www.gpo13.com

1. EVALUACION DE SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO 1.- Los Linfocitos B forman parte del Sistema Humoral . a)Falso b)Verdadero 2.- En el SIRS,las lesiones fundamentales son a nivel del Endotelio. a)Falso b) Verdadero 3.- Es el factor etiológico màs importante del MODS a) CID b) Radicales libres de O2 c) ON d) FTN e) Proteasas leucocitarias

4. EVALUACION DE SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO 1.- Los Linfocitos B forman parte del Sistema Humoral . a)Falso b)Verdadero 2.- En el SIRS,las lesiones fundamentales son a nivel del Endotelio. a)Falso b) Verdadero 3.- Es el factor etiológico màs importante del MODS a) CID b) Radicales libres de O2 c) ON d) FTN e) Proteasas leucocitarias

5. 4.- El choque séptico cursa con Vasodilatación periférica consecutiva a la acción de : a) FTN b) Endotelina c) NO d) Tromboxano A2 e) PGE 5.- En último análisis ,en el reemplazo de volúmenes para el manejo del choque séptico, el monitor màs importante es : a) Presión Venosa Central b) Presión Arterial Media c) Diferencia de PO2 Arterio-Venosa Pulmonar d) Oximetría de Pulso e) Presión en Cuña Pulmonar .

6. Infección, sepsis y Choque Séptico Fisiopatología de los problemas que suscita la agresión bacteriana, en el organismo humano Dr.Carlos de la Cruz Estrada

7. INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Choque Séptico, es la principal causa de muerte en UCI. Anualmente ocurren (U. S.), >750,000 casos de Sepsis Severa. 40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE SEPTICO. De ellos a pesar de las nuevas y agresivas terapias : fallecen del 50 al 80 % (E:U:) * Sands KE et al. JAMA . 1997;278:234-40 ; † Based on data for septicemia . § Murphy SL. National Vital Statistics Reports. ‡ Angus DC et al. Crit Care Med . 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.

9. TERMINOLOGÍA 1.-Infección 2.-Bacteremia 3.-SIRS 4.-Sepsis 5.-Sepsis Severa 6.-Shock Séptico 7.-MODS (DOM) 8.-FOM

10. Falla de uno o más órganos y sistemas BACTEREMIA SIRS/SEPSIS SEPSIS SEVERA CHOQUE SEPTICO MODS FOM MUERTE G(-), G(+) Infección Fiebre o Hipotermia; Alteraciones Metabólicas Disfunción Organo-sitémica; Leucocitosis - Leucopenia. Hipoperfusión Tisular; > Indice Cardiaco < Resistencia vascular Disfunción de uno o más órganos y sistemas INFECCIÓN ANIDACIÓN DE BACTERIAS EVOLUCION NATURAL DE LA SEPSIS

11. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO I.- INFECCION : Respuesta Inflamatoria del organismo a la presencia anormal de Microorganismos en tejidos del hospedero normalmente considerados como estériles.

12. Site of Infection

13. INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION : 1.-BARRERAS MECANICAS 2.-DEFENSAS CELULARES 3.-DEFENSAS HUMORALES

14. 1.-LAS BARRERAS MECANICAS a) L a piel intacta : Q ueratinizada; ph; grasa ; flora autóctona; DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO b) L a capa mucosa : Secreciones; igg; iga ;lisozimas; Mov. Ciliar. ph. turbulencia aérea. Enzimas digestivas; peristaltismo.

15. PIEL Y MUCOSAS BARRERAS MECANICAS:

16. RUPTURA DE LAS BARRERAS MECANICAS

17. 2 .- LAS DEFENSAS CELULARES ( RESPUESTA INFLAMATORIA) Los componentes celulares del Sistema Inmune : a) GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis)( P roteasas;O2-) b) SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO .(Fagocitosis)(Citocinas) c ) LINFOCITOS T (Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK) DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

18. 3.- DEFENSAS HUMORALES : a) LINFOCITOS B ( Cels. Plasmáticas-Anticuerpos-Opsonización ) b ) CASCADA DE LA COAGULACION .- Factor Tisular.......... c ) CASCADA DEL COMPLEMENTO-( O psonización-Lisis-quimiotáxis- Citotoxicidad- Histamino/Vasodilatación- Permeabilidad ) DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

19. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : DESNUTRICION INMUNIDAD INMUNIDAD CELULAR HUMORAL INFECCION CATABOLIA BALANCE (-) DE N

20. MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO RESPUESTA INFLAMATORIA VASCULAR CELULAR HUMORAL) CONTENCION Y RESOLUCION COMPONENTE HUMORAL COMPLEMENTO SISTEMA FAGOCITICO INMUNIDAD MED. POR CELULAS INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

21. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO II.- BACTEREMIA Presencia de Bacterias Viables en la sangre. De la misma manera se describen : VIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIA , etc.

22. INFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES) III.- S I R S : “ SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA” Expresa clínicamente,la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa productora. “ Respuesta Sistémica Inflamatoria a una variedad de agresiones clínicas severas”

24. AGRESIONES NO INFECCIOSAS QUE PUEDEN PRODUCIR SIRS: 1.- Pancreatitis 2.- Isquemia 3.- Politrauma (lesión tisular) 4.- Choque hemorrágico 5.- Lesión orgánica inmunológica 6.-Quemaduras 7.-Rechazo de injerto SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

25. SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S ) SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA A LA INFECCIÓN - D ocumentada por Hemocultivo o E videncia de un Foco Séptico Manifestado por tres, por lo menos, de las siguientes condiciones : 1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC. 2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min. 3) Frecuencia Respiratoria > de 20 o PaCO 2 < 32 4) Leucocitos > 12,000 o < 4,000 o > 10% “Bandas ” =( SIRS + PCT >5 ng/ml ) IV.- SEPSIS

28. Los Mediadores y Efectores Activador Precusor Efecto PROCESO DE LA INFLAMACION LAS LESIONES DEL ORGANISMO EN LA SEPSIS ,DERIVAN EN ÚLTIMO ANALISIS DE SUS PROPIAS DEFENSAS

30. La Fisiopatología del problema (sepsis) El Sistema Monocito-Macrofágico al ser estimulado por las bacterias o sus productos, secreta los mediadores de la Inflamación o Citocinas Proinflamatorias incluyendo el FNT .IL-1,6,2 y 8. Al mismo tiempo se secretan Citocinas Antiinflamatrorias como la IL-10 y la IL-4,con el fin de modular la acción nociva de las Citocinas Proinflamatoriaas .

33. FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS BACTERIA MONOCITO RESPUESTA INFLAMATORIA HIPER-RESPUESTA ( SIRS /SDOM / FOM) MUERTE HIPER-RESPUESTA ( CARS /SEPSIS) MUERTE RESPUESTA BALANCEADA (SIRS/CARS) RESOLUCION Bone PRO/INFLAMACION ANTI/INFLAMACION (DISONANCIA INMUMNOLÓGICA)

34. ESQUEMA DE SEPSIS Il-10 , il-4 il- IL-10 , IL4 -IL-13

35. NUEVO PARADIGMA DE LA SEPSIS 1.- ACTIVACION DE LAS CASCADAS DE CITOCINAS PRO-INFLAMATORIAS -(Infección Inflamación )- 3.- BLOQUEO DE LA FIBRINOLISIS-( No hay desobstrucción de la Microvasculatura ) 2.- ACTIVACION DE LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION -( Formación de Microcoágulos) PERDIDA DE LA HOMEOSTASIA POR :

36. SEPSIS I NFECCION BACTEREMIA FUNGEMIA VIREMIA PARASITEMIA COAGULACION estimulada FIBRINOLISIS bloqueada

37. SEPSIS SIRS -INFECCION INFLAMACION DAÑO ENDOTELIAL COAGULACION FIBRINOLISIS BLOQUEADA La Triada(Trípode) de la Sépsis,S. Severa SEPSIS SEVERA

38. PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;TAFI a = thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. Carvalho and Freeman. J Crit Illness. 1994;9:51; Kidokoro et al. Shock. 1996;5:223; Vervloet et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33. Homeostasis *Mediadores Proinflamatorios *Lesión Endotelial *Expresión del FactorTisular *Producción de Trombina  Fibrinolisis Reducción de la PCa Aumento del PAl-1 Aumento del TAFI La Sepsis, ocasiona pérdida de la Homeostasia Fisiopatología de la Sepsis Inflammación   Coagulación

39. Reducción Fibrinolisis en sepsis Reduce fibrinolisis Persisten microtrombos Mecanismos procoagulant. Trombina TAFI Disfuncion endothelial TNF-  , IL-1 PAI-1

40. Homeostasis  Fibrinolysis  Coagulation  Inflammation Activated Protein C Activated Protein C Carvalho AC et al. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44. La Proteína C Activada Exógena,modula la Coagulación, la Fibrinolisis y la Inflamación en la Sepsis Severa.

41. LA CELULA ENDOTELIAL

42. . RESUMEN ETIOPATOGÉNICO.CONCEPTOS ACTUALES” Pérdida de la Homeostasis por.......... I nflamación* es activada Coagulación* es activada Fibrinolisis ,* es suprimida Lesión endotelial sistémica CID_Mi-crotrombosis en órganos Permanencia de trombos =Isquemia Vasodilatación y Fuga capilar MODS FOM Choque RIP SEPSIS

43. V.- SEPSIS SEVERA : SEPSIS que se acompaña de : 1.- Hipotensión.(Resp.a Liqs) 2.- Hipoperfusión 3.- Disfunción Orgánica.(2) 4.- Alts.en la Coagulación La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones: 1.- Acidosis láctica. 2.- Oliguria. 3.- Alts. del Estado Mental . SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E FI N I C I O N E S )

44. Las principales complicaciones/secuelas de la SEPSIS SEVERA son: CHOQUE SEPTICO. C I D. S I R P A. MODS. INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO

45. SEPTIC SHOCK Septic shock. Sepsis with a systolic BP <90 mm or drop of 40 mm Hg from baseline value in absence of other causes. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitionsfor sepsis and organ failure andguidelines for the use of innovative therapiesin sepsis. Chest 1992;101:1644-55.

47. VI.- CHOQUE SEPTICO ( CRITERIOS CLINICOS) : *1.- Infección Bacteriana (Sepsis Severa) *2.- TA Sistólica < 90mm Hg.-o- TAM <65- ( e IC ) *3.- Hipotensión.A pesar de una correcta reposición de volumen. Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12-HS. *4.- Lactoacidosis ( Lactato > 4mEq/l)-Shock Críptico-) *5.- Oliguria ( < 0. 5ml / kg / hr ), (MODS), SIRPA 6.- T emperatura > 38ºC o < 36º (Vasodilatación periférica.-piel “rosada”-) 7.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000. 8.- Presencia-Dímero D (CID) * 9.- Alteraciones Mentales (Confusión).

48. BACTERIAS INFECCION FOCAL BACTEREMIA SEPSIS SINDROME DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO TEMPRANO SHOCK SEPTICO REFRACTARIO MODS R. I. P. SEPSIS, MAS AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES : * CAMBIOS MENTALES * HIPOXEMIA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA SINDROME DE SEPSIS S. MAS: HIPOTENSION Y POBRE LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H. A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYO VASOPRESOR EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS SIRS: * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA * TAQUICARDIA E HIPOTENSION * TAQUIPNEA * ALTERACIONES EN FORMULA B. SINDROME DE SEPSIS SEVERA MAS : HIPOTENSION Y POBRE LLENADO CAPILAR QUE RESPONDE PRONTAMENTE A LIQUIDOS IV. Y/O INTER- VENCIONES FARMACOLOGICAS CUALQUIER COMBINACION DE: * CID--FOM * SIRPA * INSU.F RENAL AGUDA * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA *DISFUNCION CEREBRAL AGUDA SEPSIS: SECUENCIA CLINICA

49. BACTERIAS INFECCION FOCAL BACTEREMIA SEPSIS SINDROME DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO MODS R. I. P. SEPSIS, MAS AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES : * CAMBIOS MENTALES * HIPOXEMIA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA SINDROME DE SEPSIS S. MAS: HIPOTENSION Y POBRE LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H. A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYO VASOPRESOR EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS SIRS: * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA * TAQUICARDIA E HIPOTENSION * TAQUIPNEA * ALTERACIONES EN FORMULA B. CUALQUIER COMBINACION DE: * CID--FOM * SIRPA * INSU.F RENAL AGUDA * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA *DISFUNCION CEREBRAL AGUDA SEPSIS : SECUENCIA CLINICA

50. BACTERIAS INFECCION FOCAL BACTEREMIA SEPSIS SINDROME DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO TEMPRANO SHOCK SEPTICO REFRACTARIO MODS MUERTE SEPSIS, MAS AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: *CAMBIOS MENTALES *HIPOXEMIA *LACTATO EN PLASMA *OLIGURIA SEPSIS SEVERA, MAS: HIPOTENSION A PESAR DE REPLECION ADECUADA Y REQUERIMIENTO DE VASOPRESORES POR MAS DE 12 H EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS: *HIPERTERMIA/HIPOTERMIA *TAQUICARDIA *TAQUIPNEA *LEUCOCITOSIS/LEUCOPENIA SINDROME DE SEPSIS, MAS: HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILAR QUE RESPONDE RAPIDAMENTE AL APORTE DE LIQUIDOS IV, Y/O FARMACOS CUALQUIER COMBINACION DE: * CID * SIRPA * INSUFICIENCIA RENAL * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA * DISFUNCION CEREBRAL AGUDA SEPSIS: SECUENCIA CLINICA

51. CID EN SEPSIS

52. SEPSIS Y CID

53. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S ) VII.-MODS (SDOM): “ SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” Denota la presencia de una alteración funcional en un órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.

54. MODS (SDOM) Implica una progresiva y/o secuencial disfunción órgano/sistémica individual , que habitualmente ocurre en el orden siguiente , Disfunción : a) Pulmonar b) Hepática c) Renal e) Digestiva f) Hematológica g) SNC etc. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

55. Identificación de las Disfunciones Orgánicas en la Sépsis Severa y el Choque Séptico Taquicardia Hipotensión CVP PAOP Ictericia  Enzymes +  Albumin TP  Conciencia Alterada Confusion Psychosis Taguipnea PaO 2 <70 mm Hg SaO 2 <90% PaO 2 /FiO 2  300 Oliguria Anuria  Creatinina  Platelets  PT/APTT  Protein C  D-dimero CID IRA DC SIRPA IHA FDM Balk RA. Crit Care Clin. 2000;16:337-352. Kleinpell RM. Crit Car Nurs Clin N Am 2003;15:27-34. IRA

56. MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL CHOQUE SÉPTICO Tres Principios fundamentales : I.-Medidas de Soporte Hemodinámico : a) Una adecuada reposición de volumen ( cargas) . b) Administración de O2( Resp.Controlada ) y c) El empleo circunstancial de agentes vasopresores d) El empleo circunstancial de agentes Inotrópicos y TS II .- Detección precoz y control del/los focos sépticos .- Debridación,Extirpación y drenaje-Antibacterianos- Pan cultivo ANTBIOTICOS ESPECÍFICOS. III .- Manejo de la Pro Coagulación ,de la Inflamación y de la Fibrinólisis Bloqueada (De manera simultánea)

57. *EARLY GOAL THERAPY *EGT- En las primeras seis horas : I.-VIA AEREA ESTABLE : - Respiración Asistida ( Sedación ) II.-MONITOREO HEMODINAMICO : 1.- PVC de 8-12 mm Hg -(Manejado con Cargas de Cristaloides) 2.- TAM = o <65 a) Ags Vasoactivos - Norepinefrina b) Ags Inotrópicos – Dobutamina c) Ags Hs. - Vasopresina ) 3.-Débito Urinario = o >0.5 ml / Kg / Hr III.-VIGILAR OXIGENACION (Cateter Oximétrico en V. Central) a)Scvo2 (Saturación Mixta de O2 en Vena Central ) = o > 70% b) Tx : PG hasta HTO 30% - Dobutamina_ * Optimización Hemodinámica

60. I I.-SOPORTE HEMODINAMICO 2.- Infusión rápida de volúmenes (Ringer Lactado) 500ml. c/1/2 Hora., hasta que PVC > 12 mm agua. Después 150ml c/h (o lo necesario para mantener “ ” “ “ “ “ ) 3.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >12, Instalar Sonda de Swan-Ganz y continuar infusión de líquidos Hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg. Mx)-PWP. 1.-Infundir de inicio, una carga de 1,500 a 2000 ml de cristaloides(20-35 ml/kg) (coloides 1/3) en ½H, continuar con :

61. 6 .- Si ScvO2 <70%;Transfundir paquete globular para alcanzar HTO de > 30% ( Continúa Protocolo de Manejo Hemodinámico) 4.-Si TA no se estabiliza (PAM de <65mmHg o TAMx <90), agregar NOREPINEFRINA (vasopresor) a dosis de 5 a 10 mcgr./Kg./ minuto. 5.-Si continúa la resistencia a elevación del débito cardíaco, infundir DOBUTAMINA ( Inotrópico) a dosis crecientes 5 a 20 mcgrs./kg./min.-

62. 7.- Aplicación de Hidrocortisona 50 mgrs c/4Hs IV + Fludrocortisona 50micrograms diarios ( Previa Prueba de Estimulación de la corticotropina= 9mcgrs/dl-base HC ) * 8.-Control estricto de la Glucemia ( 80-110mgrs / dl ) con Insulina IV ( 12.5 % vs. 29.5% Mortality-VanDen Verghe) 9.- Shock Refractario,,Vasopresina(.01 - .04 U/min.) ( Continúa Protocolo de Manejo Hemodinámico) *Annane D.et alEffectof treatment with low doses of Hidrocortisone and Fludrocortisone in patients with septic shock.JAMA.2002;288:862-71

63. CHOQUE RESUELTO: a) TA sistólica > 100 sin Norepinefrina. b) Disminución del lactato < 2.5 mEq./L

64. III.- CONTROL DEL FOCO SEPTICO DETECCION PRECOZ (PCT, TC Y RMI ) Y ELIMINACION O DRENAJE DE FOCOS SÉPTICOS (PANCULTIVO) = DETECCIÓN PRECOZ Y ELIMINACIÓN de :Tejidos necróticos(Fascitis Necrotizante.),Retiro de Sondas y catéteres infectados EN ABDOMEN: a) SEPSIS INTRABBDOMINAL. -Lavado Peritoneal , habitualmente repetitivo b) DEBRIDACION Y DRENAJE de Abscesos peritoneales, por punción -TC- ó a cielo abierto

65. IV .- AGENTES ANTIMICROBIANOS I.-COMBINADOS ( Empíricos antes del Pancultivo )* a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina 3ª G. (Para Gram -,Gram +. y Anaerobios) II.-AGENTES UNICOS .-(según Cultivo- + -) A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole d) Ticarcilina/Ac.Clavulánico e) Cefpirona B) Infecciones Severas : Meropenem -- Imipenem / Silatastatina *su utilización debe de ser inmediata

67. *( 24 mcrg/kg/hora/96Hs, ha reducido la mortalidad esperada, en un16% a un 20%,en los pacientes muy graves: APACHE II-25 ) En Sepsis Grave y en Choque Séptico :=XIGRIS (Proteína C monoclonal activada humana )

69. Homeostasis  Fibrinolysis  Coagulation  Inflammation Activated Protein C Activated Protein C Carvalho AC et al. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44. La Proteína C Activada Exógena,modula la Coagulación, la Fibrinolisis y la Inflamación en la Sepsis Severa.

70. MUCHAS GRACIAS

74. CHOQUE SEPTICO ( MANEJO ) VI.-APOYO INMUNOLOGICO 1.- Anticuerpos Monoclonales para Citocinas : = Anti F N T = Anti Interleucina –1 2.- Anticuerpos monoclonales para Toxinas : =Anti-Endotoxina y =Anti- Exotoxina. 3.- Anticuerpos antagonistas a: - Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A 2 y AT-III