Jorge Zepeda apresenta "Produzindo movimentos locais na relação com o PMAQ" na mesa redonda sobre o PMAQ, no V Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica #VForumAB

1. PRODUZINDO MOVIMENTOS
LOCAIS NA RELAÇÃO COM O
PMAQ
IMPLANTAÇÃO (E TRADUÇÃO) DO PMAQ EM
FLORIANÓPOLIS

2. CONTEXTO LOCAL

3. Florianópolis
• 460 mil pessoas
• Alto IDH
• Turismo, serviços
• Crescimento rápido
• 50% planos de
saúde

4. Saúde municipal
• Cobertura progressiva de APS (100% hoje)
• Prontuário eletrônico unificado
• Grande número de especialistas em SF/APS
• Cenário de formação p/ graduação e residências
• Continuidade e perfil técnico da gestão
• Acesso e coordenação nas políticas municipais
• APS como componente central do sistema
• Gerentes e apoiadores distritais de APS
(MAS)

5. Cenário institucional na chegada do PMAQ
• Planejamento: movimento de institucionalização na SMS,
inicialmente com modelo “empresarial”
• Atenção primária: construção de modelo assistencial –
diretrizes e painel de monitoramento - com ênfase no acesso
• PMAQ traz monitoramento e avaliação da APS para o centro
do debate na SMS
• Tarefa de integrar setores de planejamento e APS, processo
da SMS e propostas do PMAQ/MS, ajustar forma e conteúdo
– hora de construir uma nova máquina

6. 1) Onde
Estamos?
2) Onde
Queremos
chegar?
3) Como
chegaremos
lá?
Programação
Anual de
Saúde (P) Execução
(D)
Avaliação
(C)
Ajuste (A)
Autoavaliaçã
o
Priorização
de Padrões
Levantamento
de Ações
Construção
da Matriz de
IntervençãoSistema de
planejamento municipal
(2010-12)

8. Intervenção no acesso à APS (2011-12)
• Oficinas para construir e pactuar novas diretrizes de
organização da APS e diminuir barreiras de acesso
organizacionais
• Intervenção complexa, superposta a reorientação da
gestão rotineira da APS
• Diretrizes baseadas em experiências exitosas e
literatura científica
• Inclusão de indicadores de acesso em painel de
monitoramento utilizado no planejamento dos CS

10. Em busca de um modelo

11. Indicadores de acesso (2012)
INDICADORES DE ACESSO - NÍVEL SERVIÇOS
DISPONIBILIDADE
"ACOMODAÇÃO" DA
DEMANDA
ACEITABILIDADE UTILIZAÇÃO
ORGANIZAÇÃO DO
SERVIÇO
INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES
Proporção entre consultas de
demanda espontânea previstas
e total de consultas previstas
Proporção de equipes de ESF
com atendimento de demanda
espontânea por área adscrita
(Avaliar grau de satisfação
com acesso por equipe)
Proporção da população
cadastrada que utilizou o CS
no último ano
Grau de conformidade com
ambiência ótima conforme
definida pela SMS
Proporção entre consultas de
cuidado continuado previstas e
total de consultas previstas Proporção de ESF com escala
para orientar o usuário que
busca a unidade
Proporção de CS com fluxos de
acesso disponíveis em formato
visual para população
Proporção entre consultas de
urgências previstas e total de
consultas previstas
Proporção de CS que utilizam
formas diversificadas de
comunicação com a população
Percentual de CS com sistema
permanente de marcação de
consultas
Proporção de ESF com escala
para escuta qualificada em
100% do horário de
funcionamento
Proporção de CS com fluxos
definidos de comunicação
interna
Percentual de CS com
possibilidade de acesso por
grupos
Proporção de ESF com fluxos
específicos para demandas
administrativas / de
continuidade do cuidado
(retornos, exames, receitas,
atestados)
Proporção das ouvidorias com
o tema acesso
Proporção entre consultas de
demanda espontânea e total de
consultas
Proporção de CS que utilizam
relatórios para revisar agendas
e outras ações
Percentual de CS com formas
de agendamento não
presenciais
Proporção entre consultas de
cuidado continado e total de
consultas
Tempo de espera para
agendamento de consulta
(Medir satisfação das equipes)
Proporção entre consultas de
urgências e total de consultas
Proporção de ESF que utilizam
sala de situação nas reuniões
de área
Percentual de enfermeiros que
oferecem consultas para todas
as faixas etárias
Tempo de espera entre
marcação e atendimento
Tempo de espera na unidade
para realização da consulta
agendada
Índices de absenteísmo
Proporção de CS que utilizam
critérios objetivos para
priorização

12. PMAQ ENTRA EM CENA

13. Primeiras definições
• Necessário adaptar e alinhar processos e instrumentos do MS
(PMAQ) e da SMS (Planejamento/DAPS)
• Aproveitar oportunidade para criar adicional de desempenho:
brecha para repensar financiamento e gestão do trabalho
• Construir um painel de monitoramento único para a APS
• Implantar PMAQ com filtro municipal: processo iterativo
de tradução do PMAQ e construção do modelo
assistencial

14. Potencialidades (e riscos)
• Institucionalizar M&A na APS, com estratégias científicas
(adaptar padrões, ser cuidadoso com P4P, envolver
interessados, dar feedback)
• Utilizar processos de M&A (e o PMAQ) como dispositivos para
entender contextos e disparar e monitorar mudanças
X
• Prever formas de lidar com armadilhas (indução programática,
perseguição de resultados / quantofrenia1, maquiagem
política, alienação das equipes…)
• Uso de instrumentos e padrões próprios poderia diminuir a
nota da certificação e o repasse financeiro

15. Apoio institucional para PAS/PMAQ

16. AUTOAVALIAÇÃO
2011
• AMQ x Plano
Municipal de
Saúde
2012
• AMAQ
2013
• Pacto
Municipal de
Saúde
2014
• Pacto Municipal
de Saúde
Instrumentos utilizados de 2011 - 2014
(PMAQ)

17. Detalhando…
• Para alinhar o planejamento e a adesão à PMAQ / autoavaliação
com AMAQ, evitando que esta induza uma organização de APS
“programática”, os indicadores do Pacto Municipal foram utilizados
para priorizar os padrões da AMAQ que foram utilizados pelas ESF
para programação de ações.
• Naquele momento, optamos por utilizar e “turbinar” a AMAQ, criando
um filtro para ponderar seus padrões de forma a valorizar aqueles
“não programáticos” e oferecendo sugestões de ação para trabalhar
os padrões considerados estratégicos.
• Este filtro levou em conta a contribuição potencial de cada padrão
para o alcance de atributos da APS, sobretudo o acesso, definido
como diretriz estratégica de reorganização da atenção em 2011 para
toda a SMS (visão: “oportunizar o acesso de 100% da população a
um sistema público de saúde, com gestão da qualidade total e
ordenado pela ESF até 2014”.)

18. 2013-14: Pacto Municipal de Saúde
Objetivos (Plano Municipal de Saúde) Indicadores
Adequar os cuidados e intervenções em saúde, baseando-os
no conhecimento técnico-científico existente, no Centro de
Saúde.
Razão exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 59 anos e população
da mesma faixa etária
Proporção nascidos vivos de mães com no mínimo sete consultas de pré-natal
Oferecer atenção em saúde, continuadamente, promovendo
a integralidade e a longitudinalidade nas Unidades do Cento
de Saúde.
Proporção de acompanhamentos das condicionalidades de saúde pelas famílias
beneficiárias do Programa Bolsa Família.
Realizar serviços em saúde efetivos, de forma a alcançar os
resultados pretendidos no Centro de Saúde.
Proporção de população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família
Proporção de gestantes cadastradas pela Equipe.
Proporção de encaminhamentos para atendimento especializado
Média de exames solicitados por consulta médica básica
Cobertura de primeira consulta odontológica programática
Cobertura vacinal (idoso)
Cobertura vacinal com a vacina tetravalente
Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera
Média anual da ação coletiva de escovação dental supervisionada
Oportunizar acessibilidade em 100% da população no Centro
de Saúde.
Proporção de gestantes que iniciaram o pré-natal no 1º trimestre
Proporção da população da área (IBGE) que utilizou o CS no último ano
Média de consultas médicas por habitante
Proporção de consulta médicas de demanda espontânea
Proporção de consulta médica de urgência/ emergência

19. ABRASCO 2012
PMAQ COM FILTRO MUNICIPAL
EM FLORIANÓPOLIS
ALINHAMENTO COM SISTEMA DE
PLANEJAMENTO E MODELO DE ATENÇÃO
Jorge Zepeda
Gerente de APS – SMS Florianópolis
Porto Alegre, 17 de novembro de 2012
X Congresso Brasileiro de Saúde Cole va

20. Comunidade de práticas

21. 2014: Entra em cena a carteira de
serviços

22. Objetivos e abrangência da carteira
• Documento normativo e ferramenta para gestão,
desenvolvimento e manutenção dos serviços de APS
• Metas de diminuir iniquidades em oferta, abrangência
e qualidade dos serviços
• Abrange organização dos serviços, procedimentos
oferecidos e atividades dos profissionais
• Complementado por guias de prática e estratégias
educacionais ativas

23. Autoavaliação 2015: uma nova máquina

24. Definição do
Território
Acesso
Coordenação do
Cuidado
Espaços de
Discussão das
Equipes
Participação
Popular
Desenvolvimento
do Trabalhador
Dimensão
ESSENCIAIS
COMPLEMENTARES
Priorização de padrões para
ação
Sim
Não
Parcialmente
Padrão

25. P4P
• Repasse de cerca de 40% do PAB variável para os
profissionais, de forma proporcional ao salário
• Prefeitura mantém caso a equipe tenha problemas de
falta de pessoal
• 20/60/100% de acordo com desempenho da equipe no
PMAQ
• Previsão de incorporar gradualmente componente
municipal de desempenho e de prever indicadores
variáveis ao longo do tempo (para indução temporária,
correção de problemas)

26. Instrumentos normativos
• Decreto nº 9905, de 17 de abril de 2012
• CRIA o componente municipal do PMAQ – PMAQ-AB/municipal, na
forma de incentivo de desempenho
• Portaria nº 024/SMS/GAB/2012
• NORMATIZA a execução do Incentivo de Desempenho aos profissionais
ESF/ESB.
• Para aderir ao PMAQ / AB as equipes deverão ter Termo de
Compromisso do PMAQ-AB homologado por Portaria do MS.
• O excedente do incentivo financeiro advindo do PMAQ/AB será
utilizado, exclusivamente, para pagamento dos encargos trabalhistas,
referente a esse incentivo, e para investimento e custeio da Atenção
Básica do município de Florianópolis.
• O incentivo de desempenho está desvinculado do reajuste dos
vencimentos dos servidores.

27. Aumentando a capacidade de indução
Desempenho
PMAQ
Desempenho
Indicadores
municipais

28. PREPARAÇÃO PARA CERTIFICAÇÃO
• Preparação das equipes: processo de tradução, apropriação e
ressignificação dos padrões da PMAQ e da Carteira de
Serviços do município
• Dissecção do instrumento de avaliação externa com destaque
de todas as contradições e dúvidas
• Simulação da certificação conduzida pelos apoiadores
distritais
• Feedback para o grupo de gestão e para as equipes
• Oportunidade de detectar inconsistências no próprio processo
de certificação

29. Alguns exemplos
• Uniformizar resposta sobre vínculo e contratação de pessoal
• Explicar o que é apoio institucional
• Mostrar critérios de acesso para especialidades e relatórios do
PBF no prontuário eletrônico (PE)
• Caracterizar reunião de saúde mental como espaço de
regulação pela APS
• Referência e contra referência via prontuário eletrônico
• Orientar coordenadores sobre como ter acesso aos tempos de
espera para especialidades
• Lembrar que PE tem espelho da caderneta da criança
• Problematizar: HAS e DM são atendidas conforme risco, de
forma integrada ao atendimento de outras pessoas; são
priorizadas, mas sem reserva de vagas

30. RESULTADOS

31. RESULTADOS

32. Utlização dos resultados
ACCOUNTABILITY
• Significa que quem desempenha funções de importância na
sociedade deve regularmente explicar o que anda a fazer,
como faz, por que faz, quanto gasta e o que vai fazer a seguir.
Não se trata apenas de prestar contas, mas de auto-avaliar a
obra feita, mostrar o que se conseguiu e justificar as falhas.
ADVOCACY
• Prática política levada a cabo no interior das instituições do
sistema político, para influenciar a formulação de políticas e a
alocação de recursos públicos. Pode incluir atividades como
campanhas na imprensa, promoção de eventos públicos,
publicação de estudos, pesquisas e documentos.

33. APS NA MÍDIA: ACCOUNTABILITY

34. APS NA MÍDIA: SUSTENTAÇÃO POLÍTICA

35. 3o ciclo do PMAQ 2015-16
• Autoavaliação com instrumento baseado na carteira
• P4P com painel progressivamente municipal
• Definição de padrões de desempenho para o NASF
• APS assume monitoramento e planejamento como
tarefas intrínsecas ao setor: liderança dos apoiadores
na autoavaliação, programação, monitoramento e
preparação para certificação
• Potenciaizar utilização dos resultados para gestão de
mudanças nas equipes e fortalecimento do modelo

36. MOVIMENTOS DESENCADEADOS:
REFLETINDO SOBRE PROCESSOS DE
TRADUÇÃO E INFLUÊNCIA MÚTUA

37. Singularidades
• PMAQ chega com sistema de planejamento em construção -
programação municipal de saúde se superpõe à fase de
desenvolvimento do programa
• Implantação crítica de adicional de desempenho: perspectiva
de melhorar utilização como ferramenta de gestão
• Uso de instrumento de autoavaliação e padrões próprios –
“esticando” o PMAQ e construindo um modelo municipal
• Preparação das equipes de gestão e atenção para certificação
externa – agregando significado às etapas “protocolares” do
PMAQ

38. Alguns produtos do processo
• Aumento do financiamento para AB em contexto de restrição fiscal
• Reforço à cultura de planejamento e programação de ações, com
revisão crítica do planejamento municipal
• Implantação de sistema de P4P
• Construção de painel de monitoramento único para APS
• Construção de instrumentos normativos e de monitoramento
coerentes e integradores
• Institucionalização de M&A como componentes da APS
• APS na mídia municipal
PMAQ
EFEITOS
CONTEXTO
LOCAL

39. Efeitos de aprendizagem
• PMAQ potencializa movimentos em curso ou latentes,
influencia movimentos, afeta contextos, e também é afetado
por este contexto: processo iterativo entre o local e o global
• PMAQ pode ser uma ferramenta para desenvolvimento de
lideranças e envolvimento dos trabalhadores com a
construção cotidiana do modelo assistencial, facilitando a
implantação de inovações
• Momentos do PMAQ podem ser usados para construção de
governança participativa e processos de apoio institucional na
APS, ampliando pertinência, legitimidade e coerência das
ações gerenciais da gestão municipal

40. Efeitos de aprendizagem
• PMAQ pode impulsionar reflexão sobre modelo assistencial,
gerando movimentos de apropriação, revisão, reconstrução de
parâmetros de organização da APS
• Oportunidade de institucionalização da avaliação como
componente estratégico da gestão da APS
• Resultados podem ser “fatos discursivos” robustos para:
• intervenção junto a equipes com problemas
• processos de reconhecimento e legitimação
• promoção de colaboração entre equipes
• accountability e sustentação política

41. Efeitos de aprendizagem
• Efeitos positivos dependem de estratégias deliberadas:
• Monitoramento com feedback e apoio
• Avaliação com discussão e uso dos resultados
• Adaptação de instrumentos e métodos capazes de produzir
ações relevantes para as equipes
• Adaptação de conteúdo com priorização, tradução,
contextualização das diretrizes de organização da APS
• Aperfeiçoamento do PMAQ deve ser feito em relação com as
experiências locais de implantação
PENSAR GLOBALMENTE
AGIR LOCALMENTE

42. Jorge Zepeda
Diretpor de Atenção Primária, SMS Florianópolis
apsflorianopolis@gmail.com
carteira.apsfloripa.org
novo.atencaobasica.org.br/relato/2563

43. POSFÁCIO: Sugestões para o 3o ciclo…
• Revisar os instrumentos do programa:
• Menos padrões, menos ambíguos e focados em elementos de
estrutura e processo provavelmente ligados aos resultados
esperados para a APS
• Conciliar definição de padrões prioritários e níveis de organização
da APS com flexibilidade para adaptação aos contextos diversos
• Explicitar os elementos essenciais do modelo assistencial que está
sendo induzido
• Apoio / mediação do DAB para colaboração horizontal entre
municípios e equipes
• Trabalhar a forma de apresentar os resultados para focar em atores
chave e aumentar utilização