibratório (diapasão): o teste
outros. consiste na aproximação de um diapasão
Após a lesão de um nervo periférico a de 30 cps (ciclos por segundo), para cor-
área autonômica torna-se anestesiada e púsculos de Meissner (tato), e o de 256
áreas vizinhas de regiões com sensibilida- cps, para os corpúsculos de Pacini (pres-

24


são), em vibração, com o paciente de tam da informação do paciente:
olhos fechados. • Velocidade de condução nervosa –
• Temperatura – calor / frio: determi- estudos elétricos – eletroneuromiografia
nada com o auxílio e dois tubos de ensaio • Teste da ninhydrina: realizado com a
no interior dos quais se coloca água fria e palma da mão limpa e colocada sob a luz,
água morna (aproximadamente entre 4º C por 15-20 minutos, para facilitar a sudore-
e 40º C), sendo o paciente capaz de iden- se. Em um papel poroso com ninhydrina,
tificar, de olhos fechados, os estímulos são comprimidas as impressões digitais,
térmicos de calor e frio. Nas lesões nervo- produzindo uma cor arroxeada na região
sas a sensação de frio geralmente retorna da sudorese, após 12 horas de secagem.
antes da do calor. Onde não houver inervação não há colo-
• Dor: sem o auxílio da visão, com um ração. Este teste é pouco utilizado atual-
pequeno alfinete de costura, realizamos mente.
um leve toque na superfície a ser exami- • Teste de Enrugamento: este teste é
nada. A dor é uma das primeiras sensa- muito utilizado em crianças pela sua faci-
ções recuperadas com a regeneração lidade, é observado o enrugamento da
nervosa. pele após imersão na água por 15-20
minutos. Onde não ocorrer o enrugamen-
2. Testes funcionais to da pele, não há inervacão. Este teste é
• Teste de Dellon (modificação do pouco utilizado atualmente.
“pickup test” de Moberg): o paciente deve
retirar, de uma caixa, 10 pequenos obje- REEDUCAÇÃO DA SENSIBILIDADE
tos metálicos conhecidos (clipe de papel,
parafuso, porca, chave, etc.), num dado Os pacientes que necessitam de ree-
tempo, nomeando-os, com e sem o auxí- ducação da sensibilidade são aqueles
lio da visão. É considerado normal se o que apresentam perda grave da sensibili-
tempo utilizado, sem o auxílio da visão, é dade protetora ou da sensibilidade discri-
inferior ao dobro do tempo utilizado com minativa.
este auxílio. Este teste avalia a estereog- O paciente com perda da sensibilida-
nosia e destreza manual. de protetora deve ser educado e instruído
• Discriminação entre 2 pontos Es- para os métodos de compensação:
tática e Móvel: a discriminação de 2 pon- 1. evitar a exposição da área compro-
tos estática de Weber- Moberg, consiste metida ao calor, frio e objetos pontiagudos
no estímulo da polpa digital com duas 2. não aplicar maior força que o
pontas separadas a uma distância conhe- necessário para manipular um objeto ou
cida, alternando, aleatoriamente, ora uma instrumento
ponta, ora as duas pontas. O paciente 3. criar a consciência de que quanto
deverá referir, com os olhos fechados, se menor a área de apoio, maior a pressão e
sentiu apenas uma ou duas pontas. Na maior o risco de lesão. Utilizar objetos e
polpa digital, a sensibilidade é considera- utensílios que permitam apoio em grande
da normal se a distância entre os dois área.
pontos encontra-se até cerca de 5mm, 4. evitar tarefas que impliquem na uti-
entre 5 a 10mm a sensibilidade tátil está lização de uma mesma ferramenta por
diminuída e, acima de 10mm, existirá ape- longo período de tempo
nas sensibilidade protetora. A discrimina- 5. examinar freqüentemente as áreas
ção móvel entre dois pontos, descrito por cutâneas comprometidas para surpreen-
Dellon, consiste na realização do mesmo der hiperemia, sofrimento e lesões.
teste descrito porém com o uso de um 6. cuidar da pele diariamente com
estímulo móvel, roçado de proximal para hidratantes
distal, com uma distância de aproximada- 7. tratar dos ferimentos com precoci-
mente 10mm. É considerado normal até dade
3mm e alterada se a distância for maior Os pacientes com perda da sensibili-
que 3mm entre os dois pontos. dade discriminativa são submetidos à ree-
3. Testes objetivos que não necessi- ducação com objetivo de ensinar ao

25


paciente a interpretar com maior eficiência como regra absoluta e devem ser modifi-
as mensagens sensórias enviadas ao cados de acordo com a necessidade e até
cérebro. Os melhores candidatos são com a filosofia de tratamento do serviço. O
aqueles que apresentam sensibilidade objetivo de apresentar um modelo básico
protetora e sensibilidade tátil na polpa de reabilitação é o de orientar as necessi-
digital medida pelos monofilamentos de dades básicas, no tratamento das lesões
Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm. dos nervos periféricos, podendo, ou
devendo, ser modificado de acordo com
as necessidades de cada paciente.
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE Nas reconstruções do nervo ulnar, ou
mediano, isolados, ou em conjunto, à nível
Após a lesão de um nervo periférico o de punho, a reabilitação segue, basica-
quadro motor caracteriza-se por paralisia mente, o protocolo abaixo descrito:
completa dos músculos por ele inervado. • Até o SEXTO DIA após o reparo do
Com a regeneração nervosa, há retorno nervo, o membro é mantido em repouso
gradativo da capacidade motora que pode com curativo e goteira gessada mantendo
ser avaliado pelo desaparecimento das o punho em até 30 de flexão.
deformidades, recuperação dos movimen- • Após o SÉTIMO DIA, pode ser con-
tos e da força. A força pode ser medida feccionada uma órtese estática, em subs-
graduando os movimentos de acordo com tituição a tala gessada, com bloqueio dor-
a sensibilidade do examinador ou através sal do punho, sem causar estresse na
de instrumentos (dinamômetros de pinça região do reparo. Quando a lesão é na
ou de preensão). Com relação ao exami- região proximal do antebraço, a órtese
nador, normalmente é dada uma nota ao deve manter o cotovelo também em fle-
músculo: xão. Nas lesões do nervo mediano, pode-
0 – músculo paralisado se incluir uma barra em “C” na órtese,
1 – músculo com contração mas incapaz com o objetivo de proteger e prevenir uma
de realizar movimentos contratura em adução do polegar.
2 – músculo capaz de realizar movimen- • Com DUAS SEMANAS de reparo,
tos sem ação da gravidade após a retirada dos pontos, iniciar o tra-
tamento da cicatriz, já descrito anterior-
3 – músculos capazes de vencer a força
mente, e intensificar a movimentação de
da gravidade
flexão e extensão ativa e passiva das
4 – músculos capazes de vencer uma articulações interfalangeanas e metacar-
resistência pofalangeanas, mantendo o punho em
5 – músculo normal flexão.
Com os instrumentos, normalmente • Após a TERCEIRA SEMANA, o
são realizadas, no mínimo, 3 medidas punho gradativamente atinge a posição
com dinamômetros para pinça digital late- neutra e o massageamento cicatricial,
ral, pinça digital polpa-polpa, preensão além de combater a formação de aderên-
com JAMAR e outros tipos de dinamôme- cias, auxilia no processo de dessensibili-
tros. zação da região da sutura.
• Na QUARTA SEMANA, iniciar a
mobilização ativa do punho. A órtese é
PROTOCOLO DE REABILITACÃO mantida, para repouso e uso noturno, e
retirada para a realização de exercícios
Descreveremos um protocolo básico de punho e dedos.
de reabilitação das lesões nervosas que • Na QUINTA SEMANA a órtese é
deve ser modificado caso ocorram inter- mantida apenas durante a noite. No caso
corrências no intra-operatório, durante o de crianças, optar por uso constante da
pós-operatório imediato ou, ainda, outros órtese por mais uma semana. Nesta fase,
fatores complicadores como a idade do avaliar a função motora da mão e indicar
paciente, patologias associadas, etc. Tais o uso de órteses específicas para cada
protocolos não podem ser considerados tipo de lesão. A órtese irá suprir e com-

26


pensar o déficit motor, prevenir as contra- das articulacões interfalangeanas, man-
turas musculares e deformidades devido tendo a extensão das articulações meta-
ao uso desequilibrado da mão. Nas carpofalangeanas e do punho.
lesões do nervo mediano, o mais impor- • Após a QUARTA SEMANA, realiza-
tante é o uso de órtese estática para man- mos a mobilização do punho e a órtese é
ter a abdução do polegar, facilitando o remodelada para permitir a movimentação
treino dos movimentos de pinça. Nas ativa do punho durante seu uso.
lesões do nervo ulnar, utilizar órtese de • Na SÉTIMA SEMANA, exercícios de
bloqueio dorsal do 4º e 5º dedos, evitando fortalecimento da musculatura extensora
a postura em garra destes. Nas lesões são gradativamente incluídos, e diferen-
simultâneas de nervo mediano e ulnar, uti-
tes atividades ocupacionais podem ser
lizar o bloqueio dorsal de metacarpofalan-
utilizadas para estimular o uso da mão e
geanas do 2º ao 5º dedos, acoplada ao
seu treino funcional de coordenação.
abdutor do polegar, impedindo, desta for-
ma, as duas deformidades A habilidade funcional da mão implica
• A partir da SEXTA SEMANA realizar na interação desta com o meio ambiente
exercícios de extensão de punho e dedos e a exploração de seus objetos, depen-
e iniciar o programa de reeducacão sensi- dendo, diretamente, do retorno da sensi-
tiva, quando indicado. Quando há rigidez bilidade. Assim, salientamos que, na rea-
articular, indicar exercícios ativos e uso bilitação das lesões de nervos periféricos,
das órteses dinâmicas, prevenindo as é fundamental o emprego de um progra-
deformidades, e favorecendo o ganho e ma completo da função da mão.
amplitude de movimento. Progres-
sivamente, os exercícios de alongamento
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
e fortalecimento da musculatura vão sen-
do introduzidos, de acordo com cada
Após a lesão de um nervo periférico,
caso, além de exercícios específicos para
a resposta esperada é a de atrofia das
cada grupo muscular comprometido. O
fibras musculares e substituição progres-
processo de reequilíbrio muscular é gra-
dativo e segue o tempo de reinervacão. siva por tecido conjuntivo fibroso. Este
Cada vez mais a coordenação e a destre- processo dura cerca de 30 a 36 meses
za manual se aprimoram para a realiza- após a denervação. Muitos tem indicado
ção das atividades mais apuradas e, por o uso de estimulação elétrica para evitar
conseqüência, as órteses vão sendo gra- ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos
dativamente retiradas até o restabeleci- sugerem o uso de estimulação elétrica
mento da função total da mão. diária por, no mínimo, 30 minutos. Por
outro lado, existem relatos sobre efeitos
Nas reconstruções do nervo radial, o deletérios da estimulação elétrica em
protocolo básico inclui : músculos denervados. Se houver expec-
• Até o SEXTO DIA pós reparo, man- tativa de retorno da função muscular em
temos o membro em repouso com o 15 a 18 meses, a estimulação elétrica
punho em extensão em imobilização ges- parece não proporcionar nenhum benefí-
sada. cio. Alguns estudos demonstraram que a
recuperação de músculos denervados
• Após a PRIMEIRA SEMANA, é con-
não submetidos a estimulação elétrica é
feccionada uma órtese dinâmica, manten-
o mesmo que os submetidos. Naqueles
do o punho em extensão estática, e dedos
paciente onde a expectativa de reinerva-
e polegar com extensão dinâmica. Nas
ção muscular é maior que 2 a 3 anos o
lesões mais proximais, o cotovelo deve
ser imobilizado. uso de estimulação elétrica é questioná-
vel e há necessidade de maiores estudos
• Na SEGUNDA SEMANA, após
sobre estímulos que imitam a fisiologia
remoção das suturas, iniciamos o trata-
muscular para estabelecer seu real
mento cicatricial com massageamento e
benefício.
uso de silicone para a remodelagem cica- Anthony, M.S.: “Sensory evalution”; in Clark,
tricial. São iniciadas também movimenta- G.L.; Shaw Wilgis, E.F.; Aiello, B.; Eckhaus,D.;
ção ativa e passiva de flexão e extensão Eddington, L.V.: Hand rehabilitation- approach guide,

27


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