Azoospermia - Manejo Clínico e Cirúrgico - Highlights 2015 Vida Bem Vinda SP

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Azoospermia - Manejo Clínico e Cirúrgico - Highlights 2015 - diagnóstico, manejo clínico, captações cirúrgicas e FIV/ICSI.

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Azoospermia - Manejo Clínico e Cirúrgico - Highlights 2015 Vida Bem Vinda SP

  1. 1. Azoospermia – Manejo Clínico e Cirúrgico Conrado Alvarenga MD Andrologista Clinica Vida Bem Vinda
  2. 2. AzoospermiaAzoospermia 1. Confirmar a alteração seminal em duas amostras Importante: Checar se foi realizado Pellet (algums casos encontra-se EPTZ após a realização do Pellet – centrifugado). 3. Caso contrário: Solicitar espermograma com Pellet, ou seja, pedir centrifugação. Os laboratórios de confiança já fazem o Pellet de rotina - pelo menos 15 minutos a 3.000xg.
  3. 3. AzoospermiaAzoospermia Após confirmação de azoospermia:  Objetivo principal: explicar que devemos diferenciá-la entre obstrutiva x não-obstrutiva. Explicar também prognóstico de cada uma delas.  Outra classificação em 3 tipos: – Pré-testicular (causas endócrinas, falência secundária): raro – Testicular (falência primaria): 60% – Pós-testicular (obstrutivas e disturbios de ejaculação): 40%
  4. 4. 4  Exame físico – Palpação dos ductos deferentes – Palpação do testículo (volume >19 mL) – Cicatrizes inguinais ou escrotais – Varicocele – Alterações prostáticas – Características sexuais 2as  Exames laboratoriais – FSH (< 7,6) – Volume do espermograma • < 1,5 mL: solicitar frutose no sêmen (avaliar hipoplasia/agenesia da vesícula seminal = obstrução por agenesia dos deferentes) • > 1,5 mL: diferenciar entre obstrutiva e não-obstrutiva Dados relevantes
  5. 5. 5  Agenesia renal: 10 a 25%  Associação com hipoplasia de vesículas seminais: volume reduzido e pH baixo  Espermatogênese normal na maioria dos casos  CBAVD: 2/3 dos homens com mutações no CFTR gene – Mais de 900 mutações descritas – Testes no Brasil: mutações mais incidentes. – Teste normal: não excluí a mutação Agenesia de Ductos Deferentes
  6. 6. 6 1. Solicitar USG trato urinário alto em todos os casos 2. Solicitar pesquisa de mutação do gene da fibrose cística na ESPOSA. 3. Orientação genética 4. Excluir problemas concomitantes que levem a insuficiência testicular (mais claro) 5. CONDUTA: FIV direto com MESA (mesmo assim, conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen) Agenesia de Ductos Deferentes
  7. 7. 7 Volume testicular normal e FSH normal  Sugerir: Biópsia unilateral do maior testículo – Aberta ou percutânea – Fixador = Bouin’s, Zenker’s ou glutaraldeido. Nunca em formol.  Melhor opção: FIV direto com Pesquisa de espermatozóides Epididimários e Testiculares – Realizar idealmente no máximo 12h antes da captação – Realizar SEMPRE biópsia no mesmo ato – Conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen Obs: se volume ejaculado baixo, pode investigar com TRUS Azoospermia Obstrutiva
  8. 8. 8 FSH > 7,6, T nl ou baixa e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular primária FUNDAMENTAL: Abordar sêmen de doador e vitrificação de oócitos! 1. Solicitar – Cariótipo – Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y Azoospermia Não-Obstrutiva
  9. 9. 9 FSH > 7,6, T nl ou baixa e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular primária FUNDAMENTAL: Abordar sêmen de doador e vitrificação de oócitos! CONDUTA 1. Biópsia para prognóstico – Hipoespermatogênese – Parada de maturação – Aplasia de células germinativas (prognóstico ruim!) 2. Melhor opção: FIV direto com Pesquisa de espermatozóides Epididimários e Testiculares – Realizar idealmente no máximo 12h antes da captação – Realizar SEMPRE biópsia no mesmo ato – Conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen Azoospermia Não-Obstrutiva
  10. 10. 10 Importante: – FSH muito alto: sem consenso se deve ou não fazer Bx. – Bx = prognóstico. Etapa pode ser associada a MicroTESE: decisão do casal e envolve aceitar sêmen de doador ou congelamento de óvulos – Fixador = Bouin’s, Zenker’s ou glutaraldeido. Nunca em formol. – Na biópsia, caso se encontre ESPTZ, o material pode ser congelado ou preferencialmente usado a fresco. (como – sempre perguntaremos se aceita semen de doador ou nao e dai decidimos a conduta ) – Inibidor de Aromatase Arimidex 1mg/dia por 1 mês antes da microdisseccão: aumento de 40% nas chances de se encontrar ESPTZ na MicroTESE. (ver custo) Azoospermia Não-Obstrutiva
  11. 11. 11 FSH baixo, LH geralmente baixo e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular secundária  Solicitar: – PRL – RNM hipófise  Tratamento conforme causa Azoospermia Não-Obstrutiva

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