Ficha de Inscrição

1. CLUBE AUTOMÓVEL DO BAIXO ALENTEJO
II Passeio de Clássicos do Clube Automóvel do
Baixo Alentejo
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nº do veiculo:__________
Inscrição Nº: __________
DADOS DO CONDUTOR
Nome:
_________________________________________________________________________
________
Morada:
_________________________________________________________________________
______
Localidade: ___________________________ Código Postal:
__________________________
BI: _________________ Carta de Condução: _________________
Email: ___________________________________________
Telemóvel: __________________ Nº de acompanhantes: _______
DADOS DO VEICULO
Matricula: _____________________
Marca: _____________________ Modelo: ______________________
DADOS DO CO-PILOTO
Nome: __________________________________________________________
BI: _________________ Carta de Condução: _________________
Telemóvel: _____________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU, ABAIXO ASSINADO, ASSUMO TODA E QUALQUER RESPONSABILIDADE
PELA MINHA PARTICIPAÇÃO NESTE EVENTO ILIBANDO, DESTA FORMA, O
CLUBE AUTOMÓVEL DO BAIXO ALENTEJO POR QUALQUER INCIDENTE
OCORRIDO DURANTE A SUA REALIZAÇÃO.
BEJA, 11 DE OUTUBRO DE 2014
ASSINATURA
_________________________________________________

2. CLUBE AUTOMÓVEL DO BAIXO ALENTEJO
NOTA: A quando da inscrição, deve ser efectuada
transferência bancária para o NIB: 0036 0054
99100110946 61 (Montepio) e enviado comprovativo
da transferência para o email:
clubautobaixoalentejo@gmail.com , juntamente com a
Ficha de Inscrição.