Este documento discute los errores en oncología y cómo prevenirlos y detectarlos. Propone un programa con cinco etapas: 1) conocer el error mediante el estudio de bases de datos, 2) prevenirlos a través de protocolos y guías, 3) detectarlos auditando historias clínicas e identificando desviaciones, 4) reparar el daño comunicando abiertamente con los pacientes, y 5) minimizarlos estableciendo una cultura de seguridad. El autor analiza 184,000 prescripciones y encuentra un 0.8% de errores,

1. ¿Qué debe saber el
clínico sobre
errores en oncología?
Ernesto Gil Deza
Instituto Oncológico Henry Moore

2. Cinco etapas
para la seguridad del paciente
1. Conocer el error
2. Prevenir el error
3. Detectar el error
4. Reparar el daño
5. Minimizar el daño

3. I. CONOCER EL ERROR

4. Estudio del error
“Wrongology” (Errología)

5. Realidad del
error en ciencia
• Inclinación al error
• Heurística: Tversky - Kahneman
• Sesgos: Marshall – Warren (2005)
• Olvidos: Naegeli – Mendel
• Fraude: Bezwooda y TAMO en ca. mama.
• Intrigas: Watson & Crick vs. Linus Pauling.

6. Evidencias del error
en medicina
• “Primus non nocere” (ni siquiera es de Hipócrates)
• 1964 Schimmel 20 % de lesiones iatrogénicas (20%
de ellas graves).Ann Int. Med 1964 60:100-110
• 1981 Steel 36% de lesiones iatrogénicas ( 25%
serias) NEJM 1981 304 638-642
• 1991 Leape Harvard Medical Practice Study 4% de
los ptes sufren injurias que prolongan la internación.
NEJM 1991 324 377-384
• 1999 IOM “To err is human”

7. Tipificaciónde los errores
en oncología clínica
• Errores diagnósticos = empleo de datos incorrectos.
• Errores en la evaluación de riesgo / beneficio = criterio clínico incorrecto.
• Errores en la selección de tratamientos = análisis de la evidencia inadecuado
• Errores en la ejecución de los tratamientos = acción equivocada
• Prescripción
• Preparación
• Administración
• Errores en la detección del error = supervisión inadecuada
• Errores en la corrección del error = cultura equivocada
• Errores en la comunicación del error = equipo equivocado
• Errores en la reparación del daño = profesión equivocada
• Errores en la minimización del daño = experiencia equivocada

8. II. Prevenir el error

9. Jens Rassmusen y el error humano
SRK (1983)
Trabajadores de plantas nucleares
• S (Skill) los desvíos son considerados lapsus o distracciones. La
intención es correcta, la regla se conoce y es correcta pero
la ejecución es defectuosa.
• R (Rule) los desvíos son considerados errores de diagnóstico de
situación y se aplica una regla equivocada. La interpretación
del cuadro es incorrecta y por lo tanto se aplica una regla
incorrecta para resolver el problema.
• K (Knowledge) los desvíos son considerados errores por
ignorancia. Se carece de los conocimientos necesarios para
resolver una situación. La regla no existe, se diseñó mal o es
ignorada.

10. Prevención del error
“Human beings, in all lines of work, make errors. Errors can
be prevented by designing systems that make it
hard for people to do the wrong thing
and
easy for people to do the right thing”
(“To err is human”. IOM Report. 1999 Preface)

11. 1000 Tipicidad 1000 Sistemas de trabajo
100 Supervisado
100 Atipicidad
Desvío de 60
300 la norma
10
300
Desorganiz
ación
Tolerancia
1
270 al error
Error 1
270 latente
0.1
Error
270
Mal trato
No 0.01
supervisado 140 Daño
Mala
14 Praxis

12. Errores evitables
en 10.000 pacientes

13. Programa de detección y
prevención de errores en
oncología
Instituto Oncológico Henry Moore

14. Equipo de trabajo
• F.G. Gercovich
• E. Morgenfeld
• E. Rivarola
• E. Gil Deza
• A. Negro
• M. Muiño
• S. Aguirre
• D. Juarez
• M. Fisher
• F. Negro
• F. Tognelli
• M. Montiel
• N. Kohen
• H. Japaze
• C. Diaz

15. Programa de prevención de errores en oncología
1. Revisión histopatológica
2.Historias clínicas unificadas
3.Médico personal Informatizado
4.Guías terapéuticas
5.Comité de tumores
Consentimiento informado
Seguimiento Prescripción tratamiento
1.Formulario de prescripción oncológica
2. Todas las prescripciones contrastadas
Auditoría al azar de con las guías
Historias clínicas
Recomendación Desviación de la recomendación
Indicación de tratamiento standard standard
Voluntaria Error médico
Doble control
del tratamiento
Reevaluación Corrección

16. III. Detectar el error

17. Bases de datos estudiadas
• Se revisaron las siguientes bases de datos y se tabularon los errores
identificados, se estudio la frecuencia de distribución de los mismos e
implementó una estrategia de corrección:
• a) Anatomía patológica ( se revisaron y clasificaron 4.280 de acuerdo a los
criterios de los Directores de Patología Quirúrgica de los Estados Unidos con
la finalidad de evaluar la discrepancias entre patólogos)
• b) Registro de prescripciones oncológicas de tratamientos realizados fuera del
Instituto Oncológico Henry Moore (IOHM) Entre Octubre de 2004 y Octubre de
2011 estudiamos 184.374 prescripciones correspondientes a 16.383 pacientes
en todo el país .
• c) Registro de tratamientos realizados en IOHM (126.378 tratamientos
oncológicos en 14110 pacientes). Se tabularon los errores identificados, se
estudio la frecuencia de distribución de los mismos e implementó una
estrategia de corrección.

18. Revisión Patología
1) Diagnóstico histopatológico: en la revisión de la
patología (H&E) de cáncer de mama (N=1200) se
detectaron diferencias substanciales en 1 de cada 10
muestras y diferencias menores en 3 de cada 10
biopsias. Estas diferencias se catalogaron de la
siguiente manera:
I. Malignidad (1.6%)
II. Invasividad (3,4%)
III. Tipificación (7%)
IV. Subtipificación (31%)
• Solución propuesta: revisión por tercer patólogo
independiente en caso de discrepancias tipo I-II y III

19. Guías terapéuticas
•2) Selección de tratamientos: se
compararon poblaciones sin
protocolización terapéutica en las cuales
un 30% de pacientes reciben
tratamientos arbitrarios (no estándar),
mientras que con protocolización esto se
reduce al 6% (4% tratamientos arbitrarios
sin razón médica, 1% excepciones
fundadas en razones médicas, 1% error
involuntario).
•Solución propuesta: protocolización de
tratamientos basados en evidencias y
seleccionar indicaciones arbitrarias para
analizar junto al prescriptor e identificar
los errores.

20. Errores prescriptivos
•3) Corrección de los errores prescriptivos
involuntarios: representan el 1% de las
prescripciones. (Tratamientos indicados
con diagnóstico o estadio incorrecto: 25%,
Droga equivocada: 15%, Dosis
inadecuada: 28%, Combinación de drogas
erradas: 15%, Duración del tratamiento:
17%).
•Solución propuesta auditoría de historias
clínicas e integración de un equipo
multidisciplinario de farmacéuticos y/o
enfermeros oncológicos para la
supervisión de las indicaciones médicas.

21. Material y métodos
• Entre Octubre de 2004 y Octubre de
2011 estudiamos 184,374 prescripciones
correspondientes a 16.383 pacientes en
todo el país y se compararon con las
guías terapéuticas recomendadas por
(ASCO-NCCN- NCI y ESMO)

22. Identificación del error
(ASCO 2007- Abstract # 6504)
• Cada prescripción fue clasificada como :
• 1- Realizada de acuerdo a las recomendaciones: Tratamiento standard.
• 2- Realizada fuera de las recomendaciones:
Desviación voluntaria de las recomendaciones: “Off label”
Desviación involuntaria de las recomendaciones: “error”

23. Tipos de errores
detectados en la prescripción
1. Relativos al diagnóstico A. Patológico
2. Relativos a la evaluación clínica
3. Relativos al esquema solicitado
4. Relativos a la droga solicitada

24. Riesgo para la salud del
paciente
– (A) Alto : potencialmente mortal (5%
Tox.G4)
– (B) Moderado: impacto en la calidad de
vida.(20 % Tox. G3)
– (C) Bajo: sin impacto en la calidad de vida
(10% Tox G2)

25. Etiología
(Explicación del médico tratante)
• A- Deficit atencional: error atribuido a una
distracción transitoria (pEj: equivocar el
diagnóstico)
• B- Deficit en el registro de historia clínica (pEj.
duración del tratamiento o dosis acumulativa)
• C- Sindrome de Burn-out: errores atribuidos a
stress laboral o sobrecarga burocrática.

26. Resultados
10

27. Tipo de errores (%)
Material estudiado
Total de prescripciones analizadas :
184.374
Total prescripciones observadas:
8.636 (6%)
Total de errores detectados:
1.435 (0,8 %)
Total de pacientes estudiados
16.383
Total de pacientes con error
1.427 (8,7%)

28. Tipo de errores (%)
I. Relativas a la información anatomo patológico (225)
(A) Prescripciones sin anatomia patológica 79
(B) Patología incompleta 69
(C) Patología o IHQ discordante con prescripcion 77

29. Tipo de errores (%)
II. Evaluación clínica del paciente inadecuada (339)
(A) Contraindicaciones o PS inadecuado 24
(B) Estadio incorrecto 120
(C) Error en la interpretación de laboratorio 195

30. Tipo de errores (%)
III. Error en el esquema solicitado (474)
(A) Combinacion, via o intervalo erroneo 201
(B) Duración del tto 236
(C) Inicio tardío de adyuvancia 37

31. Tipo de errores (%)
IV. Error en la droga solicitada (397)
(A) Confusión de drogas 125
(B) Error en dosis de más 231
(C) Error en dosis de menos 41

32. Etiología
( De acuerdo al médico prescriptor)

33. Conclusiones
• 1- Uno de cada 12 ptes puede ser afectado por un
error prescriptivo en la práctica oncológica.
• 2- El riesgo para la vida puede ser alto en uno de
cada tres errores en la prescripción
• 3- El error más frecuente está relacionado con las
dosis pero el diagnóstico erróneo, la selección de la
droga y el estadio inadecuado representan el 40%
de los casos.
• 4- El control de las distracciones, la integridad de
los registros clínicos y la prevención del Burn Out
pueden reducir la tasa de errores.

34. Errores en la preparación
de tratamientos
•4) Errores en la
preparación de fármacos:
en un sistema certificado
bajo normas ISO de
preparación de fármacos
se detectó un error en la
preparación de la
medicación del orden de
1 cada mil tratamientos.

35. Errores en la administración
• Errores en la
administración de
tratamientos: en un
sistema supervisado por
dos observadores no se
han detectado hasta el
momento errores en la
administración de
fármacos. Su incidencia
sería en este sistema
menor a 1 cada 10.000
pacientes (continuamos
observándolo)

36. IV. Reparar el daño

37. V. Minimizar el daño

39. A pesar de aplicar el
mejor sistema posible
algún error seguirá
produciéndose
¿Qué hacer entonces?

40. Actúe correctamente

41. Primero verifique que se
trata de un error
¿Ciertamente este fallo es por un error?
¿Era evitable o prevenible?
¿La evolución del paciente fue diferente debido al
error?
•Charles Bosk. “Forgive and Remember: Managing Medical Failure”

42. Luego comuníquelo…
Lucian Leape, professor of health policy at Harvard and a former pediatric
surgeon, has been a champion of full disclosure after harm-causing error. This
entails
“timely, open, complete information on the causes and
circumstances that led to their injury, delivered in a
compassionate manner by the responsible caregiver.”
¿Los pacientes pueden tolerar esa conversación?

43. Comunicación en oncología
1985-2012
Experiencia personal
 Diagnóstico (Crotoxina 1986)
 Investigación (Disp 5330/1997)
 Alternativas terapéuticas (Internet 2007)
• Pronóstico
• Error
EN TODOS LOS CASOS EL
ARGUMENTO MEDICO ES PATERNALISTA

44. • Producirá depresión en el
paciente
• Reducirá su sobrevida
• No podemos decirlo por que no lo
sabemos con certeza
• Hablar del pronóstico no es
culturalmente adecuado
• No deseamos tener esa charla ,
es muy dura para ambos

45. Recomendaciones para
enfrentar el error
1. Ordene todo el material que revisó y avise a la compañía de seguros.
2. Cite al paciente y su familia a una entrevista.
3. Prepare el lugar adecuadamente.
4. Esté acompañado por su jefe o director.
5. Explique el error humilde y pausadamente.
6. Pida disculpas honestamente y asuma la responsabilidad.
7. Cállese y espere a ver que comprendieron el paciente y su familia.
8. No reaccione a las agresiones.
9. Si hay una solución propóngala y asuma los costos.
10. Si no hay una solución pregunte si desean cambiar de profesional

46. Dos observaciones a modo
de conclusión
• Puede obrarse de otra manera, pero la experiencia
indica que cuando tratamos de ocultar un error,
disfrazar un error o engañar a un paciente, sólo
cometemos más errores.
• Ninguno de nosotros es infalible, pero el día en que
dejamos de obrar honesta y humanamente somos
peores médicos.

47. Muchas gracias

48. www.hmoore.com.ar