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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




               Ministério da Saúde
            Secretaria de Políticas de Saúde




 Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus


     Manual de Hipertensão arterial
         e Diabetes mellitus




                      Brasília - 2002



                                1
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




© 2001. Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59 – MS
Tiragem: 45.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Coordenação Nacional do Plano de Reorganização da Atenção
à Hipertensão arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DM
Esplanada dos Ministérios, bloco G, sala 630
Tel.: (61) 315 2187
Fax: (61) 226 0434
CEP: 70058-900, Brasília – DF
E-mail: hipertensao.diabetes@saude.gov.br

Produzido com recursos do Projeto Promoção da Saúde – BRA 98/006
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonte
Bibliotecária Luciana Cerqueira Brito – CRB 1ª Região nº 1542




    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações
         Programáticas Estratégicas.
         Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão
    arterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília:
    Ministério da Saúde, 2001.

        102 p.: il. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59)

        ISBN 85-334-0432-8

        1. Diabetes mellitus. 2. Hipertensão arterial. 3. Capacitação de pessoal. I. Brasil.
    Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações
    Programáticas Estratégicas. III. Título. IV. Série.

                                                                                  NLM WK 810 DB8




2001
EDITORA MS
Documentação e Informação
SIA Trecho 4, Lotes 540/610
71200-040, Brasília – DF
Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br




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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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Apresentação ..........................................................................................................................      5
Introdução ...............................................................................................................................   7
Epidemiologia .........................................................................................................................      9
        Importância do problema, 9
        Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM, 11
        Objetivos, 11
        Clientela, 11

Conceito e classificação ........................................................................................................ 13
        Hipertensão arterial – HA, 13
        Diabetes mellitus – DM, 14

Avaliação e estratificação da HA ....................................................................................                        17
        Anamnese, 17
        Exame físico, 17
        Avaliação clínico-laboratorial, 18
        Estratificação dos portadores, 19

Avaliação e estratificação do DM ...................................................................................... 21
        Características clínicas, 21
        Anamnese, 21
        Exame físico, 22
        Rastreamento do DM, 23
        Diagnóstico laboratorial, 25

Tratamentos do DM e da HA ....................................................................................                               31
        Princípios gerais, 31




                                                                        3
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EE DIABETES MELLITUSPROTOCOLO
                                               HIPERTENSÃO ARTERIAL DIABETES MELLITUS -




Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares ................................                                             33
        Prevenção       primordial, 33
        Prevenção       primária, 33
        Prevenção       secundária, 34
        Prevenção       terciária, 34

Doenças crônicas não-transmissíveis: uma epidemia moderna ........................                                                35
        O sedentarismo e as DCNT, 35
        Saúde e atividade física, 35
        A promoção da saúde e a prevenção das DCNT, 36
Hábitos e estilos de vida saudáveis ...........................................................................                   41
        A alimentação saudável no controle do DM e da HA, 41
        Interrupção do tabagismo, 47
        Promoção da atividade física, 48
        Educação, 51

Tratamento medicamentoso da HA ..........................................................................                         53
        Princípios gerais, 53
        Classes de anti-hipertensivos, 54
        Urgência e emergência em hipertensão arterial, 57

Tratamento medicamentoso do DM .........................................................................                          59
        Opções de tratamento, 59
        Algoritmo de tratamento do DM tipo 2, 68
        Monitoramento do DM, 70

Tratamento das dislipidemias ....................................................................................                 71
Complicações ..................................................................................................................   73
        Complicações da HA, 73
        Complicações do DM, 74

Atribuições e competências da equipe de saúde .............................................                                           85
Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência ............. 89
Anexos .............................................................................................................................. 91
Bibliografia ...................................................................................................................... 101



                                                                   4
                                                      CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                                                                              Apresentação


A
        s doenças cardiovasculares constituem a               palmente, quando se considera o alto grau de sofis-
        principal causa de morbimortalidade na po-            ticação tecnológica da Medicina moderna.
         pulação brasileira. Não há uma causa úni-
ca para essas doenças, mas vários fatores de risco,              Se é possível prevenir e evitar danos à saúde
que aumentam a probabilidade de sua ocorrência.               do cidadão, este é o caminho a ser seguido.

    A hipertensão arterial e o diabetes mellitus re-              Desta forma, o Ministério da Saúde, em articula-
presentam dois dos principais fatores de risco, con-          ção com as sociedades científicas (Cardiologia, Dia-
tribuindo decisivamente para o agravamento deste              betes, Hipertensão e Nefrologia), as federações na-
cenário, em nível nacional.                                   cionais dos portadores de diabetes e de hipertensão,
                                                              as secretarias estaduais de saúde, através do Conass,
   A hipertensão afeta de 11 a 20% da população               e as secretarias municipais de saúde, através do
adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pa-              Conasems, apresenta o Plano de Reorganização da
cientes com acidente vascular encefálico (AVE) e              Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus.
40% das vítimas de infarto do miocárdio apresen-
tam hipertensão associada.                                       O propósito do Plano é vincular os portadores
                                                              desses agravos às unidades de saúde, garantindo-
   O diabetes atinge a mulher grávida e todas as              lhes acompanhamento e tratamento sistemático,
faixas etárias, sem distinção de raça, sexo ou condi-         mediante ações de capacitação dos profissionais e
ções socioeconômicas. Na população adulta, sua                de reorganização dos serviços.
prevalência é de 7,6%.
                                                                 Este caderno é um dos instrumentos da capacita-
   Com freqüência, essas doenças levam à invalidez            ção dos profissionais da atenção básica. Teve como
parcial ou total do indivíduo, com graves repercus-           base os protocolos, consensos e manuais elaborados
sões para o paciente, sua família e a sociedade.              pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde e socie-
                                                              dades científicas, além de outros documentos e tra-
   Quando diagnosticadas precocemente, essas                  balhos, incluindo experiências bem-sucedidas, nos
doenças são bastante sensíveis, oferecendo múltiplas          estados e municípios.
chances de evitar complicações; quando não, retar-
dam a progressão das já existentes e as perdas delas             Esperamos, assim, montar uma verdadeira for-
resultantes.                                                  ça-tarefa com todos os atores, de forma a intervir no
                                                              comportamento dessas doenças na população.
   Investir na prevenção é decisivo não só para ga-
rantir a qualidade de vida como também para evitar                         Cláudio Duarte da Fonseca
a hospitalização e os conseqüentes gastos, princi-                       Secretário de Políticas de Saúde




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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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E
       ste documento foi elaborado com a fina-                Diante do exposto, faz-se necessário somar
       lidade de subsidiar tecnicamente os pro-            esforços de todos os envolvidos com essa gra-
       fissionais da rede de atenção básica, que,          ve situação de saúde pública, buscando a reor-
hoje, tem na estratégia, do Programa Saúde da              ganização da atenção básica, tendo como es-
Família – PSF, uma perspectiva de reorganizar a            tratégias principais a prevenção dessas doen-
atenção à hipertensão arterial – HA e ao diabe-            ças, suas complicações e a promoção da saú-
tes mellitus – DM.                                         de, objetivando, assim, uma melhor qualidade
                                                           de vida.
   Sem a pretensão de contemplar todos os as-
pectos que o envolvem, este manual aborda suas
características mais relevantes, orientando as
ações desenvolvidas pelas equipes de saúde, com
o objetivo de otimizar recursos dentro de crité-
rios científicos.
   A abordagem conjunta, neste manual, justifi-
ca-se pela apresentação dos fatores comuns às
duas patologias, tais como: etiopatogenia, fato-
res de risco, cronicidade, necessidade de con-
trole permanente, entre outros.
   Detectar, estabelecer diagnóstico, identificar
lesões em órgãos-alvo e/ou complicações crô-
nicas e efetuar tratamento adequado para a HA
e o DM caracterizam-se como um verdadeiro
desafio para o Sistema Único de Saúde, as so-
ciedades científicas e as associações de porta-
dores, pois são situações que necessitam de in-
tervenção imediata, pela alta prevalência na po-
pulação brasileira e pelo grau de incapacidade
que provocam.




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  Importância do problema                                   etária de 30 a 69 anos, essas doenças foram res-
                                                            ponsáveis por 65% do total de óbitos, atingindo
   As doenças do coração e dos vasos (infarto agu-          a população adulta em plena fase produtiva.
do do miocárdio, morte súbita, acidente vascular
encefálico, edema agudo de pulmão e insuficiên-                 Haja vista o seu caráter crônico e incapaci-
cia renal) constituem no Brasil a primeira causa            tante, podendo deixar seqüelas para o resto da
de morte (27,4%), segundo dados do MS (1998),               vida, são de grande importância. Dados do Ins-
e desde a década de 1960 têm sido mais comuns               tituto Nacional de Seguridade Social (INSS)
que as doenças infecciosas e parasitárias (tuber-           demonstram que 40% das aposentadorias pre-
                                                            coces decorrem das mesmas.
culose, diarréias agudas, broncopneumonias, etc.).
                                                               Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doenças
                                                            cardiovasculares foram responsáveis por 14%
                                                            da totalidade de internações, sendo 17,2% por
                                                            AVE ou IAM, resultando em gastos da ordem
                                                            de 25,7% do total.
                                                                Considerando-se tal quadro, torna-se urgente
                                                            implementar ações básicas de diagnóstico e con-
                                                            trole destas condições, através dos seus clássicos
                                                            fatores de risco, nos diferentes níveis de atendi-
                                                            mento da rede do Sistema Único de Saúde - SUS,
                                                            especialmente no nível primário de atenção.
                                                               A HA e o DM constituem os principais fatores
                                                            de risco populacional para as doenças cardiovas-
                                                            culares, motivo pelo qual representam agravos de
                                                            saúde pública, dos quais cerca de 60 a 80% dos
                                                            casos podem ser tratados na rede básica.
   Dentre as doenças cardiovasculares, o acidente             Em nosso meio, a HA tem prevalência esti-
vascular encefálico (AVE) e o infarto agudo do              mada em cerca de 20% da população adulta
miocárdio (IAM) são as mais prevalentes. Na faixa           (maior ou igual a 20 anos) e forte relação com



                                                        9
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




80% dos casos de AVE e 60% dos casos de
doença isquêmica do coração. Constitui, sem
dúvida, o principal fator de risco para as do-
enças cardiovasculares, cuja principal causa de
morte, o AVE, tem como origem a hiperten-
são não-controlada.
   Vários estudos mostram que se reduzirmos a
pressão arterial diastólica média de uma popu-
lação em cerca de 4 mmHg, em um ano, tere-
mos uma redução de 35 a 42% de AVE, nessa
comunidade.
   No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade
precoce, com uma letalidade hospitalar, em um                Uma análise do tipo de tratamento dos pa-
mês, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50%             cientes já conhecidos, à época do censo de di-
ficam com algum grau de comprometimento.                  abetes (1987/89), revelou que 22,3% não fa-
Mundialmente, o número de casos novos (inci-              ziam nenhum tipo de tratamento.
dência) varia, de acordo com dados da OMS,
de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano,
com uma mortalidade entre 35 a 200 casos em
cada grupo de 100.000 habitantes.
   O DM vem aumentando sua importância pela
crescente prevalência. Calcula-se que, em 2025,
possam existir cerca de 11 milhões de diabéti-
cos no País, o que representa um aumento de
mais de 100% em relação aos atuais 5 milhões
de diabéticos, no ano 2000. No Brasil, os da-
dos do estudo multicêntrico sobre a prevalência
de diabetes (1987/89) demonstraram uma
prevalência de 7,6% na população de 30 a 69
anos. Estudo recente, realizado em Ribeirão Pre-
to (SP), demonstrou uma prevalência de 12%                   Estudos randomizados, tanto em DM tipo1
de diabetes nessa população.                              (DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998),
                                                          mostraram claramente a redução das complicações
    Outro importante dado revelado por esse               crônicas com o bom controle metabólico.
estudo multicêntrico foi o alto grau de desco-
nhecimento da doença, em que 46,5% dos diag-                 Com a manutenção dos níveis normais da
nosticados desconheciam o fato de ser porta-              pressão arterial, a redução das complicações
dores de diabetes.                                        macrovasculares foi significativa.



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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




      Justificativas para a                                u   necessidade de acompanhamento por equipe
    abordagem conjunta da                                      multidisciplinar;
             HA e DM                                       u   facilmente diagnosticadas na população.
                                                              Considerando-se todos esses fatores, propõe-
   A possibilidade de associação das duas doen-
                                                           se o seguimento associado dessas patologias, na
ças é da ordem de 50%, o que requer, na grande
                                                           rede de atenção básica, e justifica-se a realiza-
maioria dos casos, o manejo das duas patologias
                                                           ção de uma abordagem conjunta.
num mesmo paciente.
   A HA e o DM são doenças que apresentam
vários aspectos em comum:                                                      Objetivos
u   etiopatogenia: identifica-se a presença, em            u   Instrumentalizar e estimular os profissionais
    ambas, de resistência insulínica, resistência              envolvidos na atenção básica para que pro-
    vascular periférica aumentada e disfunção                  movam medidas coletivas de prevenção pri-
    endotelial;                                                mária, enfocando os fatores de risco cardio-
                                                               vascular e DM.
u   fatores de risco, tais como obesidade, disli-
    pidemia e sedentarismo;                                u   Orientar e sistematizar medidas de preven-
                                                               ção, detecção, controle e vinculação dos
u   tratamento não-medicamentoso: as mudan-                    hipertensos e diabéticos inseridos na atenção
    ças propostas nos hábitos de vida são seme-                básica.
    lhantes para ambas as situações;
                                                           u   Reconhecer as situações que requerem aten-
u   cronicidade: doenças incuráveis, requeren-                 dimento nas redes secundária e/ou terciária.
    do acompanhamento eficaz e permanente;
                                                           u   Reconhecer as complicações da HA e do
u   complicações crônicas que podem ser evi-                   DM, possibilitando as reabilitações psicoló-
    tadas, quando precocemente identificadas                   gica, física e social dos portadores dessas
    e adequadamente tratadas;                                  enfermidades.
u   geralmente assintomáticas, na maioria dos
    casos;
                                                                               Clientela
u   de difícil adesão ao tratamento pela neces-
    sidade de mudança nos hábitos de vida e                    Médicos, enfermeiros, nutricionistas e ou-
    participação ativa do indivíduo;                       tros profissionais de saúde que atuam na área da
                                                           atenção básica.
u   necessidade de controle rigoroso para evi-
    tar complicações;
u   alguns medicamentos são comuns;



                                                      11
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                                         Conceito e classificação

   Hipertensão arterial - HA

                 Conceito
   Visando oferecer maior consistência aos
clínicos na definição do conceito, foi adota-
da a classificação definida no III Consenso
Brasileiro de HA.
   Assim, o limite escolhido para definir HA é o
de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando
encontrado em pelo menos duas aferições, reali-
zadas em momentos diferentes.
    Essa nova orientação da OMS chama a
atenção para o fato de que não se deve apenas
valorizar os níveis de pressão arterial, fazen-
do-se também necessária uma avaliação do ris-
co cardiovascular global.                                       Admite-se como pressão arterial ideal, condição
                                                             em que o indivíduo apresenta o menor risco cardio-
   A hipertensão arterial é, portanto, definida              vascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg.
como uma pressão arterial sistólica maior ou
                                                                A pressão arterial de um indivíduo adulto
igual a 140 mmHg e uma pressão arterial
                                                             que não esteja em uso de medicação anti-
diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indiví-
                                                             hipertensiva e sem co-morbidades associadas
duos que não estão fazendo uso de medicação
                                                             é considerada normal quando a PAS é < 130
anti-hipertensiva.
                                                             mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PAS
                                                             entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85
              Classificação                                  e 89 mmHg são considerados limítrofes.
   A tabela a seguir mostra a classificação dos ní-              Este grupo, que aparece como o mais
veis de pressão arterial no adulto acima de 18 anos.         prevalente, deve ser alvo de atenção básica pre-



                                                        13
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




ventiva. É importante salientar que a tabela usa-            u   imunomediado;
da para classificar o estágio de um indivíduo
                                                             u   idiopático.
hipertenso não estratifica o risco do mesmo. Por-
tanto, um hipertenso classificado no estágio 1,
se também for diabético, pode ser estratificado                                  DM tipo 2
como grau de risco muito alto.
                                                                Resulta, em geral, de graus variáveis de re-
                                                             sistência à insulina e de deficiência relativa de
                                                             secreção de insulina. O DM tipo 2 é, hoje, con-
     Diabetes mellitus - DM                                  siderado parte da chamada síndrome plurimeta-
                                                             bólica ou de resistência à insulina e ocorre em
                 Conceito                                    90% dos pacientes diabéticos.
   O DM é uma síndrome de etiologia múltipla,                    Denomina-se resistência à insulina o estado
decorrente da falta de insulina e/ou da incapaci-            no qual ocorre menor captação de glicose por
dade de a insulina exercer adequadamente seus                tecidos periféricos (especialmente muscular e
efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crôni-             hepático), em resposta à ação da insulina. As
ca com distúrbios do metabolismo dos carboi-                 demais ações do hormônio estão mantidas ou
dratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências               mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistên-
do DM, a longo prazo, incluem disfunção e fa-                cia tecidual, há uma elevação compensatória da
lência de vários órgãos, especialmente rins,                 concentração plasmática de insulina, com o ob-
olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.                   jetivo de manter a glicemia dentro dos valores
                                                             normais. A homeostase glicêmica é atingida às
              Classificação                                  custas de hiperinsulinemia. As principais carac-
                                                             terísticas da síndrome estão descritas no quadro
   A classificação baseia-se na etiologia do DM,             a seguir e todas concorrem para a doença
eliminando-se os termos “diabetes mellitus                   vascular aterosclerótica.
insulino-dependente” (IDDM) e “não-insulino-
dependente” (NIDDM), como indicado a seguir.

     Classificação etiológica dos
        distúrbios glicêmicos
                    DM tipo 1

    Resulta primariamente da destruição das célu-
las beta pancreáticas e tem tendência à cetoacidose.
Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéti-
cos. Inclui casos decorrentes de doença auto-imu-
ne e aqueles nos quais a causa da destruição das
células beta não é conhecida, dividindo-se em:



                                                        14
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




               DM gestacional

   É a diminuição da tolerância à glicose, de
magnitude variável, diagnosticada, pela primei-
ra vez, na gestação, podendo ou não persistir
após o parto. Abrange os casos de DM e de to-
lerância à glicose diminuída, detectados na gra-
videz. O Estudo Brasileiro de Diabetes
Gestacional – EBDG revelou que 7,6% das
mulheres em gestação apresentam intolerância
à glicose ou diabetes.

           Outros tipos específicos

   Incluem várias formas de DM, decorrentes
de defeitos genéticos associados com outras
doenças ou com o uso de fármacos
diabetogênicos:
u   Defeitos genéticos da função da célula beta.
u   Defeitos genéticos na ação da insulina.
u   Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite,
    neoplasia, hemocromatose, fibrose cística,
    etc.).
u   Aqueles induzidos por drogas ou produtos
    químicos (diuréticos, corticóides, beta-
    bloqueadores, contraceptivos, etc.).




                                                      15
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                  16
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                 Avaliação e estratificação da HA

               Anamnese                                        Deve-se estar atento para algumas possibili-
                                                           dades de causa secundária de hipertensão arte-
                                                           rial – para as quais um exame clínico bem con-
  A anamnese do portador de hipertensão
                                                           duzido pode ser decisivo, como por exemplo:
deve ser orientada para os seguintes pontos:
                                                           u   Pacientes com relato de hipertensão arteri-
u   Hábito de fumar, uso exagerado de álcool,                  al de difícil controle e apresentando picos
    ingestão excessiva de sal, aumento de peso,                tensionais graves e freqüentes, acompanha-
    sedentarismo, estresse, antecedentes pes-                  dos de rubor facial, cefaléia intensa e taqui-
    soais de diabetes, gota, doença renal, doen-               cardia, devem ser encaminhados à unidade
    ça cárdio e cerebrovascular.                               de referência secundária, para pesquisa de
                                                               feocromocitoma.
u   Utilização de anticoncepcionais, corticos-
    teróides, antiinflamatórios não-hormonais,             u   Pacientes nos quais a hipertensão arterial
    estrógenos, descongestionantes nasais, ano-                surge antes dos 30 anos, ou de aparecimen-
    rexígenos (fórmulas para emagrecimento),                   to súbito após os 50 anos, sem história fa-
    ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antide-              miliar para hipertensão arterial, também de-
    pressivo tricíclico e inibidores da mono-                  vem ser encaminhados para unidade de re-
    aminooxidase.                                              ferência secundária, para investigação das
                                                               causas, principalmente renovasculares.
u   Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em
    órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hi-
    pertensão arterial.
                                                                               Exame físico
u   Tratamento medicamentoso anteriormente                   O exame físico do portador de HA deve
    realizado, seguimento efetuado e reação às             avaliar:
    drogas utilizadas.
                                                           u   os pulsos carotídeos (inclusive com auscul-
u   História familiar de hipertensão arterial,                 ta) e o pulso dos 4 membros;
    doenças cárdio e cerebrovasculares, mor-
    te súbita, dislipidemia, diabetes e doen-              u   a pressão arterial - PA em ambos os mem-
    ça renal.                                                  bros superiores, com o paciente deitado, sen-



                                                      17
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




    tado e em pé (ocorrência de doença arterial                         Avaliação clínico-
    oclusiva e de hipotensão postural);
                                                                           laboratorial
u   o peso (atual, habitual e ideal) e a altura,
    com estabelecimento do Índice de Massa                      Os objetivos da investigação laboratorial do
    Corporal – IMC.                                          portador de hipertensão arterial são:

u   fácies, que podem sugerir doença renal ou                    a) Confirmar a elevação da pressão arterial;
    disfunção glandular (tireóide, supra-renal,                  b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);
    hipófise) – lembrar o uso de corticosteróides.
                                                                c) Identificar fatores de risco para doença
u   o pescoço, para pesquisa de sopro em                     cardiovascular e co-morbidades;
    carótidas, turgor de jugulares e aumento da
    tireóide.                                                    d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão.

u   o precórdio, anotando-se o ictus (o que pode                Quando possível, conforme o III Consen-
    sugerir aumento do ventrículo esquerdo) e                so Brasileiro de HA, a avaliação mínima do
    possível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bu-             portador de HA deve constar dos seguintes
    lhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico.                exames:

u   o abdome, pela palpação (rins policísticos,              u   Urina (bioquímica e sedimento);
    hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro su-
                                                             u   Creatinina sérica;
    gestivo de doença renovascular ou aórtica).
                                                             u   Potássio sérico;
u   o estado neurológico e do fundo-de-olho.
                                                             u   Glicemia sérica;
    Observação: Ao examinar uma criança ou ado-              u   Colesterol total;
lescente com hipertensão arterial deve-se sempre ve-
rificar os pulsos nos membros inferiores, que, quan-         u   Eletrocardiograma de repouso.
do ausentes, orientam o diagnóstico para coarctação
da aorta.




                                                        18
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




         Estratificação dos                                          Grupo de risco médio
             portadores                                        Inclui portadores de HA grau I ou II, com um
                                                            ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns pos-
    A decisão relativa à abordagem de portado-
                                                            suem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos
res de HA não deve ser baseada apenas nos ní-
veis de pressão arterial, mas também na pre-                fatores de risco, enquanto outros possuem altos
                                                            níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fa-
sença de outros fatores de risco e doenças
                                                            tores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, a
concomitantes, tais como diabetes, lesão em
                                                            probabilidade de um evento cardiovascular gra-
órgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular.
                                                            ve, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%.
Deve-se também considerar os aspectos fami-
liares e socioeconômicos.
                                                                        Grupo de risco alto
    São definidas quatro categorias de risco car-
diovascular absoluto, mostrando que mesmo os                    Inclui portadores de HA grau I ou II que pos-
pacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 po-          suem três ou mais fatores de risco e são também
dem pertencer a categorias de maior ou menor                portadores de hipertensão grau III, sem fatores de
risco na dependência de co-morbidades ou fatores            risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardio-
de risco associados, conforme citados a seguir:             vascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.


       Grupo de risco baixo                                      Grupo de risco muito alto
   Inclui homens com idade menor de 55 anos                      Inclui portadores de HA grau III, que possuem
e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com                 um ou mais fatores de risco, com doença cardio-
hipertensão de grau I e sem fatores de risco.               vascular ou renal manifesta. A probabilidade de um
Entre indivíduos dessa categoria, a probabili-              evento cardiovascular, em dez anos, é estimada em
dade de um evento cardiovascular grave, nos                 mais de 30%. Para esse grupo, está indicada a ins-
próximos dez anos, é menor que 15%.                         tituição de imediata e efetiva conduta terapêutica.




                                                       19
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                  20
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                 Avaliação e estratificação do DM

     Características clínicas                                u   Forte componente hereditário.
                                                             u   Idade maior que 30 anos, embora possa ocor-
       Diabetes mellitus tipo 1                                  rer em qualquer época. A prevalência aumen-
                                                                 ta com a idade, podendo chegar a 20%, na
u   Maior incidência em crianças, adolescen-                     população com 60 anos ou mais. Atualmente,
    tes e adultos jovens.                                        têm surgido casos de DM tipo 2, em crianças
u   Início abrupto dos sintomas.                                 e adolescentes, principalmente nas obesas e
                                                                 nas que apresentam características de resistên-
u   Pacientes magros.
                                                                 cia insulínica, como a Acantose nigricans.
u   Facilidade para cetose e grandes flutuações
                                                             u   Pode não apresentar os sintomas clássicos de
    da glicemia.
                                                                 hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia
u   Pouca influência hereditária.                                e emagrecimento).
u   Deterioração clínica, se não tratada imedi-
                                                             u   Evidências de complicações crônicas micro e
    atamente com insulina.
                                                                 macrovasculares, ao diagnóstico, pelo fato des-
                                                                 ses pacientes terem evoluído, entre quatro a sete
       Diabetes mellitus tipo 2                                  anos antes, com hiperglicemia não-detectada.
u   Tem início insidioso, com sintomas inespecífi-           u   Não propensão à cetoacidose diabética, exceto
    cos, o que, muitas vezes, retarda o diagnóstico.             em situações especiais de estresse agudo
u   Obesidade diagnosticada, especialmente de dis-               (sepsis, infarto agudo do miocárdio, etc.).
    tribuição abdominal (obesidade “andróide” ou
    tipo “maçã”), quando a razão entre a circunfe-                               Anamnese
    rência da cintura e do quadril (RCQ) é maior
    que 1, para os homens, e maior que 0,85, para                Questionar sobre:
    as mulheres. Considera-se, também, a medida              u   sintomas (polidipsia, poliúria, polifagia, ema-
    da circunferência abdominal maior que 1 metro,               grecimento), apresentação inicial, evolução,
    para os homens, e 90 cm, para as mulheres. A                 estado atual, tempo de diagnóstico;
    obesidade está presente em cerca de 80% dos
    pacientes, no momento do diagnóstico.                    u   exames laboratoriais anteriores;



                                                        21
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




u   padrões de alimentação, estado nutricional,               u   Circunferência da cintura e do quadril para
    evolução do peso corporal;                                    cálculo da razão cintura-quadril - RCQ, (RCQ
                                                                  normal: homens, até 1; mulher, até 0,85).
u   tratamento(s) prévio(s) e resultado(s);
                                                              u   Exame da cavidade oral (gengivite, proble-
u   prática de atividade física;                                  mas odontológicos, candidíase).
u   intercorrências metabólicas anteriores                    u   Avaliação dos pulsos arteriais periféricos e
    (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);                   edema de membros inferiores - MMII.
u   infecções de pés, pele, dentária e genituriná-            u   Exame dos pés: lesões cutâneas (infecções
    ria;                                                          bacterianas ou fúngicas), estado das unhas,
u   ùlceras de extremidades, parestesias, distúr-                 calos e deformidades.
    bios visuais;                                             u   Exame neurológico sumário: reflexos
u   IAM ou AVE, no passado;                                       tendinosos profundos, sensibilidade térmica,
                                                                  táctil e vibratória.
u   uso de medicações que alteram a glicemia;
                                                              u   Medida da PA, inclusive em ortostatismo.
u   fatores de risco para aterosclerose (hiperten-
    são, dislipidemia, tabagismo, história familiar);         u   Exame de fundo-de-olho com pupila dila-
                                                                  tada.
u   história familiar de DM ou outras
    endocrinopatias;
u   histórico gestacional;
u   passado cirúrgico.


               Exame físico
u   Peso e altura - o excesso de peso tem forte
    relação causal com o aumento da pressão
    arterial e da resistência insulínica. Uma das
    formas de avaliação do peso é através do
    cálculo do índice de massa corporal (IMC),
    dividindo-se o peso em quilogramas pelo
    quadrado da altura em metros. Esse indica-
    dor deverá estar, na maioria das pessoas,
    entre 18,5 e 25,0 kg/m².
u   Palpação da tireóide.




                                                         22
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




       Rastreamento do DM                                    u   Histórico prévio de hiperglicemia e/ou
                                                                 glicosúria.

            Sinais e sintomas                                u   Mães de recém-nascidos com mais de 4 kg.

u   Poliúria / nictúria.                                     u   Mulheres com antecedentes de abortos fre-
                                                                 qüentes, partos prematuros, mortalidade
u   Polidipsia / boca seca.                                      perinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional.
u   Polifagia.                                               u   HDL - colesterol < 35 mg/dl.
u   Emagrecimento rápido.                                    u   Triglicerídeos > 200 mg/dl.
u   Fraqueza / astenia / letargia.                           u   Uso de medicamentos diabetogênicos
u   Prurido vulvar ou balanopostite.                             (corticóides, anticoncepcionais, etc.).
                                                             u   Sedentarismo.
u   Diminuição brusca da acuidade visual.
u   Achado de hiperglicemia ou glicosúria em                    A glicemia capilar pode ser utilizada para o
    exames de rotina.                                        rastreamento de DM, devendo-se confirmar o
                                                             diagnóstico com glicemia plasmática.
u   Sinais ou sintomas relacionados às compli-
    cações do DM: proteinúria, neuropatia peri-                  O rastreamento seletivo é recomendado:
    férica, retinopatia, ulcerações crônicas nos             u   A cada três a cinco anos para indivíduos com
    pés, doença vascular aterosclerótica, impo-                  idade igual ou superior a 45 anos.
    tência sexual, paralisia oculomotora, infec-
    ções urinárias ou cutâneas de repetição, etc.            u   De um a três anos, quando:
                                                                 • há história de diabetes gestacional;
           Condições de risco                                    • há evidências de dois ou mais componen-
             do DM tipo 2                                          tes da síndrome plurimetabólica;
u   Idade > 40 anos.                                             • há presença de dois ou mais fatores de
                                                                   risco.
u   Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.).
                                                             u   Uma vez por ano, ou mais freqüentemente,
u   Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).
                                                                 nas seguintes condições:
u   Obesidade (particularmente do tipo “andróide”
                                                                 • glicemia de jejum alterada ou tolerância à
    ou central).
                                                                   glicose diminuída (mais freqüentemente,
u   HA.                                                            quando a suspeita é de DM tipo 1);
u   Presença de doença vascular aterosclerótica                  • presença de complicações relacionadas com
    antes dos 50 anos.                                             o DM.



                                                        23
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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                                                               Recomenda-se o rastreamento do diabetes
                                                            gestacional para todas as gestantes, independen-
                                                            temente da presença de fatores de risco. Por
                                                            questões de simplicidade, baixo custo e valida-
                                                            de sugere-se a glicemia de jejum como teste de
                                                            rastreamento.
                                                               O rastreamento com glicose plasmática rea-
                                                            lizado uma hora após sobrecarga com 50g de
                                                            glicose no momento da consulta é adotado em
                                                            vários serviços. Àqueles que optarem por man-
                                                            ter esse procedimento, recomenda-se empre-
                                                            gar o ponto de corte de 140 mg/dl.
                                                               O ponto de corte da glicemia de jejum pode
                                                            ser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependen-
                                                            do das prioridades locais de cada serviço de
                                                            saúde e dos recursos disponíveis para a detec-
                                                            ção e tratamento do diabetes gestacional. A
                                                            adoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará a
                                                            um número maior de encaminhamentos para o
        Diabetes gestacional                                teste diagnóstico, mas, pela maior sensibilida-
                                                            de deste ponto de corte, poderá detectar um
              Fatores de risco                              número maior de casos de diabetes gestacional
u   Idade superior a 25 anos;                               (na grande maioria, casos de tolerância à glicose
u   Obesidade ou ganho excessivo de peso na                 diminuída).
    gravidez atual;                                            Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl é con-
u   Deposição central excessiva de gordura cor-             siderado como rastreamento negativo. Na pre-
    poral;                                                  sença de vários fatores de risco (vide acima),
                                                            pode-se repetir o teste de rastreamento.
u   História familiar de diabetes em parentes de
    1º grau;                                                   Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/
u   Baixa estatura (<1,50cm);                               dl é considerado como rastreamento positivo,
                                                            indicando a necessidade de um teste diagnósti-
u   Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hi-           co. A escolha do teste depende do grau da hi-
    pertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;           perglicemia de jejum. Glicemias mais altas
u   Antecedentes obstétricos de morte fetal ou              (110mg/dl ou mais) requerem confirmação ime-
    neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional.          diata, o que é feito mais facilmente com a re-



                                                       24
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




petição da glicemia de jejum. Um segundo va-               ser usadas para rastreamento. A hemoglobina
lor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejum              glicada é um excelente método laboratorial de
de 8 horas, define o diagnóstico de diabetes               avaliação do controle metabólico do paciente
gestacional (ver seção “Diagnóstico”, abaixo).             diabético.
Para todos os demais casos, o teste diagnósti-
co é um teste padronizado de tolerância com                Alterações na tolerância à glicose
75g de glicose em 2 horas, solicitado entre as
semanas 24 e 28 de gestação.                                  São definidas as seguintes categorias de alte-
                                                           rações:
     Diagnóstico laboratorial                              u   glicemia de jejum alterada – o diagnóstico
                                                               é feito quando os valores da glicemia de je-
          Glicemia de jejum                                    jum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl;

   Por sua praticidade, a medida da glicose plas-          u   tolerância diminuída à glicose – diagnos-
mática em jejum (oito a 12 horas) é o procedi-                 ticada quando os valores da glicemia de je-
mento básico empregado para fazer o diagnós-                   jum forem inferiores a 126 mg/dl e, na se-
tico do DM.                                                    gunda hora, após a sobrecarga com 75 g
                                                               de glicose via oral, situarem-se entre 140 e
 Teste oral de tolerância à glicose                            199 mg/dl;
               (TOTG)                                      u   Diabetes mellitus – diagnosticado, quando
   O teste padronizado de tolerância à glicose é               o valor da glicemia de jejum for maior que
realizado com medidas de glicemia nos tempos                   126 mg/dl e, na segunda hora, após a ingestão
de 0 e 120 minutos, após a ingestão de 75 g de                 de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a
glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de               200 mg/dl.
dextrosol).
                                                                       Diagnóstico de DM
   A realização do teste de sobrecarga de 75 g
está indicada quando:                                          Pode ser feito diante das seguintes situações:

u   a glicose plasmática de jejum for >110 mg/dl           u   sintomas clássicos de DM e valores de gli-
    e < 126 mg/dl;                                             cemia de jejum iguais ou superiores a 126
                                                               mg/dl;
u   a glicose plasmática de jejum for < 110mg/dl,
    na presença de dois ou mais fatores de risco           u   sintomas clássicos de DM e valores de glice-
    para DM nos indivíduos com idade superior a                mia realizada em qualquer momento do dia,
    45 anos.                                                   iguais ou superiores a 200 mg/dl;

   A hemoglobina glicada e a glicemia, através             u   indivíduos assintomáticos, porém com níveis
de tiras reagentes, não são adequadas para o                   de glicemia de jejum iguais ou superiores a
diagnóstico do DM. As tiras reagentes podem                    126 mg/dl, em mais de uma ocasião;



                                                      25
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




u   indivíduos com valores de glicemia de jejum           empregando-se os mesmos pontos de corte su-
    menores que 126 mg/dl e, na segunda hora,             geridos para fora da gravidez. O ponto de corte
    após uma sobrecarga com 75 g de glicose via           para a glicemia de jejum é o de diabetes fora da
    oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.               gestação, 126mg/dl; e para a glicemia de duas
                                                          horas, é o da tolerância à glicose diminuída fora
                                                          da gestação, 140 mg/dl.




     Diagnóstico de diabetes
          gestacional
   O procedimento diagnóstico preconizado pela
Organização Mundial da Saúde e, agora, tam-
bém pela Associação Americana de Diabetes, é
o teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g
de glicose. Para minimizar a variabilidade desse
teste, ele deve ser aplicado de forma padroniza-
da, de acordo com a normatização da Organiza-
                                                             * Se houver uma forte suspeita de diabetes
ção Mundial da Saúde, entre 24 e 28 semanas
                                                          na gestação atual – crescimento fetal exagera-
de gestação. Se o rastreamento for positivo no
                                                          do, presença de polidrâmnio, ou presença de
primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vá-
                                                          vários fatores de risco – pode-se repetir algum
rios fatores de risco, o teste diagnóstico pode
                                                          dos testes para a detecção do diabetes gestacio-
ser realizado mais precocemente.
                                                          nal; a critério do serviço, poderá ser realizado
       Para o diagnóstico do diabetes gestacio-           um dos seguintes procedimentos: uma nova gli-
nal, a Organização Mundial da Saúde preconiza             cemia de jejum, o teste de tolerância de 75g ou
o uso das glicemias de jejum e de duas horas,             mesmo o perfil glicêmico.



                                                     26
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




           Expressão clínica                                       so prévio e sem polidipsia. Uma alteração
                                                                   relacionada com o centro osmoregulador
            do DM no idoso
                                                                   no hipotálamo pode ser a responsável por
   No idoso, a expressão clínica é freqüentemen-                   esta aparente falta de resposta ao aumento
te mais insidiosa, podendo cursar de uma ma-                       da osmolaridade sérica.
neira “atípica”:
                                                             u   Os pacientes idosos raramente desenvolvem
u   A poliúria e a polidipsia, secundárias à hiper-              cetoacidose, mas podem, ao invés disto, en-
    glicemia, podem não surgir, até que a doença                 trar em estado de hiperosmolaridade e fazer
    esteja bastante avançada:                                    sua apresentação inicial com confusão, coma
                                                                 ou sinais neurológicos focais;
    • com a redução da taxa de filtração glome-
      rular, há redução da diurese osmótica e,               u   Os pacientes idosos podem ainda apresentar
      conseqüentemente, diminuição das perdas                    queixas inespecíficas, como fraqueza, fadiga,
      de água e sal normalmente associadas à hi-                 perda da vitalidade ou infecções menos im-
      perglicemia;                                               portantes da pele e tecidos moles, como a
                                                                 monilíase vulvo-vaginal. Como regra, na pre-
    • além disso, o limiar renal para a eliminação               sença de prurido vulvar, pense em monilíase;
      da glicose na urina pode aumentar com o                    na presença de monilíase, pense em diabetes.
      envelhecimento. Assim, a glicosúria pode
      não aparecer até que os níveis glicêmicos                 Freqüentemente, anormalidades neurológicas ou
      atinjam níveis superiores a 200 mg/dl. En-             neuropatias, tanto cranianas como periféricas, são
      tretanto, há relatos de níveis de até 300 mg/          os sintomas iniciais. Nesses casos, é o neurologista
      dl, sem poliúria;                                      quem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM.

    • por outro lado, pode haver glicosúria sem
      hiperglicemia, em conseqüência de distúr-               Parâmetros bioquímicos para
      bio tubular, o que pode ocasionar um diag-                 o controle metabólico
      nóstico equivocado de DM;
                                                                Os parâmetros bioquímicos para o controle
    • um fato a destacar é que, se a poliúria está           glicêmico do DM podem ser divididos em:
      presente no idoso, muitas vezes, não é pen-
      sada como sendo causada por DM, mas,                   u   de curto prazo (glicosúria, cetonúria e glicemia)
      freqüentemente, por hipertrofia prostática,            u   de médio prazo (albumina glicada e frutosamina)
      cistites e incontinência urinária, entre ou-
      tras causas;                                           u   de longo prazo (hemoglobina glicada ou gli-
                                                                 cohemoglobina).
    • a polidipsia é um alarme comum de estado
      hiperosmolar nos mais novos. Os idosos,                                    Glicosúria
      por outro lado, podem apresentar-se com
      grave depleção de espaço extracelular,                   A avaliação da glicosúria, através de técnicas
      hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi-               semiquantitativas ou quantitativas, permanece



                                                        27
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




como um método utilizado para a monitoração                   u   uma glicosúria negativa não é capaz de fazer
do tratamento do DM, quando não for possível a                    distinção entre uma hipoglicemia, euglicemia
monitoração com glicemia capilar. Os testes                       e uma hiperglicemia leve ou moderada;
urinários realizados pelo menos duas vezes ao dia,
                                                              u   a metodologia para os testes de urina domi-
antes de cada aplicação insulínica, ou quatro ve-
                                                                  ciliares envolvem o uso de tiras reagentes
zes ao dia, antes das principais refeições, e, à noi-
                                                                  que mudam de cor e são comparadas a uma
te, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimento
                                                                  coloração padrão – o que se torna difícil para
do padrão de ação insulínica e na avaliação do
                                                                  os daltônicos e pacientes com comprometi-
controle glicêmico. Com o objetivo de melhorar
                                                                  mento visual;
a correlação entre a glicosúria e a glicemia, o pa-
ciente deve esvaziar a bexiga, ingerir água, aguar-           u   algumas drogas (vitamina C e AAS) podem
dar, por aproximadamente 30 minutos, urinar no-                   falsear o resultado da glicosúria; e grandes
vamente e, então, efetuar a glicosúria. Em condi-                 quantidades de cetona podem diminuir o apa-
ções ideais, a glicosúria deve ser negativa, mas                  recimento de cor nas tiras reagentes.
considera-se aceitável uma glicosúria em amos-
                                                                 As considerações acima referidas devem ser
tra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitável, quando
                                                              de conhecimento tanto da equipe de saúde
acima desse valor.
                                                              como dos pacientes, para que possam interpre-
   Contudo, existem vários aspectos que devem                 tar adequadamente a glicosúria e saber as suas
ser considerados quando utilizamos a glicosúria               limitações.
para estimar a glicemia:

u   a capacidade máxima de reabsorção tubular
                                                                                  Cetonúria
    renal de glicose corresponde a uma concen-                   A determinação da cetonúria constitui parte
    tração plasmática de aproximadamente 160                  importante do controle metabólico, especialmen-
    mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma gli-               te nos diabéticos tratados com insulina.
    cemia em torno de 180 mg/dl, a glicosúria deve
    ser negativa. Em muitos adultos, particular-                 A cetonúria pode ser indicativa de cetoaci-
    mente aqueles com diabetes de duração pro-                dose em evolução, condição que necessita de
    longada, esta capacidade de reabsorver glicose            assistência médica imediata.
    pode variar substancialmente – de modo que                    A cetonúria deve ser pesquisada em:
    pode existir hiperglicemia acentuada sem
    glicosúria. Por outro lado, alguns indivíduos,            u   situações de doenças agudas e infecções;
    principalmente crianças e mulheres grávidas,              u   quando a glicemia está persistentemente aci-
    podem apresentar reabsorção tubular renal                     ma de 300 mg/dl;
    muito baixa ou variável, resultando em
    glicosúria com euglicemia;                                u   durante a gestação;
u   a ingestão de líquido e a densidade urinária              u   quando sintomas de cetoacidose (náuseas,
    podem alterar os testes;                                      vômitos, dor abdominal) estão presentes.



                                                         28
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




    A cetonúria, entretanto, associada a níveis bai-         madrugada, na tentativa de detectar hipoglice-
xos de glicemia ou glicosúrias negativas, indica a           mias noturnas. Faz-se necessário, também, rea-
falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a             lizar glicemia, periodicamente, após 90 minutos
denominada cetose pura, na ausência do jejum,                das refeições.
mas na presença de infecções ou situações de
estresse, associada à hiperglicemia, indica defici-              Considera-se como bom controle glicêmico
ência insulínica – no mínimo, de grau moderado.              o fato de 80% a 90% das avaliações mostrarem
                                                             glicemias:
             Glicemia capilar                                u   de jejum - entre 80 e 120 mg/dl
   Um grande avanço no monitoramento do tra-                 u   uma e meia a duas horas pós-prandiais – en-
tamento nos pacientes diabéticos foi a possibili-                tre 80 e 160 mg/dl
dade de se avaliar a glicemia do sangue capilar,             u   entre duas e três horas da madrugada – supe-
através das tiras reagentes de leitura comparati-                rior a 60 mg/dl
va ou óptica.
                                                                Quando as glicemias de jejum situarem-se
   A automonitoração é recomendada para to-                  entre 121 e 140 mg/dl, e as pós-prandiais entre
dos os pacientes em uso de insulina. Quando                  161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como
possível, deve ser recomendada para aqueles em               aceitável; e ruim, quando as glicemias estão su-
uso de sulfoniluréias, principalmente nos paci-              periores a esses níveis.
entes com difícil controle.
   Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a                          Proteína sérica glicada
automonitoração da glicemia com quatro ou
mais testes ao dia (antes de cada refeição princi-              A hemoglobina e outras proteínas plasmáti-
pal e, à noite, ao deitar).                                  cas, em contato com a glicose, sofrem um pro-
                                                             cesso de glicação.
   A freqüência ideal para pacientes do tipo 2
não está bem definida, mas deve ser suficiente                  A extensão desse processo está diretamente
para a obtenção dos objetivos terapêuticos. Al-              relacionada à concentração de glicose plasmáti-
guns recomendam uma avaliação diária, em ho-                 ca, ao período de exposição à hiperglicemia e à
rários diferentes, de modo que todos os perío-               vida média das proteínas. Desse modo, a utili-
dos e diferentes situações sejam avaliados.                  zação da hemoglobina glicada (também chama-
                                                             da de glicohemoglobina e hemoglobina A1 ou
   Um dos esquemas utilizados é o de quatro testes           A1C) reflete o controle glicêmico do paciente,
diários, durante dois ou três dias na semana. Os pa-         pelo período de dois a três meses precedentes.
cientes mais motivados em melhorar significativa-
mente o seu nível de controle metabólico monitoram              Os laboratórios usam métodos diferentes
a glicemia, várias vezes ao dia, regularmente.               para medir a glicohemoglobina, e os resulta-
                                                             dos de um método não podem ser comparados
   Além desta verificação, deve-se realizar o                aos de outros. Por isso, é preciso estar atento
teste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da               ao valor de referência e ao método utilizado.



                                                        29
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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                                  Tratamento do DM e da HA

           Princípios gerais                               u   cooperação do paciente;
                                                           u   restrições financeiras.
   O tratamento do DM e HA inclui as seguin-
tes estratégias: educação, modificações dos há-
bitos de vida e, se necessário, medicamentos.
   O tratamento concomitante de outros fato-
res de risco cardiovascular é essencial para a
redução da mortalidade.
   O paciente deve ser continuamente estimula-
do a adotar hábitos saudáveis de vida (manu-
tenção de peso adequado, prática regular de ati-
vidade física, suspensão do hábito de fumar, bai-
xo consumo de gorduras saturadas e de bebidas
alcoólicas).
   O tratamento dos portadores de HA e DM
deve ser individualizado, respeitando-se as se-
guintes situações:
u   idade do paciente;
u   presença de outras doenças;
                                                              Aceita-se, em alguns casos, valores de
u   capacidade de percepção da hipoglicemia e              glicose plasmática, em jejum, até 126 mg/dl,
    de hipotensão;                                         de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e ní-
                                                           veis de glicohemoglobina até um ponto
u   estado mental do paciente;                             percentual acima do limite superior do método
u   uso de outras medicações;                              utilizado. Acima destes valores, é sempre ne-
                                                           cessário realizar intervenção para melhorar o
u   dependência de álcool ou drogas;                       controle metabólico.




                                                      31
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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                          Prevenção de doenças e
                    complicações cardiovasculares

   A prevenção é a forma mais eficaz, barata e             ras do meio ambiente, águas estagnadas, mata-
gratificante de tratar esses agravos. É de suma            douros, destino do lixo) deve ser identificada
importância e engloba, além da educação para a             como de risco, e medidas saneadoras devem ser
saúde, a reorganização das comunidades e da                propostas.
rede básica.
   Geoffrey Rose, epidemiologista inglês que                         Prevenção primária
estabeleceu as bases da prevenção das doenças
crônicas, dizia que “um grande número de pes-                    Remover fatores de risco
soas expostas a um pequeno risco pode gerar
mais casos que uma pequena quantidade de pes-                 Esta tarefa é de competência da equipe de
soas expostas a um grande risco”.                          saúde na prevenção da HA, do DM e de suas
                                                           complicações. Deve-se enfatizar o controle do
   Nesse sentido, a estratégia populacional de             tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do
prevenção é mais efetiva e segura que a procura            consumo de sal e de bebidas alcoólicas e o estí-
por indivíduos com alto risco, embora não deva             mulo a uma alimentação saudável.
ser excludente.
                                                              Nos diabéticos tipo 2, 50% dos casos novos
                                                           poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso
      Prevenção primordial                                 de peso, e outros 30%, com o controle do
   Deve envolver um conjunto de ações que des-             sedentarismo.
pertem, na comunidade, a noção de cidadania.                   A equipe de saúde deve:
   Em comunidades organizadas, com lideran-                u   Realizar campanhas educativas periódicas,
ças já identificadas e representativas, uma ação               abordando fatores de risco para DM e HA.
articulada da equipe de saúde com os líderes
pode trazer grandes avanços neste aspecto.                 u   Programar, periodicamente, atividades de
                                                               lazer individual e comunitário.
   A noção de cidadania deve abranger o co-
nhecimento e a luta de todos por condições dig-            u   Reafirmar a importância dessas medidas para
nas de moradia, trabalho, educação e lazer. A                  duas populações especiais: a de indivíduos
existência de áreas insalubres (fábricas poluido-              situados no grupo normal-limítrofe na classi-



                                                      33
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   ficação de HA e a de indivíduos considera-              precoces. Nesta fase, faz-se também necessária
   dos como intolerantes à glicose.                        uma atuação visando reabilitar os indivíduos já
                                                           acometidos pelas complicações (insuficiência
   É interessante lembrar que, no âmbito das               cardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabéti-
secretarias municipais e estaduais de saúde, já            ca e pé em risco).
existem programas de prevenção e de interven-
ção na área cardiovascular. Nesses casos, as                  Nestas duas etapas, deve-se estimular a cria-
equipes de Saúde da Família devem procurar                 ção dos grupos de hipertensos e diabéticos, no
realizar uma ação articulada, visando otimizar             sentido de facilitar a adesão ao tratamento pro-
recursos e buscar parcerias com as sociedades              posto e, quando possível, agregar à equipe pro-
científicas relacionadas a essas patologias.               fissionais como nutricionista, assistente social,
                                                           psicólogo, etc.

     Prevenção secundária
    Detecção e tratamento
    precoce do DM e da HA
   Destina-se aos indivíduos com DM e HA já
instalados.
   Diabéticos tipo 2, por exemplo, podem pas-
sar até sete anos, com hiperglicemia, sem ser
diagnosticados. A prevenção secundária tem
como objetivos: alcançar a remissão do DM e
HA, quando possível; evitar o aparecimento de
complicações e retardar a progressão do qua-
dro clínico. Toda ação deve ser programada a
partir da identificação de fatores de risco asso-
ciados, lesões em órgão-alvo e avaliação de co-
morbidades.


       Prevenção terciária
      Reduzir complicações
   Tem por finalidade prevenir ou retardar o
desenvolvimento de complicações agudas e crô-
nicas do DM e da HA e também evitar mortes



                                                      34
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




       Doenças crônicas não-transmissíveis:
                  uma epidemia moderna

   A cada ano, mais de 2 milhões de mortes,                   Dados coletados em países desenvolvidos
em todo o mundo, são atribuídas à inativida-               indicam que o custo direto da inatividade física
de física e demais fatores de risco ligados ao             é enorme: embora não tenhamos dados brasilei-
estilo de vida, decorrentes do incremento de               ros, sabemos que nos Estados Unidos o custo
enfermidades e incapacidades causadas pelas                associado da inatividade física e obesidade foi
doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT);                de aproximadamente 9,4% do gasto nacional em
doenças cardiovasculares, cânceres e diabe-                saúde, devendo consumir em 2001, 75 bilhões
tes. Estima-se que, em 1988, somente as                    de dólares em custos médicos.
DCNT contribuíram com quase 60% das mor-
tes (31.7 milhões), no mundo, e que em 2.020,
73% de todas as mortes sejam atribuídas a
                                                                Saúde e atividade física
essas doenças.                                                Os benefícios da atividade física para a saúde
                                                           têm sido amplamente documentados em nume-
    O rápido crescimento dessas doenças tem
                                                           rosos relatos. Esses benefícios incluem:
sido verificado, em todo o mundo, mas tem au-
mentado, de forma desproporcional, em popu-                u   redução no risco de morte por doenças
lações pobres e desfavorecidas dos países em                   cardiovasculares;
desenvolvimento. Em 1998, do número total de
mortes atribuídas às DCNT, 77% ocorreram em                u   redução no risco de desenvolver diabetes, hi-
países em desenvolvimento.                                     pertensão e câncer de cólon e mama;

                                                           u   melhoria do nível de saúde mental;
  O sedentarismo e as DCNT                                 u   ossos e articulação mais saudáveis;
   A inatividade física é um dos fatores de risco
                                                           u   melhor funcionamento corporal e preserva-
mais importantes para as DCNT, junto à dieta e
                                                               ção da independência de idosos;
uso do fumo. Não acarreta somente doenças e
sofrimento pessoais, mas também representa um              u   controle do peso corporal;
custo econômico significativo, tanto para os in-
divíduos como para a sociedade, em vista das               u   correlações favoráveis com redução do ta-
seqüelas que causa.                                            bagismo e abuso de álcool e drogas.



                                                      35
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   À medida que nossa população envelhece, seu              aumento significativo da freqüência de obesidade
perfil epidemiológico muda, com destaque cada               entre jovens. A prevalência de obesidade em adul-
vez maior para as DCNT. Essa transição epide-               tos de meia idade tem alcançado proporções alar-
miológica por que passa o País valoriza ainda               mantes, o que se relaciona, em parte, à falta de
mais a adoção da promoção da atividade física               atividades físicas no tempo de lazer, mas, também
no contexto brasileiro atual.                               diz respeito ao estilo de vida moderno, em que a
                                                            maior parte do tempo livre é gasto em atividades
   É importante notar que os benefícios para a              sedentárias, como assistir televisão, usar compu-
saúde podem ser conseguidos com níveis mo-                  tadores, fazer viagens e passeios de carro.
derados de atividade física: 30 minutos diários,
na maioria dos dias da semana. Esse nível de
atividade pode ser alcançado com atividades fí-
sicas da vida diária, como caminhar para o tra-
                                                              A promoção da saúde e a
balho, subir escadas e dançar, bem como ativi-                  prevenção das DCNT
dades de lazer e esportes.
                                                               A estratégia do Ministério da Saúde para pro-
      Argumentos econômicos apóiam a promo-                 moção da saúde e prevenção das DCNT consis-
ção de atividades físicas com finalidade de me-             te em atuar fortemente para a mudança de esti-
lhorar a qualidade de vida das populações e,                los de vida que predispõem ao surgimento e agra-
conseqüentemente, reduzir custos com serviços               vamento dessas doenças: sedentarismo, tabagis-
médico-hospitalares. Nos Estados Unidos, um                 mo, obesidade e alcoolismo.
investimento de 1 dólar em atividade física (tem-
po e equipamento) resulta em uma economia de                   A exposição desse conjunto de evidências tem
3,2 dólares em economia dos custos médicos,                 o objetivo de sensibilizar profissionais de saúde
sendo que indivíduos fisicamente ativos econo-              e equipes de saúde do PSF para a importância
mizam aproximadamente 500 dólares, por ano,                 da promoção da atividade física, da alimentação
em custos com a saúde.                                      saudável e da redução de fumo e álcool, como
                                                            fatores predominantes de proteção à saúde em
   Mais de 60% dos adultos que vivem em áreas               relação às DCNT.
urbanas de países em desenvolvimento mantêm
um nível insuficiente de atividade física, com                 Doenças crônicas como as cardiovasculares,
repercussões para a sua saúde.                              o câncer, o diabetes, a cirrose hepática, as pul-
                                                            monares obstrutivas crônicas e os transtornos
   A inatividade física é mais prevalente entre             mentais constituem-se, atualmente, em importan-
mulheres, idosos, indivíduos de baixo nível socio-          tes problemas de saúde pública, cujos fatores de
econômico e incapacitados. A atividade física tam-          risco podem ser classificados em três grupos:
bém diminui com a idade, cujo declínio começa
durante a adolescência e persiste na idade adulta.          u   Os de caráter hereditário

   É preocupante a redução de atividades físicas            u   Os ambientais e socioeconômicos
nos programas de educação em escolas, em todo
o mundo, ao mesmo tempo em que se observa                   u   Os comportamentais



                                                       36
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   Dos três grupos de fatores de risco, a inter-           presentes concomitantemente nos indivíduos e
venção mais produtiva é, sem dúvida, atuar so-             geralmente associados a várias doenças, as ações
bre os fatores de risco comportamentais:                   de controle, preferencialmente, não devem se
sedentarismo, dieta, fumo e álcool.                        limitar a um único fator.
      A tabela 1 e o gráfico 1 apresentam a dis-              Por outro lado, o controle de alguns desses
tribuição dos principais fatores de risco para es-         fatores certamente resultará em benefício para
sas doenças. Acrescem-se a esses fatores o con-            todas as doenças a eles associadas, uma vez que
sumo inadequado do sal de cozinha, o aumento               cessada a exposição, a tendência é a gradativa
da ingestão de gorduras saturadas e a redução              redução dos danos que, porventura, já tenham
de fibras na alimentação. Estando esses fatores            sido provocados ao organismo.




                                                      37
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                                                         quadros depressivos, do estado de humor e da
                                                         auto-estima). Mais recentemente, tem-se de-
                                                         monstrado uma importante relação entre a in-
                                                         tensidade de exercício e a resposta imunológica,
                                                         tendo a literatura sido invadida por diversos es-
                                                         tudos que evidenciam a menor prevalência de
                                                         alguns tipos de câncer em grupos de pessoas mais
                                                         ativas.




   No gráfico 1, é possível observar que o
sedentarismo foi o fator de risco com maior
prevalência na população, independente do
sexo. Portanto, fica evidente a importância de
se adotar um estilo de vida ativa que, de algu-
ma forma, pode ajudar a controlar e diminuir
os outros fatores de risco.
      Estudos epidemiológicos e experimentais
evidenciam uma relação positiva entre a ativi-
dade física e a diminuição da mortalidade, su-
gerindo também um efeito positivo nos riscos
de enfermidades cardiovasculares, perfil dos
lipídeos plasmáticos, manutenção da densida-
de óssea, redução das dores lombares e melho-
res perspectivas no controle de enfermidades
respiratórias crônicas.
   Foram relatados, ainda, efeitos positivos no
tratamento primário ou complementar da arte-
riosclerose, da enfermidade venosa periférica,
da osteoporose, assim como benefícios psico-
lógicos a curto prazo (diminuição da ansieda-
de e do estresse) e a longo prazo (melhoria de




                                                    38
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   É importante, portanto, procurarmos desen-                 O enfrentamento das doenças crônicas, prio-
volver, na população, um estilo de vida mais ati-         ritariamente a hipertensão e o diabetes mellitus,
vo como instrumento valioso na melhora dos                é o desafio do País, nos próximos anos: a abor-
padrões de saúde. Por outro lado, em termos de            dagem integral dessas patologias inclui não só a
saúde pública, outro dado promissor é que tra-            atenção integral aos doentes, mas a identifica-
balhos recentes demonstram que o impacto mais             ção precoce e modificação dos fatores de risco
benéfico da atividade física acontece, quando é           que poderão desencadear o processo patológi-
realizada em intensidade moderada.                        co muitos anos depois.
   Essas afirmações trazem grande alento àque-               À luz dos novos conhecimentos a respeito des-
les que apresentam um estilo de vida sedentá-             sa classe de doenças, seus fatores de risco e de
rio, pois a mudança de hábitos mostrou-se fun-            proteção, cabe à equipe de saúde orientar enfati-
damental para a diminuição dos índices do risco           camente sua clientela para a mudança de hábitos
de morte como conseqüência de uma melhor                  desfavoráveis, particularmente aos pacientes com
qualidade de vida.                                        patologias instaladas e pessoas que, embora não
                                                          apresentem quadro clínico aparente, já manifestam
   De acordo com os resultados verificados no             um ou mais fatores de risco para DCNT.
gráfico 5, o indivíduo que deixa de ser sedentá-
rio para ser um pouco ativo diminui em 40%                   As orientações de toda a equipe, com desta-
(corresponde a 60% do ganho total) o risco de             que para os médicos, que detêm grande credibi-
morte por doenças cardiovasculares, demons-               lidade junto aos pacientes, devem ser pautadas
trando que uma pequena mudança no compor-                 nessa ótica da promoção da saúde: orientação
tamento pode provocar grande melhora na saú-              para a atividade física e alimentação para a saú-
de e qualidade de vida.                                   de e redução de fumo e álcool.



                                                     39
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   As duas grandes campanhas nacionais que                    O Agita Brasil representa “uma associação
serão realizadas em 2001, para a detecção de               positiva com o Plano de Reorganização de Aten-
casos de diabetes e hipertensão arterial, fazem            ção à Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial e
parte das estratégias do Ministério da Saúde para          pressupõe uma ação intersetorial da Saude, Edu-
intervenção sobre os fatores de risco para as              cação, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido a
DCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossas               toda a população e em especial a que está sob
populações àquelas patologias.                             risco de doenças crônicas não transmissíveis, é
                                                           de aplicabilidade fácil, de baixo custo e alto be-
                                                           neficio para promoção, prevenção e manuten-
                                                           ção da saúde. O Programa visa:
                                                           1. Divulgar o conhecimento e promover o
                                                              envolvimento da população sobre os bene-
                                                              fícios da atividade física, chamando a aten-
                                                              ção para sua importância como fator predo-
                                                              minante de proteção á saúde, em especial
                                                              no caso de portadores de doenças crônicas
                                                              não transmissíveis;
                                                           2. Promover ações e atividades que induzam as
                                                              pessoas a assumir de forma regular a pratica
                                                              de atividades físicas como um hábito de vida;
                                                           3. Ser um instrumento de sustentabilidade e
                                                              efetividade às ações de prevenção e controle
                                                              de doenças crônicas não transmissíveis.
                                                           4. Desenvolver estudos e formular metodolo-
                                                              gias nacionais que possam comprovar be-
    O Programa Nacional de Promoção da Ati-
                                                              nefícios e avaliar impactos das promoção da
vidade Física - Agita Brasil – também integra
                                                              atividade física na promoção da saúde, alte-
o conjunto de estratégia do Ministério da Saúde               ração de hábitos de vida e no controle e pre-
para intervir sobre os fatores de risco das DCNT.             venção das doenças crônicas não transmis-
Instituído pela Portaria n.º 1.893, de 15 de ou-              síveis.”
tubro de 2001, o programa tem como objetivos:
“alterar os hábitos de vida das pessoas com a                 O Agita Brasil está sendo implementado por
incorporação da prática regular de pelo menos              meio de parcerias com os
trinta minutos de atividade física, na maior par-          gestores estaduais e munici-
te dos dias da semana, se possível todos, de in-           pais do SUS. Para outras in-
tensidade moderada, como estratégia de                     formações, procure o Comi-
melhoria de qualidade de vida e redução de ris-            tê de Controle de Hiperten-
co de doença crônica não transmissível.”                   são e Diabetes de seu estado.



                                                      40
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




              Hábitos e estilos de vida saudáveis

A alimentação saudável no                                        Orientações gerais para o
  controle do DM e da HA                                          diabético e hipertenso

                                                             u   O plano alimentar deve ser personalizado de
              Objetivo geral
                                                                 acordo com a idade, sexo, estado metabóli-
   Auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus                 co, situação biológica, atividade física, do-
hábitos alimentares, favorecendo o melhor con-                   enças intercorrentes, hábitos socioculturais,
trole metabólico, do peso corporal e da pressão                  situação econômica e disponibilidade dos ali-
arterial. Só se consegue atingir um bom contro-                  mentos em sua região.
le do diabetes e da HA com uma alimentação
                                                             u   Deve-se fracionar as refeições, objetivando a
adequada.
                                                                 distribuição harmônica dos alimentos, evitan-
                                                                 do grandes concentrações de carboidratos em
        Objetivos específicos                                    cada refeição, reduzindo assim, o risco de
                                                                 hipo e hiperglicemia. O paciente deverá se-
u   Incentivar a adoção de hábitos alimentares sau-
                                                                 guir as seguintes recomendações:
    dáveis para prevenção obesidade, DM e HA.
u   Aumentar o nível de conhecimento da popu-                    • Para o DM tipo 1 – seis refeições ao dia
    lação sobre alimentação equilibrada, manu-                     (três grandes refeições e três pequenas re-
    tenção do peso adequado e benefícios da ati-                   feições)
    vidade física.                                               • Para o DM tipo 2 – de quatro a seis refei-
u   Buscar adequar as orientações sobre hábitos                    ções ao dia.
    de alimentação saudáveis e prática da ativida-
                                                             u   Incentivar o consumo de fibras alimentares
    de física compatíveis com a realidade local.
                                                                 (frutas, verduras, legumes, leguminosas, ce-
u   No caso do diabetes ou hipertensão instala-                  reais integrais), pois além de melhorar o trân-
    dos, aplicar a terapia nutricional para a pre-               sito intestinal retardam o esvaziamento gás-
    venção ou correção do excesso de peso, ma-                   trico, proporcionando maior saciedade e com
    nutenção da glicemia, perfil lipídico e pres-                um efeito positivo no controle dos lipídios
    são arterial em níveis adequados.                            sangüíneos.



                                                        41
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




u   Evitar alimentos ricos em gordura saturada e           u   Aumentar ingestão de potássio: estudos
    colesterol (gorduras de origem animal, carne               populacionais indicam que o aumento do con-
    de porco, lingüiça, embutidos em geral, fru-               sumo de potássio previne o aumento de pres-
    tos do mar, miúdos, vísceras, pele de frango,              são arterial e preserva a circulação cerebral.
    dobradinha, gema de ovo, mocotó, carne ver-                Aumentar o consumo de vegetais crus, pois
    melha com gordura aparente, leite e iogurte                com o cozimento há uma grande perda do
    integral (no caso de adultos), manteiga, cre-              potássio dos alimentos (ver quadro 2).
    me de leite, leite de côco, azeite de dendê e
    chocolate.                                             u   Evitar frituras em geral. Não cozinhar com
                                                               margarinas ou creme vegetal.
u   Reduzir o consumo diário de sal para 6 g = 1
    colher de chá rasa. Moderar o uso durante o            u   Evitar carboidratos simples (açúcar, mel,
    preparo das refeições, evitar o consumo de                 garapa, melado, rapadura e doces em ge-
    alimentos ricos em sódio e tirar o saleiro da              ral), principalmente para o indivíduo dia-
    mesa. (ver quadro 1).                                      bético.




                                                      42
Doença Falciforme - 2002
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  • 1. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus Manual de Hipertensão arterial e Diabetes mellitus Brasília - 2002 1
  • 2. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS © 2001. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59 – MS Tiragem: 45.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Coordenação Nacional do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DM Esplanada dos Ministérios, bloco G, sala 630 Tel.: (61) 315 2187 Fax: (61) 226 0434 CEP: 70058-900, Brasília – DF E-mail: hipertensao.diabetes@saude.gov.br Produzido com recursos do Projeto Promoção da Saúde – BRA 98/006 Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogação na fonte Bibliotecária Luciana Cerqueira Brito – CRB 1ª Região nº 1542 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 102 p.: il. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59) ISBN 85-334-0432-8 1. Diabetes mellitus. 2. Hipertensão arterial. 3. Capacitação de pessoal. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. III. Título. IV. Série. NLM WK 810 DB8 2001 EDITORA MS Documentação e Informação SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040, Brasília – DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br 2
  • 3. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Sumário Apresentação .......................................................................................................................... 5 Introdução ............................................................................................................................... 7 Epidemiologia ......................................................................................................................... 9 Importância do problema, 9 Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM, 11 Objetivos, 11 Clientela, 11 Conceito e classificação ........................................................................................................ 13 Hipertensão arterial – HA, 13 Diabetes mellitus – DM, 14 Avaliação e estratificação da HA .................................................................................... 17 Anamnese, 17 Exame físico, 17 Avaliação clínico-laboratorial, 18 Estratificação dos portadores, 19 Avaliação e estratificação do DM ...................................................................................... 21 Características clínicas, 21 Anamnese, 21 Exame físico, 22 Rastreamento do DM, 23 Diagnóstico laboratorial, 25 Tratamentos do DM e da HA .................................................................................... 31 Princípios gerais, 31 3
  • 4. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EE DIABETES MELLITUSPROTOCOLO HIPERTENSÃO ARTERIAL DIABETES MELLITUS - Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares ................................ 33 Prevenção primordial, 33 Prevenção primária, 33 Prevenção secundária, 34 Prevenção terciária, 34 Doenças crônicas não-transmissíveis: uma epidemia moderna ........................ 35 O sedentarismo e as DCNT, 35 Saúde e atividade física, 35 A promoção da saúde e a prevenção das DCNT, 36 Hábitos e estilos de vida saudáveis ........................................................................... 41 A alimentação saudável no controle do DM e da HA, 41 Interrupção do tabagismo, 47 Promoção da atividade física, 48 Educação, 51 Tratamento medicamentoso da HA .......................................................................... 53 Princípios gerais, 53 Classes de anti-hipertensivos, 54 Urgência e emergência em hipertensão arterial, 57 Tratamento medicamentoso do DM ......................................................................... 59 Opções de tratamento, 59 Algoritmo de tratamento do DM tipo 2, 68 Monitoramento do DM, 70 Tratamento das dislipidemias .................................................................................... 71 Complicações .................................................................................................................. 73 Complicações da HA, 73 Complicações do DM, 74 Atribuições e competências da equipe de saúde ............................................. 85 Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência ............. 89 Anexos .............................................................................................................................. 91 Bibliografia ...................................................................................................................... 101 4 CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA
  • 5. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Apresentação A s doenças cardiovasculares constituem a palmente, quando se considera o alto grau de sofis- principal causa de morbimortalidade na po- ticação tecnológica da Medicina moderna. pulação brasileira. Não há uma causa úni- ca para essas doenças, mas vários fatores de risco, Se é possível prevenir e evitar danos à saúde que aumentam a probabilidade de sua ocorrência. do cidadão, este é o caminho a ser seguido. A hipertensão arterial e o diabetes mellitus re- Desta forma, o Ministério da Saúde, em articula- presentam dois dos principais fatores de risco, con- ção com as sociedades científicas (Cardiologia, Dia- tribuindo decisivamente para o agravamento deste betes, Hipertensão e Nefrologia), as federações na- cenário, em nível nacional. cionais dos portadores de diabetes e de hipertensão, as secretarias estaduais de saúde, através do Conass, A hipertensão afeta de 11 a 20% da população e as secretarias municipais de saúde, através do adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pa- Conasems, apresenta o Plano de Reorganização da cientes com acidente vascular encefálico (AVE) e Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus. 40% das vítimas de infarto do miocárdio apresen- tam hipertensão associada. O propósito do Plano é vincular os portadores desses agravos às unidades de saúde, garantindo- O diabetes atinge a mulher grávida e todas as lhes acompanhamento e tratamento sistemático, faixas etárias, sem distinção de raça, sexo ou condi- mediante ações de capacitação dos profissionais e ções socioeconômicas. Na população adulta, sua de reorganização dos serviços. prevalência é de 7,6%. Este caderno é um dos instrumentos da capacita- Com freqüência, essas doenças levam à invalidez ção dos profissionais da atenção básica. Teve como parcial ou total do indivíduo, com graves repercus- base os protocolos, consensos e manuais elaborados sões para o paciente, sua família e a sociedade. pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde e socie- dades científicas, além de outros documentos e tra- Quando diagnosticadas precocemente, essas balhos, incluindo experiências bem-sucedidas, nos doenças são bastante sensíveis, oferecendo múltiplas estados e municípios. chances de evitar complicações; quando não, retar- dam a progressão das já existentes e as perdas delas Esperamos, assim, montar uma verdadeira for- resultantes. ça-tarefa com todos os atores, de forma a intervir no comportamento dessas doenças na população. Investir na prevenção é decisivo não só para ga- rantir a qualidade de vida como também para evitar Cláudio Duarte da Fonseca a hospitalização e os conseqüentes gastos, princi- Secretário de Políticas de Saúde 5
  • 6. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 6
  • 7. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Introdução E ste documento foi elaborado com a fina- Diante do exposto, faz-se necessário somar lidade de subsidiar tecnicamente os pro- esforços de todos os envolvidos com essa gra- fissionais da rede de atenção básica, que, ve situação de saúde pública, buscando a reor- hoje, tem na estratégia, do Programa Saúde da ganização da atenção básica, tendo como es- Família – PSF, uma perspectiva de reorganizar a tratégias principais a prevenção dessas doen- atenção à hipertensão arterial – HA e ao diabe- ças, suas complicações e a promoção da saú- tes mellitus – DM. de, objetivando, assim, uma melhor qualidade de vida. Sem a pretensão de contemplar todos os as- pectos que o envolvem, este manual aborda suas características mais relevantes, orientando as ações desenvolvidas pelas equipes de saúde, com o objetivo de otimizar recursos dentro de crité- rios científicos. A abordagem conjunta, neste manual, justifi- ca-se pela apresentação dos fatores comuns às duas patologias, tais como: etiopatogenia, fato- res de risco, cronicidade, necessidade de con- trole permanente, entre outros. Detectar, estabelecer diagnóstico, identificar lesões em órgãos-alvo e/ou complicações crô- nicas e efetuar tratamento adequado para a HA e o DM caracterizam-se como um verdadeiro desafio para o Sistema Único de Saúde, as so- ciedades científicas e as associações de porta- dores, pois são situações que necessitam de in- tervenção imediata, pela alta prevalência na po- pulação brasileira e pelo grau de incapacidade que provocam. 7
  • 8. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 8
  • 9. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Epidemiologia Importância do problema etária de 30 a 69 anos, essas doenças foram res- ponsáveis por 65% do total de óbitos, atingindo As doenças do coração e dos vasos (infarto agu- a população adulta em plena fase produtiva. do do miocárdio, morte súbita, acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão e insuficiên- Haja vista o seu caráter crônico e incapaci- cia renal) constituem no Brasil a primeira causa tante, podendo deixar seqüelas para o resto da de morte (27,4%), segundo dados do MS (1998), vida, são de grande importância. Dados do Ins- e desde a década de 1960 têm sido mais comuns tituto Nacional de Seguridade Social (INSS) que as doenças infecciosas e parasitárias (tuber- demonstram que 40% das aposentadorias pre- coces decorrem das mesmas. culose, diarréias agudas, broncopneumonias, etc.). Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 14% da totalidade de internações, sendo 17,2% por AVE ou IAM, resultando em gastos da ordem de 25,7% do total. Considerando-se tal quadro, torna-se urgente implementar ações básicas de diagnóstico e con- trole destas condições, através dos seus clássicos fatores de risco, nos diferentes níveis de atendi- mento da rede do Sistema Único de Saúde - SUS, especialmente no nível primário de atenção. A HA e o DM constituem os principais fatores de risco populacional para as doenças cardiovas- culares, motivo pelo qual representam agravos de saúde pública, dos quais cerca de 60 a 80% dos casos podem ser tratados na rede básica. Dentre as doenças cardiovasculares, o acidente Em nosso meio, a HA tem prevalência esti- vascular encefálico (AVE) e o infarto agudo do mada em cerca de 20% da população adulta miocárdio (IAM) são as mais prevalentes. Na faixa (maior ou igual a 20 anos) e forte relação com 9
  • 10. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 80% dos casos de AVE e 60% dos casos de doença isquêmica do coração. Constitui, sem dúvida, o principal fator de risco para as do- enças cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o AVE, tem como origem a hiperten- são não-controlada. Vários estudos mostram que se reduzirmos a pressão arterial diastólica média de uma popu- lação em cerca de 4 mmHg, em um ano, tere- mos uma redução de 35 a 42% de AVE, nessa comunidade. No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade precoce, com uma letalidade hospitalar, em um Uma análise do tipo de tratamento dos pa- mês, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50% cientes já conhecidos, à época do censo de di- ficam com algum grau de comprometimento. abetes (1987/89), revelou que 22,3% não fa- Mundialmente, o número de casos novos (inci- ziam nenhum tipo de tratamento. dência) varia, de acordo com dados da OMS, de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano, com uma mortalidade entre 35 a 200 casos em cada grupo de 100.000 habitantes. O DM vem aumentando sua importância pela crescente prevalência. Calcula-se que, em 2025, possam existir cerca de 11 milhões de diabéti- cos no País, o que representa um aumento de mais de 100% em relação aos atuais 5 milhões de diabéticos, no ano 2000. No Brasil, os da- dos do estudo multicêntrico sobre a prevalência de diabetes (1987/89) demonstraram uma prevalência de 7,6% na população de 30 a 69 anos. Estudo recente, realizado em Ribeirão Pre- to (SP), demonstrou uma prevalência de 12% Estudos randomizados, tanto em DM tipo1 de diabetes nessa população. (DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998), mostraram claramente a redução das complicações Outro importante dado revelado por esse crônicas com o bom controle metabólico. estudo multicêntrico foi o alto grau de desco- nhecimento da doença, em que 46,5% dos diag- Com a manutenção dos níveis normais da nosticados desconheciam o fato de ser porta- pressão arterial, a redução das complicações dores de diabetes. macrovasculares foi significativa. 10
  • 11. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Justificativas para a u necessidade de acompanhamento por equipe abordagem conjunta da multidisciplinar; HA e DM u facilmente diagnosticadas na população. Considerando-se todos esses fatores, propõe- A possibilidade de associação das duas doen- se o seguimento associado dessas patologias, na ças é da ordem de 50%, o que requer, na grande rede de atenção básica, e justifica-se a realiza- maioria dos casos, o manejo das duas patologias ção de uma abordagem conjunta. num mesmo paciente. A HA e o DM são doenças que apresentam vários aspectos em comum: Objetivos u etiopatogenia: identifica-se a presença, em u Instrumentalizar e estimular os profissionais ambas, de resistência insulínica, resistência envolvidos na atenção básica para que pro- vascular periférica aumentada e disfunção movam medidas coletivas de prevenção pri- endotelial; mária, enfocando os fatores de risco cardio- vascular e DM. u fatores de risco, tais como obesidade, disli- pidemia e sedentarismo; u Orientar e sistematizar medidas de preven- ção, detecção, controle e vinculação dos u tratamento não-medicamentoso: as mudan- hipertensos e diabéticos inseridos na atenção ças propostas nos hábitos de vida são seme- básica. lhantes para ambas as situações; u Reconhecer as situações que requerem aten- u cronicidade: doenças incuráveis, requeren- dimento nas redes secundária e/ou terciária. do acompanhamento eficaz e permanente; u Reconhecer as complicações da HA e do u complicações crônicas que podem ser evi- DM, possibilitando as reabilitações psicoló- tadas, quando precocemente identificadas gica, física e social dos portadores dessas e adequadamente tratadas; enfermidades. u geralmente assintomáticas, na maioria dos casos; Clientela u de difícil adesão ao tratamento pela neces- sidade de mudança nos hábitos de vida e Médicos, enfermeiros, nutricionistas e ou- participação ativa do indivíduo; tros profissionais de saúde que atuam na área da atenção básica. u necessidade de controle rigoroso para evi- tar complicações; u alguns medicamentos são comuns; 11
  • 12. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 12
  • 13. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Conceito e classificação Hipertensão arterial - HA Conceito Visando oferecer maior consistência aos clínicos na definição do conceito, foi adota- da a classificação definida no III Consenso Brasileiro de HA. Assim, o limite escolhido para definir HA é o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferições, reali- zadas em momentos diferentes. Essa nova orientação da OMS chama a atenção para o fato de que não se deve apenas valorizar os níveis de pressão arterial, fazen- do-se também necessária uma avaliação do ris- co cardiovascular global. Admite-se como pressão arterial ideal, condição em que o indivíduo apresenta o menor risco cardio- A hipertensão arterial é, portanto, definida vascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg. como uma pressão arterial sistólica maior ou A pressão arterial de um indivíduo adulto igual a 140 mmHg e uma pressão arterial que não esteja em uso de medicação anti- diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indiví- hipertensiva e sem co-morbidades associadas duos que não estão fazendo uso de medicação é considerada normal quando a PAS é < 130 anti-hipertensiva. mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PAS entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85 Classificação e 89 mmHg são considerados limítrofes. A tabela a seguir mostra a classificação dos ní- Este grupo, que aparece como o mais veis de pressão arterial no adulto acima de 18 anos. prevalente, deve ser alvo de atenção básica pre- 13
  • 14. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS ventiva. É importante salientar que a tabela usa- u imunomediado; da para classificar o estágio de um indivíduo u idiopático. hipertenso não estratifica o risco do mesmo. Por- tanto, um hipertenso classificado no estágio 1, se também for diabético, pode ser estratificado DM tipo 2 como grau de risco muito alto. Resulta, em geral, de graus variáveis de re- sistência à insulina e de deficiência relativa de secreção de insulina. O DM tipo 2 é, hoje, con- Diabetes mellitus - DM siderado parte da chamada síndrome plurimeta- bólica ou de resistência à insulina e ocorre em Conceito 90% dos pacientes diabéticos. O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, Denomina-se resistência à insulina o estado decorrente da falta de insulina e/ou da incapaci- no qual ocorre menor captação de glicose por dade de a insulina exercer adequadamente seus tecidos periféricos (especialmente muscular e efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crôni- hepático), em resposta à ação da insulina. As ca com distúrbios do metabolismo dos carboi- demais ações do hormônio estão mantidas ou dratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistên- do DM, a longo prazo, incluem disfunção e fa- cia tecidual, há uma elevação compensatória da lência de vários órgãos, especialmente rins, concentração plasmática de insulina, com o ob- olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos. jetivo de manter a glicemia dentro dos valores normais. A homeostase glicêmica é atingida às Classificação custas de hiperinsulinemia. As principais carac- terísticas da síndrome estão descritas no quadro A classificação baseia-se na etiologia do DM, a seguir e todas concorrem para a doença eliminando-se os termos “diabetes mellitus vascular aterosclerótica. insulino-dependente” (IDDM) e “não-insulino- dependente” (NIDDM), como indicado a seguir. Classificação etiológica dos distúrbios glicêmicos DM tipo 1 Resulta primariamente da destruição das célu- las beta pancreáticas e tem tendência à cetoacidose. Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéti- cos. Inclui casos decorrentes de doença auto-imu- ne e aqueles nos quais a causa da destruição das células beta não é conhecida, dividindo-se em: 14
  • 15. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS DM gestacional É a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada, pela primei- ra vez, na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de DM e de to- lerância à glicose diminuída, detectados na gra- videz. O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional – EBDG revelou que 7,6% das mulheres em gestação apresentam intolerância à glicose ou diabetes. Outros tipos específicos Incluem várias formas de DM, decorrentes de defeitos genéticos associados com outras doenças ou com o uso de fármacos diabetogênicos: u Defeitos genéticos da função da célula beta. u Defeitos genéticos na ação da insulina. u Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, fibrose cística, etc.). u Aqueles induzidos por drogas ou produtos químicos (diuréticos, corticóides, beta- bloqueadores, contraceptivos, etc.). 15
  • 16. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 16
  • 17. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Avaliação e estratificação da HA Anamnese Deve-se estar atento para algumas possibili- dades de causa secundária de hipertensão arte- rial – para as quais um exame clínico bem con- A anamnese do portador de hipertensão duzido pode ser decisivo, como por exemplo: deve ser orientada para os seguintes pontos: u Pacientes com relato de hipertensão arteri- u Hábito de fumar, uso exagerado de álcool, al de difícil controle e apresentando picos ingestão excessiva de sal, aumento de peso, tensionais graves e freqüentes, acompanha- sedentarismo, estresse, antecedentes pes- dos de rubor facial, cefaléia intensa e taqui- soais de diabetes, gota, doença renal, doen- cardia, devem ser encaminhados à unidade ça cárdio e cerebrovascular. de referência secundária, para pesquisa de feocromocitoma. u Utilização de anticoncepcionais, corticos- teróides, antiinflamatórios não-hormonais, u Pacientes nos quais a hipertensão arterial estrógenos, descongestionantes nasais, ano- surge antes dos 30 anos, ou de aparecimen- rexígenos (fórmulas para emagrecimento), to súbito após os 50 anos, sem história fa- ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antide- miliar para hipertensão arterial, também de- pressivo tricíclico e inibidores da mono- vem ser encaminhados para unidade de re- aminooxidase. ferência secundária, para investigação das causas, principalmente renovasculares. u Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hi- pertensão arterial. Exame físico u Tratamento medicamentoso anteriormente O exame físico do portador de HA deve realizado, seguimento efetuado e reação às avaliar: drogas utilizadas. u os pulsos carotídeos (inclusive com auscul- u História familiar de hipertensão arterial, ta) e o pulso dos 4 membros; doenças cárdio e cerebrovasculares, mor- te súbita, dislipidemia, diabetes e doen- u a pressão arterial - PA em ambos os mem- ça renal. bros superiores, com o paciente deitado, sen- 17
  • 18. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS tado e em pé (ocorrência de doença arterial Avaliação clínico- oclusiva e de hipotensão postural); laboratorial u o peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do Índice de Massa Os objetivos da investigação laboratorial do Corporal – IMC. portador de hipertensão arterial são: u fácies, que podem sugerir doença renal ou a) Confirmar a elevação da pressão arterial; disfunção glandular (tireóide, supra-renal, b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA); hipófise) – lembrar o uso de corticosteróides. c) Identificar fatores de risco para doença u o pescoço, para pesquisa de sopro em cardiovascular e co-morbidades; carótidas, turgor de jugulares e aumento da tireóide. d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão. u o precórdio, anotando-se o ictus (o que pode Quando possível, conforme o III Consen- sugerir aumento do ventrículo esquerdo) e so Brasileiro de HA, a avaliação mínima do possível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bu- portador de HA deve constar dos seguintes lhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico. exames: u o abdome, pela palpação (rins policísticos, u Urina (bioquímica e sedimento); hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro su- u Creatinina sérica; gestivo de doença renovascular ou aórtica). u Potássio sérico; u o estado neurológico e do fundo-de-olho. u Glicemia sérica; Observação: Ao examinar uma criança ou ado- u Colesterol total; lescente com hipertensão arterial deve-se sempre ve- rificar os pulsos nos membros inferiores, que, quan- u Eletrocardiograma de repouso. do ausentes, orientam o diagnóstico para coarctação da aorta. 18
  • 19. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Estratificação dos Grupo de risco médio portadores Inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns pos- A decisão relativa à abordagem de portado- suem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos res de HA não deve ser baseada apenas nos ní- veis de pressão arterial, mas também na pre- fatores de risco, enquanto outros possuem altos níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fa- sença de outros fatores de risco e doenças tores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, a concomitantes, tais como diabetes, lesão em probabilidade de um evento cardiovascular gra- órgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular. ve, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%. Deve-se também considerar os aspectos fami- liares e socioeconômicos. Grupo de risco alto São definidas quatro categorias de risco car- diovascular absoluto, mostrando que mesmo os Inclui portadores de HA grau I ou II que pos- pacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 po- suem três ou mais fatores de risco e são também dem pertencer a categorias de maior ou menor portadores de hipertensão grau III, sem fatores de risco na dependência de co-morbidades ou fatores risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardio- de risco associados, conforme citados a seguir: vascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%. Grupo de risco baixo Grupo de risco muito alto Inclui homens com idade menor de 55 anos Inclui portadores de HA grau III, que possuem e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com um ou mais fatores de risco, com doença cardio- hipertensão de grau I e sem fatores de risco. vascular ou renal manifesta. A probabilidade de um Entre indivíduos dessa categoria, a probabili- evento cardiovascular, em dez anos, é estimada em dade de um evento cardiovascular grave, nos mais de 30%. Para esse grupo, está indicada a ins- próximos dez anos, é menor que 15%. tituição de imediata e efetiva conduta terapêutica. 19
  • 20. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 20
  • 21. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Avaliação e estratificação do DM Características clínicas u Forte componente hereditário. u Idade maior que 30 anos, embora possa ocor- Diabetes mellitus tipo 1 rer em qualquer época. A prevalência aumen- ta com a idade, podendo chegar a 20%, na u Maior incidência em crianças, adolescen- população com 60 anos ou mais. Atualmente, tes e adultos jovens. têm surgido casos de DM tipo 2, em crianças u Início abrupto dos sintomas. e adolescentes, principalmente nas obesas e nas que apresentam características de resistên- u Pacientes magros. cia insulínica, como a Acantose nigricans. u Facilidade para cetose e grandes flutuações u Pode não apresentar os sintomas clássicos de da glicemia. hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia u Pouca influência hereditária. e emagrecimento). u Deterioração clínica, se não tratada imedi- u Evidências de complicações crônicas micro e atamente com insulina. macrovasculares, ao diagnóstico, pelo fato des- ses pacientes terem evoluído, entre quatro a sete Diabetes mellitus tipo 2 anos antes, com hiperglicemia não-detectada. u Tem início insidioso, com sintomas inespecífi- u Não propensão à cetoacidose diabética, exceto cos, o que, muitas vezes, retarda o diagnóstico. em situações especiais de estresse agudo u Obesidade diagnosticada, especialmente de dis- (sepsis, infarto agudo do miocárdio, etc.). tribuição abdominal (obesidade “andróide” ou tipo “maçã”), quando a razão entre a circunfe- Anamnese rência da cintura e do quadril (RCQ) é maior que 1, para os homens, e maior que 0,85, para Questionar sobre: as mulheres. Considera-se, também, a medida u sintomas (polidipsia, poliúria, polifagia, ema- da circunferência abdominal maior que 1 metro, grecimento), apresentação inicial, evolução, para os homens, e 90 cm, para as mulheres. A estado atual, tempo de diagnóstico; obesidade está presente em cerca de 80% dos pacientes, no momento do diagnóstico. u exames laboratoriais anteriores; 21
  • 22. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS u padrões de alimentação, estado nutricional, u Circunferência da cintura e do quadril para evolução do peso corporal; cálculo da razão cintura-quadril - RCQ, (RCQ normal: homens, até 1; mulher, até 0,85). u tratamento(s) prévio(s) e resultado(s); u Exame da cavidade oral (gengivite, proble- u prática de atividade física; mas odontológicos, candidíase). u intercorrências metabólicas anteriores u Avaliação dos pulsos arteriais periféricos e (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.); edema de membros inferiores - MMII. u infecções de pés, pele, dentária e genituriná- u Exame dos pés: lesões cutâneas (infecções ria; bacterianas ou fúngicas), estado das unhas, u ùlceras de extremidades, parestesias, distúr- calos e deformidades. bios visuais; u Exame neurológico sumário: reflexos u IAM ou AVE, no passado; tendinosos profundos, sensibilidade térmica, táctil e vibratória. u uso de medicações que alteram a glicemia; u Medida da PA, inclusive em ortostatismo. u fatores de risco para aterosclerose (hiperten- são, dislipidemia, tabagismo, história familiar); u Exame de fundo-de-olho com pupila dila- tada. u história familiar de DM ou outras endocrinopatias; u histórico gestacional; u passado cirúrgico. Exame físico u Peso e altura - o excesso de peso tem forte relação causal com o aumento da pressão arterial e da resistência insulínica. Uma das formas de avaliação do peso é através do cálculo do índice de massa corporal (IMC), dividindo-se o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Esse indica- dor deverá estar, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m². u Palpação da tireóide. 22
  • 23. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Rastreamento do DM u Histórico prévio de hiperglicemia e/ou glicosúria. Sinais e sintomas u Mães de recém-nascidos com mais de 4 kg. u Poliúria / nictúria. u Mulheres com antecedentes de abortos fre- qüentes, partos prematuros, mortalidade u Polidipsia / boca seca. perinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional. u Polifagia. u HDL - colesterol < 35 mg/dl. u Emagrecimento rápido. u Triglicerídeos > 200 mg/dl. u Fraqueza / astenia / letargia. u Uso de medicamentos diabetogênicos u Prurido vulvar ou balanopostite. (corticóides, anticoncepcionais, etc.). u Sedentarismo. u Diminuição brusca da acuidade visual. u Achado de hiperglicemia ou glicosúria em A glicemia capilar pode ser utilizada para o exames de rotina. rastreamento de DM, devendo-se confirmar o diagnóstico com glicemia plasmática. u Sinais ou sintomas relacionados às compli- cações do DM: proteinúria, neuropatia peri- O rastreamento seletivo é recomendado: férica, retinopatia, ulcerações crônicas nos u A cada três a cinco anos para indivíduos com pés, doença vascular aterosclerótica, impo- idade igual ou superior a 45 anos. tência sexual, paralisia oculomotora, infec- ções urinárias ou cutâneas de repetição, etc. u De um a três anos, quando: • há história de diabetes gestacional; Condições de risco • há evidências de dois ou mais componen- do DM tipo 2 tes da síndrome plurimetabólica; u Idade > 40 anos. • há presença de dois ou mais fatores de risco. u Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.). u Uma vez por ano, ou mais freqüentemente, u Excesso de peso (IMC >25 kg/m2). nas seguintes condições: u Obesidade (particularmente do tipo “andróide” • glicemia de jejum alterada ou tolerância à ou central). glicose diminuída (mais freqüentemente, u HA. quando a suspeita é de DM tipo 1); u Presença de doença vascular aterosclerótica • presença de complicações relacionadas com antes dos 50 anos. o DM. 23
  • 24. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Rastreamento Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes, independen- temente da presença de fatores de risco. Por questões de simplicidade, baixo custo e valida- de sugere-se a glicemia de jejum como teste de rastreamento. O rastreamento com glicose plasmática rea- lizado uma hora após sobrecarga com 50g de glicose no momento da consulta é adotado em vários serviços. Àqueles que optarem por man- ter esse procedimento, recomenda-se empre- gar o ponto de corte de 140 mg/dl. O ponto de corte da glicemia de jejum pode ser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependen- do das prioridades locais de cada serviço de saúde e dos recursos disponíveis para a detec- ção e tratamento do diabetes gestacional. A adoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará a um número maior de encaminhamentos para o Diabetes gestacional teste diagnóstico, mas, pela maior sensibilida- de deste ponto de corte, poderá detectar um Fatores de risco número maior de casos de diabetes gestacional u Idade superior a 25 anos; (na grande maioria, casos de tolerância à glicose u Obesidade ou ganho excessivo de peso na diminuída). gravidez atual; Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl é con- u Deposição central excessiva de gordura cor- siderado como rastreamento negativo. Na pre- poral; sença de vários fatores de risco (vide acima), pode-se repetir o teste de rastreamento. u História familiar de diabetes em parentes de 1º grau; Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/ u Baixa estatura (<1,50cm); dl é considerado como rastreamento positivo, indicando a necessidade de um teste diagnósti- u Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hi- co. A escolha do teste depende do grau da hi- pertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; perglicemia de jejum. Glicemias mais altas u Antecedentes obstétricos de morte fetal ou (110mg/dl ou mais) requerem confirmação ime- neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional. diata, o que é feito mais facilmente com a re- 24
  • 25. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS petição da glicemia de jejum. Um segundo va- ser usadas para rastreamento. A hemoglobina lor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejum glicada é um excelente método laboratorial de de 8 horas, define o diagnóstico de diabetes avaliação do controle metabólico do paciente gestacional (ver seção “Diagnóstico”, abaixo). diabético. Para todos os demais casos, o teste diagnósti- co é um teste padronizado de tolerância com Alterações na tolerância à glicose 75g de glicose em 2 horas, solicitado entre as semanas 24 e 28 de gestação. São definidas as seguintes categorias de alte- rações: Diagnóstico laboratorial u glicemia de jejum alterada – o diagnóstico é feito quando os valores da glicemia de je- Glicemia de jejum jum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl; Por sua praticidade, a medida da glicose plas- u tolerância diminuída à glicose – diagnos- mática em jejum (oito a 12 horas) é o procedi- ticada quando os valores da glicemia de je- mento básico empregado para fazer o diagnós- jum forem inferiores a 126 mg/dl e, na se- tico do DM. gunda hora, após a sobrecarga com 75 g de glicose via oral, situarem-se entre 140 e Teste oral de tolerância à glicose 199 mg/dl; (TOTG) u Diabetes mellitus – diagnosticado, quando O teste padronizado de tolerância à glicose é o valor da glicemia de jejum for maior que realizado com medidas de glicemia nos tempos 126 mg/dl e, na segunda hora, após a ingestão de 0 e 120 minutos, após a ingestão de 75 g de de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de 200 mg/dl. dextrosol). Diagnóstico de DM A realização do teste de sobrecarga de 75 g está indicada quando: Pode ser feito diante das seguintes situações: u a glicose plasmática de jejum for >110 mg/dl u sintomas clássicos de DM e valores de gli- e < 126 mg/dl; cemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl; u a glicose plasmática de jejum for < 110mg/dl, na presença de dois ou mais fatores de risco u sintomas clássicos de DM e valores de glice- para DM nos indivíduos com idade superior a mia realizada em qualquer momento do dia, 45 anos. iguais ou superiores a 200 mg/dl; A hemoglobina glicada e a glicemia, através u indivíduos assintomáticos, porém com níveis de tiras reagentes, não são adequadas para o de glicemia de jejum iguais ou superiores a diagnóstico do DM. As tiras reagentes podem 126 mg/dl, em mais de uma ocasião; 25
  • 26. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS u indivíduos com valores de glicemia de jejum empregando-se os mesmos pontos de corte su- menores que 126 mg/dl e, na segunda hora, geridos para fora da gravidez. O ponto de corte após uma sobrecarga com 75 g de glicose via para a glicemia de jejum é o de diabetes fora da oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl. gestação, 126mg/dl; e para a glicemia de duas horas, é o da tolerância à glicose diminuída fora da gestação, 140 mg/dl. Diagnóstico de diabetes gestacional O procedimento diagnóstico preconizado pela Organização Mundial da Saúde e, agora, tam- bém pela Associação Americana de Diabetes, é o teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de glicose. Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de forma padroniza- da, de acordo com a normatização da Organiza- * Se houver uma forte suspeita de diabetes ção Mundial da Saúde, entre 24 e 28 semanas na gestação atual – crescimento fetal exagera- de gestação. Se o rastreamento for positivo no do, presença de polidrâmnio, ou presença de primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vá- vários fatores de risco – pode-se repetir algum rios fatores de risco, o teste diagnóstico pode dos testes para a detecção do diabetes gestacio- ser realizado mais precocemente. nal; a critério do serviço, poderá ser realizado Para o diagnóstico do diabetes gestacio- um dos seguintes procedimentos: uma nova gli- nal, a Organização Mundial da Saúde preconiza cemia de jejum, o teste de tolerância de 75g ou o uso das glicemias de jejum e de duas horas, mesmo o perfil glicêmico. 26
  • 27. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Expressão clínica so prévio e sem polidipsia. Uma alteração relacionada com o centro osmoregulador do DM no idoso no hipotálamo pode ser a responsável por No idoso, a expressão clínica é freqüentemen- esta aparente falta de resposta ao aumento te mais insidiosa, podendo cursar de uma ma- da osmolaridade sérica. neira “atípica”: u Os pacientes idosos raramente desenvolvem u A poliúria e a polidipsia, secundárias à hiper- cetoacidose, mas podem, ao invés disto, en- glicemia, podem não surgir, até que a doença trar em estado de hiperosmolaridade e fazer esteja bastante avançada: sua apresentação inicial com confusão, coma ou sinais neurológicos focais; • com a redução da taxa de filtração glome- rular, há redução da diurese osmótica e, u Os pacientes idosos podem ainda apresentar conseqüentemente, diminuição das perdas queixas inespecíficas, como fraqueza, fadiga, de água e sal normalmente associadas à hi- perda da vitalidade ou infecções menos im- perglicemia; portantes da pele e tecidos moles, como a monilíase vulvo-vaginal. Como regra, na pre- • além disso, o limiar renal para a eliminação sença de prurido vulvar, pense em monilíase; da glicose na urina pode aumentar com o na presença de monilíase, pense em diabetes. envelhecimento. Assim, a glicosúria pode não aparecer até que os níveis glicêmicos Freqüentemente, anormalidades neurológicas ou atinjam níveis superiores a 200 mg/dl. En- neuropatias, tanto cranianas como periféricas, são tretanto, há relatos de níveis de até 300 mg/ os sintomas iniciais. Nesses casos, é o neurologista dl, sem poliúria; quem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM. • por outro lado, pode haver glicosúria sem hiperglicemia, em conseqüência de distúr- Parâmetros bioquímicos para bio tubular, o que pode ocasionar um diag- o controle metabólico nóstico equivocado de DM; Os parâmetros bioquímicos para o controle • um fato a destacar é que, se a poliúria está glicêmico do DM podem ser divididos em: presente no idoso, muitas vezes, não é pen- sada como sendo causada por DM, mas, u de curto prazo (glicosúria, cetonúria e glicemia) freqüentemente, por hipertrofia prostática, u de médio prazo (albumina glicada e frutosamina) cistites e incontinência urinária, entre ou- tras causas; u de longo prazo (hemoglobina glicada ou gli- cohemoglobina). • a polidipsia é um alarme comum de estado hiperosmolar nos mais novos. Os idosos, Glicosúria por outro lado, podem apresentar-se com grave depleção de espaço extracelular, A avaliação da glicosúria, através de técnicas hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi- semiquantitativas ou quantitativas, permanece 27
  • 28. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS como um método utilizado para a monitoração u uma glicosúria negativa não é capaz de fazer do tratamento do DM, quando não for possível a distinção entre uma hipoglicemia, euglicemia monitoração com glicemia capilar. Os testes e uma hiperglicemia leve ou moderada; urinários realizados pelo menos duas vezes ao dia, u a metodologia para os testes de urina domi- antes de cada aplicação insulínica, ou quatro ve- ciliares envolvem o uso de tiras reagentes zes ao dia, antes das principais refeições, e, à noi- que mudam de cor e são comparadas a uma te, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimento coloração padrão – o que se torna difícil para do padrão de ação insulínica e na avaliação do os daltônicos e pacientes com comprometi- controle glicêmico. Com o objetivo de melhorar mento visual; a correlação entre a glicosúria e a glicemia, o pa- ciente deve esvaziar a bexiga, ingerir água, aguar- u algumas drogas (vitamina C e AAS) podem dar, por aproximadamente 30 minutos, urinar no- falsear o resultado da glicosúria; e grandes vamente e, então, efetuar a glicosúria. Em condi- quantidades de cetona podem diminuir o apa- ções ideais, a glicosúria deve ser negativa, mas recimento de cor nas tiras reagentes. considera-se aceitável uma glicosúria em amos- As considerações acima referidas devem ser tra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitável, quando de conhecimento tanto da equipe de saúde acima desse valor. como dos pacientes, para que possam interpre- Contudo, existem vários aspectos que devem tar adequadamente a glicosúria e saber as suas ser considerados quando utilizamos a glicosúria limitações. para estimar a glicemia: u a capacidade máxima de reabsorção tubular Cetonúria renal de glicose corresponde a uma concen- A determinação da cetonúria constitui parte tração plasmática de aproximadamente 160 importante do controle metabólico, especialmen- mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma gli- te nos diabéticos tratados com insulina. cemia em torno de 180 mg/dl, a glicosúria deve ser negativa. Em muitos adultos, particular- A cetonúria pode ser indicativa de cetoaci- mente aqueles com diabetes de duração pro- dose em evolução, condição que necessita de longada, esta capacidade de reabsorver glicose assistência médica imediata. pode variar substancialmente – de modo que A cetonúria deve ser pesquisada em: pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosúria. Por outro lado, alguns indivíduos, u situações de doenças agudas e infecções; principalmente crianças e mulheres grávidas, u quando a glicemia está persistentemente aci- podem apresentar reabsorção tubular renal ma de 300 mg/dl; muito baixa ou variável, resultando em glicosúria com euglicemia; u durante a gestação; u a ingestão de líquido e a densidade urinária u quando sintomas de cetoacidose (náuseas, podem alterar os testes; vômitos, dor abdominal) estão presentes. 28
  • 29. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS A cetonúria, entretanto, associada a níveis bai- madrugada, na tentativa de detectar hipoglice- xos de glicemia ou glicosúrias negativas, indica a mias noturnas. Faz-se necessário, também, rea- falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a lizar glicemia, periodicamente, após 90 minutos denominada cetose pura, na ausência do jejum, das refeições. mas na presença de infecções ou situações de estresse, associada à hiperglicemia, indica defici- Considera-se como bom controle glicêmico ência insulínica – no mínimo, de grau moderado. o fato de 80% a 90% das avaliações mostrarem glicemias: Glicemia capilar u de jejum - entre 80 e 120 mg/dl Um grande avanço no monitoramento do tra- u uma e meia a duas horas pós-prandiais – en- tamento nos pacientes diabéticos foi a possibili- tre 80 e 160 mg/dl dade de se avaliar a glicemia do sangue capilar, u entre duas e três horas da madrugada – supe- através das tiras reagentes de leitura comparati- rior a 60 mg/dl va ou óptica. Quando as glicemias de jejum situarem-se A automonitoração é recomendada para to- entre 121 e 140 mg/dl, e as pós-prandiais entre dos os pacientes em uso de insulina. Quando 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como possível, deve ser recomendada para aqueles em aceitável; e ruim, quando as glicemias estão su- uso de sulfoniluréias, principalmente nos paci- periores a esses níveis. entes com difícil controle. Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a Proteína sérica glicada automonitoração da glicemia com quatro ou mais testes ao dia (antes de cada refeição princi- A hemoglobina e outras proteínas plasmáti- pal e, à noite, ao deitar). cas, em contato com a glicose, sofrem um pro- cesso de glicação. A freqüência ideal para pacientes do tipo 2 não está bem definida, mas deve ser suficiente A extensão desse processo está diretamente para a obtenção dos objetivos terapêuticos. Al- relacionada à concentração de glicose plasmáti- guns recomendam uma avaliação diária, em ho- ca, ao período de exposição à hiperglicemia e à rários diferentes, de modo que todos os perío- vida média das proteínas. Desse modo, a utili- dos e diferentes situações sejam avaliados. zação da hemoglobina glicada (também chama- da de glicohemoglobina e hemoglobina A1 ou Um dos esquemas utilizados é o de quatro testes A1C) reflete o controle glicêmico do paciente, diários, durante dois ou três dias na semana. Os pa- pelo período de dois a três meses precedentes. cientes mais motivados em melhorar significativa- mente o seu nível de controle metabólico monitoram Os laboratórios usam métodos diferentes a glicemia, várias vezes ao dia, regularmente. para medir a glicohemoglobina, e os resulta- dos de um método não podem ser comparados Além desta verificação, deve-se realizar o aos de outros. Por isso, é preciso estar atento teste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da ao valor de referência e ao método utilizado. 29
  • 30. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 30
  • 31. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Tratamento do DM e da HA Princípios gerais u cooperação do paciente; u restrições financeiras. O tratamento do DM e HA inclui as seguin- tes estratégias: educação, modificações dos há- bitos de vida e, se necessário, medicamentos. O tratamento concomitante de outros fato- res de risco cardiovascular é essencial para a redução da mortalidade. O paciente deve ser continuamente estimula- do a adotar hábitos saudáveis de vida (manu- tenção de peso adequado, prática regular de ati- vidade física, suspensão do hábito de fumar, bai- xo consumo de gorduras saturadas e de bebidas alcoólicas). O tratamento dos portadores de HA e DM deve ser individualizado, respeitando-se as se- guintes situações: u idade do paciente; u presença de outras doenças; Aceita-se, em alguns casos, valores de u capacidade de percepção da hipoglicemia e glicose plasmática, em jejum, até 126 mg/dl, de hipotensão; de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e ní- veis de glicohemoglobina até um ponto u estado mental do paciente; percentual acima do limite superior do método u uso de outras medicações; utilizado. Acima destes valores, é sempre ne- cessário realizar intervenção para melhorar o u dependência de álcool ou drogas; controle metabólico. 31
  • 32. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS 32
  • 33. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares A prevenção é a forma mais eficaz, barata e ras do meio ambiente, águas estagnadas, mata- gratificante de tratar esses agravos. É de suma douros, destino do lixo) deve ser identificada importância e engloba, além da educação para a como de risco, e medidas saneadoras devem ser saúde, a reorganização das comunidades e da propostas. rede básica. Geoffrey Rose, epidemiologista inglês que Prevenção primária estabeleceu as bases da prevenção das doenças crônicas, dizia que “um grande número de pes- Remover fatores de risco soas expostas a um pequeno risco pode gerar mais casos que uma pequena quantidade de pes- Esta tarefa é de competência da equipe de soas expostas a um grande risco”. saúde na prevenção da HA, do DM e de suas complicações. Deve-se enfatizar o controle do Nesse sentido, a estratégia populacional de tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do prevenção é mais efetiva e segura que a procura consumo de sal e de bebidas alcoólicas e o estí- por indivíduos com alto risco, embora não deva mulo a uma alimentação saudável. ser excludente. Nos diabéticos tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso Prevenção primordial de peso, e outros 30%, com o controle do Deve envolver um conjunto de ações que des- sedentarismo. pertem, na comunidade, a noção de cidadania. A equipe de saúde deve: Em comunidades organizadas, com lideran- u Realizar campanhas educativas periódicas, ças já identificadas e representativas, uma ação abordando fatores de risco para DM e HA. articulada da equipe de saúde com os líderes pode trazer grandes avanços neste aspecto. u Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitário. A noção de cidadania deve abranger o co- nhecimento e a luta de todos por condições dig- u Reafirmar a importância dessas medidas para nas de moradia, trabalho, educação e lazer. A duas populações especiais: a de indivíduos existência de áreas insalubres (fábricas poluido- situados no grupo normal-limítrofe na classi- 33
  • 34. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS ficação de HA e a de indivíduos considera- precoces. Nesta fase, faz-se também necessária dos como intolerantes à glicose. uma atuação visando reabilitar os indivíduos já acometidos pelas complicações (insuficiência É interessante lembrar que, no âmbito das cardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabéti- secretarias municipais e estaduais de saúde, já ca e pé em risco). existem programas de prevenção e de interven- ção na área cardiovascular. Nesses casos, as Nestas duas etapas, deve-se estimular a cria- equipes de Saúde da Família devem procurar ção dos grupos de hipertensos e diabéticos, no realizar uma ação articulada, visando otimizar sentido de facilitar a adesão ao tratamento pro- recursos e buscar parcerias com as sociedades posto e, quando possível, agregar à equipe pro- científicas relacionadas a essas patologias. fissionais como nutricionista, assistente social, psicólogo, etc. Prevenção secundária Detecção e tratamento precoce do DM e da HA Destina-se aos indivíduos com DM e HA já instalados. Diabéticos tipo 2, por exemplo, podem pas- sar até sete anos, com hiperglicemia, sem ser diagnosticados. A prevenção secundária tem como objetivos: alcançar a remissão do DM e HA, quando possível; evitar o aparecimento de complicações e retardar a progressão do qua- dro clínico. Toda ação deve ser programada a partir da identificação de fatores de risco asso- ciados, lesões em órgão-alvo e avaliação de co- morbidades. Prevenção terciária Reduzir complicações Tem por finalidade prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações agudas e crô- nicas do DM e da HA e também evitar mortes 34
  • 35. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Doenças crônicas não-transmissíveis: uma epidemia moderna A cada ano, mais de 2 milhões de mortes, Dados coletados em países desenvolvidos em todo o mundo, são atribuídas à inativida- indicam que o custo direto da inatividade física de física e demais fatores de risco ligados ao é enorme: embora não tenhamos dados brasilei- estilo de vida, decorrentes do incremento de ros, sabemos que nos Estados Unidos o custo enfermidades e incapacidades causadas pelas associado da inatividade física e obesidade foi doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT); de aproximadamente 9,4% do gasto nacional em doenças cardiovasculares, cânceres e diabe- saúde, devendo consumir em 2001, 75 bilhões tes. Estima-se que, em 1988, somente as de dólares em custos médicos. DCNT contribuíram com quase 60% das mor- tes (31.7 milhões), no mundo, e que em 2.020, 73% de todas as mortes sejam atribuídas a Saúde e atividade física essas doenças. Os benefícios da atividade física para a saúde têm sido amplamente documentados em nume- O rápido crescimento dessas doenças tem rosos relatos. Esses benefícios incluem: sido verificado, em todo o mundo, mas tem au- mentado, de forma desproporcional, em popu- u redução no risco de morte por doenças lações pobres e desfavorecidas dos países em cardiovasculares; desenvolvimento. Em 1998, do número total de mortes atribuídas às DCNT, 77% ocorreram em u redução no risco de desenvolver diabetes, hi- países em desenvolvimento. pertensão e câncer de cólon e mama; u melhoria do nível de saúde mental; O sedentarismo e as DCNT u ossos e articulação mais saudáveis; A inatividade física é um dos fatores de risco u melhor funcionamento corporal e preserva- mais importantes para as DCNT, junto à dieta e ção da independência de idosos; uso do fumo. Não acarreta somente doenças e sofrimento pessoais, mas também representa um u controle do peso corporal; custo econômico significativo, tanto para os in- divíduos como para a sociedade, em vista das u correlações favoráveis com redução do ta- seqüelas que causa. bagismo e abuso de álcool e drogas. 35
  • 36. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS À medida que nossa população envelhece, seu aumento significativo da freqüência de obesidade perfil epidemiológico muda, com destaque cada entre jovens. A prevalência de obesidade em adul- vez maior para as DCNT. Essa transição epide- tos de meia idade tem alcançado proporções alar- miológica por que passa o País valoriza ainda mantes, o que se relaciona, em parte, à falta de mais a adoção da promoção da atividade física atividades físicas no tempo de lazer, mas, também no contexto brasileiro atual. diz respeito ao estilo de vida moderno, em que a maior parte do tempo livre é gasto em atividades É importante notar que os benefícios para a sedentárias, como assistir televisão, usar compu- saúde podem ser conseguidos com níveis mo- tadores, fazer viagens e passeios de carro. derados de atividade física: 30 minutos diários, na maioria dos dias da semana. Esse nível de atividade pode ser alcançado com atividades fí- sicas da vida diária, como caminhar para o tra- A promoção da saúde e a balho, subir escadas e dançar, bem como ativi- prevenção das DCNT dades de lazer e esportes. A estratégia do Ministério da Saúde para pro- Argumentos econômicos apóiam a promo- moção da saúde e prevenção das DCNT consis- ção de atividades físicas com finalidade de me- te em atuar fortemente para a mudança de esti- lhorar a qualidade de vida das populações e, los de vida que predispõem ao surgimento e agra- conseqüentemente, reduzir custos com serviços vamento dessas doenças: sedentarismo, tabagis- médico-hospitalares. Nos Estados Unidos, um mo, obesidade e alcoolismo. investimento de 1 dólar em atividade física (tem- po e equipamento) resulta em uma economia de A exposição desse conjunto de evidências tem 3,2 dólares em economia dos custos médicos, o objetivo de sensibilizar profissionais de saúde sendo que indivíduos fisicamente ativos econo- e equipes de saúde do PSF para a importância mizam aproximadamente 500 dólares, por ano, da promoção da atividade física, da alimentação em custos com a saúde. saudável e da redução de fumo e álcool, como fatores predominantes de proteção à saúde em Mais de 60% dos adultos que vivem em áreas relação às DCNT. urbanas de países em desenvolvimento mantêm um nível insuficiente de atividade física, com Doenças crônicas como as cardiovasculares, repercussões para a sua saúde. o câncer, o diabetes, a cirrose hepática, as pul- monares obstrutivas crônicas e os transtornos A inatividade física é mais prevalente entre mentais constituem-se, atualmente, em importan- mulheres, idosos, indivíduos de baixo nível socio- tes problemas de saúde pública, cujos fatores de econômico e incapacitados. A atividade física tam- risco podem ser classificados em três grupos: bém diminui com a idade, cujo declínio começa durante a adolescência e persiste na idade adulta. u Os de caráter hereditário É preocupante a redução de atividades físicas u Os ambientais e socioeconômicos nos programas de educação em escolas, em todo o mundo, ao mesmo tempo em que se observa u Os comportamentais 36
  • 37. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Dos três grupos de fatores de risco, a inter- presentes concomitantemente nos indivíduos e venção mais produtiva é, sem dúvida, atuar so- geralmente associados a várias doenças, as ações bre os fatores de risco comportamentais: de controle, preferencialmente, não devem se sedentarismo, dieta, fumo e álcool. limitar a um único fator. A tabela 1 e o gráfico 1 apresentam a dis- Por outro lado, o controle de alguns desses tribuição dos principais fatores de risco para es- fatores certamente resultará em benefício para sas doenças. Acrescem-se a esses fatores o con- todas as doenças a eles associadas, uma vez que sumo inadequado do sal de cozinha, o aumento cessada a exposição, a tendência é a gradativa da ingestão de gorduras saturadas e a redução redução dos danos que, porventura, já tenham de fibras na alimentação. Estando esses fatores sido provocados ao organismo. 37
  • 38. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS quadros depressivos, do estado de humor e da auto-estima). Mais recentemente, tem-se de- monstrado uma importante relação entre a in- tensidade de exercício e a resposta imunológica, tendo a literatura sido invadida por diversos es- tudos que evidenciam a menor prevalência de alguns tipos de câncer em grupos de pessoas mais ativas. No gráfico 1, é possível observar que o sedentarismo foi o fator de risco com maior prevalência na população, independente do sexo. Portanto, fica evidente a importância de se adotar um estilo de vida ativa que, de algu- ma forma, pode ajudar a controlar e diminuir os outros fatores de risco. Estudos epidemiológicos e experimentais evidenciam uma relação positiva entre a ativi- dade física e a diminuição da mortalidade, su- gerindo também um efeito positivo nos riscos de enfermidades cardiovasculares, perfil dos lipídeos plasmáticos, manutenção da densida- de óssea, redução das dores lombares e melho- res perspectivas no controle de enfermidades respiratórias crônicas. Foram relatados, ainda, efeitos positivos no tratamento primário ou complementar da arte- riosclerose, da enfermidade venosa periférica, da osteoporose, assim como benefícios psico- lógicos a curto prazo (diminuição da ansieda- de e do estresse) e a longo prazo (melhoria de 38
  • 39. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS É importante, portanto, procurarmos desen- O enfrentamento das doenças crônicas, prio- volver, na população, um estilo de vida mais ati- ritariamente a hipertensão e o diabetes mellitus, vo como instrumento valioso na melhora dos é o desafio do País, nos próximos anos: a abor- padrões de saúde. Por outro lado, em termos de dagem integral dessas patologias inclui não só a saúde pública, outro dado promissor é que tra- atenção integral aos doentes, mas a identifica- balhos recentes demonstram que o impacto mais ção precoce e modificação dos fatores de risco benéfico da atividade física acontece, quando é que poderão desencadear o processo patológi- realizada em intensidade moderada. co muitos anos depois. Essas afirmações trazem grande alento àque- À luz dos novos conhecimentos a respeito des- les que apresentam um estilo de vida sedentá- sa classe de doenças, seus fatores de risco e de rio, pois a mudança de hábitos mostrou-se fun- proteção, cabe à equipe de saúde orientar enfati- damental para a diminuição dos índices do risco camente sua clientela para a mudança de hábitos de morte como conseqüência de uma melhor desfavoráveis, particularmente aos pacientes com qualidade de vida. patologias instaladas e pessoas que, embora não apresentem quadro clínico aparente, já manifestam De acordo com os resultados verificados no um ou mais fatores de risco para DCNT. gráfico 5, o indivíduo que deixa de ser sedentá- rio para ser um pouco ativo diminui em 40% As orientações de toda a equipe, com desta- (corresponde a 60% do ganho total) o risco de que para os médicos, que detêm grande credibi- morte por doenças cardiovasculares, demons- lidade junto aos pacientes, devem ser pautadas trando que uma pequena mudança no compor- nessa ótica da promoção da saúde: orientação tamento pode provocar grande melhora na saú- para a atividade física e alimentação para a saú- de e qualidade de vida. de e redução de fumo e álcool. 39
  • 40. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS As duas grandes campanhas nacionais que O Agita Brasil representa “uma associação serão realizadas em 2001, para a detecção de positiva com o Plano de Reorganização de Aten- casos de diabetes e hipertensão arterial, fazem ção à Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial e parte das estratégias do Ministério da Saúde para pressupõe uma ação intersetorial da Saude, Edu- intervenção sobre os fatores de risco para as cação, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido a DCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossas toda a população e em especial a que está sob populações àquelas patologias. risco de doenças crônicas não transmissíveis, é de aplicabilidade fácil, de baixo custo e alto be- neficio para promoção, prevenção e manuten- ção da saúde. O Programa visa: 1. Divulgar o conhecimento e promover o envolvimento da população sobre os bene- fícios da atividade física, chamando a aten- ção para sua importância como fator predo- minante de proteção á saúde, em especial no caso de portadores de doenças crônicas não transmissíveis; 2. Promover ações e atividades que induzam as pessoas a assumir de forma regular a pratica de atividades físicas como um hábito de vida; 3. Ser um instrumento de sustentabilidade e efetividade às ações de prevenção e controle de doenças crônicas não transmissíveis. 4. Desenvolver estudos e formular metodolo- gias nacionais que possam comprovar be- O Programa Nacional de Promoção da Ati- nefícios e avaliar impactos das promoção da vidade Física - Agita Brasil – também integra atividade física na promoção da saúde, alte- o conjunto de estratégia do Ministério da Saúde ração de hábitos de vida e no controle e pre- para intervir sobre os fatores de risco das DCNT. venção das doenças crônicas não transmis- Instituído pela Portaria n.º 1.893, de 15 de ou- síveis.” tubro de 2001, o programa tem como objetivos: “alterar os hábitos de vida das pessoas com a O Agita Brasil está sendo implementado por incorporação da prática regular de pelo menos meio de parcerias com os trinta minutos de atividade física, na maior par- gestores estaduais e munici- te dos dias da semana, se possível todos, de in- pais do SUS. Para outras in- tensidade moderada, como estratégia de formações, procure o Comi- melhoria de qualidade de vida e redução de ris- tê de Controle de Hiperten- co de doença crônica não transmissível.” são e Diabetes de seu estado. 40
  • 41. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS Hábitos e estilos de vida saudáveis A alimentação saudável no Orientações gerais para o controle do DM e da HA diabético e hipertenso u O plano alimentar deve ser personalizado de Objetivo geral acordo com a idade, sexo, estado metabóli- Auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus co, situação biológica, atividade física, do- hábitos alimentares, favorecendo o melhor con- enças intercorrentes, hábitos socioculturais, trole metabólico, do peso corporal e da pressão situação econômica e disponibilidade dos ali- arterial. Só se consegue atingir um bom contro- mentos em sua região. le do diabetes e da HA com uma alimentação u Deve-se fracionar as refeições, objetivando a adequada. distribuição harmônica dos alimentos, evitan- do grandes concentrações de carboidratos em Objetivos específicos cada refeição, reduzindo assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente deverá se- u Incentivar a adoção de hábitos alimentares sau- guir as seguintes recomendações: dáveis para prevenção obesidade, DM e HA. u Aumentar o nível de conhecimento da popu- • Para o DM tipo 1 – seis refeições ao dia lação sobre alimentação equilibrada, manu- (três grandes refeições e três pequenas re- tenção do peso adequado e benefícios da ati- feições) vidade física. • Para o DM tipo 2 – de quatro a seis refei- u Buscar adequar as orientações sobre hábitos ções ao dia. de alimentação saudáveis e prática da ativida- u Incentivar o consumo de fibras alimentares de física compatíveis com a realidade local. (frutas, verduras, legumes, leguminosas, ce- u No caso do diabetes ou hipertensão instala- reais integrais), pois além de melhorar o trân- dos, aplicar a terapia nutricional para a pre- sito intestinal retardam o esvaziamento gás- venção ou correção do excesso de peso, ma- trico, proporcionando maior saciedade e com nutenção da glicemia, perfil lipídico e pres- um efeito positivo no controle dos lipídios são arterial em níveis adequados. sangüíneos. 41
  • 42. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS u Evitar alimentos ricos em gordura saturada e u Aumentar ingestão de potássio: estudos colesterol (gorduras de origem animal, carne populacionais indicam que o aumento do con- de porco, lingüiça, embutidos em geral, fru- sumo de potássio previne o aumento de pres- tos do mar, miúdos, vísceras, pele de frango, são arterial e preserva a circulação cerebral. dobradinha, gema de ovo, mocotó, carne ver- Aumentar o consumo de vegetais crus, pois melha com gordura aparente, leite e iogurte com o cozimento há uma grande perda do integral (no caso de adultos), manteiga, cre- potássio dos alimentos (ver quadro 2). me de leite, leite de côco, azeite de dendê e chocolate. u Evitar frituras em geral. Não cozinhar com margarinas ou creme vegetal. u Reduzir o consumo diário de sal para 6 g = 1 colher de chá rasa. Moderar o uso durante o u Evitar carboidratos simples (açúcar, mel, preparo das refeições, evitar o consumo de garapa, melado, rapadura e doces em ge- alimentos ricos em sódio e tirar o saleiro da ral), principalmente para o indivíduo dia- mesa. (ver quadro 1). bético. 42