Prevención de cáncer de mama y cuello uterino

1. PREVENCIÓN BASADO
EN EVIDENCIA DEL
CÁNCER DE MAMAY
CERVIX
Dr. Cristian Díaz Vélez
Epidemiólogo Clínico
Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

2. Introducción
Segunda causa principal de muerte en América Latina
y el Caribe. [1]
Mayor incidencia: Mama. Estómago. Próstata, cérvix.
480000 defunciones en el 2005.
Tasa de Mortalidad: 107 / 100000
[1]
Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las
Américas: Indicadores Básicos, 2007.

3. Introducción
Las pruebas científicas actuales[2]
40% de los cánceres se PUEDEN PREVENIR
Reducción de factores de riesgo y la prevención
primaria
30% se PUEDEN CURAR
Si se detectan precozmente y se tratan
apropiadamente.
[2]
Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las
Américas: Indicadores Básicos, 2007.

4. IntroducciónIntroducción
La prevención incluye la identificación yLa prevención incluye la identificación y
manipulación de los factoresmanipulación de los factores GENÉTICOS,GENÉTICOS,
BIOLÓGICOS Y AMBIENTALESBIOLÓGICOS Y AMBIENTALES en las causas delen las causas del
cáncer.cáncer.

5. IntroducciónIntroducción
Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008
5-10%5-10%
90-95%90-95%

6. Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008
4-6%4-6%
10-15%10-15%
10-20%10-20%
15-20%15-20%
30-35%30-35%
25-30%25-30%
CONTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUERTES POR CÁNCER POR
FACTOR DE RIESGO MEDIOAMBIENTAL

7. Prevención
La carcinogénesis no es unLa carcinogénesis no es un eventoevento, sino, sino un procesoun proceso::
una serie de cambios celulares discretos que resultanuna serie de cambios celulares discretos que resultan
en progresiva autonomía en procesos celulares*en progresiva autonomía en procesos celulares*
Prevención primaria:Prevención primaria: identificar y modificar factoresidentificar y modificar factores
en procesos carcinogénicos.en procesos carcinogénicos.
Prevención secundaria:Prevención secundaria: diagnóstico precoz,diagnóstico precoz,
screening, tratamiento tempranoscreening, tratamiento temprano..
** Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.

8. Estrategias de
Prevención
Primaria.
Promoción de la Salud. Educación Sanitaria. Evitar
factores de riesgo.
Secundaria.
Detección de la enfermedad antes de que se
manifieste.
Terciaria.
Tratamiento con la menor agresividad. Evitar
toxicidades y limitaciones.

9. Screening: Riesgo de
daños
Por el test de screening en sí mismoPor el test de screening en sí mismo
Por estudios confirmatorios adicionales si test positivoPor estudios confirmatorios adicionales si test positivo
Por el tratamiento de personas detectadasPor el tratamiento de personas detectadas
Por el tratamiento de enfermedad que no lo ameritabaPor el tratamiento de enfermedad que no lo ameritaba
Por el impacto psicológicoPor el impacto psicológico

10. Screening : Sesgo temporal
Sólo Dx precoz, sin impacto en historia natural
“sólo sabe que lo tiene”
Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

11. Screening: sesgo por sobrediagnóstico
Detección de pseudoenfermedad
Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

12. Educación y Hábitos
Sanos
SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO
•Modificable.
•Riesgo 10 VECES MAYOR a desarrollar Ca.
•Riesgo permanente de 33% DE FALLECER en fecha
prematura.
•Se vincula mas fuertemente: Ca. de Pulmón, Ca. de
Laringe, Ca. de Esófago, Ca. de Riñón, etc
58a Asamblea Mundial de la Salud

14. Actividad Física
 30 minutos de Actividad Física vigorosa tres o más
por semana.
 Reduce el riesgo de Cáncer
Colorectal (Convincente)
Mama, Endometrio (Probable)
Pulmón, Páncreas, Mama (Limitado o Sugerente)

15. Modificación de la Dieta
•Atribuir elAtribuir el 35%35% de las muertes por cáncer.de las muertes por cáncer.
•Consumo deConsumo de GRASASGRASAS
Cáncer de colon, próstata y mamaCáncer de colon, próstata y mama
Estudio:Estudio: Recidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad mediaRecidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad media
de 62 años, para recibir dieta corriente (de 62 años, para recibir dieta corriente (GRASAS 40%)GRASAS 40%) contra poca grasa (contra poca grasa (26%)26%) [ 5][ 5]
Reaparición del 9.8% en dieta baja en grasaReaparición del 9.8% en dieta baja en grasa
Reaparición del 12.4% en dieta corrienteReaparición del 12.4% en dieta corriente
[ 5]
Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).

16. Modificación de la Dieta
Consumo deConsumo de FRUTA, VERDURA Y FIBRAFRUTA, VERDURA Y FIBRA tienen efectotienen efecto
protector.protector.
Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral,Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral,
esófago, pulmón y mama.esófago, pulmón y mama.
IMC arriba deIMC arriba de 25kg/m25kg/m22
OBESIDADOBESIDAD está directamente relacionadoestá directamente relacionado
[ 5]
Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).

18. Modificación de la Dieta
Cohorte: Consumo de frutas y vegetales en la Niñez
tendría un efecto protector a largo plazo en el riesgo de
Cáncer en el adulto.
Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003

19. Modificación de la Dieta
Evidencia Convincente:
Carne roja, Carne procesada – Cáncer Colorectal
Evidencia Probable:
Pescado salado – Cáncer de Nasofaringe

20. Exposición Solar
 Factor de riesgo ESTABLECIDO para el
carcinoma basocelular y escamoso de la
piel, melanoma maligno.
Pecas y piel más clara
 Exposición solar intensa durante la
INFANCIA Y ADOLESCENCIA como factor
de riesgo de cáncer de piel.

21. Identificación temprana
CÁNCER DE MAMA

22. Factores Riesgo – Ca
Mama
Edad de la Menarquia y de la Menopausia
Cuanto mas joven es la mujer al comenzar a
menstruar, mayor es el riesgo posterior de contraer
una neoplasia mamaria maligna.
Brinton et.al., Cáncer Invest; 6:245-54, 1988.
El riesgo disminuye alrededor del 10% por cada
periodo de 2 años en que se retarda la menarquia.
Hsieh et.al., Int J Cáncer; 46:796-800, 1990.

23. Factores Riesgo – Ca
Mama
Edad de la Menarquia y de la Menopausia
Cuanto mas tardía es la aparición de la menopausia,
mayor es el riesgo de carcinoma mamario, efecto
que se observa 10 o 20 años mas tarde.
Alexander y Roberts, Community Health; 41:94-100, 1987.
Casos y controles informa que el riesgo se duplica en
las mujeres que experimentan la menopausia
después de los 54 vs 45 años. El riesgo relativo
aumenta 2.8% x año, por cada año mas tarde en que
se produzca la menopausia.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cáncer. Lancet 22;347
(99017):1713-27, June 1996

24. Factores de Riesgo
Edad de la Menarquia y de la Menopausia
La ooforectomía bilateral antes de los 40 años tiene
un efecto similar sobre el cáncer mamario,
disminuyendo el riesgo a la mitad con relación con
las mujeres que tuvieron su menopausia en forma
natural.
Brinton (1988) e Irwin K.L. ET.AL.,Am J Epidemiol; 127:1192-1201, 1988.

25. Factores Riesgo – Ca de
Mama
Genética
Estos genes presentan
mutaciones y son causa
del 80% de los cáncer
de mama asociados a
transmisión genética.
(Autosómica Dominante)

26. Factores de Riesgo
Dieta y Ejercicio
Estudios han sugerido que en poblaciones donde el
consumo de grasas es elevado hay más mujeres
que mueren de cáncer de mama.
El ejercicio regular está relacionado con un riesgo
menor de desarrollar cáncer de mama, los cambios
hormonales provocados por el ejercicio pueden
ayudar a reducir la posibilidad de desarrollar
cáncer de mama.
American Journal of Epidemiology 2002;156:402-409

27. Factores Riesgo – Ca de
Mama
Lactancia
Se ha propuesto varios mecanismos para explicar el
efecto protector, la lactancia retarda el estrógeno,
induce cambios celulares en el tejido mamario y
quizás contribuya a la expulsión mecánica de
posibles carcinógenos, como los organoclorados.
Kelsey J.L., Gammon M.D.,John E.M. Epidemiol Rev; 15(1):36-47, 1993.

28. Factores Riesgo – Ca de
Mama
Vitaminas
La vitamina A reduce la capacidad proliferativa y
promueve la diferenciación de las células
epiteliales
mamarias.
Block G., Patterson B.,Subar A. Nutr Cáncer 1992; 18:1-29
Las vitaminas antioxidantes previenen el daño al
ADN, causante de cáncer e inhiben la formación de
radicales libres
King D.M., McCay PB. Cáncer Res 1983; 43(suppl): 2485S-2490S

29. Factores Riesgo – Ca de
Mama
Sobrepeso
La obesidad aumenta el riesgo en las mujeres
posmenopáusicas en un factor de 1.0 a 2.7 y hay
indicios de que reduce el riesgo en las mujeres
premenopáusicas.
Pujol P., Galtier-Dereure F., Bringer J. Hum Reprod; 12 Suppl 1:116-25, 1997

30. En los varones el aumento del IMC de 5kg/m2 se asoció al adenocarcinoma
esofágico, tiroides, colon y riñón; en las mujeres se observó la intensa
asociación al cáncer de endometrio, vesícula biliar, riñón y adenocarcinoma
esofágico.

31. Ca de Mama

32. Ca de Mama

33. • No recomienda la mamografía rutinaria en mujeres de 40 a 49 años.
• La decisión de comenzar a regular, la mamografía de cribado bienal antes de la edad
de 50 años debe ser una sola persona y tener en cuenta el contexto del paciente,
incluyendo los valores del paciente sobre los beneficios y los daños
específicos. (Grado de recomendación C).
• La mamografía de cribado bienal para las mujeres entre las edades de 50 y 74
años. (Grado de recomendación B).
• La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales
de la mamografía de cribado en mujeres de 75 años o más.
• No hay evidencia que el autoexamen de mamas ayude a una detección temprana.

35. Screening del cáncer de mama: mamografíaScreening del cáncer de mama: mamografía
Meta-análisis AHRQMeta-análisis AHRQ
Riesgo relativo con screening vs nada:Riesgo relativo con screening vs nada:
RRRR (IC 95)(IC 95) NNT*NNT*
TodasTodas 0.84 (0.77- 0.91)0.84 (0.77- 0.91) 12241224
Mayores 50Mayores 50 0.85 (0.73-0.99)0.85 (0.73-0.99) 17921792
* por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte* por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte

36. Prevención primaria del cáncer de mama:Prevención primaria del cáncer de mama:
Ninguna opción efectiva es grataNinguna opción efectiva es grata
 Quimioprevención con tamoxifenoQuimioprevención con tamoxifeno
 Raloxifeno: en evaluaciónRaloxifeno: en evaluación
 Vitaminas A y E: insuficiente evaluaciónVitaminas A y E: insuficiente evaluación
 Fenretinide: inefectivoFenretinide: inefectivo
 Ooforectomía en grupos de elevado riesgoOoforectomía en grupos de elevado riesgo
 Mastectomía bilateral profiláctica en grupos deMastectomía bilateral profiláctica en grupos de
elevado riesgoelevado riesgo

37. Modelo de Gail?

38. BCR1BCR1
La mastectomía y salpingooforectomía profilácticas reducen el riesgo de cáncer de
mama y ginecológico en portadoras BRCA1/2, y son una alternativa a valorar en el
proceso de Consejo Genético a estas pacientes.
Persiste sin embargo una necesidad de nuevos estudios para evaluar mejor los
riesgos y beneficios de esta y otras opciones de prevención, especialmente en lo
referido a su efecto en la reducción de la mortalidad, y su morbilidad física y
psicológica.

39. CÁNCER DE CÉRVIX

40. Prevención del cáncer de cervixPrevención del cáncer de cervix
Comparación de costo-efectividad de políticas deComparación de costo-efectividad de políticas de
screeningscreening
Años de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/añoAños de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/año

41. Factores Riesgo – Ca de
Cérvix
- ITS
- Serotipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 43..
- Riesgo: 16 a 122 veces mayor.
- Epidemiológicamente:
90% de Cáncer de Cérvix.
94% de lesiones preinvasoras.
46% de PAP anormales.
INFECCIÓN POR PVH

42.  Vacuna contra VPH [11]

Contra 2 tipos de VPH (16 y 18)

EFECTIVAS EN EL 95 %

PREVIENE AL 100% la aparición de lesión cervical
típicas
 La vacunación de rutina se recomienda para todas las
NIÑAS DE 11 Y 12 AÑOS de edad.
 Seguimiento

TRES VECES en el brazo o muslo

PRIMERA visita, a los DOS MESES y a los CUATRO
MESES
[11]
National Cervical Cancer public education campaign
INFECCIÓN POR PVH

43. Las dos vacunas destacadas son la tetravalente (frente a los genotipos 6, 11,16, 18) y la bivalente (sólo
frente a los genotipos 16 y 18, estas ultimas asociadas a las lesiones cancerosas de cérvix (3).
No es prudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer del
cuello de útero”, como se ha hecho, pues se trata de la vacuna contra el virus del papiloma humano (4).
Los datos sobre eficacia no han demostrado:
Disminuya la incidencia y/o la mortalidad del cáncer de cuello de útero
No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano
No hay razones científicas que avalen la urgencia por vacunar y más aún no se han definido los objetivos de
la vacunación y sabemos que la efectividad de la vacuna y las estrategias de su (5) aplicación dependen de
sus objetivos.
Debemos tener claro que se pretende: a. evitar la infección en las vacunadas, b. erradicar la infección en la
población (se exigiría vacunar a los varones), c. evitar las displasias, d. evitar el cáncer invasivo, y/o e. evitar
la mortalidad por cáncer de cuello de útero; según ello se evaluará su efectividad
3. Organización Mundial de la Salud. OMS | Vacunas [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 13]. Available from: http://www.who.int/topics/vaccines/es/
4. Camacho JG. La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Cad Atención Primaria. 2007;14(4):231–9.
5. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and women’s health: questions and cautions. Can Med Assoc J. 2007;177(5):484–7.

44. Factores Riesgo – Ca de
Cérvix
MULTIPARIDAD:
-Schifmann: RR 3.0 4 o más embarazos.
-Mecanismo: trauma, factores hormonales,
inmunológicos y nutricionales??

45. - Uso mayor de 5 años
- Relación Adenocarcinoma
- Mecanismos:
Incrementada exposición de zona de
transformación
Incremento de la proliferación y transcripción
celular
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
Factores Riesgo – Ca de
Cérvix

46. - Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras
- Mecanismo:
N-nitrosaminas en moco cervical –
carcinogénesis.
Inmunosupresión
TABAQUISMO
Factores Riesgo – Ca de
Cérvix

47. - 2 a 3 veces mayor probabilidad.
ANTECEDENTE FAMILIAR
TEMPRANA EDAD DE PRIMERA
GESTACIÓN
- Menor o igual a 17 años, son 2 veces más
propensas.
Factores Riesgo – Ca de
Cérvix

48. Quimioprevención del
Cáncer
Uso de agentes QUÍMICOS, NATURALES O
SINTÉTICOS, para CORREGIR, SUPRIMIR O IMPEDIR
la carcinogénica antes del desarrollo de una
neoplasia maligna invasora.

49. Estrategias costo-efectivas de Prevención delEstrategias costo-efectivas de Prevención del
cáncercáncer
Establecer programas para “clusters” (grupos) deEstablecer programas para “clusters” (grupos) de
enfermedades...Que comparten factores de riesgoenfermedades...Que comparten factores de riesgo
 Prevenibles simultáneamente con intervencionesPrevenibles simultáneamente con intervenciones
similares :similares :
Tabaco :Tabaco : cáncer, EPOC, cardiovascularcáncer, EPOC, cardiovascular
Dieta, ejercicio:Dieta, ejercicio: cáncer, cardiovascular, diabetescáncer, cardiovascular, diabetes
Calidad del aireCalidad del aire cáncer, asmacáncer, asma
Medio laboralMedio laboral cáncer, accidentescáncer, accidentes
Agua y cloacasAgua y cloacas cáncer, diarreas, ulcus pépticocáncer, diarreas, ulcus péptico
VacunacionesVacunaciones cáncer, hepatitis, falla hepáticacáncer, hepatitis, falla hepática
Salud reproductivaSalud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitiscáncer, ETS, HIV, hepatitis

50. Estrategias costo-efectivas de Prevención delEstrategias costo-efectivas de Prevención del
cáncercáncer
 Educación para la PrevenciónEducación para la Prevención
 Control del tabaco:Control del tabaco:

Progresiva eliminación de subsidios a las tabacalerasProgresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras

Programas de reconversión para los trabajadoresProgramas de reconversión para los trabajadores

Restricciones a la publicidad del tabacoRestricciones a la publicidad del tabaco

Subvención de métodos para dejar de fumarSubvención de métodos para dejar de fumar

Acciones legales para recuperar gastos en SaludAcciones legales para recuperar gastos en Salud
causados por el tabaco, y aplicar los fondos acausados por el tabaco, y aplicar los fondos a
Prevención.Prevención.

51. Estrategias costo-efectivas de Prevención delEstrategias costo-efectivas de Prevención del
cáncer (cont).cáncer (cont).
 Restricciones a la “comida basura”Restricciones a la “comida basura”
 Educación para uso responsable del alcoholEducación para uso responsable del alcohol
 Programas de vacunación contra hepatitis B.Programas de vacunación contra hepatitis B.
 Sanciones a Obras sociales y prepagas que noSanciones a Obras sociales y prepagas que no
implementen Prevención efectiva, basada en evidenciaimplementen Prevención efectiva, basada en evidencia
 Normativas Nacionales de Prevención del CáncerNormativas Nacionales de Prevención del Cáncer

52. Prevención: paradojasPrevención: paradojas
 Las medidas probadas, costo-efectivas, seLas medidas probadas, costo-efectivas, se
aplican poco.aplican poco.
 Las medidas inefectivas o conflictivas, seLas medidas inefectivas o conflictivas, se
aplican desproporcionadamente.aplican desproporcionadamente.
 Si es simple y barato, no sirve.Si es simple y barato, no sirve.
 Si hay que modificar conductas... Olvídelo!Si hay que modificar conductas... Olvídelo!
 Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacerQué puedo tomar, Doc, en vez de hacer
“todo eso”?“todo eso”?

53. GRACIASGRACIAS
cristiandiazv@hotmail.com