Conferencia de la Dra. Victoria Binda, médico familiar, en el II Congreso Conjunto de Medicina Familiar y de Médicos de Atención Primaria

1. Mirada practica a la evaluación del dsm
II Congreso conjunto medicina familiar y médicos de atención primaria
Dra.Victoria Binda V
Medico Familiar Mención Niños
Docente PUC
Octubre 2013

2. Esta niña no cumple con 2 de 5 hitos en el área de
motor fino para su edad .
¿Tendrá un retraso del DSM ? ¿Es suficiente para
derivarlo ?
No permitimos esta poca
confianza p/e test de
hipotiroidismo congénito
¿Porqué si para la evaluación del
DSM?

3. OBJETIVOS
Revisar epidemiología actual de trastornos del DSM en Chile
Evaluar importancia de la intervención precoz
Discutir diferencias entre evaluación por medio de vigilancia y tamizaje del DSM
Recordar la forma de evaluación del DSM en Chile
Revisar nuevos test de tamizaje

4. CRONOGRAMA

5. CRONOGRAMA

6. GENERALIDADES

7. FACTORES QUE INFLUYEN DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL
Normal Development of the infant and todler . Lewis Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition 2007

8. ELEMENTOS PARA LOGRAR DSM OPTIMO
Sin patología neurológica, sensorial o somática que afecte al desarrollo
Entorno afectivo adecuado
Nutrición adecuada
Oferta adecuada de estímulos
Encuentro afectivo satisfactorio entre padres y niños
Aspectos de los padres, que favorecen el desarrollo
Aspectos constitucionales del niño que favorecen su crecimiento
Evaluación y manejo del niño con retraso psicomotor: P. Pérez-Olarteç; Centro de
desarrollo infantil y atención precoz, Barcelona. Pediatr Integral 2003.

9. ¿Porque es importante evaluar el dsm ?

10. CRONOGRAMA

11. EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 12-16% de los niños presenta retraso del DSM en países desarrollados
En Chile datos en primera encuesta poblacional de desarrollo infantil incluida en la Encuesta de Calidad de Vida y
Salud 2006 ( 0-6 años)
11% retraso
30% rezago , mas frecuente en hombre y con bajo NSE
Números mucho menores detectados con escalas actualmente en uso en APS en Chile
Rezago 5,5%
Riesgo 5,6%
Retraso 1,3%
!
!
!
Effectiveness of developmental screening in a Urban Setting. Pediatrics 2013 ; 131;30
II Encuesta Calidad de Vida y Salud 2006 . MINSAL

12. ENCUESTA CALIDAD DE VIDA Y SALUD 2006

13. Datos aps de dsm según edad y sexo

14. CRONOGRAMA

15. INTERVENCION PRECOZ
Es útil ya que DSM es en gran mediada modificable ya que gran parte es mediado por el ambiente
Tratamiento de causas tratables
La idea es poner al niño en un setting enriquecedor :
Entrenar los padres en estimulación adecuada y responsividad
Modificar factores de riesgo corregibles
Otorgar herramientas continuas en el tiempo
Es útil en la medida que se realicen precozmente ( para lo que se requiere detección precoz)
Early detection of developmental and behavioral problems. Pediatr Rev 2000 ; 21; 272-280

16. intervención precoz
Revisiones sistemáticas , estudios randomizados y observacionales muestran mejoría de distintos outcomes con
intervención precoz
Mejor rendimiento escolar
Menor necesidad de educación especial
Mejores empleos
Disminución conducta criminal
Menor deserción escolar
Menor embarazo adolescente
Intervenciones de probado costo beneficio ( entre 30 y 100 mil dólares por niño detectado)
The effectiveness of early childhood development programs . A sistematic review . Am J Prev Med 2003; 24;32
Economic costs and benefits of early intervention. Handbook of Early Childhodd Intervention , New York 1990 , pg 560

17. Objetivo de la evaluación
Hallazgo precoz de factores de riesgo y trastornos
Temprana derivación para diagnostico y tratamiento
Realizar intervención precoz
Otorgar todo el soporte que familia requiera para lograr el máximo potencial del niño
Mejoría de outcomes final

18. CRONOGRAMA

19. TAMIZAJE V/S VIGILANCIA
VIGILANCIA
La mayoría médicos de acuerdo en que es importante monitorizar el DSM
La gran mayoría de los médicos en consulta privada realizan vigilancia del DSM basado en hitos del DSM , factores de
riesgo , experiencia , pero …
El juicio clínico ha demostrado su INEFICACIA para detectar trastornos del DSM
El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-31
Identification of developmental behaviuoral problems in primary care . A systematic review. Pediatrics 2011 ; 128; 356- 363

20. VIGILANCIA
Uso de checklist de hitos del desarrollo detecta solo el 30% de los trastornos del DSM
Sin método de tamizaje el medico falla en detectar el 55-67% de los casos
RS muestra que pediatras son adecuados en detectar aquellos claramente sin problemas ( especificidad 69-100% )
pero muy poco para detectar niños con problemas en DSM ( sensibilidad 14-54%)
Se realiza un subdiagnostico importante
El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-31
Identification of developmental behaviuoral problems in primary care . A systematic review. Pediatrics 2011 ; 128; 356- 363

21. TAMIZAJE V/S VIGILANCIA
TAMIZAJE
Asociaciones nacionales e internacionales de pediatría recomiendan uso de test de screening validados a edades
especificas y repetidas en el tiempo , además de vigilancia en cada visita de supervisión de salud
Uso de test validados aumentan la detección aprox en 3 veces , lo que aumenta si se aplica varias veces en forma
longitudinal
Médicos y profesionales de APS en posición privilegiada para detectar estos trastornos
Contacto habitual con el niño y las familias
Uso de test validados en APS facilita detección, derivación e intervención precoz
!
Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home . Pediatrics 2006; 118; 405
Effectiveness of Developmental Screening in a Urban Setting . Pediatrics 2013; 131; 30

22. BARRERAS PARA USO DE TEST DE TAMIZAJE
Early detection of developmental and behavioral problems. Pediatr Rev 2000 ; 21; 272-280

23. TEST TAMIZAJE IDEAL
Test de tamizaje
basado en
cuestionarios de
autorreporte de los
padres
Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home . Pediatrics 2006; 118; 405

24. BENEFICIOS CUESTIONARIOS DE AUTO- REPORTE
Sensibles y específicos
Confiables en evaluar DSM independiente de NSE , lugar geográfico
Baratos
Poco tiempo
Involucra a los padres: permite estimulo del DSM
Se pueden realizar en sala de espera , antes o por via electrónica o teléfono ( inasistentes)
!

25. CUESTIONARIOS DE AUTO- REPORTE

26. AAP recomienda realizar test validados a los 9 , 18 y 24-30 meses
Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home . Pediatrics 2006; 118; 405

27. CRONOGRAMA

28. evaluación dsm en chile en aps :VENTAJAS
El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-3
Orientaciones técnicas para modalidades de apoyo al desarrollo infantil . CHCC MINSAL .Dic 2012

29. Evaluación del DSM en chile en aps : ventajas

30. Evaluación del DSM en chile en aps : desventajas
APS en clara ventaja en relación a
la practica privada, pero todavía
podemos mejorar!
El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-3
Dificultades en el lenguaje en preescolares : Concordancia entre el test de TEPSI y la evaluación fonoaudiológica. Rev Chil Ped 2007; 78, 369-75

31. LAS BUENAS NOTICIAS :
Nuevas normas del Programa Infantil incorporan un cuestionario de auto-reporte : test ASQ
8 meses ( entregado en control de los 6 meses )
18 meses ( entregado en el control de los 12 meses)
Norma administrativa Programa Nacional de Salud en la Infancia de 0-9 años ( borrador)

32. CRONOGRAMA

33. AGES AND STAGES QUESTIONAIRE ASQ-3

34. AGES AND STAGES QUESTIONAIRE ASQ-3
Traducido al español
20 cuestionarios de los 0 a los 5 años
Preguntas simples para ser completadas por los padres
5 ítems: comunicación , motor grueso , movimientos finos , resolución de problemas y personal-social
6 preguntas en cada ítem
Contiene dibujos para mejorar comprensión de las preguntas
Punto de corte en -2 DS en cualquiera de los ítems se sugiere evaluación diagnostica e intervención temprana
Puntajes cercanos a las -2 DS , vigilancia estrecha , reforzamiento parental

35. SIEMPRE
A VECES
NUNCA
40

36. CODIFICACION ASQ-3
Área blanca : normal
Área Gris : preocupación
Área Negra : retraso

37. ASQ -3 EN CHILE
En Chile ya hay estudios de validación nacional de ASQ -3
NSE alto , 8– 30 meses, 40 pacientes en cada grupo, comprado con Bayley . Sensibilidad 58,8 ( IC 95% 35,4-82,2) y
especificidad 87,5% (IC 95% 80,8- 93,7)
NSE medio bajo , comparo ASQ 8 y 18 meses con EEDP , sin comparación con gold estándar , correlación moderada
Se evaluaron también percepción de los profesionales obteniendo una valoración positiva del instrumento y también para
estimulo DSM . En algunos casos deben ayudar a los padres a completar el instrumento , problemas con la devolución del
instrumento .
2 proyectos FONIS están evaluando la validez de ASQ 8, 18 y 36 meses comparando con gold estándar el test de Bayley ,
resultados aun no publicados buenas propiedades psicométricas
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Validación de un cuestionario autoadministrado para la evaluación del desarrollo sicomotor. Rev Chil Pediatr 2009; 80; 513-19
Comparación de la evaluación tradicional del desarrollo psicomotor versus una prueba autoadministrada. Rev Chil Pediatr 2010;81 (6) 498-505

38. Desafíos
Debemos incorporar test de tamizaje validados en Chile para la evaluación del DSM tanto en APS como en
sistema privado de atención infantil
Se debe mejorar la atención integral de aquellos niños detectados con alteraciones del desarrollo : por equipos
multidisciplinarios y con capacitación adecuada en desarrollo infantil para realizar realmente interveciones
precoces eficaces en estos niños

39. MUCHAS GRACIAS !

40. FACTORES DE RIESGO
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Factores de riesgo conocidos:
Biologicos : prematurez, genopatías , consumo sustancias embarazo , antec familiar trastorno DSM
Psicosociales : pobreza, edades extremas de la madre , mayor numero de hijos, baja escolaridad padres , desempleo , problemas SM
padres , sin apoyo cuidado
Un estudio chileno estudia variables biológicas y psicosociales asociadas a RDSM a los 4 años en Chile
Hombre (OR 3,09, p 0,0006)
Familias de mayor pobreza (OR 3,12, p 0,0018)
No asistían a educación preescolar (OR 2,46, p 0,0075),
Antecedente de sospecha de déficit DSM en evaluaciones previas (OR 3,46, p 0,0013)
Hijos de madres analfabetas (p 0,018)
Acercándose a la significación estadística,, figuran las familias más numerosas y el hacinamiento.
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Factores de riesgo asociados a déficit del desarrollo psicomotor en preescolares de nivel socioeconómico bajo Rev Chil Pediatr 76 (6); 589-598, 2005.