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Ética de la investigaciónÉtica de la investigación
Dr. Cristian Díaz VélezDr. Cristian Díaz Vélez
Médico Epidemiólogo ClínicoMédico Epidemiólogo Clínico
Presidente del Comité de Investigación del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga AsenjoPresidente del Comité de Investigación del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Postgrado en ética en investigación en seres humanos (UNESCO).Postgrado en ética en investigación en seres humanos (UNESCO).
Editor Científico de la Revista Científica del Cuerpo Médico del Hospital Nacional AlmanzorEditor Científico de la Revista Científica del Cuerpo Médico del Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo.Aguinaga Asenjo.
• Ensayo CLASS*Ensayo CLASS*
Celecoxib 800Celecoxib 800
mg/dmg/d
Diclofenac 150Diclofenac 150
Ibuprofeno 2400Ibuprofeno 2400
en OA y/o ARen OA y/o AR
N= 7968N= 7968
USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que
lucen bien”. Celecoxib, Pfizer.*
*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247
Balance de las investigaciones ClínicasBalance de las investigaciones Clínicas
Avances científicosAvances científicos
Desarrollo de ProductosDesarrollo de Productos
Normas RegulatoriasNormas Regulatorias
protección a las personasprotección a las personas
Hipócrates - Alcmeón
Solo experimentado = aplicación Clínica
40`s Nazis + Bomba Atómica
47 NUREMBERG
“Todo acto medico realizado en humanos per se ha de tener un
carácter beneficente y solo per accidens un carácter
investigativo” (Diego Gracia)
56 = Willowbrooke Hepatitis niños discapacita
62 = Talidomida
63 = Jewish Hospital inoculación
células de cáncer a ancianos
32 – 72 = Caso Tuskeggee
64 HELSINKI
Consentimiento
informado
66 No Adecuado Consentimiento Informado.
Investigación en niños
60`s Investigación en sujetos
vulnerables BIOETICA
78 REPORTE BELMONT
HISTORIA
• PRIMERA EVIDENCIA DE EXPERIMENTACIÓN EN SERES
HUMANOS
– CapCapítulo 1 del Libro de Daniel (VI AC)ítulo 1 del Libro de Daniel (VI AC)
El rey ordenó a Aspenaz, jefe de sus eunucos, escogerEl rey ordenó a Aspenaz, jefe de sus eunucos, escoger
entre los israelitas nobles jóvenes sin defecto físico, bienentre los israelitas nobles jóvenes sin defecto físico, bien
parecidos, expertos en sabiduría, aptos para servir en laparecidos, expertos en sabiduría, aptos para servir en la
corte del rey, El reycorte del rey, El rey les asignó una ración diaria de lales asignó una ración diaria de la
comida del rey y del vino de su mesacomida del rey y del vino de su mesa.. Deberían serDeberían ser
educados duranteeducados durante tres añostres años,, al cabo de los cualesal cabo de los cuales
entrarían al servicio del rey.entrarían al servicio del rey.
““
“Ordene usted que durante diez días nos den de comer solamente legumbres, y de
beber solo agua. Pasado ese tiempo, compare usted nuestro aspecto con el de los
jóvenes alimentados con la misma comida que se sirve al rey, y haga entonces con
nosotros según lo que vea”
William Harvey (1578-1657 )
• Demuestra que la teoría galénica de la
circulación de la sangre es incorrecta.
– Sienta las bases de la experimentación
animal.
• Produce la revolución científica de la reforma.
Claude Bernard (1813 – 1878).
Biólogo teórico, médico y fisiólogo francés.
Fundador de la medicina experimental
Mas autoexperimentosMas autoexperimentos
En 1903 Head se cortó varios de sus nervios sensitivos con el
propósito de estudiar la distribución de la pérdida de la
sensación y la forma progresiva de la sensibilidad
El Dr Werner Forssmann medico
alemán fue expulsado en 1929 del
hospital Charité de Berlín por
colocarse a si mismo un catéter al
corazón.
"Esto no le sirve para nada a la cirugía“ le dijeron sus jefes. En 1956 junto con
dos norteamericanos, recibió el Premio Nobel de Medicina.
NUREMBERG
EL JUICIO DEL SIGLO
Los Jueces
Los fiscales
Experimentos nazis (hipotermia)Experimentos nazis (hipotermia)
La intención : Evaluación de la resistencia al fríoLa intención : Evaluación de la resistencia al frío
de las tripulaciones militaresde las tripulaciones militares
El contexto : Alemania, II Guerra munialEl contexto : Alemania, II Guerra munial
La metodología : Estudio intervencional, end pointLa metodología : Estudio intervencional, end point
la muerte de los individuosla muerte de los individuos
Investigadores : Médicos civiles y militaresInvestigadores : Médicos civiles y militares
Investigados: Prisioneros de campos deInvestigados: Prisioneros de campos de
concentraciónconcentración
Los daños :Los daños : ¿Pueden los datos coleccionados en¿Pueden los datos coleccionados en
estas condiciones invalidar la información?estas condiciones invalidar la información?
Entrada principal al campo de exterminio de
Auschwitz-Birkenau. Polonia
Los experimentos
NUREMBERGNUREMBERG
EL JUICIO A LOS MEDICOSEL JUICIO A LOS MEDICOS
Los acusados
Resultados del Juicio deResultados del Juicio de
NurembergNuremberg
7 murieron en la horca7 murieron en la horca
6 prisión perpetua6 prisión perpetua
2 prisión 25 años2 prisión 25 años
1 prisión 15 años1 prisión 15 años
1 prisión 10 años1 prisión 10 años
7 fueron liberados7 fueron liberados
NEJM 337:1436, 1997NEJM 337:1436, 1997
20 médicos acusados de20 médicos acusados de asesinatoasesinato y tortura:y tortura:
El Código deEl Código de
NurembergNuremberg
19451945
• 1) El consentimiento voluntario del sujeto humano es1) El consentimiento voluntario del sujeto humano es
absolutamente esencial.absolutamente esencial.
• 2) El experimento debe realizarse con la finalidad de2) El experimento debe realizarse con la finalidad de
obtener resultados fructíferos para el bien de laobtener resultados fructíferos para el bien de la
sociedad.sociedad.
• 3) El experimento debe ser diseñado y basado en los3) El experimento debe ser diseñado y basado en los
resultados obtenidos mediante la experimentación previaresultados obtenidos mediante la experimentación previa
con animales y el pleno conocimiento de la historiacon animales y el pleno conocimiento de la historia
natural de la enfermedad.natural de la enfermedad.
• 4) El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el4) El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el
determinado por la importancia humanitaria deldeterminado por la importancia humanitaria del
problema a ser resuelto por el experimento.problema a ser resuelto por el experimento.
• 5) Se deben proveer las precauciones adecuadas y5) Se deben proveer las precauciones adecuadas y
tener facilidades óptimas para proteger al sujetotener facilidades óptimas para proteger al sujeto
envuelto de la más remota posibilidad de lesión,envuelto de la más remota posibilidad de lesión,
incapacidad o muerte.incapacidad o muerte.
• 6) El experimento debe ser conducido únicamente por6) El experimento debe ser conducido únicamente por
personas científicamente calificadas.personas científicamente calificadas.
• 7) Durante el curso del experimento el sujeto humano7) Durante el curso del experimento el sujeto humano
debe tener la libertad de poner fin a éste.debe tener la libertad de poner fin a éste.
UNIDAD 731UNIDAD 731
JAPONJAPON
1938-19431938-1943
Caso Unidad 731Caso Unidad 731
La intención : Inicio de la guerra quimica y otrosLa intención : Inicio de la guerra quimica y otros
El contexto : Manchuria. China continental IIEl contexto : Manchuria. China continental II
Guerra mundialGuerra mundial
La metodología : Observacional, no controladoLa metodología : Observacional, no controlado
Investigadores : Médicos japoneses voluntariosInvestigadores : Médicos japoneses voluntarios
civiles y militaresciviles y militares
Investigados : Residentes de las zonas aledañas yInvestigados : Residentes de las zonas aledañas y
prisioneros de guerraprisioneros de guerra
Los daños : ¿Pueden los datos coleccionados enLos daños : ¿Pueden los datos coleccionados en
estas condiciones invalidar la información?estas condiciones invalidar la información?
Peste bubónica
Cólera
Ántrax
Tuberculosis
Prisión especial
Formas de diseminar
patógenos
General Ishi Shiro
Ishii ShiroIshii Shiro
Cirugía sin anestesiaCirugía sin anestesia
Otros....
Ishi Shiro
Murio en 1956 Cancer laringe
Fue Gobernador de Tokio, Prsidente del
Comité Olimpico en Tokio y Presidente
del Colegio Medico Japonés
22 experimentos entre 1948 y 1965 sin el22 experimentos entre 1948 y 1965 sin el
consentimiento informadoconsentimiento informado
Se dioSe dio alimentos contaminados con virus de hepatitisalimentos contaminados con virus de hepatitis
a niños con retardo mental en Willowbrookea niños con retardo mental en Willowbrooke
Células neoplásicas vivasCélulas neoplásicas vivas fueron inyectados en 22fueron inyectados en 22
pacientes hospitalizados seniles y/o dementes.pacientes hospitalizados seniles y/o dementes.
TimectomiasTimectomias realizadas en niñosrealizadas en niños
sometidos a cirugía cardiacasometidos a cirugía cardiaca
con elcon el objeto de estudiar elobjeto de estudiar el
desarrollo ydesarrollo y crecimiento ulteriorcrecimiento ulterior
A 30 pacientes con fibrilaciónA 30 pacientes con fibrilación
auricularauricular y estenosis mitraly estenosis mitral
sese les suturaronles suturaron agujas rellenas deagujas rellenas de
mercuriomercurio parapara estudiar elestudiar el
gasto cardiacogasto cardiaco
•N Engl J Med. 1966 Jun 16;274(24):1354-60.
BeecherBeecher
1904 - 19761904 - 1976
WillowbrookWillowbrook
StudyStudy
Nueva YorkNueva York
19631963
Dr. Saul Krugman
1950 -1970
New York School of Medicine
“Era mejor para los niños ser contagiados
bajo cuidadosas y controladas
condiciones de investigación,
supervisados por médicos de excelencia”
El caso WillowbrookEl caso Willowbrook
• Los Investigadores defendieron la deliberada inoculación de losLos Investigadores defendieron la deliberada inoculación de los
niñosniños señalando que de alguna manera se contagiarian enseñalando que de alguna manera se contagiarian en
WillowbrookWillowbrook, y quizas hubiera sido mejor que hubiesen adquirido, y quizas hubiera sido mejor que hubiesen adquirido
la infección en condiciones “controladas”la infección en condiciones “controladas”
• Durante las investigaciones no se permitieron nuevos niños,Durante las investigaciones no se permitieron nuevos niños,
señalando que estaban sobrepoblados. Sin embargo en algunosseñalando que estaban sobrepoblados. Sin embargo en algunos
casos los nuevos niñoscasos los nuevos niños debian ingresar solo si los padresdebian ingresar solo si los padres
aceptaban entrar al estudioaceptaban entrar al estudio..
• Esto causo una repulsa general, por que la percepción de losEsto causo una repulsa general, por que la percepción de los
padres era que no tenian otra alternativa para elegir que lospadres era que no tenian otra alternativa para elegir que los
niños participar o no en el estudioniños participar o no en el estudio
CASO WILLOWBROOK
• 1950 a 1970 en Willowbrook para niños con retardo mental,
• Se les inoculó hepatitis para determinar la historia natural de esta enfermedad,
• Probar la efectividad de la gammaglobulina.
• No hubo consentimiento adecuado de los padres, a quienes se les coaccionó bajo amenaza
que sus hijos quedarían fuera de la escuela si no participaban en el estudio.
Se atentó contra este principio ya que estos niños fueron contagiados
con el virus de la hepatitis.
Beneficencia
No Maleficencia
Fueron tratados con drogas que eran usadas por primera vez en ellos,
no se conocían los efectos adversos de estos.
Autonomía
No se respeto la decisión de aceptar que sus hijos estuvieran en el
estudio, ya que fueron coaccionados para que sus hijos participen de
este estudio, sino no los recibirían en el centro.
Justicia
No se les dio lo que debía corresponder que eran el mejor tratamiento
disponible, sino por el contrario se antepuso los intereses de los
investigadores.
CasoCaso
TuskeeggeTuskeegge
Condado de MaconCondado de Macon
Alabama. USAAlabama. USA
1930-601930-60
Inicio del experimentoInicio del experimento
tuskegeetuskegee
PenicilinaPenicilina
estandarizadaestandarizada
Final del experimentoFinal del experimento
Reporte BelmontReporte Belmont
Código de Nuremberg
The Tuskeegee Study of Untreated Syphilis in theThe Tuskeegee Study of Untreated Syphilis in the
Negro MaleNegro Male
La intención : Conocer historia natural sífilisLa intención : Conocer historia natural sífilis
El contexto : Estados Unidos 1930El contexto : Estados Unidos 1930
La metodología : Estudio observacional controladoLa metodología : Estudio observacional controlado
Investigadores : Médicos Instituto de salud USAInvestigadores : Médicos Instituto de salud USA
Investigados : Pobres, analfabetos,Investigados : Pobres, analfabetos,
afro americanos campesinos delafro americanos campesinos del
algodónalgodón
Los daños : A los individuos al retirarles elLos daños : A los individuos al retirarles el
tratamiento al grupo, perdidatratamiento al grupo, perdida dede
confianza de la comunidadconfianza de la comunidad
399 afroamericanos399 afroamericanos
Con sífilisCon sífilis
200 personas200 personas
sin sífilissin sífilis
DESCRIPCION DE LA
HISTORIA NATURAL DE LA SIFILIS
pobrespobres analfabetosanalfabetos
CASO TUSKEGEE
PROBLEMAS
Respeto a las personas
Beneficiencia Justicia
engaño No cons.informado
No tratamiento
Poblacion
vulnerable
Resultados experimento de
Tuskegee
• 64 quedaron con vida.
• 28 muertos por sífilis
• 100 muertos por complicaciones
derivadas.
• 40 mujeres fueron infectadas.
• 19 niños con sífilis congénita.
El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos
debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse,
para consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a
un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser
independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de
influencia indebida.
El Informe Belmont
• En abril de 1979 el Comité de la Comisión Nacional
para la Protección de seres Humanos en Investigaciones Biomédicas y del
comportamiento de los Estados Unidos
• Determinó:
• Que era necesario absolver las interrogantes, dificultades y problemas que se
observaban en las investigaciones en seres humanos
• Distinguir entre la practica médica tratamiento y la investigación
• Establecer la responsibilidad de los investigadorespara realizar
investigaciones previa revisión de los Comites de Etica(Institutional
review board IRB)
• Estableció los principlos Bioéticosque podrian resolver
problemas eticos de las investigaciones en seres humanos
» Respeto a las personas
» Beneficencia
» Justicia
Los principios de respeto a las personas: tiene 2 concepciones: La primera es
que todos los individuos deben ser tratados como agentes autónomos, y la
segunda, que todas las personas cuya autonomía está disminuida tienen
derecho a ser protegidas.
Beneficencia: Se trata a las personas de manera ética no sólo respetando
sus decisiones y protegiéndolas de daño, sino también esforzándose en
asegurar su bienestar.
Justicia: Por ejemplo, la selección de sujetos de investigación necesita ser
examinada a fin de determinar si algunas clases ( p.e., pacientes de la
seguridad social, grupos raciales particulares y minorías étnicas o personas
aisladas en instituciones) se seleccionan de manera sistemática por la
sencilla razón de que son fácilmente asequibles, su posición es
comprometida, o pueden ser manipulados, más que por razones
directamente relacionadas con el problema que se estudia.
“Proyecto Geográfico: análisis genético-antropológico de poblaciones nativas
de Sudamérica. Sub región Perú” Centro de Genética y Biología
Molecular de la FMH de la Universidad San Martin de Porres y la
Universidad Federal de Minais Gerais de Brasil 2009 (The
Genographic Project, THE NATIONAL GEOGRAPHIC)
Consentimiento informado:
•Información.
•Comprensión
•Voluntariedad
Las habilidades profesiones requeridas de los miembros (ej.: médico, abogado,
estadístico, paramédico, paciente)
1. La Declaración trata de las cuestiones éticas relacionadas con la medicina,
las ciencias de la vida y las tecnologías conexas aplicadas a los seres
humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones sociales, jurídicas y
ambientales.
2. La Declaración va dirigida a los Estados. Imparte también orientación,
cuando procede, para las decisiones o prácticas de individuos, grupos,
comunidades, instituciones y empresas, públicas y privadas.
Ética
en
la
Publicación
Ética en la PublicaciónÉtica en la Publicación
Los reconoces?Los reconoces?
“Evaluación crítica de la publicidad médica
brindadas por compañías farmacéuticas en
material publicitario impreso de medicamentos”
Para qué no nos engañen con losPara qué no nos engañen con los
númerosnúmeros
1%
ComoComo aparecióapareció , en el artículo?, en el artículo?
26
27
28
29
30
31
32
ADAS-cogScore
Start End
Bandolier, June 1997, No. 40
donepezil
placebo
better
Efecto del tratamiento con donepezilo (14Efecto del tratamiento con donepezilo (14
semanas) en enfermedad de Alzheimersemanas) en enfermedad de Alzheimer
leve y moderadaleve y moderada
10
20
30
40
50
60
70
ADAS-cogScore
betterdonepezil
placebo
Start End
Bandolier, June 1997, No. 40
• ““No creerles nada”?.No creerles nada”?.
• No prescribir nada de lo que no se estéNo prescribir nada de lo que no se esté
convencido luego de apropiado análisisconvencido luego de apropiado análisis
crítico.crítico.
• ““En Dios confiamos.En Dios confiamos.
Todos los demás, muestren los datos”Todos los demás, muestren los datos”
P. PolitiP. Politi
“Bebé Medicamento”
Nace en España el primer el bebé "medicamento" que
puede salvar a su hermano
•Es el donante idó neo para posibilitar la curació n de su hermano con trasplante de cordó n
•Nació en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla libre de una enfermedad hereditaria
•Andalucía es la primera en aplicar el Diagnó stico Genético Preimplantatorio
Javier Mariscal y su esposa Soledad Puertas, padres del primer bebé de España libre de una enfermedad
hereditaria y compatible con su hermano.rgl/EFE/SAS
15.9
20
21.4
33.1
54.8
71.9
84.9
93.1
10 30 50 70 90 110
Procedimientos Médicos
En el hospital
Pareja
Información de Pacientes
Consumiendo alcohol
En la universidad
Fiestas y/o eventos
Familiares y/o amigos
3.8
3.8
5.7
7.6
94.3
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
Exámenes del paciente
Pronóstico del paciente
Diagnóstico del paciente
Nombre del paciente
Rostro del paciente
NORMATIVA LEGAL DE LA INVESTIGACIONNORMATIVA LEGAL DE LA INVESTIGACION
CLÍNICA EL PERUCLÍNICA EL PERU
• Constitución Política del Perú
• Ley Nº 26842, Ley General de Salud
• DS Nº 001-2003-SA, Instituto Nacional de Salud.
• Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial
• Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica
• en Seres Humanos (CIOMS).
• Normas de Buenas Prácticas Clínicas de la Conferencia Internacional de
Armonización (BPC).
• Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos: AsambleaGeneral de las
Naciones Unidas.
• Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.
• Reporte Nuffield: Etica de la Investigación Relativa a la Atención Sanitaria en los
Países en Desarrollo
• Reporte Belmont: Principios Éticos y Directrices para la Protección de Sujetos
Humanos de Investigación.
• Código de Reglamentos Federales, Título 45, Parte 46 -
• Protección de Sujetos Humanos, E.U.
PrincipiosPrincipios
BioéticosBioéticos
AutonomíaAutonomía
• Personas ≠ Medio (Kant)Personas ≠ Medio (Kant)
• Vulnerables = + protecciónVulnerables = + protección
• ACI = adecuado usoACI = adecuado uso
Respeto - DecisiónRespeto - Decisión
Beneficencia y No
maleficencia
Justicia
Selección Equitativa
• Primun Non NocerePrimun Non Nocere
• Personas = No beneficiadasPersonas = No beneficiadas
• Sociedad = Si “Sociedad = Si “
• Resultados deben beneficiar comunidadResultados deben beneficiar comunidad
• No explotar poblaciones x convenienciaNo explotar poblaciones x conveniencia
• Incluir toda la población afectadaIncluir toda la población afectada
• No considerar factores: genero, edad, etniaNo considerar factores: genero, edad, etnia
• Cuidado VulnerablesCuidado Vulnerables
BIOETICA E INVESTIGACION
Consentimiento InformadoConsentimiento Informado
en investigaciónen investigación
Acto por el cual el individuoActo por el cual el individuo expresa voluntariamente suexpresa voluntariamente su
aceptaciónaceptación a participar en el estudio siendo el resultado dea participar en el estudio siendo el resultado de
un proceso deun proceso de información y explicación detalladainformación y explicación detallada sobresobre
los aspectos de la investigación que permita lalos aspectos de la investigación que permita la toma detoma de
decisionesdecisiones y que puedany que puedan suspendersesuspenderse en cualquieren cualquier
momento a solicitud del propio interesadomomento a solicitud del propio interesado
AceptaciónAceptación
VoluntariaVoluntaria
información y explicacióninformación y explicación
detalladadetallada
toma de decisionestoma de decisiones
suspendersesuspenderse a solicituda solicitud
del interesadodel interesado
AsentimientoAsentimiento
• Autorización o permiso documentado del
niños mayores que puedan comprender
las explicaciones (8 a 18 años) para
participar en una investigación.
Proceso de Desarrollo de una Droga
1. Descubrimiento
2. Desarrollo Temprano
(Pre-clinico, IND,
Fase I y Fase II Temprana)
3. Estudios Clínicos
Avanzados (Fase III)
4. Registro de la Droga
y Aprobación
5. Estrategias Post-Marketing
(Fase IV)
Desarrollo de Drogas: Tiempo y Costo en Años
Pre-Clínica (costo promedio $ 350 M)Pre-Clínica (costo promedio $ 350 M) Clínica (costo promedio $ 150M)Clínica (costo promedio $ 150M)
SíntesisSíntesis
Química/Química/
DesarrolloDesarrollo
Fase IFase I
Eficacia AnimalEficacia Animal
Estudios deEstudios de
SeguridadSeguridad
BiodisponibilidadBiodisponibilidad
FarmacocinéticaFarmacocinética
ToxicologíaToxicología
Desarrollo Clínico:Desarrollo Clínico:
FASE II: Estudios de Seguridad en voluntariosFASE II: Estudios de Seguridad en voluntarios
FASE III: Eficacia y seguridad en pacientes (escasoFASE III: Eficacia y seguridad en pacientes (escaso
número)número)
FASE IV: Eficacia y seguridad en pacientes (granFASE IV: Eficacia y seguridad en pacientes (gran
número)número)
Aprobación de NDA (95% de los NDASAprobación de NDA (95% de los NDAS
sometidos son aprobados)sometidos son aprobados)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
FILEIND
FILENDA
T
o
t
a
l
R
e
g
i
s
t
r
o
s
:
8
Institución de
Investigación
Nro
Registro
Nombre del Comité Institucional de Ética en
Investigación
ASOCIACIÓN CIVIL IMPACTA SALUD Y EDUCACIÓN
1. RCEI-17 COMITE INSTITUCIONAL DE BIOETICA
ASOCIACIÓN VÍA LIBRE
1. RCEI-32 COMITÉ INSTITUCIONAL DE BIÉTICA DE VÍA LIBRE
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
1. RCEI-23
COMITE INSTITUCIONAL DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL
NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
1. RCEI-24 COMITÉ INSTITUCIONAL DE ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
1. RCEI-16 COMITÉ DE ETICA EN INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA
NMRCD
1. RCEI-78 COMITÉ DE ETICA DEL NMRCD
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
1. RCEI-14 COMITÉ INSTITUCIONAL DE ÉTICA
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
1. RCEI-18 COMITÉ DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN
Comités Institucionales de Ética en Investigación
En el Perú
GRACIASGRACIAS
cristiandiazv@hotmail.com
"En términos legales, un hombre es
culpable cuando viola los derechos de
otros. En ética, lo es sólo con que piense
hacerlo."

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Etica de investigacion

  • 1. Ética de la investigaciónÉtica de la investigación Dr. Cristian Díaz VélezDr. Cristian Díaz Vélez Médico Epidemiólogo ClínicoMédico Epidemiólogo Clínico Presidente del Comité de Investigación del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga AsenjoPresidente del Comité de Investigación del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Postgrado en ética en investigación en seres humanos (UNESCO).Postgrado en ética en investigación en seres humanos (UNESCO). Editor Científico de la Revista Científica del Cuerpo Médico del Hospital Nacional AlmanzorEditor Científico de la Revista Científica del Cuerpo Médico del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.Aguinaga Asenjo.
  • 2. • Ensayo CLASS*Ensayo CLASS* Celecoxib 800Celecoxib 800 mg/dmg/d Diclofenac 150Diclofenac 150 Ibuprofeno 2400Ibuprofeno 2400 en OA y/o ARen OA y/o AR N= 7968N= 7968 USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen bien”. Celecoxib, Pfizer.* *Silverstein. JAMA. 2000;284:1247
  • 3.
  • 4. Balance de las investigaciones ClínicasBalance de las investigaciones Clínicas Avances científicosAvances científicos Desarrollo de ProductosDesarrollo de Productos Normas RegulatoriasNormas Regulatorias protección a las personasprotección a las personas
  • 5. Hipócrates - Alcmeón Solo experimentado = aplicación Clínica 40`s Nazis + Bomba Atómica 47 NUREMBERG “Todo acto medico realizado en humanos per se ha de tener un carácter beneficente y solo per accidens un carácter investigativo” (Diego Gracia) 56 = Willowbrooke Hepatitis niños discapacita 62 = Talidomida 63 = Jewish Hospital inoculación células de cáncer a ancianos 32 – 72 = Caso Tuskeggee 64 HELSINKI Consentimiento informado 66 No Adecuado Consentimiento Informado. Investigación en niños 60`s Investigación en sujetos vulnerables BIOETICA 78 REPORTE BELMONT HISTORIA
  • 6. • PRIMERA EVIDENCIA DE EXPERIMENTACIÓN EN SERES HUMANOS – CapCapítulo 1 del Libro de Daniel (VI AC)ítulo 1 del Libro de Daniel (VI AC) El rey ordenó a Aspenaz, jefe de sus eunucos, escogerEl rey ordenó a Aspenaz, jefe de sus eunucos, escoger entre los israelitas nobles jóvenes sin defecto físico, bienentre los israelitas nobles jóvenes sin defecto físico, bien parecidos, expertos en sabiduría, aptos para servir en laparecidos, expertos en sabiduría, aptos para servir en la corte del rey, El reycorte del rey, El rey les asignó una ración diaria de lales asignó una ración diaria de la comida del rey y del vino de su mesacomida del rey y del vino de su mesa.. Deberían serDeberían ser educados duranteeducados durante tres añostres años,, al cabo de los cualesal cabo de los cuales entrarían al servicio del rey.entrarían al servicio del rey. ““ “Ordene usted que durante diez días nos den de comer solamente legumbres, y de beber solo agua. Pasado ese tiempo, compare usted nuestro aspecto con el de los jóvenes alimentados con la misma comida que se sirve al rey, y haga entonces con nosotros según lo que vea”
  • 7. William Harvey (1578-1657 ) • Demuestra que la teoría galénica de la circulación de la sangre es incorrecta. – Sienta las bases de la experimentación animal. • Produce la revolución científica de la reforma.
  • 8. Claude Bernard (1813 – 1878). Biólogo teórico, médico y fisiólogo francés. Fundador de la medicina experimental
  • 9. Mas autoexperimentosMas autoexperimentos En 1903 Head se cortó varios de sus nervios sensitivos con el propósito de estudiar la distribución de la pérdida de la sensación y la forma progresiva de la sensibilidad El Dr Werner Forssmann medico alemán fue expulsado en 1929 del hospital Charité de Berlín por colocarse a si mismo un catéter al corazón. "Esto no le sirve para nada a la cirugía“ le dijeron sus jefes. En 1956 junto con dos norteamericanos, recibió el Premio Nobel de Medicina.
  • 10. NUREMBERG EL JUICIO DEL SIGLO Los Jueces Los fiscales
  • 11. Experimentos nazis (hipotermia)Experimentos nazis (hipotermia) La intención : Evaluación de la resistencia al fríoLa intención : Evaluación de la resistencia al frío de las tripulaciones militaresde las tripulaciones militares El contexto : Alemania, II Guerra munialEl contexto : Alemania, II Guerra munial La metodología : Estudio intervencional, end pointLa metodología : Estudio intervencional, end point la muerte de los individuosla muerte de los individuos Investigadores : Médicos civiles y militaresInvestigadores : Médicos civiles y militares Investigados: Prisioneros de campos deInvestigados: Prisioneros de campos de concentraciónconcentración Los daños :Los daños : ¿Pueden los datos coleccionados en¿Pueden los datos coleccionados en estas condiciones invalidar la información?estas condiciones invalidar la información?
  • 12. Entrada principal al campo de exterminio de Auschwitz-Birkenau. Polonia
  • 14. NUREMBERGNUREMBERG EL JUICIO A LOS MEDICOSEL JUICIO A LOS MEDICOS Los acusados
  • 15. Resultados del Juicio deResultados del Juicio de NurembergNuremberg 7 murieron en la horca7 murieron en la horca 6 prisión perpetua6 prisión perpetua 2 prisión 25 años2 prisión 25 años 1 prisión 15 años1 prisión 15 años 1 prisión 10 años1 prisión 10 años 7 fueron liberados7 fueron liberados NEJM 337:1436, 1997NEJM 337:1436, 1997 20 médicos acusados de20 médicos acusados de asesinatoasesinato y tortura:y tortura:
  • 16. El Código deEl Código de NurembergNuremberg 19451945
  • 17. • 1) El consentimiento voluntario del sujeto humano es1) El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial.absolutamente esencial. • 2) El experimento debe realizarse con la finalidad de2) El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fructíferos para el bien de laobtener resultados fructíferos para el bien de la sociedad.sociedad. • 3) El experimento debe ser diseñado y basado en los3) El experimento debe ser diseñado y basado en los resultados obtenidos mediante la experimentación previaresultados obtenidos mediante la experimentación previa con animales y el pleno conocimiento de la historiacon animales y el pleno conocimiento de la historia natural de la enfermedad.natural de la enfermedad. • 4) El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el4) El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria deldeterminado por la importancia humanitaria del problema a ser resuelto por el experimento.problema a ser resuelto por el experimento.
  • 18. • 5) Se deben proveer las precauciones adecuadas y5) Se deben proveer las precauciones adecuadas y tener facilidades óptimas para proteger al sujetotener facilidades óptimas para proteger al sujeto envuelto de la más remota posibilidad de lesión,envuelto de la más remota posibilidad de lesión, incapacidad o muerte.incapacidad o muerte. • 6) El experimento debe ser conducido únicamente por6) El experimento debe ser conducido únicamente por personas científicamente calificadas.personas científicamente calificadas. • 7) Durante el curso del experimento el sujeto humano7) Durante el curso del experimento el sujeto humano debe tener la libertad de poner fin a éste.debe tener la libertad de poner fin a éste.
  • 20. Caso Unidad 731Caso Unidad 731 La intención : Inicio de la guerra quimica y otrosLa intención : Inicio de la guerra quimica y otros El contexto : Manchuria. China continental IIEl contexto : Manchuria. China continental II Guerra mundialGuerra mundial La metodología : Observacional, no controladoLa metodología : Observacional, no controlado Investigadores : Médicos japoneses voluntariosInvestigadores : Médicos japoneses voluntarios civiles y militaresciviles y militares Investigados : Residentes de las zonas aledañas yInvestigados : Residentes de las zonas aledañas y prisioneros de guerraprisioneros de guerra Los daños : ¿Pueden los datos coleccionados enLos daños : ¿Pueden los datos coleccionados en estas condiciones invalidar la información?estas condiciones invalidar la información?
  • 21. Peste bubónica Cólera Ántrax Tuberculosis Prisión especial Formas de diseminar patógenos General Ishi Shiro
  • 22. Ishii ShiroIshii Shiro Cirugía sin anestesiaCirugía sin anestesia Otros....
  • 23. Ishi Shiro Murio en 1956 Cancer laringe Fue Gobernador de Tokio, Prsidente del Comité Olimpico en Tokio y Presidente del Colegio Medico Japonés
  • 24.
  • 25. 22 experimentos entre 1948 y 1965 sin el22 experimentos entre 1948 y 1965 sin el consentimiento informadoconsentimiento informado Se dioSe dio alimentos contaminados con virus de hepatitisalimentos contaminados con virus de hepatitis a niños con retardo mental en Willowbrookea niños con retardo mental en Willowbrooke Células neoplásicas vivasCélulas neoplásicas vivas fueron inyectados en 22fueron inyectados en 22 pacientes hospitalizados seniles y/o dementes.pacientes hospitalizados seniles y/o dementes. TimectomiasTimectomias realizadas en niñosrealizadas en niños sometidos a cirugía cardiacasometidos a cirugía cardiaca con elcon el objeto de estudiar elobjeto de estudiar el desarrollo ydesarrollo y crecimiento ulteriorcrecimiento ulterior A 30 pacientes con fibrilaciónA 30 pacientes con fibrilación auricularauricular y estenosis mitraly estenosis mitral sese les suturaronles suturaron agujas rellenas deagujas rellenas de mercuriomercurio parapara estudiar elestudiar el gasto cardiacogasto cardiaco •N Engl J Med. 1966 Jun 16;274(24):1354-60. BeecherBeecher 1904 - 19761904 - 1976
  • 27. Dr. Saul Krugman 1950 -1970 New York School of Medicine “Era mejor para los niños ser contagiados bajo cuidadosas y controladas condiciones de investigación, supervisados por médicos de excelencia”
  • 28. El caso WillowbrookEl caso Willowbrook • Los Investigadores defendieron la deliberada inoculación de losLos Investigadores defendieron la deliberada inoculación de los niñosniños señalando que de alguna manera se contagiarian enseñalando que de alguna manera se contagiarian en WillowbrookWillowbrook, y quizas hubiera sido mejor que hubiesen adquirido, y quizas hubiera sido mejor que hubiesen adquirido la infección en condiciones “controladas”la infección en condiciones “controladas” • Durante las investigaciones no se permitieron nuevos niños,Durante las investigaciones no se permitieron nuevos niños, señalando que estaban sobrepoblados. Sin embargo en algunosseñalando que estaban sobrepoblados. Sin embargo en algunos casos los nuevos niñoscasos los nuevos niños debian ingresar solo si los padresdebian ingresar solo si los padres aceptaban entrar al estudioaceptaban entrar al estudio.. • Esto causo una repulsa general, por que la percepción de losEsto causo una repulsa general, por que la percepción de los padres era que no tenian otra alternativa para elegir que lospadres era que no tenian otra alternativa para elegir que los niños participar o no en el estudioniños participar o no en el estudio
  • 29. CASO WILLOWBROOK • 1950 a 1970 en Willowbrook para niños con retardo mental, • Se les inoculó hepatitis para determinar la historia natural de esta enfermedad, • Probar la efectividad de la gammaglobulina. • No hubo consentimiento adecuado de los padres, a quienes se les coaccionó bajo amenaza que sus hijos quedarían fuera de la escuela si no participaban en el estudio.
  • 30. Se atentó contra este principio ya que estos niños fueron contagiados con el virus de la hepatitis. Beneficencia No Maleficencia Fueron tratados con drogas que eran usadas por primera vez en ellos, no se conocían los efectos adversos de estos. Autonomía No se respeto la decisión de aceptar que sus hijos estuvieran en el estudio, ya que fueron coaccionados para que sus hijos participen de este estudio, sino no los recibirían en el centro. Justicia No se les dio lo que debía corresponder que eran el mejor tratamiento disponible, sino por el contrario se antepuso los intereses de los investigadores.
  • 31. CasoCaso TuskeeggeTuskeegge Condado de MaconCondado de Macon Alabama. USAAlabama. USA 1930-601930-60
  • 32. Inicio del experimentoInicio del experimento tuskegeetuskegee PenicilinaPenicilina estandarizadaestandarizada Final del experimentoFinal del experimento Reporte BelmontReporte Belmont Código de Nuremberg
  • 33. The Tuskeegee Study of Untreated Syphilis in theThe Tuskeegee Study of Untreated Syphilis in the Negro MaleNegro Male La intención : Conocer historia natural sífilisLa intención : Conocer historia natural sífilis El contexto : Estados Unidos 1930El contexto : Estados Unidos 1930 La metodología : Estudio observacional controladoLa metodología : Estudio observacional controlado Investigadores : Médicos Instituto de salud USAInvestigadores : Médicos Instituto de salud USA Investigados : Pobres, analfabetos,Investigados : Pobres, analfabetos, afro americanos campesinos delafro americanos campesinos del algodónalgodón Los daños : A los individuos al retirarles elLos daños : A los individuos al retirarles el tratamiento al grupo, perdidatratamiento al grupo, perdida dede confianza de la comunidadconfianza de la comunidad
  • 34. 399 afroamericanos399 afroamericanos Con sífilisCon sífilis 200 personas200 personas sin sífilissin sífilis DESCRIPCION DE LA HISTORIA NATURAL DE LA SIFILIS pobrespobres analfabetosanalfabetos
  • 36. PROBLEMAS Respeto a las personas Beneficiencia Justicia engaño No cons.informado No tratamiento Poblacion vulnerable
  • 37. Resultados experimento de Tuskegee • 64 quedaron con vida. • 28 muertos por sífilis • 100 muertos por complicaciones derivadas. • 40 mujeres fueron infectadas. • 19 niños con sífilis congénita.
  • 38. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida.
  • 39. El Informe Belmont • En abril de 1979 el Comité de la Comisión Nacional para la Protección de seres Humanos en Investigaciones Biomédicas y del comportamiento de los Estados Unidos • Determinó: • Que era necesario absolver las interrogantes, dificultades y problemas que se observaban en las investigaciones en seres humanos • Distinguir entre la practica médica tratamiento y la investigación • Establecer la responsibilidad de los investigadorespara realizar investigaciones previa revisión de los Comites de Etica(Institutional review board IRB) • Estableció los principlos Bioéticosque podrian resolver problemas eticos de las investigaciones en seres humanos » Respeto a las personas » Beneficencia » Justicia
  • 40. Los principios de respeto a las personas: tiene 2 concepciones: La primera es que todos los individuos deben ser tratados como agentes autónomos, y la segunda, que todas las personas cuya autonomía está disminuida tienen derecho a ser protegidas. Beneficencia: Se trata a las personas de manera ética no sólo respetando sus decisiones y protegiéndolas de daño, sino también esforzándose en asegurar su bienestar. Justicia: Por ejemplo, la selección de sujetos de investigación necesita ser examinada a fin de determinar si algunas clases ( p.e., pacientes de la seguridad social, grupos raciales particulares y minorías étnicas o personas aisladas en instituciones) se seleccionan de manera sistemática por la sencilla razón de que son fácilmente asequibles, su posición es comprometida, o pueden ser manipulados, más que por razones directamente relacionadas con el problema que se estudia.
  • 41. “Proyecto Geográfico: análisis genético-antropológico de poblaciones nativas de Sudamérica. Sub región Perú” Centro de Genética y Biología Molecular de la FMH de la Universidad San Martin de Porres y la Universidad Federal de Minais Gerais de Brasil 2009 (The Genographic Project, THE NATIONAL GEOGRAPHIC)
  • 43. Las habilidades profesiones requeridas de los miembros (ej.: médico, abogado, estadístico, paramédico, paciente)
  • 44.
  • 45.
  • 46. 1. La Declaración trata de las cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas aplicadas a los seres humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones sociales, jurídicas y ambientales. 2. La Declaración va dirigida a los Estados. Imparte también orientación, cuando procede, para las decisiones o prácticas de individuos, grupos, comunidades, instituciones y empresas, públicas y privadas.
  • 47.
  • 49. Ética en la PublicaciónÉtica en la Publicación
  • 51.
  • 52. “Evaluación crítica de la publicidad médica brindadas por compañías farmacéuticas en material publicitario impreso de medicamentos”
  • 53. Para qué no nos engañen con losPara qué no nos engañen con los númerosnúmeros 1%
  • 54. ComoComo aparecióapareció , en el artículo?, en el artículo? 26 27 28 29 30 31 32 ADAS-cogScore Start End Bandolier, June 1997, No. 40 donepezil placebo better
  • 55. Efecto del tratamiento con donepezilo (14Efecto del tratamiento con donepezilo (14 semanas) en enfermedad de Alzheimersemanas) en enfermedad de Alzheimer leve y moderadaleve y moderada 10 20 30 40 50 60 70 ADAS-cogScore betterdonepezil placebo Start End Bandolier, June 1997, No. 40
  • 56. • ““No creerles nada”?.No creerles nada”?. • No prescribir nada de lo que no se estéNo prescribir nada de lo que no se esté convencido luego de apropiado análisisconvencido luego de apropiado análisis crítico.crítico. • ““En Dios confiamos.En Dios confiamos. Todos los demás, muestren los datos”Todos los demás, muestren los datos” P. PolitiP. Politi
  • 57.
  • 59. Nace en España el primer el bebé "medicamento" que puede salvar a su hermano •Es el donante idó neo para posibilitar la curació n de su hermano con trasplante de cordó n •Nació en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla libre de una enfermedad hereditaria •Andalucía es la primera en aplicar el Diagnó stico Genético Preimplantatorio Javier Mariscal y su esposa Soledad Puertas, padres del primer bebé de España libre de una enfermedad hereditaria y compatible con su hermano.rgl/EFE/SAS
  • 60.
  • 61.
  • 62.
  • 63. 15.9 20 21.4 33.1 54.8 71.9 84.9 93.1 10 30 50 70 90 110 Procedimientos Médicos En el hospital Pareja Información de Pacientes Consumiendo alcohol En la universidad Fiestas y/o eventos Familiares y/o amigos 3.8 3.8 5.7 7.6 94.3 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Exámenes del paciente Pronóstico del paciente Diagnóstico del paciente Nombre del paciente Rostro del paciente
  • 64. NORMATIVA LEGAL DE LA INVESTIGACIONNORMATIVA LEGAL DE LA INVESTIGACION CLÍNICA EL PERUCLÍNICA EL PERU • Constitución Política del Perú • Ley Nº 26842, Ley General de Salud • DS Nº 001-2003-SA, Instituto Nacional de Salud. • Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial • Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica • en Seres Humanos (CIOMS). • Normas de Buenas Prácticas Clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización (BPC). • Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos: AsambleaGeneral de las Naciones Unidas. • Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. • Reporte Nuffield: Etica de la Investigación Relativa a la Atención Sanitaria en los Países en Desarrollo • Reporte Belmont: Principios Éticos y Directrices para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación. • Código de Reglamentos Federales, Título 45, Parte 46 - • Protección de Sujetos Humanos, E.U.
  • 65. PrincipiosPrincipios BioéticosBioéticos AutonomíaAutonomía • Personas ≠ Medio (Kant)Personas ≠ Medio (Kant) • Vulnerables = + protecciónVulnerables = + protección • ACI = adecuado usoACI = adecuado uso Respeto - DecisiónRespeto - Decisión Beneficencia y No maleficencia Justicia Selección Equitativa • Primun Non NocerePrimun Non Nocere • Personas = No beneficiadasPersonas = No beneficiadas • Sociedad = Si “Sociedad = Si “ • Resultados deben beneficiar comunidadResultados deben beneficiar comunidad • No explotar poblaciones x convenienciaNo explotar poblaciones x conveniencia • Incluir toda la población afectadaIncluir toda la población afectada • No considerar factores: genero, edad, etniaNo considerar factores: genero, edad, etnia • Cuidado VulnerablesCuidado Vulnerables BIOETICA E INVESTIGACION
  • 66. Consentimiento InformadoConsentimiento Informado en investigaciónen investigación Acto por el cual el individuoActo por el cual el individuo expresa voluntariamente suexpresa voluntariamente su aceptaciónaceptación a participar en el estudio siendo el resultado dea participar en el estudio siendo el resultado de un proceso deun proceso de información y explicación detalladainformación y explicación detallada sobresobre los aspectos de la investigación que permita lalos aspectos de la investigación que permita la toma detoma de decisionesdecisiones y que puedany que puedan suspendersesuspenderse en cualquieren cualquier momento a solicitud del propio interesadomomento a solicitud del propio interesado AceptaciónAceptación VoluntariaVoluntaria información y explicacióninformación y explicación detalladadetallada toma de decisionestoma de decisiones suspendersesuspenderse a solicituda solicitud del interesadodel interesado
  • 67. AsentimientoAsentimiento • Autorización o permiso documentado del niños mayores que puedan comprender las explicaciones (8 a 18 años) para participar en una investigación.
  • 68. Proceso de Desarrollo de una Droga 1. Descubrimiento 2. Desarrollo Temprano (Pre-clinico, IND, Fase I y Fase II Temprana) 3. Estudios Clínicos Avanzados (Fase III) 4. Registro de la Droga y Aprobación 5. Estrategias Post-Marketing (Fase IV)
  • 69. Desarrollo de Drogas: Tiempo y Costo en Años Pre-Clínica (costo promedio $ 350 M)Pre-Clínica (costo promedio $ 350 M) Clínica (costo promedio $ 150M)Clínica (costo promedio $ 150M) SíntesisSíntesis Química/Química/ DesarrolloDesarrollo Fase IFase I Eficacia AnimalEficacia Animal Estudios deEstudios de SeguridadSeguridad BiodisponibilidadBiodisponibilidad FarmacocinéticaFarmacocinética ToxicologíaToxicología Desarrollo Clínico:Desarrollo Clínico: FASE II: Estudios de Seguridad en voluntariosFASE II: Estudios de Seguridad en voluntarios FASE III: Eficacia y seguridad en pacientes (escasoFASE III: Eficacia y seguridad en pacientes (escaso número)número) FASE IV: Eficacia y seguridad en pacientes (granFASE IV: Eficacia y seguridad en pacientes (gran número)número) Aprobación de NDA (95% de los NDASAprobación de NDA (95% de los NDAS sometidos son aprobados)sometidos son aprobados) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 FILEIND FILENDA
  • 70. T o t a l R e g i s t r o s : 8 Institución de Investigación Nro Registro Nombre del Comité Institucional de Ética en Investigación ASOCIACIÓN CIVIL IMPACTA SALUD Y EDUCACIÓN 1. RCEI-17 COMITE INSTITUCIONAL DE BIOETICA ASOCIACIÓN VÍA LIBRE 1. RCEI-32 COMITÉ INSTITUCIONAL DE BIÉTICA DE VÍA LIBRE HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 1. RCEI-23 COMITE INSTITUCIONAL DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA 1. RCEI-24 COMITÉ INSTITUCIONAL DE ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 1. RCEI-16 COMITÉ DE ETICA EN INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA NMRCD 1. RCEI-78 COMITÉ DE ETICA DEL NMRCD UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA 1. RCEI-14 COMITÉ INSTITUCIONAL DE ÉTICA UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES 1. RCEI-18 COMITÉ DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN Comités Institucionales de Ética en Investigación En el Perú
  • 71. GRACIASGRACIAS cristiandiazv@hotmail.com "En términos legales, un hombre es culpable cuando viola los derechos de otros. En ética, lo es sólo con que piense hacerlo."