1. UTRICIÓN DEL PACIENTE EN
LA UNIDAD DE QUEMADOS
Autores
Dra. Luz Marina Miquet Romero
Dr. Rafael Rodríguez Garcell
Servicio
Cirugía Reconstructiva y Quemados
INTRODUCCIÓN
Los innumerables cambios fisiopatológicos
ocasionados por una quemadura, la
propia respuesta a la agresión y las múltip
les intervenciones quirúrgicas que se le
realiza en un corto período de tiempo,
hacen que los pacien
tes con quemaduras
extensas tengan alto grado de estrés me
tabólico, hipercatabolismo proteico, y en
consecuencia, elevados requerimientos ener
géticos, todo lo cual repercute en su
estado nutricional, en el resultado terapé
utico y en la evoluc
ión. Los problemas
particulares del gran quemado limitan la
valoración nutricional por lo que la
evaluación integral de todas las variable
s posibles nos darán la información sobre
el estado nutricional del paciente.
OBJETIVOS
•
Identificar los pacien
tes quemados en ries
go de desnutrición.
•
Prevenir la desnutrición
energética y nutrimental.
•
Intervenir terapéuticamente en los pa
cientes con riesgo de desnutrición.
•
Corregir los desbalances alimentarios, nutrimentales y metabólicos.
•
Prevenir la desnutrición energética
y nutrimental hospitalaria y sus
consecuencias.
DESARROLLO
Evaluación clínica nutricional
Aspectos

2. Definición
Talla
•
Distancia (en cm) entre vértex y plano de apoyo del individuo
Peso actual
•
Peso (kg) del paciente registrado en el momento del ingreso
Peso habitual
•
Peso (kg) del paciente antes del accidente
Peso ganado
•
Peso actual - Peso habitual
Peso perdido
•
Peso actual - Peso habitual
Detallar
•
Por ciento de superficie corporal quemada (SCQ)
•
Profundidad de las lesiones por evaluación semiológica
Realizar
•
Gráfico minucioso donde se señala localización de las lesiones y
su profundidad por evaluación semiológica.
Determinar
•
Índice pronóstico
La evaluación nutricional se realizará una vez por semana mientras el paciente se
encuentre en régimen de terapia (inten
siva o intermedia); posteriormente
quincenal y al alta.
•
La evaluación recogerá los eventos clínic
os más significativos ocurridos en el
período entre cada evaluación.
•
Se realizarán gráficos evolutivos de
l estado de las lesiones (semanal),
evolución de las zonas cruentas, e
volución de los injertos y áreas
cicatrizadas. Siempre que sea po
sible se tomarán fotos digitales.
•
Se realizará evaluación del índice pr
onóstico quince días después de la
necrectomía y luego semanalmente.

3. Procedimientos a la admisión del paciente
•
Registrar la talla del paciente
En caso de que no se pueda registrar
la talla por medición directa: medir
la altura talón-rodilla.
En caso de que no pueda registrar la altura talón-rodilla: medir la
longitud del antebrazo, la braza o la hemibraza.
•
Registar el peso actual del paciente
Las mediciones antropométricas pueden
estar distorsionadas por el estado
hídrico actual del paciente; en todo caso
refleje el valor de la medición y la
presencia de edemas.
En caso de que no pueda ser pesado
el paciente: determinar el peso
corporal previo al trauma por interro
gatorio al paciente y/o familiares.
Se tomará el peso actual del paci
ente como un por
ciento del peso
previo al trauma.
Evaluar la factibilidad de las medici
ones antropométricas del brazo u otro
segmento corporal (muslo/pantorrilla).
•
Indicar las determinaciones perfil bioquímico en sangre
Hemograma
Leucograma con diferencial
Glucosa
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
Proteínas totales
Albúmina
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

4. •
•
•
Indicar la recogida de muestras
de orina de 24 h para determinar
Creatinina en orina de 24 horas
Nitrógeno ureico en
orina de 24 horas
•
Evaluación del estado nutricional del paciente
Determinar la presencia de
trastornos nutricionales:
¾
Pérdida de peso antes del accidente
¾
IMC < 18.5
¾
Peso por debajo del percentil 25
Comience a evaluar las n
ecesidades energéticas
Tratamiento médico a la admisión del paciente
•
Recomendaciones dietéticas y alim
entarias al llegar el paciente
El uso precoz de la vía oral como op
ción priorizada para el aporte de
nutrientes contribuye a la prevención
del fenómeno de la translocación,
disminuye la respuesta hipercatab
ólica, el SRIS y la sepsis.
Asegurar que no existe trauma asocia
do en cara, abdomen u otro nivel,
que impida el uso de la vía oral. En caso de existir: indicar esquema de
alimentación/nutrición entera
l por sonda nasoenteral.
Evaluar el nivel de conciencia del paci
ente. En caso de existir toma de
conciencia: indicar un esquema de
alimentación/nutrición enteral por
sondanasoenteral.
Examinar la funcionalidad del apar
ato digestivo: presencia de íleo
gástrico, distensión abdominal:
¾
Ofrezca alimentos líquidos por vía oral.
¾
Evaluar la ocurrencia de vómitos.

5. Si aparecen vómitos: administrar
metroclopramida a la dosis de
10 mg por vía endovenosa.
¾
Suspender la vía oral por 3-4 hora
s y reiniciar la introducción de
líquidos.
¾
Iniciar la vía oral con una diet
a modificada en
consistencia.
¾
En dependencia de la tolerancia:
progresar hacia una dieta general.
¾
Interrogar a la familia y de ser posi
ble al paciente sobre sus hábitos
alimentarios, pérdida de peso
en los últimos seis meses,
antecedentes de anemia, trastornos
inmunológicos, ps
iquiátricos, uso
de medicamentos u otra patología.
¾
Indicar balance nutricional diario.
•
Recomendaciones dietéticas y alimentarias durante la estancia
•
•
•
•
•
•
•
•
Los quemados extensos evolucionan
con niveles de albúmina bajos.
Administrar tres claras de huevo al
día en forma de ponche, merengue,
dulces, u otras presentaciones.
Los quemados evolucionan con Sínd
rome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica. Ofrecer suplementos de
ácidos grasos: aceites de pescado,
aceite de soya.
Los quemados están en
riesgo incrementado de

6. sepsis sistémica.
Administrar probióticos: plátano verde,
frutas ricas en pectina, yogurt.
Disminuir los períodos de ayuna: además de las comidas del día
(desayuno, merienda, almuerzo, meri
enda y comida) indique alimentos a
las 12:00 PM y 4:00 AM.
Indicaciones para el apoyo nutricional
•
Todo paciente con una superfic
ie corporal quemada > 10 %.
•
Todo paciente que presente necrosis
tisular de cualquier etiología y que
ingrese en nuestra Unidad con sign
os o riesgo de desnutrición.
•
Todo paciente en el que la evolució
n de la enfermedad por quemadura u
otro tipo de lesión tisular haga so
spechar la presencia de estados de
hipercatabolia, independientemente de
l porcentaje de área lesionada.
•
Todo paciente en el que se documenten
ingresos alimentarios inferiores a
60 % de las necesidades diarias.
•
Todo paciente con lesiones del macizo
facial, que impidan la deglución.
•
Todo paciente con alteración del nivel
de conciencia, en riesgo de bronco
aspiración.
•
Todo paciente ventilado o en falla de órganos.
Evaluación de las necesidades energéticas.
Ecuaciones predictivas.
•
Las necesidades energéticas del pacien
te quemado están incrementadas en
50 % respecto de los valores basales, estimados según
Harris
y
Benedict
(1919). Un aporte energético del dobl
e del basal satisface las necesidades

7. energéticas de la mayoría de los pacientes quemados (
Burke
y
Wolfe
,
1977).
•
Determinar el gasto energético basal so
bre la base del pe
so y la talla del
paciente (
Harris
y
Benedict
modificado):
Hombres
=
66,47 + (13,75 x PC) + (5,0 x estatu
ra) – (6,76 x ed
ad) X FA x FL
Mujeres
=
655,1 + (9,56 x PC) + (1,85 x estatu
ra) – (4,67 x edad) x FA x FL
Donde:
PC = Peso corporal en kg Estatura = medida en centímetros
Edad = Años FA = factor actividad
FL = Factor lesión
•
•
•
•
Modificar por los factores
de riesgo de Long
Nivel de actividad
Factor de actividad
y
Encamado
1.1
y
Guarda reposo en cama, pero
deambula si se lo propone
1.2
y
Deambula libremente
1.3
Temperatura corporal

8. Factor térmico
38°C
1.1
39°C
1.2
40°C
1.3
41°C
1.4
O Modificar por los factores de riesgo de Deith
Si SCQ
Incrementar el GEB en
15-30 %
1,4
31-50 %
1,5-1,8
> 50 %
1,8-2,1
Otra alternativa
•
Sobre la base del peso y % SCQ
Currieri
¾
16-59 años--(25 x peso ) + (40 x % SCQ)
¾
Proteínas/día 3 g/kg + 60 años
—basal + (65 x % quemadura)
Nivel de estrés
Factor de estrés
y
Paciente no complicado
1.0
y
Estado post-operatorio
1.1
y
Fracturas
1.2
y
Tumor maligno
1.3
y
Sepsis
1.3
y
Peritonitis
1.4

9. y
Politraumatismo
1.5
y
Politraumatismo + Sepsis
1.6
y
Quemaduras 30-50 %
1.7
y
Quemaduras 50-70 %
1.8
y
Quemaduras 70-90 %
2.0
y
Abdomen abierto
2.0
•
Davies y Lilijedahl
¾
20/kg + 70/% SCQ proteínas
por día — 1 g /kg + 3 g/% SCQ
•
Según nitrógeno excretado admini
strar proteínas (ver índice de
Bistrian
)
Grado de catabolia Total Kcal
/kg/24 h + Proteínas (g/24 h
Grado catabolia
Kcal/kg
en 24 h
+
Proteínas
(g/24 h)
Hipercatabolia grave
45-50
+
1,5-2,0
Hipercatabolia moderada
35-45
+
1,2-1,5
Hipercatabolia leve
30-35
+

10. 1,0-1,2
No hipercatabolia
25-30
+
0,8-1,0
•
Distribuir las necesidades
energéticas. Relación carbohidratos/grasas 75:25
¾
Aporte de energía en forma de carb
ohidratos: total de energía x 0,75
¾
Aporte de energía en forma de
grasa: total de energía x 0,25
•
Necesidades proteicas: 1 - 2 g/kg de peso
Otro método que considera el
aporte de macronutrientes como
elementos energéticos
%
carbohidratos
%
grasas
%
proteínas
Total
60
28
12
100
64
20
16
100
55
25
20
100
Equivalencia energética
Carbohidratos
4 Kcal / g
Grasas
9 Kcal / g
Proteínas*
4 Kcal / g
(*)Las proteínas no deben constituir fuente energética
•

11. Realizar el cálculo de las necesidad
es de líquidos (balance hídrico).
Comenzar el apoyo nutricional sólo cu
ando exista estabilidad hemodinámica
Modalidades de apoyo nutricional
•
Suplementos dietéticos.
•
Nutrición enteral suplementaria.
•
•
•
Nutrición enteral por sonda (s
uplementaria / completa).
•
Nutrición parenteral periférica.
•
Nutrición parenteral central (s
uplementaria / completa).
Suplementos dietéticos
•
Si por vía oral no se satisfacen la
s necesidades energéticas nutrimentales,
aporte nutrientes enterales en cantidad
suficiente para cubrir las mismas o
hasta haber alcanzado la dosis má
xima o el nivel de tolerancia.
•
Nutrición enteral suplementaria
En caso de necesidades nutrimentales
complejas, inicie un esquema de
nutrición enteral suplementaria.
Nutrición enteral por sonda (suplementaria / completa)
¾
Se comenzará el aporte enteral tan pronto se haya logrado la
estabilidad hemodinámica y el ap
arato digestivo esté funcional.
¾
Evalúe el acceso a
la vía enteral.
¾
En caso de existir lesiones en la ca
ra que limitan la masticación, o de
aparecer insuficiencia respiratoria,
gastrointestinal u otro tipo que
impida el ingreso oral, pasar sonda naso gástrica para alimentar.
¾

12. Decida si el esquema de nutrición
enteral coexistirá con un esquema
de alimentación por sonda (NE supl
ementaria), o no (NE completa).
En caso de NE suplementaria
•
Construya el esquema de administración
de nutrición enteral. En caso de
nutrición enteral completa: construy
a el esquema de administración que
comprenda
: inicio, progresión
y
mantenimiento
•
Si balance negativo revise la ingest
a, realice nuevo cálculo energético.
•
Si no se cubren las necesidades
suplemente con formula enteral.
•
Si continúa sin cubrir n
ecesidades realice cálculo pa
ra nutrición parenteral.
Nutrición parenteral
•
Determine la cantidad de calorías
que administrará
por esta vía.
•
Determine la calidad del ap
orte y la vía de acceso.
•
Trate de que esta vía sea utilizada so
lamente para administrar nutrientes.
•
Evite la vía femoral.
Nutrición parenteral periférica
•
Evalúe las vías
de acceso venoso.
•
Construya el esquema de
administración periférica
del nutriente parenteral
.
•

13. ¿Qué tipo de solución:
lípidos / dextrosa 10 %?
•
¿Qué cantidad?
•
•
•
¿Por cuánto tiempo?
Nutrición parenteral central (suplementaria / completa)
•
Evalúe las vías
de acceso venoso.
•
¿Por qué vía?
•
Construya el esquema de
administración central del nutriente parenteral.
•
¿Qué tipo de solución:
lípidos / dextrosa 10 %-30
%/aminoplasmal L10-L5?
•
¿Qué cantidad: totales / incompletas?
•
¿Por cuánto tiempo?
Monitoreo durante la hospitalización
•
Interrogue a la familia y de ser posi
ble al paciente sobre sus hábitos
alimentarios, pérdida de peso en los
últimos seis meses, antecedentes de
anemia, trastornos inmunológicos, ps
iquiátricos, uso de medicamentos u
otra patología.
•
Pese diariamente al paciente los días
2 y 3 de la evolución: informará sobre
la ganancia de peso durante la resucitación.
•
Pese semanalmente al paciente (lunes
antes de la cura): fluctuará el peso
en dependencia del comp
ortamiento del edema.
Variables de error: vendajes
, amputaciones, necrectomías.
•
Indique balance nutricional diario. Si

14. es posible utilice el
programa Ceres y
vincule a la dietista.
•
Monitoreo de la evolución
clínica de las lesiones:
¾
Realice gráfica evolutiva de las lesiones (semanal).
¾
Refleje la epitelización de las lesiones
, estado del tejido de granulación,
signos de profundización, sepsis,
inflamación, prendimiento de los
injertos, evolución de las zonas donantes.
El mantenimiento del peso entre 90 %
y 110 % indicará una intervención
nutricional óptima y se tomará como un
indicador del éxito del tratamiento.
Acciones al alta hospitalaria
•
Haga la epicrisis en la historia clín
ica de la evolución intra hospitalaria
comentando los aspectos más significativos.
•
Cumpla las acciones que
aparecen en el anexo 1 en relación al alta
•
Realice las recomendaciones nutricionales
al paciente y los familiares para el
período de convalecencia.
•
Cite al paciente para seguimient
o por consulta externa cada mes y
mantenga seguimiento por un año.
EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de Estructura
Plan %
Bueno
Regular
Malo
Recursos
humanos
% composición y calificación
del personal según PA incluido
el personal auxiliar entrenado
95
95

15. -< 80
Aseguramiento instrumental y
equipos médicos según PA
95
95
-< 80
Disponer de los medicamentos
expuestos en el PA
95
95
-< 80
Disponer del material gastable
incluido el Banco de Tejidos
95
95
-< 80
Recursos
materiales
Disponer de los recursos para la
aplicación de in
vestigaciones
95
95
-< 80
Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA
95
95
-< 80
Planilla recogida datos del PA
100
100
<100
Organizativos
Base de datos electrónica
100
100
<100

16. Indicadores de Procesos
Plan %
Bueno
Regular
Malo
%
de pacientes con identificación inicial
de su estado de nutrición
100
95-100
94-95
< 90
% pacientes con clasificación adecuada
según criterio de PA
95
95
94-90
< 90
% pacientes con gráficos de las lesiones al inicio del Tto y evolutivas
95
95
94-75
< 75
% pacientes identificados portadores
de criterio
s de mal pronostico
95
95
94-90
< 90
Indicadores de Resultados
Plan %
Bueno
Regular
Malo
% pacientes con resultados
exitosos o
fallidos según terapéutica usada
95
95
94-90
< 90
% cumplimiento de resultados planificados entre predicción y resultados
95
95

17. 94-90
< 90
% de pacientes fallecidos en el periodo
hospitalización/pacientes atendidos
0
0
1-3
>
5
% pacientes que presentaron complica
ciones por sepsis en la quemadura
0
0
1-3
>
5
% pacientes que consideran su atención
psicológica satisfactoria
95
95
94-90
< 90
Información a pacientes y familiares
Se Informará a la familia sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su
enfermedad al ingreso y luego dos veces al
día (2 PM y 8 PM) mientras dure la
hospitalización. En la información a los fami
liares a las 2 PM participan el médico y
el psicólogo y se les explicará los procedimientos a los que será sometido el
paciente en las próximas 24 horas. Cons
entimiento informado
(por escrito sólo
cuando se trate de un procedimiento ries
goso) e informe médico al alta con los
siguientes acápites: confirmación del diag
nóstico, tratamiento a seguir, pronóstico,
mecanismo para el seguimiento
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ASPECTo
G
DEFINION
• Procedimientos a la admisión del paciente
• Registrar la talla del paciente
• En caso de que no se pueda registrar
• la talla por medición directa: medir
• la altura talón-rodilla.
• En caso de que no pueda registrar la altura talón-rodilla: medir la
• longitud del antebrazo, la braza o la hemibraza.