Simposio desigualdades en salud bucal chile

Estrategias de acción para
abordar las desigualdades de
salud bucal en Chile:
La Reforma y su componente
de Salud Bucal
Prof. Dr. Marco Cornejo Ovalle
Odontólogo
Máster en Salud Pública
Junio 21 2011

Jan Victors (1619-1676). “De tandarts” / “El Dentista.
Rijksmuseum , Amsterdam. (Barroco Holandes)

Guión de la presentación

I. Introducción
1. Salud Oral
2. Desigualdades en Salud Bucal
3. Marco Conceptual para su análisis
4. Salud Bucal y Políticas de Salud Bucal en Chile: AUGE-GES

Desigualdad en Chile

Coeficiente de Gini por país 2007
Fuente:ONU. Informe de Desarrollo Humano 2007/2008.

I.1.- Salud Oral
• La salud oral es un componente esencial de la salud general 1 .

• Relación entre el estado de salud bucal y la salud general 2. Ejemplos:
asociación de infecciones dentales con infecciones respiratorias, partos
prematuros, etc.

• Las caries y las enfermedades periodontales son una de las enfermedades
crónicas más comunes. La caries afecta al 90-95% de la población
mundial 3.

• Representa un problema de salud pública: alta prevalencia, impacto en
los individuos y en la sociedad, el costo de su tratamiento 4.

• Factores de riesgo: dieta, hábitos, estilos de vida – Enf. Cron. No Trans 1-4 .
1Kandelman D et al. Oral health, general health, and quality of life in older people. Special Care in Dentistry 2008;28:224-236.
2 Migliorati CA et al.. The interface between oral and systemic health: the need for more collaboration. Clinical Microbiology and Infection 2007;13:11-16
3 Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. 2000. La salud Oral en los Estados Unidos: Informe del Cirujano General
4 Sheiham A. Oral health, general health and quality of life. Bulletin of the World Health Organization 2005 September;83(9).

I.1.- Salud Oral
• El perfil de salud bucal de las poblaciones también es reflejo de los
determinantes macroestructurales de la salud, los que repercuten en el
acceso, la equidad y la orientación de los servicios de salud 1.
• En muchos países el acceso a servicios de cuidados odontológicos está
fuertemente relacionado al nivel socioeconómico 2 .
• Las políticas de salud bucal de la OMS han tendido a priorizar algunos
grupos de edad en riesgo.
• En Chile se ha implementado un modelo complementario en algunos
grupos poblacionales vulnerables: embarazadas, adultos de 60 años,
(ej: expectativa y calidad de vida). Intervenciones costo efectivas,
opinión ciudadana, etc

1 Newton JT et al. The social determinants of oral health: new approaches to conceptualizing and researching complex causal networks. Community Dent Oral
Epidemiol 2005;33(1):25-34
2 Chevreul K et al. France: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(6): 1– 291.

I.2 Desigualdades en Salud
“La hipótesis básica ( que aunque bastante
antigua, desgraciadamente todavía es
necesaria de defender, demostrar y propagar)
es que las enfermedades “no caen del cielo”,
ni se distribuyen por el azar, sino que están
profundamente determinadas por la estructura
social, política y económica en la que vivimos”

(Dra. Orielle Solar)

I.2 Desigualdades en Salud Bucal
Tendencia de la caries dental a los 12 años de edad medido
como el número promedio de dientes permanentes cariados,
obturados o perdidos por caries

Desigualdad territorial ???

1 Petersen PE. Inequalities in oral health: the social context for oral health. In: Pine C, Harris R, eds. Community oral health. London,
Quintessence ublishing Co. Ltd, 2007.

I.2 Desigualdades en Salud Bucal-
Dinamarca
Relación entre educación y desdentamiento en adultos mayores daneses
(65 años o más), con ausencia total de dientes naturales 1

1 Petersen PE. Inequalities in oral health: the social context for oral health. In: Pine C, Harris R, eds. Community oral health. London, Quintessence ublishing Co. Ltd,
2007.

El carácter persistente y universal de las desigualdades en salud
oral presenta un desafío significativo para los responsables de
políticas de salud oral.

Las desigualdades en salud oral son similares a los de la salud en
general. El gradiente social universal, tanto en la salud general y
bucal destaca la influencia subyacente de factores psicosociales,
económicos, ambientales y políticos.

El enfoque dominante en la odontología preventiva, es decir,
estrictamente centrada en el cambio de los comportamientos de
los individuos de alto riesgo, no ha logrado reducir de manera
efectiva las desigualdades de salud bucal, y de hecho puede haber
aumentado la brecha de la equidad en salud oral.

Es necesario un cambio conceptual:

ENFOQUE ENFOQUE
BIOMEDICO/CONDUCTUAL DETERMINANTES SOCIALES

GRUPO DE TRABAJO FDI - OMS

Burt en su libro “Dentistry, dental practice and the community”,
el año 1992, afirma que:

“el individuo es responsable de sus conductas de vida pero la
sociedad es responsable de las condiciones de vida; es decir,
que para conseguir la salud y garantizar el derecho a la misma
son necesarias determinadas condiciones sociales con el fin de
que los individuos puedan de manera consciente mejorar su
salud”

Burt B. Promotion of oral health. En: Burt B, Eklund S, editoress. Dentistry, dental
practice and the community 4ª ed. Philadelphia: Saunders; 1992. Pág. 241-52.

I.3 Marco Conceptual de los Determinantes
Sociales de la Salud Oral
“Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluído el sistema de
salud. Estas circunstancias, a su vez, están influenciadas por un amplio rango
de fuerzas, siendo el resultado de la distribución del dinero, el poder y los
recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las
políticas adoptadas”. Siendo posible intervenir sobre ellos, a través de políticas
sociales y de salud
Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las
desigualdades en salud, esto es, de las diferencias injustas y evitables
observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.

Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/social_determinants/es/

Desventaja sociales tiene efectos acumulativos a lo
largo de la vida y de generación en generación
ACCIÓN A LO LARGO DEL CICLO VITAL (The Marmot Review, 2010)

Políticas de salud
Políticas Factores Estructurales: contexto
Tiempo macroeconómicas Socioeconómico y político
y Sistema sanitario

Cultura y valores Fluoración aguas Género Factores Comunitario y Territorio

Estrcutura social Influencias familiares
Status salud familiar

Entorno Desarrollo y crecimiento Influencias en infancia y
residencial Estilo de vida y del individuo
Apoyo social
hábitos saludables
Placa Estado de Salud Oral
Territorio Bacteriana
Edad Sexo
Nivel
socioeconómico Diente
Servicios Condiciones de empleo Dieta
Huésped
Hué
e ingresos Otros factores
sanitarios
genéticos
Cultura
Medioambiente

Seguros dentales Conductas y hábitos saludables
Contexto
Cultura social
Sistema Etnia
Condiciones de empleo
educativo
Sistema Político

Estado de Bienestar Políticas sociales (Mercado
de trabajo, vivienda) Tiempo

FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD BUCAL
Adaptado de Whitehead M et al. “The concepts and principles of equity and health”. Int J Health Serv 1992;22(3):429-445.; Fisher-Owens S
et al. “Influences on Children's Oral Health: A Conceptual Model”. Pediatrics 2007;120(3):e510-e520 ; Solar O & Irwin A. “A conceptual
framework for action on the social determinants of health”. CSDH-OMS 2007
Subrayado los ejes de desigualdad de la estructura social.

I.4 Salud Bucal en Chile
• Fragmentación del sistema sanitario durante la dictadura. De sistema de
salud universal a SS mixto: FONASA (74%) incluye indigentes, ISAPRES
(16%), otros 1 . Desde los 1990: interés por diagnosticar y enfrentar
desigualdades.

• En Chile existen profundas desigualdades en salud bucal. A pesar de
grandes mejoras en la salud bucal de la población en su conjunto,
resultado principalmente de una prevención eficaz como por ejemplo, la
fluoración del agua potable, que beneficia a un porcentaje importante de la
población, las disparidades de salud oral existen para muchos grupos, por
nivel socioeconómico, nivel educacional, género, edad, etnia y ubicación
geográfica 2

1 Barria MS, Ministerio de Salud Chile. Determinantes sociales y Pólíticas Públicas en Salud. 2008. http://www.redsalud.gov.cl/temas_salud/determinantes.html
2 ENS 2003

En Chile, los estudios epidemiológicos muestran un mejor
nivel de salud bucal en la población más jóven, donde a los
12 años se disminuyó el daño por caries de 3,4 piezas
afectadas a 1,9, cumpliendo así el objetivo sanitario fijado
para la década 2000-2010.
Sin embargo, persiten marcadas desigualdades:

Fuente: “Diagnóstico de Salud Bucal” MINSAL
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7dc33df0bb34ec58e04001011e011c36.pdf

Daño Bucal según Nivel Socioeconómico

Adaptado de “Diagnóstico de Salud Bucal” MINSAL
Fuentes:
*1 MINSAL, Soto L, Tapia R y col. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal de los niños de 6 años. Chile, 2007.
• *2 Soto L, Tapia R y col. Chile, 2007. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12 años y
Evaluación del Grado de Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de Salud Bucal 2000-2010. Chile 2007

Daño Bucal según condición urbano rural

Adaptado de “Diagnóstico de Salud Bucal” MINSAL
Fuentes:
*1 MINSAL, Soto L, Tapia R y col. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal de los niños de 6 años. Chile, 2007.
• *2 Soto L, Tapia R y col. Chile, 2007. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12 años y
Evaluación del Grado de Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de Salud Bucal 2000-2010. Chile 2007

•Los factores económicos que a menudo se relacionan con la mala salud
oral incluyen el acceso a los servicios de salud y la capacidad de los
individuos para obtener cobertura odontológica

•Respecto a las desigualdades de salud oral existentes, en general, las
personas de menor nivel socioeconómico, educacional, y de zonas rurales
presentan peor salud bucal 1

1 ENS 2003 y 2009-2010

Así, surgen como objetivos:

Aumentar la conciencia de la importancia de la salud oral para la salud
general y bienestar.

Aumentar la aceptación y adopción de medidas preventivas eficaces.

Reducir las disparidades en el acceso a servicios eficaces de
tratamiento preventivo, curativo y de recuperación.

Sistema de Salud y la atención sanitaria actúa como mediador o buffer de
las consecuencias de una enfermedad o incapacidades en la vida de la
personas, al asegurar que el problema de salud no se traduzca en un
deteriro en su status social y a la vez facilite la reintegración social de las
personas con discapacidad o enfermas.
El Sistema de salud puede intervenir directamente sobre las diferencias de
exposicion y vulnerabilidad a través de acceso equitativo al sistema de
salud y la promoción de acciones intersectoriales que permitan mejorar el
estado de salud, es decir, la atención sanitaria puede mitigar los efectos de
otros determinantes de las desigualdades en salud.

Julio 2005 CAMBIO DE POLÍTICA: Ley de Garantías Explícitas en
Salud - GES 1: acceso, oportunidad, protección financiera y calidad en la
atención de un grupo inicial de 25 condiciones de salud priorizadas, a la
fecha 69 garantías.

1 Ley 19.966 o Régimen GES de Garantías en Salud . Disponlbe en http://www.ingerchile.cl/transparencia/norma/Ley_19966.pdf

Son objetivos declarados del proceso de reforma de salud chileno
los siguientes:
• mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años
de vida libres de enfermedad.
• reducir las desigualdades en salud
• mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad.

Prestaciones del Sistema de Salud Chileno
Antes del GES Después del GES
a. cuidados sanitarios con canasta a. cuidados sanitarios con canasta

básica de prestaciones básica de prestaciones

Ej: en salud bucal la atención que b. garantías explícitas en salud
se otorgaba, en la práctica era (GES)

según cupos disponibles y
algunos de los grupos
propuestos por la OMS.

I.4.1 Políticas de Salud Bucal en Chile
Condiciones de salud oral incorporadas en Régimen GES en Chile
Guías Práctica Clínica relacionadas con la Política

“El AUGE es una de esas reformas
que marcan un antes y un después e
instaura en Chile el enfoque de los
derechos sociales garantizados,
mediante la ley y en el marco de la
Reforma al Sistema de Salud”

I.4.1 Políticas de Salud Bucal en Chile
Condiciones de salud bucal incorporadas en Régimen GES en Chile
Antes del GES Después del GES
(obligatorias para segurador)
GES Prevención Tratamiento Rehabilitación
Odontológicos Integral
Salud oral Todas las embarazadas
integral Sólo algunas primigestas
1,2 3,4,5,6,7,8 9
gestantes* *

Salud oral 1, 5, 6?, según cupos 1,2 3,4,5,6,7,8 9
integral 60
años
Urgencias 1, 5, 6? según cupos 1 4,5,6, 7
odontológicas
ambulatorias
1 examen salud oral, 2 destartraje y pulido coronario, 3 obturaciones amalgamas, vidrios
ionomeros, composites, 4 radiografías retroalveolares; 5 exodoncia, 6 trepanaciones urgentes,
7 destartraje y pulido radicular, 8 endodoncias uniradiculares, 9 prótesis metálica o acrílica
* * Garantía exigible hasta 6 meses después del parto

Altas odontológicas a los 6 años según se utilizó pago por desempeño
colectivo
Antecedentes: Los mecanismos de pago a proveedores de atención de salud han
sido utilizados en diferentes entornos como una estrategia para mejorar la gestión y
los indicadores sanitarios. Objetivo: evaluar el impacto del pago basado en el
desempeño de los proveedores de atención de la salud (P4P) sobre el porcentaje
(%) de niños de 6 años dados de alta odontológica en Chile.
Métodos: estudio transversal cuasi experimental que compara el porcentaje de
niños de 6 años dados de alta odontológica entre los años 2005 y 2008 en los
centros de atención primaria de la Región Metropolitana de Chile, según se utilizó el
pago por desempeño, medido por % de altas. Las medidas de resultado principales
fueron % de altas odontológicas de niños de 6 años. El análisis estadístico utilizó el
test de X2 para comparar frecuencias.
Resultados: Nuestro modelo estima que el % de altas el año disminuyó
significativamente de 83% a 54% (IC 95% 53,6 – 54, 3) cuando se dejó de utilizar
P4P.
P O B L A C IO N
AÑ O N° DE ALT AS % D E ALT AS
B E N E F IC IA R IA
20 06 63 .1 5 5 6 7.9 24 93%
20 07 56 .2 5 5 6 7.2 69 84%
20 08 37 .2 5 4 6 8.5 79 54%

Cornejo M, letelier MJ, Godoy S. 2011

Principales tipos de estrategias para abordar las desigualdades
en salud

Si bien pueden diferir según el tipo de problema de salud, todas ellas
deben incorporar la perspectiva de los determinantes sociales.

Desde este punto de vista, se pueden distinguir cuatro tipos de
estrategias:
.
estrategias integradas de actuación sobre los determinantes
de la salud,
estrategias dirigidas a enfermedades específicas,
estrategias basadas en escenarios y
estrategias dirigidas a grupos específicos

Posibles estrategias para abordar las
desigualdades en salud bucal1:
• Implementación y evaluación de las actividades que
tienen un impacto sobre el comportamiento de la salud.
• La promoción de intervenciones para reducir la caries
dental, tales como sellantes dentales y el uso de fluoruro.
• Evaluación y mejora de métodos de control de las
enfermedades y condiciones orales.
• Aumentar la capacidad de los programas estatales de
salud dental para proporcionar servicios preventivos de
salud oral.
• Aumentar el número de centros de salud comunitarios con
un componente de salud oral.

1 Adaptado de: Oral health program: Strategic Plan 2014 –2020
http://www.cdc.gov/OralHealth/pdfs/oral_health_strategic_plan.pdf

Los problemas de salud odontológicos según el año de su incorporación a
régimen de garantías explícitas
Garantía Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6
Nº 2005 2006 2007 2008 2009 2010

13 Fisura
labiopalatina
23 Salud oral
integral para
niños/as de 6
años
46 Urgencia
odontológica
ambulatoria
47 Salud oral
integral del
adulto de 60
años
66 Salud oral integral
embarazadas
Fuente: MINSAL (http://www.redsalud.gov.cl/temas_salud/)

enfermedades orales y condiciones.
salud oral.


La iniciativa de revisión y rediseño de
programas de salud pública

Se conformó el equipo coordinador de la iniciativa, a cargo de impulsar,
diseñar, llevar a cabo y evaluar el proceso de revisión y rediseño
de los programas. Entre los objetivos, destacan:

• Analizar la equidad en salud de los actuales programas de salud,
usando el esquema de equidad de acceso y de resultados.
• Identificar para cada programa de salud los determinantes
sociales que causan las inequidades ensalud y aquellos que son
comunes a todos los programas o grupos de programas.
• Identificar intervenciones y enfoques de acción que permiten
mejorar la situación de equidad, con énfasis en intersectorialidad y
participación social, en la perspectiva del rediseño.
• Avanzar en el rediseño de los programas de salud, de acuerdo al
análisis de equidad, determinantes sociales y los cambios
necesarios, desarrollando una experiencia piloto, que incorpore
intersectorialidad y participación social.

El entendimiento de los mecanismos que generan las inequidades en salud
permite discutir las políticas y programas necesarios para su abordaje, como
por ejemplo:
Políticas que actúan sobre la generación de la estratificación y/o mitigan sus
efectos. Por ejemplo: Estado de bienestar, Política de Educación, Reforma
Laboral, Reforma Tributaria.
Políticas que reducen la exposición a factores que afectan a la salud, sobre
todo de los grupos etarios o sociales de mayores desventajas. Por ejemplo:
Chile Crece Contigo.
Políticas que reducen la vulnerabilidad de los grupos de mayores desventajas.
Por ejemplo: Chile Solidario.
Políticas que reducen las consecuencias económicas, sociales y sanitarias de
perder la salud. Por ejemplo: Atención de salud gratuita, subsidios del
desempleo, etc.

INTERSECTORIALIDAD: la mayoría de los factores que tienen un mayor
peso o generan las inequidades están fuera del sector salud, de ahí que el
trabajo de salud es demandar a los otros sectores por la inclusión de salud
en sus políticas y a la vez dar visibilidad a la inequidades en salud y la
responsabilidad de los otros sectores en sus causas y sus
soluciones.

PARTICIPACION SOCIAL: ya que si la base de las inequidades está en la
distribución del poder, la participación real se constituye como uno de los
mecanismos de redistribución de poder.

• La Fluoruracióny mejoraes la métodos de control de las
Evaluación del agua de forma más eficaz de entregar los
beneficios del fluoruro a la comunidad. Los estudios demuestran
• que previene la caries dental en un 18% a 40%. estatales de
Aumentar la capacidad de los programas
Los programas de sellantes dental, queservicios preventivos de
salud dental para proporcionar se centran en el sellado de
salud oral.
molares permanentes, suelen focalizarse en niños/as de 6 – 7 años.
• Los sellantes dentales pueden centros hasta un 60% de las caries con
Aumentar el número de prevenir de salud comunitarios
en los dientes tratados. salud oral.
un componente de


dental, tales como selladores dentales y el uso de
fluoruro.
salud oral.

Las Políticas para disminuir las
desigualdades en salud
• Puntos de entrada
• Principios

Características generales de las políticas para reducir las
desigualdades en salud

Fuente: Esnaola et al. Policies to reduce health inequalities in Spain. Gac Sanit. 2009;23:253-4. -
vol.23 núm 03

Fuente: Estrategias europeas para la lucha contra las desigualdades sociales en salud:
Desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población - Parte 2 Göran
Dahlgren y Margaret Whitehead

De cara a la adopción de medidas, el estado de salud
de los grupos más favorecidos de la sociedad puede
utilizarse como un indicador práctico del grado de
salud que puede lograrse en una cierta sociedad y
como el objetivo que se deben marcar las políticas
dirigidas a combatir las desigualdades en salud

Conceptos y principios de la lucha contra las desigualdades en salud: Desarrollando en
máximo potencial de salud para toda la población – Parte 1. Margaret Whitehead y Göran
Dahlgren

• ¿Las políticas sanitarias de garantías sociales o las GES han mejorado el
acceso y han disminuido las desigualdades en el acceso a la atención dental
en Chile?.

• Los Objetivos Sanitarios que contempla Chile para periodo 2011-2020 v/s
cobertura de acceso a tratamiento dental en embarazadas 2 (propia salud y de
niño; life course approach – primera infancia).

2 Mason J, Pearce MS, Walls AWG, Parker L, Steele JG. How Do Factors at Different Stages of the Lifecourse Contribute to Oral-health-related Quality of Life in Middle
Age for Men and Women? Journal of Dental Research 2006 March 01;85(3):257-261.

Marco Conceptual para reducir las desigualdades

The Marmot review, 2010

Es sólo a través del desarrollo de una política proactiva e
inclusiva y un proceso de abogacía o promoción que podemos
convencer a otras entes gubernamentales y la sociedad que la
salud no es un gasto público inútil, sino que es un recurso para
una mejor economía, una mejor calidad de vida y, en última
instancia, la vía hacia sociedades más justas y más equitativas

Zsuzsanna Jakab, WHO Regional Director for Europe

La promoción de la salud bucal requiere de acciones coherentes en pro de
la equidad en salud; es decir, debe intervenirse sobre el conjunto de los
determinantes sociales de la salud bucal para contribuir a la garantía
del alcance de los niveles óptimos de desarrollo humano en la población
(32).

32 Salazar L. Evaluación de efectividad en promoción de la salud. Guía de evaluación. Cali: cedetes,
cdc, ops; 2004. Págs. 135-139.

La equidad y la equidad sanitaria en todas las políticas

• Dar a cada niño el mejor comienzo en la vida

• Crear empleo digno y un buen trabajo para todos

• Capacitar a todos los niños y los adultos al máximo su capacidad y el
control de sus vidas

•Asegúrar nivel de vida saludable para todos

•Creación y desarrollo de lugares y comunidades saludables y
sostenibles,

•Fortalecer el papel y el impacto de la prevención de enfermedades

The Marmot Review.(2010). Fair Society, Healthy Lives: A Strategic Review of Health
Inequalities in England Post-2010.Available online:
http://www.marmotreview.org/AssetLibrary/pdfs/Reports/FairSocietyHealthyLives.pdf

La equidad y la equidad sanitaria en todas las políticas

Opciones de Intervenciones desde un contexto social y político

• disminuir la exposición

• Cambio de la estratificación social

• disminuir la vulnerabilidad

• Prevenir las consecuencias desiguales de la vulnerabilidad diferencial

Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. (2001). The social basis of disparities in health. In
Challenging inequities in health. From ethics to action. Edited by Evans T, Whitehead M,
Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. New York: Oxford University Press. Pp.12-23.

Opciones de Intervenciones desde un contexto social y político

• disminuir la exposición

• Cambio de la estratificación social

• disminuir la vulnerabilidad

• Prevenir las consecuencias desiguales de la vulnerabilidad diferencial

Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. (2001). The social basis of disparities in health. In
Challenging inequities in health. From ethics to action. Edited by Evans T, Whitehead M,
Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. New York: Oxford University Press. Pp.12-23.

Simposio desigualdades en salud bucal chile

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Simposio desigualdades en salud bucal chile

Semelhante a Simposio desigualdades en salud bucal chile (20)

Último

Último (20)

Simposio desigualdades en salud bucal chile