1. SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
Asun Isasi.
PAC Iztieta
Noviembre 2014

2. SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. SEGURIDAD DEL PACIENTE
HISTORIA:
• Código de Hammurabi, 1692 aC
• Hipócrates, 460 aC, “ Primun non nocere”
• Ambroise Paré (1509-1590)
• Florence Nigtingale (1820-1910)
• Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) (Iatrogenia)
• EEUU, año 2000, informe: ERRAR ES
HUMANO: CONSTRUYENDO UN SISTEMA
DE SALUD MÁS SEGURO

4. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Elemento transversal de la calidad en atención al
paciente
• Alianza Mundial por la seguridad del paciente,
OMS 2004
• Consejo de Europa, 2006. Recomendaciones
politica sanitaria, notificación y comunicación
• Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad,
política social e igualdad, 2005
• Osakidetza

5. SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIOS:
• ENEAS ( Hospitalario)
• APEAS ( Atención Primaria)
• SYREC ( Medicina Intensiva)
• EVADUR ( Emergencias)
• EARCAS ( Centros Socio Sanitarios)

6. SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIO APEAS
Observacional, Transversal
Año 2007
Comunidades autónomas: 16
Profesionales sanitarios: 452
Consultas: 96.047
Efectos Adversos (EA) 11,18 / 1000 consultas
El 6,7% de los pacientes, acumuló más de un EA

7. SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIO APEAS
• EA según gravedad:
• Leve …………… 54,7%
• Moderado ….. 38%
• Grave …………. 7,3%
• Evitables …70,2 %
• Poco evitables ..23,1%
• Inevitables .. 6,7%
• EA Graves evitables………… 80,2%
• EA Moderados evitables … 75,3%
• EA leves evitables ………… 65,3%

8. SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIO APEAS
• EA asociados a:
• Medicación ……………………………………47,8%
• Peor curso evolutivo del esperado …. 19,9%
• Procedimiento ………………………………. 10,6%
• Infección ……………………………………….. 8,4%
• Cuidados ……………………………………….. 6,5%

9. SEGURIDAD DEL PACIENTE

10. SEGURIDAD DEL PACIENTE
• CONCEPTOS
• SEGURIDAD DEL PACIENTE ( OMS)
Reducción del riesgo de daños innecesarios
relacionados con la atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable, en base al conocimiento actual,
recursos disponibles y contexto en el que se presta
la atención, ponderadas frente al riesgo de no
dispensar tratamiento, o dispensar otro.

11. SEGURIDAD DEL PACIENTE
• DAÑO
Alteración estructural o funcional del
organismo o cualquier efecto perjudicial
derivado de dicha alteración

12. SEGURIDAD DEL PACIENTE
INCIDENTE
Acontecimiento o situación iimmpprreevviissttaa oo
inesperada que puede producir daño al paciente
• No llega al paciente (Cuasi incidente)
• Llega al paciente
• Sin daño
• Con daño EFECTO ADVERSO
Cualquier hecho que provoca un daño no
intencionado en un paciente, por la intervención
sanitaria, no por la enfermedad

13. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Cuasi
Incidente
Incidente sin
daño
Incidente con daño
Evento Adverso
INCIDENTE
No llega al
paciente
Si llega al paciente

14. SEGURIDAD DEL PACIENTE

15. SEGURIDAD DEL PACIENTE
ERROR:
Desviación de la práctica aceptada como
correcta, independientemente del efecto
que produzca en el paciente
• Acciones innecesarias --- Error de Comisión
• Omitir acciones necesarias– Error de
Omisión

16. SEGURIDAD DEL PACIENTE
FALLO
“Error del sistema”.
Las personas, cometen errores, pero
los sistemas, cometen fallos

17. SEGURIDAD DEL PACIENTE
FAC TOR CONTRIBUYENTE
Circunstancia, acción o influencia que se
considera ha desempeñado un papel en el
origen o en la evolución de un incidente, o
que bien ha aumentado el riesgo de que se
produzca un incidente.

18. SEGURIDAD DEL PACIENTE
RIESGO ASISTENCIAL
Cualquier situación no deseable o
factor que puede contribuir a aumentar
la probabilidad de que se produzca un
evento adverso

19. SEGURIDAD DEL PACIENTE
CAUSAS Multicausal (Errores y Fallos)
MODELO DE REASON O DEL QUESO SUIZO

20. SEGURIDAD DEL PACIENTE
1
29
300
I. DAÑO
GRAVE
I. DAÑO
LEVE
CUASI
INCIDENTE
C
A
US
AS
C
O
MU
N ES
PIRÁMIDE DE HEINRICH

21. SEGURIDAD DEL PACIENTE
GESTION DE RIESGOS
• MODELO PROACTIVO
• MODELO REACTIVO
Objetivos de ambos modelos:
Introducir defensas en los
procesos para hacerlos más seguros

22. SEGURIDAD DEL PACIENTE
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Sistemas de notificación y Aprendizaje en
Seguridad del Paciente (SNASP)
Características: . No punitivo
. Confidencial
. Independiente
. Inmediato
. Sistémico
. Analizado por expertos
. Eficaz

23. SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ CÓMO AVANZAMOS EN LA SP?
• CREANDO UNA CULTURA DE SEGURIDAD
Errar es humano, compartir la información, sistemas de
notificación de efectos adversos, enfoque al sistema y no
al individuo, qué, cómo, dónde, cuando, porqué, apoyo
al profesional, flexibilidad
• UTILIZANDO HERRAMIENTAS DE GESTIÓN DE
RIESGOS
• INTRODUCIENDO MEDIDAS PREVENTIVAS Y
CORRECTIVAS AL SISTEMA
Protocolos,
guías….
Buenas Prácticas

24. SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ Y EL PACIENTE ?

25. SEGURIDAD DEL PACIENTE
OSAKIDETZA

26. SEGURIDAD DEL PACIENTE

27. SEGURIDAD DEL PACIENTE
BIBLIOGRAFIA
Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en
Atención
Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;
2008.
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/
http://www.seguridaddelpaciente.es/
Monografias revista Emergencias, Vol 1, nº 3, año 2007
http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_c
linicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf

28. SEGURIDAD DEL PACIENTE
BIBLIOGRAFIA
http://acreditacionensalud.org.co/catalogo/docs/7%20pasos
%20seguridad%20paciente.pdf
http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2009_09_01_archive.html
Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, Osteba. Desarrollo y evaluación de herramientas para la seguridad
del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión de procesos
asistenciales. 2007.
Ministerio de Sanidad y Consumo. La seguridad del paciente en siete pasos.
Agencia Nacional para la seguridad del paciente (NPSA). Sistema Nacional de
Salud (NHS) Reino Unido. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
2005.
Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
Desarrollo de la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente 2005-2011.
Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Diciembre 2011.

29. SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESKERRIK ASKO

30. SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ Y EL PAC?
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
•AAC solicitar identificación, TIS
• Confirmar por el sanitario nombre y
apellidos
PRIORIZACIÓN DE LA DEMANDA
HISTORIA . Alergias: Chequear siempre

31. Valorar función renal en personas mayores para tto
Orden médica clara y bien definida, por escrito
además de verbal.
Confirmación por enfermería de la ejecución de la
orden médica, oralmente
Impresión dosificación tto
Infraestructuras adecuadas
Lavado de manos y fonendo
Tto anticonceptivo, preguntar directamente
Confirma tto por orden médica

32. Pacientes sin TIS. Crear el paciente con cupo para poder
acceder a Hª.
Codificación adecuada del episodio
Cerrar el círculo de la atención en la medida de lo posible
Valorar la seguridad del acompañante
Favorecer la confidencialidad en la consulta.
Notificar incidencias
Tecnicas asepticas
Anotar en observaciones el motivo de consulta
Medicación, revisión caducidades…
Implicación de todos los profesionales en el mantenimiento de
protocolos…
Formación de buenas fuentes

33. SEGURIDAD DEL PACIENTE