1. Profilaxis PostProfilaxis Post--exposición alexposición al
VIHVIH
Profesional en los Servicios deProfesional en los Servicios de
Salud de Guatemala.Salud de Guatemala.
Dr. Carlos Mejia VillatoroDr. Carlos Mejia Villatoro
Unidad de Enfermedades InfecciosasUnidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt.Hospital Roosevelt.

2. Concepto de Riesgo OcupacionalConcepto de Riesgo Ocupacional
Contacto con sangre: VIH, HBV y HCV.
Contacto aéreo: tuberculosis, difteria,
influenza, sarampión, rubéola, etc.
Contacto gastrointestinal: Hepatitis A,
Fiebre tifoidea, Shigellosis, Cólera, etc.
Contacto directo: Herpes virus, sífilis
neonatal, etc.

3. Riesgo de Transmision del VIHRiesgo de Transmision del VIH
En general la mayoría de las publicaciones
concuerdan con un riesgo de 0.3 al 0.4%
de transmisión por sangre con cada
accidente con sangre VIH positivo.
El riesgo es mayor cuando existe material
punzo-cortante que con salpicaduras en
piel intacta o mucosas.
La mejor prevención la representa el
trabajo cuidadoso y el manejo adecuado
de los materiales punzo-cortantes.

4. Prevención de la transmisiónPrevención de la transmisión
Prevención de la exposición a sangre y
líquidos corporales contaminados
– Precauciones universales
– Evitar volver a tapar las agujas– Evitar volver a tapar las agujas
– Uso de dos pares de guantes
durante cirugía
– Uso adecuado de barreras (batas,
mascarillas)
Profilaxia después de la exposición

5. Riesgo Ocupacional de transmisiónRiesgo Ocupacional de transmisión
de VIH a los TSsde VIH a los TSs
Prevalencia de la infección por VIH
Frecuencia y tipo de exposición
Riesgo de transmisión por exposición:
– Exposición percutánea: 0.3% (0.2-0.5%)– Exposición percutánea: 0.3% (0.2-0.5%)
– Exposición a mucosas: 0.09% (0.006-0.5%)
– Piel intacta o erosionada: Riesgo menor
– Riesgo de VHB: sAg+: 23-37%,
eAg+: 37-62%
– Riesgo de VHC: 1.8% (0 - 7%)

6. Riesgo para los TSsRiesgo para los TSs
Primer caso de transmisión nosocomial: 1984Primer caso de transmisión nosocomial: 1984
Base de datos del CDC, Junio 2000:Base de datos del CDC, Junio 2000:
–– 56 (52 hasta 1997) casos documentados56 (52 hasta 1997) casos documentados
temporalmentetemporalmente
47 exposición a sangre VIH (+)47 exposición a sangre VIH (+)47 exposición a sangre VIH (+)47 exposición a sangre VIH (+)
1 Líquido corporal sanguinolento1 Líquido corporal sanguinolento
1 Líquido no especificado1 Líquido no especificado
3 accidentes en el laboratorio3 accidentes en el laboratorio
–– 138 (117 hasta 97) casos posibles “sin138 (117 hasta 97) casos posibles “sin
factores adicionales de riesgo”factores adicionales de riesgo”

7. Estudio Retrospectivo de Casos yEstudio Retrospectivo de Casos y
Controles en TSs de Francia, RU, EUControles en TSs de Francia, RU, EU
Exposición a cantidades considerables de sangre:Exposición a cantidades considerables de sangre:
–– Objeto contaminado con sangre visibleObjeto contaminado con sangre visible
–– Aguja recientemente en vena o arteriaAguja recientemente en vena o arteria
–– “Herida profunda”“Herida profunda”
–– Agujas acanaladas > agujas sólidasAgujas acanaladas > agujas sólidas–– Agujas acanaladas > agujas sólidasAgujas acanaladas > agujas sólidas
Virus en mayor cantidad o más virulento:Virus en mayor cantidad o más virulento:
–– Síndrome retroviral agudoSíndrome retroviral agudo
–– Pacientes con enfermedad avanzadaPacientes con enfermedad avanzada
–– CargaViral? Mecanismos de defensaCargaViral? Mecanismos de defensa
inmunológica?inmunológica?
–– Profilaxia con ZDV?Profilaxia con ZDV?

8. Fluídos Que PuedenFluídos Que Pueden
Transmitir el VIHTransmitir el VIH
Sangre, fluídos sanguinolentos
Potencialmente infecciosos: semen,
secreciones vaginales, LCR, pleural,secreciones vaginales, LCR, pleural,
peritoneal, pericárdico, amniotico y
tejidos.
No riesgo: saliva, lágrimas, sudor,
orina o heces no sanguinolentas

9. Otros factores de riesgo asociadosOtros factores de riesgo asociados
Nivel de carga viralNivel de carga viral
Uso de guantes al momento del accidente.Uso de guantes al momento del accidente.
–– disminuye 50% por disminuir volumen endisminuye 50% por disminuir volumen en
contacto.contacto.11
Agujas acanaladas versus no acanaladas:Agujas acanaladas versus no acanaladas:
–– Agujas de mayor calibre y diametro del canalAgujas de mayor calibre y diametro del canal–– Agujas de mayor calibre y diametro del canalAgujas de mayor calibre y diametro del canal
con mayor riesgo (p = 0.08)con mayor riesgo (p = 0.08)22
Condiciones de humedad o sequedad del fluido.Condiciones de humedad o sequedad del fluido.
–– Caida de 10 veces el riesgo por cada 9 horas.Caida de 10 veces el riesgo por cada 9 horas.33
1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92.
2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90
3. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-91.3.

10. Patogénesis de la infección por VIHPatogénesis de la infección por VIH
La infección sistémica no ocurreLa infección sistémica no ocurre
inmediatamente después de la exposicióninmediatamente después de la exposición
Modelos animales (monos):Modelos animales (monos):
–– CélulasCélulas dendríticas primer blanco ( 24 horas)primer blanco ( 24 horas)–– CélulasCélulas dendríticas primer blanco ( 24 horas)primer blanco ( 24 horas)
–– Migración a linfáticos regionales (24Migración a linfáticos regionales (24 -- 48hs)48hs)
–– Viremia inicial (~ 5 dias)Viremia inicial (~ 5 dias)
Replicación viral rápidaReplicación viral rápida
Uso de PPE puede interrumpir la infecciónUso de PPE puede interrumpir la infección
a varios nivelesa varios niveles

11. Evidencia de la eficacia de PEP
Modelos animales: gran nivel deModelos animales: gran nivel de
protección si se inicia en las primeras 24protección si se inicia en las primeras 24
horas.horas.11
OR = 0.19 para Zidovudina en estudio deOR = 0.19 para Zidovudina en estudio de
Casos y Controles.Casos y Controles.22Casos y Controles.Casos y Controles.
2 drogas, 3 drogas:2 drogas, 3 drogas:
–– No evidencia directa que sean mejoresNo evidencia directa que sean mejores
que ZDV.que ZDV.
–– Casos reportados de seroconversion aCasos reportados de seroconversion a
pesar de uso de 3 drogas.pesar de uso de 3 drogas.3,43,4
1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.
3. Jochinsen EM et al. Arch Int Med 1999;159:2361-3.
4. MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

12. Argumentos para uso de PPE
Estudios en Animales:Estudios en Animales:
–– supresión de la viremia, antigenemiasupresión de la viremia, antigenemia
–– inmunidad aumentada después de vacunacióninmunidad aumentada después de vacunación
–– prevención de la infección (ZDV, ADF, TDF)prevención de la infección (ZDV, ADF, TDF)
–– inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.–– inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.
Estudio retrospectivo de casos y controles:Estudio retrospectivo de casos y controles:
–– PPE con ZDV bajó el riesgo un 81% (43PPE con ZDV bajó el riesgo un 81% (43--94%)94%)
Estudio de transmisión vertical (ACTG 076):Estudio de transmisión vertical (ACTG 076):
–– Profilaxia con ZDV < riesgo 69%Profilaxia con ZDV < riesgo 69%
–– Otros estudios en Africa ZDV/3TC: 37Otros estudios en Africa ZDV/3TC: 37--50%, NVP50%, NVP

13. Cuando iniciar PEP?Cuando iniciar PEP?
Eficacia de PEP relacionada con tiempoEficacia de PEP relacionada con tiempo
de inicio.de inicio.
En que momento deja de ser utilEn que momento deja de ser util
iniciarla?iniciarla?
Beneficios de PEP
Riesgos de PEP
Exposición
Tiempo

14. Tiempo de inicio de PEP:Tiempo de inicio de PEP:
Cual es la evidencia?Cual es la evidencia?
Modelos animales y estudios de PEP enModelos animales y estudios de PEP en
animales : sugieren fuertemente que esanimales : sugieren fuertemente que es
menos efectiva despues de 24menos efectiva despues de 24 -- 3636
horashoras1,21,2
Estudio de casos y controles: la mayoriaEstudio de casos y controles: la mayoriaEstudio de casos y controles: la mayoriaEstudio de casos y controles: la mayoria
de expuestos recibieron PEP en lasde expuestos recibieron PEP en las
primeras 4 horas.primeras 4 horas.33
Analisis de fallas de PEP no sugieren unAnalisis de fallas de PEP no sugieren un
claro punto de corte.claro punto de corte.44
1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
2. Shih CC et al. JID 1991.
3. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.
4. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

15. Cuanto tiempo recomendar PEP?
N = 24 macacos
inoculados con SIV
IV.
60
70
80
90
100
3 days PEP
10 days PEP
28 days PEP
PEP se inicio 24 horas
despues.
PEP se administro por
3, 10, o 28 dias.
50
25
0
0
10
20
30
40
50
60
seroconversion rate (%)
Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.

16. Fallo de la PPE con ZDV
21 casos reportados (17 recibieron
ZDV)
13 pacientes fuente habian recibido TAR
4 de 7 virus con < susceptibilidad4 de 7 virus con < susceptibilidad
Título alto o inóculo grande
Inicio tardío o duración muy corta de la
PPE
Factores del huésped

17. PEP Regimenes Básicos.PEP Regimenes Básicos.
2 NRTIs
Simple dosificacion, menos efectos
secundarios.
Regimenes preferidos:
zidovudine (AZT) o tenofovir (TDF)
++
lamivudine (3TC) o emtricitabine (FTC)
Regimenes basicos alternativos:
stavudine (d4T) o didanosine (ddI)
+
lamivudine (3TC) o emtricitabine (FTC)
MMWR 2005;54(No. RR-9).

18. Regimen basico + Tercer medicamento.Regimen basico + Tercer medicamento.
3ª. droga NUNCA debe ser Nevirapina.3ª. droga NUNCA debe ser Nevirapina.
Razonamiento: 3 drogas podrian serRazonamiento: 3 drogas podrian ser
mas efectivas que 2, NO hay evidencia.mas efectivas que 2, NO hay evidencia.
Considerarla solamente en casos severosConsiderarla solamente en casos severos
Regimenes expandidosRegimenes expandidos
Considerarla solamente en casos severosConsiderarla solamente en casos severos
o sospecha de Virus resistente.o sospecha de Virus resistente.
Adherncia es mas dificil.Adherncia es mas dificil.
Mayor potencial de toxicidad.Mayor potencial de toxicidad.

19. Regimenes de PEP expandidosRegimenes de PEP expandidos
Regimen preferido:Regimen preferido:
–– Regimen basico + lopinavir/ritonavirRegimen basico + lopinavir/ritonavir (Kaletra(Kaletra
o Alluvia)o Alluvia)
Alternativas para Regimenes expandidos:Alternativas para Regimenes expandidos:
–– Regimen basico + uno de los siguientes:Regimen basico + uno de los siguientes:
Atazanavir* +/Atazanavir* +/-- ritonavirritonavirAtazanavir* +/Atazanavir* +/-- ritonavirritonavir
Fosamprenavir +/Fosamprenavir +/-- ritonavirritonavir
Indinavir +/Indinavir +/-- ritonavirritonavir
Saquinavir (hgc;Saquinavir (hgc; InviraseInvirase) + ritonavir) + ritonavir
Nelfinavir??Nelfinavir??
EfavirenzEfavirenz
MMWR 2005;54(RR-9)
*Atazanavir requires ritonavir boosting if used with tenofovir

20. Tratamiento de Exposición OcupacionalTratamiento de Exposición Ocupacional
Medidas InmediatasMedidas Inmediatas
Suspender inmediatamente toda actividad.
Uso de jabón y agua para lavar la herida
Lavar membranas mucosas expuestas con
agua
Heridas abiertas: irrigar con s/salina estéril oHeridas abiertas: irrigar con s/salina estéril o
solución desinfectante
Ojos: deben ser irrigados con agua limpia o
solución salina
Reporte a la autoridad concerniente
Consejería
Terapia Antirretroviral

21. Manejo de exposiciónManejo de exposición
Tomar muestra para detección de VIH
en el trabajador.
Toma de muestra del paciente con su
consentimiento para detectar HIV, HBV
y HCV.y HCV.
Evaluar la necesidad de profilaxis.
Apoyo emocional y psicológico.

22. Codigos de ExposicionCodigos de Exposicion
Propuestos por el CDC:Propuestos por el CDC:
Piel intacta: No requiere tratamiento.Piel intacta: No requiere tratamiento.
Piel no intacta o mucosas: AlgunasPiel no intacta o mucosas: Algunas
gotas: CE 01gotas: CE 01
Piel no intacta o mucosas: gran cantidadPiel no intacta o mucosas: gran cantidadPiel no intacta o mucosas: gran cantidadPiel no intacta o mucosas: gran cantidad
CE 02CE 02
PunzoPunzo--cortante: pequeña cantidad:cortante: pequeña cantidad:
CE 02CE 02
PunzoPunzo--cortante: gran cantidad:cortante: gran cantidad:
CE 03CE 03

23. Codigos de Fuente del contactoCodigos de Fuente del contacto
VIH negativo: No requiere antiVIH negativo: No requiere anti--
retroviralesretrovirales
VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos:VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos:VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos:VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos:
F 01F 01
VIH pos: Carga alta o Enf. Avanzada:VIH pos: Carga alta o Enf. Avanzada:
F 02F 02
VIH Status desconocido:VIH Status desconocido:
F NCF NC

24. Profilaxis Post Exposición para ES
Material fuente sangre, fluido sanguinolento
Tipo de exposición
Piel intactaMembrana mucosa
o piel no intacta
Exposición Percutanea
(no necesaria PPE )
Volumen SeveridadVolumen Severidad
Pequeño Más severaGrande Menos severa
(pocas gotas,
corta duración)
(profunda,
aguja gruesa)
(Varias gotas,
larga duración)
(aguja pequeña,
herida superficial)
Riesgo Mínimo.
Considere regimen básico si
fuente tiene baja CV o si es
desconocida
PPE
Expandida
PPE Básica si
fuente alta
carga viral

25. PPE
Iniciar PPE lo antes posible. Dentro de
06-12 horas hasta 48 horas.
Duración de la PPE es de 4 semanas.
Tomar muestra de sangre al expuestoTomar muestra de sangre al expuesto
para determinar anticuerpos de VIH en
el momento del accidente (basal), a los
3 y 6 meses post exposición.
Abstinencia y/o sexo seguro (6 meses
post-exp)

26. Procedimiento
Disponible 24 horasDisponible 24 horas
Emergencias de los Hospitales: AEmergencias de los Hospitales: A
cargo de Farmacia o Enfermeria.cargo de Farmacia o Enfermeria.
No entregar medicamento a quien noNo entregar medicamento a quien no
llene el formulario de reporte delllene el formulario de reporte delllene el formulario de reporte delllene el formulario de reporte del
accidente.accidente.
Asegurar seguimiento.Asegurar seguimiento.
Referencias al Seguro Social en laReferencias al Seguro Social en la
capital.capital.

27. Manejo de Exposicion a HBVManejo de Exposicion a HBV

28. Cobertura de vacunacion de HBV enCobertura de vacunacion de HBV en
113 Hospitales, 1994113 Hospitales, 1994--1995* USA1995* USA
OccupationOccupation
FlebotomistaFlebotomista
TecnicoTecnico
RadiologoRadiologo
TerapistaTerapista
No.
Eligible
149
196
1,056
3 Dosis, %
81
73
72TerapistaTerapista
EnfermeraEnfermera
Medicos especialistasMedicos especialistas
ResidentesResidentes
Auxiliar de enfermeriaAuxiliar de enfermeria
MantenimientoMantenimiento
LimpiezaLimpieza
AlimentacionAlimentacion
TotalTotal
1,056
61
645
132
222
69
2,530
72
71
63
59
44
44
66.5
*Arch Intern Med 1997;157:2601

29. Concentracion de HBV en fluidosConcentracion de HBV en fluidos
corporales.corporales.
AltoAlto ModeradoModerado BajoBajo
SangreSangre SemenSemen OrinaOrinaSangreSangre SemenSemen OrinaOrina
SueroSuero VaginalVaginal HHeceseces
Exudados heridaExudados herida SalivaSaliva SudorSudor
LagrimasLagrimas
LecheLeche

30. Eficacia de HBV PEPEficacia de HBV PEP**
RegimenRegimen
Multiples dosis deMultiples dosis de
HBIG sola.HBIG sola.
Prevencion de HBVPrevencion de HBV
7070--75%75%
Vacuna de HBV solaVacuna de HBV sola
3 dosis.3 dosis.
Combinacion deCombinacion de
HBIG + vacunaHBIG + vacuna
7070--75%75%
8585--95%95%
* Estimated for adults, based on perinatal data

31. Exposicion profesional a HCVExposicion profesional a HCVExposicion profesional a HCVExposicion profesional a HCV

32. Riesgo de HCV ocupacionalRiesgo de HCV ocupacional
Ineficientemente trasmitida.Ineficientemente trasmitida.
Incidencia promedio 1.8% (rango 0Incidencia promedio 1.8% (rango 0--
7%) luego de exposicion a HCV.7%) luego de exposicion a HCV.
Casos reportados de transmision porCasos reportados de transmision porCasos reportados de transmision porCasos reportados de transmision por
salpicaduras en piel y mucosas.salpicaduras en piel y mucosas.
Prevalencia 1Prevalencia 1--2% en trabajadores de2% en trabajadores de
salud en USA. En H Roosevelt: 0.8%salud en USA. En H Roosevelt: 0.8%
–– Mas bajo que poblacion general.Mas bajo que poblacion general.
–– 10 veces mas bajo que HBV.10 veces mas bajo que HBV.

33. PEP en HCVPEP en HCV
No recomendada PEP, solo seguimientoNo recomendada PEP, solo seguimiento
(PCR(PCR--HCVHCV--RNA y anticuerpos)RNA y anticuerpos)
–– Immunoglobulinas no son efectivas.Immunoglobulinas no son efectivas.
–– NO hay datos sobre uso de antivieralesNO hay datos sobre uso de antivierales
(ribavirina, interferon).(ribavirina, interferon).
–– Antivirales efectivos despues de comprobarAntivirales efectivos despues de comprobar
conversion: Tratamiento temprano?conversion: Tratamiento temprano?
–– Nuevos antivirales: Inhibidores de proteasaNuevos antivirales: Inhibidores de proteasa
o inhibidores de la polimerasa o Albao inhibidores de la polimerasa o Alba--
interferon desconocida eficacia como PEP.interferon desconocida eficacia como PEP.

34. Muchas GraciasMuchas Gracias
Guatemala. Octubre del 2008.Guatemala. Octubre del 2008.