1. Disturbi di Apprendimento e
Comportamento
nella
Neurofibromatosi tipo 1
Cinzia Galasso
Neuropsichiatria Infantile
Università Tor Vergata Roma

2. La Neurofibromatosi di tipo 1 determina significativi
effetti cognitivi, sociali e psicologici
sugli individui affetti e sulle loro famiglie
[Benjamin et al, 1993]
Disturbi di apprendimento
Deficit Funzioni Esecutive
Disturbi del comportamento
ADHD
6-7 anni in poi 12 anni in poi

3. Gli aspetti cognitivi sono stati maggiormente
studiati rispetto a quelli psicologici:
• Aumentata incidenza di Disturbi dell’apprendimento
nell’NF1 rispetto alla popolazione generale
(40-65% vs 3-10%)
• Deficit delle Funzioni Esecutive
(memoria, attenzione, abilità motorie fini, abilità visuo-
spaziali)
Aumentata incidenza di ADHD (33-49% vs 3-9%)

4. Disturbi dell’Apprendimento nella NF1
Disturbo di letto-scrittura (Dislessia-Disortografia)
Discalculia
Disturbo misto dell’ apprendimento
La predisposizione a sviluppare tali disturbi potrebbe essere
direttamente correlata al deficit delle FUNZIONI ESECUTIVE,
che comporterebbe l’ acquisizione di sequenze logiche errate,
responsabili degli errori di decodificazione
nei processi di apprendimento

5. FUNZIONI ESECUTIVE
Processi neurocognitivi che permettono di prendere decisioni e
selezionare quali processi attivare
al fine di mettere in atto comportamenti coerenti diretti verso
uno scopo specifico
Principali FUNZIONI ESECUTIVE:
Attenzione (selettiva, sostenuta,divisa)
Memoria (di lavoro, a breve e a lungo termine)
Pianificazione (problem solving)
Percezione visuo-spaziale
Fluenza Verbale
Controllo inibitorio (inibizione di stimoli interferenti)

6. ADHD
6 o più sintomi di Inattenzione/ Iperattività-Impulsività
Persistenza da almeno 6 mesi
Manifestazione dei sintomi in
almeno due contesti diversi
Significativa compromissione del funzionamento sociale e
scolastico
Parziale esordio < 7 anni d’età

7. Compromissione
funzionale
L’ADHD è un disturbo neurobiologico diagnosticabile che,
se non viene correttamente trattato, può incidere
pesantemente su tutti gli aspetti della vita dei bambini e
delle loro famiglie
Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

8. Comportamento
antisociale
Allontanamento
Bassa dalla scuola
autostima Disturbo
oppositivo Abuso di
Comportamento Scarse sostanze
distruttivo attitudini
ADHD Disturbi
Relazioni familiari sociali Disturbo della
dell’umore
condotta
disturbate Dist. di
apprendimento Comportamenti
Demotivazione
provocatori
Problemi di
apprendimento
ETA’

9. regolano l’attenzione e l’attività, inibiscono i pensieri ed i
Circuiti cerebrali comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in modo da
raggiungere uno scopo
Attenzione esecutiva Giro del cingolo
Spaziale Orientamento visivo
Memoria
di lavoro
Verbale Funzioni visive
Castellanos FX et al. Nature Neuroscience 2002; 3: 617-628
Pliszka SR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996, 35 (3): 264-272

10. EZIOLOGIA
Neuropsicologia
ADHD :alterazione del circuito fronto striato
cerebellare
Sistema attentivo Sistema attentivo
anteriore posteriore
Lobo frontale
Striatum
Cerebellum

11. La dopamina regola
selettivamente l’ingresso al
sistema attentivo anteriore
tramite l’inibizione del recettore
D1 dell’input che stimola l’NMDA
Funzioni
esecutive Orientamento
Corteccia Corteccia
prefrontale Nucleo pulvinar parietale
del talamo posteriore
Giro
del cingolo Collicolo
anteriore superiore
La noradrenalina
Area migliora il rapporto
ventrale segnale-rumore delle
tegmentale Locus cellule target inibendo la
coeruleus scarica basale dei
Sistema attentivo anteriore
neuroni
Sistema attentivo posteriore Arousal
Adattamento da Himelstein et al
2001

12. Localizzazione degli UBO’s
CORTECCIA PRE-FRONTALE
(Controllo impulsività
Attenzione) CORTECCIA FRONTALE
(Pianificazione , fluenza verbale e
percezione visuo-spaziale)
CAUDATO
(Controllo
GIRO DEL CINGOLO
impulsività) (Controllo impulsività,
Memoria)
TALAMO
(Percezione visuo-spaziale,
PUTAMEN Attenzione divisa, Memoria)
(Attenzione Divisa,
controllo impulsivtà)

13. NEUROBIOLOGIA
NEUROBIOLOGIA
NEUROBIOLOGIA
NEUROBIOLOGIA
DISFUNZIONE
DISFUNZIONE AREE
AREE FRONTALI OCCIPITALI
UBO’s nel TALAMO UBO’s nel
CERVELLETTO
INFLUENZA DELL’AMBIENTE
DEFICIT nel DISORDINI DEFICIT ATTENZIONE
COGNITIVO
COGNITIVO
COGNITIVO
COGNITIVO
COGNITIVO
COGNITIVO
COGNITIVO
COGNITIVO
LINGUAGGIO della SOSTENUTA e FUNZIONI
(PROCESSI FONOLOGICI) COORDINAZIONE ESECUTIVE
VISUO-
DEFICIT VISUO-SPAZIALE
VISUO-
DEFICIT PERCETTIVO e VISUO-MOTORIO
COMPORTAMENTO
DISTURBO della DISTURBO del ADHD sottotipo
LETTURA CALCOLO INATTENTIVO
DEFICIT DEFICIT PROCESSI
↓ FLUENZA
COMPRENSIONE LOGICO-
di LETTURA
TESTO MATEMATICI

14. UBO’s
(60-70 % pz NFI)
DEFICIT
DELLE FUNZIONI ESECUTIVE
Disturbi dell’ Apprendimento ADHD
I=40-65% pz NFI I=33-50% pz NFI
(3-10% popolazione generale) (3-9% popolazione generale)
DIFFICOLTÀ PSICOLOGICHE

15. Pochi studi hanno focalizzato l’attenzione sugli aspetti
psicologici dei pazienti affetti da NFI
Disturbi psichiatrici poco più frequenti tra i pz NFI
adulti (33%) rispetto alla popolazione generale (29%)
FREQUENZA
DISTURBO FREQUENZA
nella Popolazione
PSICHIATRICO nella NFI
Generale
RIDUZIONE
21% 3,3 %
TONO UMORE
DEPRESSIONE 7% 6,4 %
DISTURBI DI
3% 8%
PERSONALITA’

16. Nell’ adolescenza:
• Problemi sociali: rapporti sociali scarsi, difficoltà di
relazione con i pari [Diets et al, 1996; Barton & North, 2004]
• Ansia e depressione
• Ritiro sociale
• Aggressività
• ossessivo-
Disturbo ossessivo-compulsivo
• Somatizzazione
Maggior rischio di sviluppare ADHD (33%-50%)
(33%-
(3%-
rispetto alla popolazione generale (3%-9%)
[Kayl et al, 2000]

17. ADOLESCENTI E NFI
Negli adolescenti affetti da NFI la severità della malattia è
correlata ad una riduzione dell’autostima (Counterman1996).
L’autostima è fortemente influenzata dall’approvazione
genitoriale e dal rapporto con i coetanei (Harter 1999)
I ragazzi con NFI spesso riferiscono di avere pochi amici,
difficoltà di relazione con i pari e problemi sociali
(Dilts et Al, 1996; Johnson et Al, 1999; Barton et Al, 2004)

18. VISIBILITA’-
VISIBILITA’- ALTERAZIONE della QUALITA’ della vita
(ostacolo al funzionamento sociale, affettivo e
psicologico)
fattori determinanti per lo sviluppo di
DISTURBI PSICOPATOLOGICI
• Adulti con forme severe di malattia riportano
frequentemente sintomi somatici isolamento, condotte
di evitamento, fino allo sviluppo di distimia
(Belzeaux & Lancon, 2006)

19. Problematiche psicologiche
ANSIA (da separazione e sociale)
DISTURBI DELL’UMORE (riduzione del tono dell’ umore)
COMPORTAMENTI PROBLEMATICI (Disattenzione, tendenza
alla somatizzazione, problemi di esternalizzazione come
aggressività e oppositività, problemi sociali)
ADHD
IMPATTO “COSMETICO”
CRONICITA’
INCERTA
EVOLUZIONE PROBLEMATICHE
CLINICA PSICOLOGICHE DIFFICOLTA’
SCOLASTICHE
DEFICIT ATTENTIVI
&
ADHD

20. LA NOSTRA ESPERIENZA CLINICA …
I bambini con NFI in età scolare vengono sottoposti,
oltre ai controlli clinici previsti dalle linee guida,
alle seguenti indagini:
RMN encefalo con e senza m.d.c. (numero e localizzazione
degli UBO’s)
Valutazione del Quoziente Intellettivo
Valutazione delle Funzioni Esecutive
Valutazione degli Apprendimenti scolastici
Valutazione degli aspetti psicopatologici specifici
U.O.C . NPI del Università Tor Vergata

21. STUDIO CLINICO: DATI PRELIMINARI
19 pazienti NFI di età compresa tra 6 - 17anni
(media 11,5 anni)
42%
8 maschi
58%
11 femmine
La presenza di Ritardo Cognitivo
è stato un criterio di esclusione dallo studio (2 pazienti)

22. VALUTAZIONE delle
FUNZIONI ESECUTIVE
Figura complessa di Rey (memoria a breve e a lungo termine)
Test di Corsi (memoria a breve termine)
Stroop Test (attenzione sostenuta)
Trail Making Test parte A (attenzione selettiva)
Trail Making Test parte B (attenzione divisa)
Torre di Londra (pianificazione)
Test di Giudizio di Orientamento Linee di Benton (percezione
visuo-spaziale)
Test di Fluenza Verbale
Test di Fluenza Verbale per Categoria

23. STROOP TEST : Attenzione sostenuta
TORRE DI LONDRA: Pianificazione FIGURA COMPLESSA DI REY:
Memoria a breve e a lungo termine
TRAIL MAKING TEST Parte A: TRAIL MAKING TEST Parte B:
Attenzione selettiva Attenzione divisa

24. VALUTAZIONE DEGLI
APPRENDIMENTI SCOLASTICI
Test di comprensione del testo MT-Cornoldi
Prova di lettura MT-Cornoldi
Prova 12 della batteria Sartori
Prova AC-MT Cornoldi

25. VALUTAZIONE ASPETTI PSICOPATOLOGICI
TEST SOMMINISTRATI AL PAZIENTE:
Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC): sintomatologia
ansiosa
Children Depression Inventory (CDI): disturbi dell’ umore
Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): intervista
diagnostica semi-strutturata per comportamenti problematici, sintomi
d’ansia e rapporti sociali
TEST SOMMINISTRATI A ENTRAMBI I GENITORI:
Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL )
Child Behavior Checklist (CBCL): comportamenti problematici
Conners’ Parent Rating Scale-Revised (CPRS-R): comportamenti
problematici
TEST SOMMINISTRATI AGLI INSEGNANTI:
Conners’ Theachers Rating Scale-Revised (CTRS-R): comportamenti
problematici in ambito scolastico e difficoltà cognitive.

26. UBO’s e DEFICIT delle FUNZIONI ESECUTIVE nella NF1
0%
0%
No defict FE (0%) UBO’s -
16%
84%
UBO’s + 100%
0%
Defict FE 100%

27. Localizzazione UBO’s e deficit delle Funzioni Esecutive
% PAZIENTI SEDE DEGLI UBO’S DEFICIT delle FE
43% •Pianificazione
Cervelletto • Working memory
• Inibizione impulsi
• Visuo-spaziale
•Attenzione divisa
• Memoria
• Percezione visuo-spaziale
• Controllo impulsività
55% • Inibizione degli stimoli interferenti
Talamo • Pianificazione
• Deficit visuo-spaziali
• Controllo impulsività
• Memoria
100% Nuclei della base • Attenzione divisa

28. Percentuali dei deficit delle
Funzioni Esecutive
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ne
ne
io
az
zio
nz
sp
M
tà
te
W
ca
o-
vi
At
isu
ifi
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r.I
Pe
nt
Co

29. Indipendentemente dalla sede degli UBO’s i pazienti
presentano deficit eterogenei delle Funzioni
Esecutive
non si può effettuare una correlazione specifica tra sede
degli UBO’s e deficit di specifiche Funzioni Esecutive
La presenza degli UBO’s sembra comunque interferire a
livello di circuiti neuronali complessi che provvedono
alla connessione di varie aree cerebrali deputate allo
svolgimento delle Funzioni Esecutive

30. Disturbi di Apprendimento
9 pz/19: diagnosi di Disturbo dell’ apprendimento (47%)
6 pz/9: diagnosi di Disturbo misto dell’apprendimento (67%)
3 pz/9: diagnosi di Disturbo di letto-scrittura (33%)
Nessun pz con Discalculia
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

31. ASPETTI PSICOPATOLOGICI
11 adolescenti
Solo 1 ragazza non ha presentato tratti compatibili con uno stato
psicopatologico
Non vi è differenza di sesso in termini di predisposizione allo
sviluppo di tratti psicopatologici specifici
In 6 pazienti si è posta diagnosi di ADHD
Tutti i pazienti hanno presentato un fenotipo psicologico vario,
comprendente tratti psicopatologici diversi.

32. PROBLEMATICHE PSICOLOGICHE
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ANSIA
RIDUZ. TONO
PROBLEMATICI
ADHD
UMORE
COMP.

33. CONCLUSIONI
La diagnosi dei deficit delle FUNZIONI ESECUTIVE nella prima
età scolare è fondamentale per individuare precocemente le
difficoltà specifiche ed evitare il rischio di sviluppo di Disturbi
dell’ Apprendimento
La cronicità della patologia, l’impatto estetico, l’incerta
evoluzione clinica, unite ai deficit cognitivi e al rischio di
sviluppo dell’ ADHD, costituiscono il substrato su cui
potrebbero svilupparsi disturbi psicopatologici.

34. INDIVIDUARE SEGNI PRECOCI DI ALLARME
intraprendere percorsi riabilitativi specifici
fornire strategie mirate
per
il corretto sviluppo neurocomportamentale del
bambino.