1. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus
Manual de Hipertensão arterial
e Diabetes mellitus
Brasília - 2002
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3. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Sumário
Apresentação .......................................................................................................................... 5
Introdução ............................................................................................................................... 7
Epidemiologia ......................................................................................................................... 9
Importância do problema, 9
Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM, 11
Objetivos, 11
Clientela, 11
Conceito e classificação ........................................................................................................ 13
Hipertensão arterial – HA, 13
Diabetes mellitus – DM, 14
Avaliação e estratificação da HA .................................................................................... 17
Anamnese, 17
Exame físico, 17
Avaliação clínico-laboratorial, 18
Estratificação dos portadores, 19
Avaliação e estratificação do DM ...................................................................................... 21
Características clínicas, 21
Anamnese, 21
Exame físico, 22
Rastreamento do DM, 23
Diagnóstico laboratorial, 25
Tratamentos do DM e da HA .................................................................................... 31
Princípios gerais, 31
3
4. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EE DIABETES MELLITUSPROTOCOLO
HIPERTENSÃO ARTERIAL DIABETES MELLITUS -
Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares ................................ 33
Prevenção primordial, 33
Prevenção primária, 33
Prevenção secundária, 34
Prevenção terciária, 34
Doenças crônicas não-transmissíveis: uma epidemia moderna ........................ 35
O sedentarismo e as DCNT, 35
Saúde e atividade física, 35
A promoção da saúde e a prevenção das DCNT, 36
Hábitos e estilos de vida saudáveis ........................................................................... 41
A alimentação saudável no controle do DM e da HA, 41
Interrupção do tabagismo, 47
Promoção da atividade física, 48
Educação, 51
Tratamento medicamentoso da HA .......................................................................... 53
Princípios gerais, 53
Classes de anti-hipertensivos, 54
Urgência e emergência em hipertensão arterial, 57
Tratamento medicamentoso do DM ......................................................................... 59
Opções de tratamento, 59
Algoritmo de tratamento do DM tipo 2, 68
Monitoramento do DM, 70
Tratamento das dislipidemias .................................................................................... 71
Complicações .................................................................................................................. 73
Complicações da HA, 73
Complicações do DM, 74
Atribuições e competências da equipe de saúde ............................................. 85
Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência ............. 89
Anexos .............................................................................................................................. 91
Bibliografia ...................................................................................................................... 101
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CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA
5. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Apresentação
A
s doenças cardiovasculares constituem a palmente, quando se considera o alto grau de sofis-
principal causa de morbimortalidade na po- ticação tecnológica da Medicina moderna.
pulação brasileira. Não há uma causa úni-
ca para essas doenças, mas vários fatores de risco, Se é possível prevenir e evitar danos à saúde
que aumentam a probabilidade de sua ocorrência. do cidadão, este é o caminho a ser seguido.
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus re- Desta forma, o Ministério da Saúde, em articula-
presentam dois dos principais fatores de risco, con- ção com as sociedades científicas (Cardiologia, Dia-
tribuindo decisivamente para o agravamento deste betes, Hipertensão e Nefrologia), as federações na-
cenário, em nível nacional. cionais dos portadores de diabetes e de hipertensão,
as secretarias estaduais de saúde, através do Conass,
A hipertensão afeta de 11 a 20% da população e as secretarias municipais de saúde, através do
adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pa- Conasems, apresenta o Plano de Reorganização da
cientes com acidente vascular encefálico (AVE) e Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus.
40% das vítimas de infarto do miocárdio apresen-
tam hipertensão associada. O propósito do Plano é vincular os portadores
desses agravos às unidades de saúde, garantindo-
O diabetes atinge a mulher grávida e todas as lhes acompanhamento e tratamento sistemático,
faixas etárias, sem distinção de raça, sexo ou condi- mediante ações de capacitação dos profissionais e
ções socioeconômicas. Na população adulta, sua de reorganização dos serviços.
prevalência é de 7,6%.
Este caderno é um dos instrumentos da capacita-
Com freqüência, essas doenças levam à invalidez ção dos profissionais da atenção básica. Teve como
parcial ou total do indivíduo, com graves repercus- base os protocolos, consensos e manuais elaborados
sões para o paciente, sua família e a sociedade. pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde e socie-
dades científicas, além de outros documentos e tra-
Quando diagnosticadas precocemente, essas balhos, incluindo experiências bem-sucedidas, nos
doenças são bastante sensíveis, oferecendo múltiplas estados e municípios.
chances de evitar complicações; quando não, retar-
dam a progressão das já existentes e as perdas delas Esperamos, assim, montar uma verdadeira for-
resultantes. ça-tarefa com todos os atores, de forma a intervir no
comportamento dessas doenças na população.
Investir na prevenção é decisivo não só para ga-
rantir a qualidade de vida como também para evitar Cláudio Duarte da Fonseca
a hospitalização e os conseqüentes gastos, princi- Secretário de Políticas de Saúde
5
7. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Introdução
E
ste documento foi elaborado com a fina- Diante do exposto, faz-se necessário somar
lidade de subsidiar tecnicamente os pro- esforços de todos os envolvidos com essa gra-
fissionais da rede de atenção básica, que, ve situação de saúde pública, buscando a reor-
hoje, tem na estratégia, do Programa Saúde da ganização da atenção básica, tendo como es-
Família – PSF, uma perspectiva de reorganizar a tratégias principais a prevenção dessas doen-
atenção à hipertensão arterial – HA e ao diabe- ças, suas complicações e a promoção da saú-
tes mellitus – DM. de, objetivando, assim, uma melhor qualidade
de vida.
Sem a pretensão de contemplar todos os as-
pectos que o envolvem, este manual aborda suas
características mais relevantes, orientando as
ações desenvolvidas pelas equipes de saúde, com
o objetivo de otimizar recursos dentro de crité-
rios científicos.
A abordagem conjunta, neste manual, justifi-
ca-se pela apresentação dos fatores comuns às
duas patologias, tais como: etiopatogenia, fato-
res de risco, cronicidade, necessidade de con-
trole permanente, entre outros.
Detectar, estabelecer diagnóstico, identificar
lesões em órgãos-alvo e/ou complicações crô-
nicas e efetuar tratamento adequado para a HA
e o DM caracterizam-se como um verdadeiro
desafio para o Sistema Único de Saúde, as so-
ciedades científicas e as associações de porta-
dores, pois são situações que necessitam de in-
tervenção imediata, pela alta prevalência na po-
pulação brasileira e pelo grau de incapacidade
que provocam.
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9. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Epidemiologia
Importância do problema etária de 30 a 69 anos, essas doenças foram res-
ponsáveis por 65% do total de óbitos, atingindo
As doenças do coração e dos vasos (infarto agu- a população adulta em plena fase produtiva.
do do miocárdio, morte súbita, acidente vascular
encefálico, edema agudo de pulmão e insuficiên- Haja vista o seu caráter crônico e incapaci-
cia renal) constituem no Brasil a primeira causa tante, podendo deixar seqüelas para o resto da
de morte (27,4%), segundo dados do MS (1998), vida, são de grande importância. Dados do Ins-
e desde a década de 1960 têm sido mais comuns tituto Nacional de Seguridade Social (INSS)
que as doenças infecciosas e parasitárias (tuber- demonstram que 40% das aposentadorias pre-
coces decorrem das mesmas.
culose, diarréias agudas, broncopneumonias, etc.).
Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doenças
cardiovasculares foram responsáveis por 14%
da totalidade de internações, sendo 17,2% por
AVE ou IAM, resultando em gastos da ordem
de 25,7% do total.
Considerando-se tal quadro, torna-se urgente
implementar ações básicas de diagnóstico e con-
trole destas condições, através dos seus clássicos
fatores de risco, nos diferentes níveis de atendi-
mento da rede do Sistema Único de Saúde - SUS,
especialmente no nível primário de atenção.
A HA e o DM constituem os principais fatores
de risco populacional para as doenças cardiovas-
culares, motivo pelo qual representam agravos de
saúde pública, dos quais cerca de 60 a 80% dos
casos podem ser tratados na rede básica.
Dentre as doenças cardiovasculares, o acidente Em nosso meio, a HA tem prevalência esti-
vascular encefálico (AVE) e o infarto agudo do mada em cerca de 20% da população adulta
miocárdio (IAM) são as mais prevalentes. Na faixa (maior ou igual a 20 anos) e forte relação com
9
10. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
80% dos casos de AVE e 60% dos casos de
doença isquêmica do coração. Constitui, sem
dúvida, o principal fator de risco para as do-
enças cardiovasculares, cuja principal causa de
morte, o AVE, tem como origem a hiperten-
são não-controlada.
Vários estudos mostram que se reduzirmos a
pressão arterial diastólica média de uma popu-
lação em cerca de 4 mmHg, em um ano, tere-
mos uma redução de 35 a 42% de AVE, nessa
comunidade.
No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade
precoce, com uma letalidade hospitalar, em um Uma análise do tipo de tratamento dos pa-
mês, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50% cientes já conhecidos, à época do censo de di-
ficam com algum grau de comprometimento. abetes (1987/89), revelou que 22,3% não fa-
Mundialmente, o número de casos novos (inci- ziam nenhum tipo de tratamento.
dência) varia, de acordo com dados da OMS,
de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano,
com uma mortalidade entre 35 a 200 casos em
cada grupo de 100.000 habitantes.
O DM vem aumentando sua importância pela
crescente prevalência. Calcula-se que, em 2025,
possam existir cerca de 11 milhões de diabéti-
cos no País, o que representa um aumento de
mais de 100% em relação aos atuais 5 milhões
de diabéticos, no ano 2000. No Brasil, os da-
dos do estudo multicêntrico sobre a prevalência
de diabetes (1987/89) demonstraram uma
prevalência de 7,6% na população de 30 a 69
anos. Estudo recente, realizado em Ribeirão Pre-
to (SP), demonstrou uma prevalência de 12% Estudos randomizados, tanto em DM tipo1
de diabetes nessa população. (DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998),
mostraram claramente a redução das complicações
Outro importante dado revelado por esse crônicas com o bom controle metabólico.
estudo multicêntrico foi o alto grau de desco-
nhecimento da doença, em que 46,5% dos diag- Com a manutenção dos níveis normais da
nosticados desconheciam o fato de ser porta- pressão arterial, a redução das complicações
dores de diabetes. macrovasculares foi significativa.
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11. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Justificativas para a u necessidade de acompanhamento por equipe
abordagem conjunta da multidisciplinar;
HA e DM u facilmente diagnosticadas na população.
Considerando-se todos esses fatores, propõe-
A possibilidade de associação das duas doen-
se o seguimento associado dessas patologias, na
ças é da ordem de 50%, o que requer, na grande
rede de atenção básica, e justifica-se a realiza-
maioria dos casos, o manejo das duas patologias
ção de uma abordagem conjunta.
num mesmo paciente.
A HA e o DM são doenças que apresentam
vários aspectos em comum: Objetivos
u etiopatogenia: identifica-se a presença, em u Instrumentalizar e estimular os profissionais
ambas, de resistência insulínica, resistência envolvidos na atenção básica para que pro-
vascular periférica aumentada e disfunção movam medidas coletivas de prevenção pri-
endotelial; mária, enfocando os fatores de risco cardio-
vascular e DM.
u fatores de risco, tais como obesidade, disli-
pidemia e sedentarismo; u Orientar e sistematizar medidas de preven-
ção, detecção, controle e vinculação dos
u tratamento não-medicamentoso: as mudan- hipertensos e diabéticos inseridos na atenção
ças propostas nos hábitos de vida são seme- básica.
lhantes para ambas as situações;
u Reconhecer as situações que requerem aten-
u cronicidade: doenças incuráveis, requeren- dimento nas redes secundária e/ou terciária.
do acompanhamento eficaz e permanente;
u Reconhecer as complicações da HA e do
u complicações crônicas que podem ser evi- DM, possibilitando as reabilitações psicoló-
tadas, quando precocemente identificadas gica, física e social dos portadores dessas
e adequadamente tratadas; enfermidades.
u geralmente assintomáticas, na maioria dos
casos;
Clientela
u de difícil adesão ao tratamento pela neces-
sidade de mudança nos hábitos de vida e Médicos, enfermeiros, nutricionistas e ou-
participação ativa do indivíduo; tros profissionais de saúde que atuam na área da
atenção básica.
u necessidade de controle rigoroso para evi-
tar complicações;
u alguns medicamentos são comuns;
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13. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Conceito e classificação
Hipertensão arterial - HA
Conceito
Visando oferecer maior consistência aos
clínicos na definição do conceito, foi adota-
da a classificação definida no III Consenso
Brasileiro de HA.
Assim, o limite escolhido para definir HA é o
de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando
encontrado em pelo menos duas aferições, reali-
zadas em momentos diferentes.
Essa nova orientação da OMS chama a
atenção para o fato de que não se deve apenas
valorizar os níveis de pressão arterial, fazen-
do-se também necessária uma avaliação do ris-
co cardiovascular global. Admite-se como pressão arterial ideal, condição
em que o indivíduo apresenta o menor risco cardio-
A hipertensão arterial é, portanto, definida vascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg.
como uma pressão arterial sistólica maior ou
A pressão arterial de um indivíduo adulto
igual a 140 mmHg e uma pressão arterial
que não esteja em uso de medicação anti-
diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indiví-
hipertensiva e sem co-morbidades associadas
duos que não estão fazendo uso de medicação
é considerada normal quando a PAS é < 130
anti-hipertensiva.
mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PAS
entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85
Classificação e 89 mmHg são considerados limítrofes.
A tabela a seguir mostra a classificação dos ní- Este grupo, que aparece como o mais
veis de pressão arterial no adulto acima de 18 anos. prevalente, deve ser alvo de atenção básica pre-
13
14. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
ventiva. É importante salientar que a tabela usa- u imunomediado;
da para classificar o estágio de um indivíduo
u idiopático.
hipertenso não estratifica o risco do mesmo. Por-
tanto, um hipertenso classificado no estágio 1,
se também for diabético, pode ser estratificado DM tipo 2
como grau de risco muito alto.
Resulta, em geral, de graus variáveis de re-
sistência à insulina e de deficiência relativa de
secreção de insulina. O DM tipo 2 é, hoje, con-
Diabetes mellitus - DM siderado parte da chamada síndrome plurimeta-
bólica ou de resistência à insulina e ocorre em
Conceito 90% dos pacientes diabéticos.
O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, Denomina-se resistência à insulina o estado
decorrente da falta de insulina e/ou da incapaci- no qual ocorre menor captação de glicose por
dade de a insulina exercer adequadamente seus tecidos periféricos (especialmente muscular e
efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crôni- hepático), em resposta à ação da insulina. As
ca com distúrbios do metabolismo dos carboi- demais ações do hormônio estão mantidas ou
dratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistên-
do DM, a longo prazo, incluem disfunção e fa- cia tecidual, há uma elevação compensatória da
lência de vários órgãos, especialmente rins, concentração plasmática de insulina, com o ob-
olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos. jetivo de manter a glicemia dentro dos valores
normais. A homeostase glicêmica é atingida às
Classificação custas de hiperinsulinemia. As principais carac-
terísticas da síndrome estão descritas no quadro
A classificação baseia-se na etiologia do DM, a seguir e todas concorrem para a doença
eliminando-se os termos “diabetes mellitus vascular aterosclerótica.
insulino-dependente” (IDDM) e “não-insulino-
dependente” (NIDDM), como indicado a seguir.
Classificação etiológica dos
distúrbios glicêmicos
DM tipo 1
Resulta primariamente da destruição das célu-
las beta pancreáticas e tem tendência à cetoacidose.
Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéti-
cos. Inclui casos decorrentes de doença auto-imu-
ne e aqueles nos quais a causa da destruição das
células beta não é conhecida, dividindo-se em:
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15. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
DM gestacional
É a diminuição da tolerância à glicose, de
magnitude variável, diagnosticada, pela primei-
ra vez, na gestação, podendo ou não persistir
após o parto. Abrange os casos de DM e de to-
lerância à glicose diminuída, detectados na gra-
videz. O Estudo Brasileiro de Diabetes
Gestacional – EBDG revelou que 7,6% das
mulheres em gestação apresentam intolerância
à glicose ou diabetes.
Outros tipos específicos
Incluem várias formas de DM, decorrentes
de defeitos genéticos associados com outras
doenças ou com o uso de fármacos
diabetogênicos:
u Defeitos genéticos da função da célula beta.
u Defeitos genéticos na ação da insulina.
u Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite,
neoplasia, hemocromatose, fibrose cística,
etc.).
u Aqueles induzidos por drogas ou produtos
químicos (diuréticos, corticóides, beta-
bloqueadores, contraceptivos, etc.).
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17. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Avaliação e estratificação da HA
Anamnese Deve-se estar atento para algumas possibili-
dades de causa secundária de hipertensão arte-
rial – para as quais um exame clínico bem con-
A anamnese do portador de hipertensão
duzido pode ser decisivo, como por exemplo:
deve ser orientada para os seguintes pontos:
u Pacientes com relato de hipertensão arteri-
u Hábito de fumar, uso exagerado de álcool, al de difícil controle e apresentando picos
ingestão excessiva de sal, aumento de peso, tensionais graves e freqüentes, acompanha-
sedentarismo, estresse, antecedentes pes- dos de rubor facial, cefaléia intensa e taqui-
soais de diabetes, gota, doença renal, doen- cardia, devem ser encaminhados à unidade
ça cárdio e cerebrovascular. de referência secundária, para pesquisa de
feocromocitoma.
u Utilização de anticoncepcionais, corticos-
teróides, antiinflamatórios não-hormonais, u Pacientes nos quais a hipertensão arterial
estrógenos, descongestionantes nasais, ano- surge antes dos 30 anos, ou de aparecimen-
rexígenos (fórmulas para emagrecimento), to súbito após os 50 anos, sem história fa-
ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antide- miliar para hipertensão arterial, também de-
pressivo tricíclico e inibidores da mono- vem ser encaminhados para unidade de re-
aminooxidase. ferência secundária, para investigação das
causas, principalmente renovasculares.
u Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em
órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hi-
pertensão arterial.
Exame físico
u Tratamento medicamentoso anteriormente O exame físico do portador de HA deve
realizado, seguimento efetuado e reação às avaliar:
drogas utilizadas.
u os pulsos carotídeos (inclusive com auscul-
u História familiar de hipertensão arterial, ta) e o pulso dos 4 membros;
doenças cárdio e cerebrovasculares, mor-
te súbita, dislipidemia, diabetes e doen- u a pressão arterial - PA em ambos os mem-
ça renal. bros superiores, com o paciente deitado, sen-
17
18. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
tado e em pé (ocorrência de doença arterial Avaliação clínico-
oclusiva e de hipotensão postural);
laboratorial
u o peso (atual, habitual e ideal) e a altura,
com estabelecimento do Índice de Massa Os objetivos da investigação laboratorial do
Corporal – IMC. portador de hipertensão arterial são:
u fácies, que podem sugerir doença renal ou a) Confirmar a elevação da pressão arterial;
disfunção glandular (tireóide, supra-renal, b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);
hipófise) – lembrar o uso de corticosteróides.
c) Identificar fatores de risco para doença
u o pescoço, para pesquisa de sopro em cardiovascular e co-morbidades;
carótidas, turgor de jugulares e aumento da
tireóide. d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão.
u o precórdio, anotando-se o ictus (o que pode Quando possível, conforme o III Consen-
sugerir aumento do ventrículo esquerdo) e so Brasileiro de HA, a avaliação mínima do
possível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bu- portador de HA deve constar dos seguintes
lhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico. exames:
u o abdome, pela palpação (rins policísticos, u Urina (bioquímica e sedimento);
hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro su-
u Creatinina sérica;
gestivo de doença renovascular ou aórtica).
u Potássio sérico;
u o estado neurológico e do fundo-de-olho.
u Glicemia sérica;
Observação: Ao examinar uma criança ou ado- u Colesterol total;
lescente com hipertensão arterial deve-se sempre ve-
rificar os pulsos nos membros inferiores, que, quan- u Eletrocardiograma de repouso.
do ausentes, orientam o diagnóstico para coarctação
da aorta.
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19. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Estratificação dos Grupo de risco médio
portadores Inclui portadores de HA grau I ou II, com um
ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns pos-
A decisão relativa à abordagem de portado-
suem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos
res de HA não deve ser baseada apenas nos ní-
veis de pressão arterial, mas também na pre- fatores de risco, enquanto outros possuem altos
níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fa-
sença de outros fatores de risco e doenças
tores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, a
concomitantes, tais como diabetes, lesão em
probabilidade de um evento cardiovascular gra-
órgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular.
ve, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%.
Deve-se também considerar os aspectos fami-
liares e socioeconômicos.
Grupo de risco alto
São definidas quatro categorias de risco car-
diovascular absoluto, mostrando que mesmo os Inclui portadores de HA grau I ou II que pos-
pacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 po- suem três ou mais fatores de risco e são também
dem pertencer a categorias de maior ou menor portadores de hipertensão grau III, sem fatores de
risco na dependência de co-morbidades ou fatores risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardio-
de risco associados, conforme citados a seguir: vascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.
Grupo de risco baixo Grupo de risco muito alto
Inclui homens com idade menor de 55 anos Inclui portadores de HA grau III, que possuem
e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com um ou mais fatores de risco, com doença cardio-
hipertensão de grau I e sem fatores de risco. vascular ou renal manifesta. A probabilidade de um
Entre indivíduos dessa categoria, a probabili- evento cardiovascular, em dez anos, é estimada em
dade de um evento cardiovascular grave, nos mais de 30%. Para esse grupo, está indicada a ins-
próximos dez anos, é menor que 15%. tituição de imediata e efetiva conduta terapêutica.
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21. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Avaliação e estratificação do DM
Características clínicas u Forte componente hereditário.
u Idade maior que 30 anos, embora possa ocor-
Diabetes mellitus tipo 1 rer em qualquer época. A prevalência aumen-
ta com a idade, podendo chegar a 20%, na
u Maior incidência em crianças, adolescen- população com 60 anos ou mais. Atualmente,
tes e adultos jovens. têm surgido casos de DM tipo 2, em crianças
u Início abrupto dos sintomas. e adolescentes, principalmente nas obesas e
nas que apresentam características de resistên-
u Pacientes magros.
cia insulínica, como a Acantose nigricans.
u Facilidade para cetose e grandes flutuações
u Pode não apresentar os sintomas clássicos de
da glicemia.
hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia
u Pouca influência hereditária. e emagrecimento).
u Deterioração clínica, se não tratada imedi-
u Evidências de complicações crônicas micro e
atamente com insulina.
macrovasculares, ao diagnóstico, pelo fato des-
ses pacientes terem evoluído, entre quatro a sete
Diabetes mellitus tipo 2 anos antes, com hiperglicemia não-detectada.
u Tem início insidioso, com sintomas inespecífi- u Não propensão à cetoacidose diabética, exceto
cos, o que, muitas vezes, retarda o diagnóstico. em situações especiais de estresse agudo
u Obesidade diagnosticada, especialmente de dis- (sepsis, infarto agudo do miocárdio, etc.).
tribuição abdominal (obesidade “andróide” ou
tipo “maçã”), quando a razão entre a circunfe- Anamnese
rência da cintura e do quadril (RCQ) é maior
que 1, para os homens, e maior que 0,85, para Questionar sobre:
as mulheres. Considera-se, também, a medida u sintomas (polidipsia, poliúria, polifagia, ema-
da circunferência abdominal maior que 1 metro, grecimento), apresentação inicial, evolução,
para os homens, e 90 cm, para as mulheres. A estado atual, tempo de diagnóstico;
obesidade está presente em cerca de 80% dos
pacientes, no momento do diagnóstico. u exames laboratoriais anteriores;
21
22. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
u padrões de alimentação, estado nutricional, u Circunferência da cintura e do quadril para
evolução do peso corporal; cálculo da razão cintura-quadril - RCQ, (RCQ
normal: homens, até 1; mulher, até 0,85).
u tratamento(s) prévio(s) e resultado(s);
u Exame da cavidade oral (gengivite, proble-
u prática de atividade física; mas odontológicos, candidíase).
u intercorrências metabólicas anteriores u Avaliação dos pulsos arteriais periféricos e
(cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.); edema de membros inferiores - MMII.
u infecções de pés, pele, dentária e genituriná- u Exame dos pés: lesões cutâneas (infecções
ria; bacterianas ou fúngicas), estado das unhas,
u ùlceras de extremidades, parestesias, distúr- calos e deformidades.
bios visuais; u Exame neurológico sumário: reflexos
u IAM ou AVE, no passado; tendinosos profundos, sensibilidade térmica,
táctil e vibratória.
u uso de medicações que alteram a glicemia;
u Medida da PA, inclusive em ortostatismo.
u fatores de risco para aterosclerose (hiperten-
são, dislipidemia, tabagismo, história familiar); u Exame de fundo-de-olho com pupila dila-
tada.
u história familiar de DM ou outras
endocrinopatias;
u histórico gestacional;
u passado cirúrgico.
Exame físico
u Peso e altura - o excesso de peso tem forte
relação causal com o aumento da pressão
arterial e da resistência insulínica. Uma das
formas de avaliação do peso é através do
cálculo do índice de massa corporal (IMC),
dividindo-se o peso em quilogramas pelo
quadrado da altura em metros. Esse indica-
dor deverá estar, na maioria das pessoas,
entre 18,5 e 25,0 kg/m².
u Palpação da tireóide.
22
23. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Rastreamento do DM u Histórico prévio de hiperglicemia e/ou
glicosúria.
Sinais e sintomas u Mães de recém-nascidos com mais de 4 kg.
u Poliúria / nictúria. u Mulheres com antecedentes de abortos fre-
qüentes, partos prematuros, mortalidade
u Polidipsia / boca seca. perinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional.
u Polifagia. u HDL - colesterol < 35 mg/dl.
u Emagrecimento rápido. u Triglicerídeos > 200 mg/dl.
u Fraqueza / astenia / letargia. u Uso de medicamentos diabetogênicos
u Prurido vulvar ou balanopostite. (corticóides, anticoncepcionais, etc.).
u Sedentarismo.
u Diminuição brusca da acuidade visual.
u Achado de hiperglicemia ou glicosúria em A glicemia capilar pode ser utilizada para o
exames de rotina. rastreamento de DM, devendo-se confirmar o
diagnóstico com glicemia plasmática.
u Sinais ou sintomas relacionados às compli-
cações do DM: proteinúria, neuropatia peri- O rastreamento seletivo é recomendado:
férica, retinopatia, ulcerações crônicas nos u A cada três a cinco anos para indivíduos com
pés, doença vascular aterosclerótica, impo- idade igual ou superior a 45 anos.
tência sexual, paralisia oculomotora, infec-
ções urinárias ou cutâneas de repetição, etc. u De um a três anos, quando:
• há história de diabetes gestacional;
Condições de risco • há evidências de dois ou mais componen-
do DM tipo 2 tes da síndrome plurimetabólica;
u Idade > 40 anos. • há presença de dois ou mais fatores de
risco.
u Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.).
u Uma vez por ano, ou mais freqüentemente,
u Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).
nas seguintes condições:
u Obesidade (particularmente do tipo “andróide”
• glicemia de jejum alterada ou tolerância à
ou central).
glicose diminuída (mais freqüentemente,
u HA. quando a suspeita é de DM tipo 1);
u Presença de doença vascular aterosclerótica • presença de complicações relacionadas com
antes dos 50 anos. o DM.
23
24. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Rastreamento
Recomenda-se o rastreamento do diabetes
gestacional para todas as gestantes, independen-
temente da presença de fatores de risco. Por
questões de simplicidade, baixo custo e valida-
de sugere-se a glicemia de jejum como teste de
rastreamento.
O rastreamento com glicose plasmática rea-
lizado uma hora após sobrecarga com 50g de
glicose no momento da consulta é adotado em
vários serviços. Àqueles que optarem por man-
ter esse procedimento, recomenda-se empre-
gar o ponto de corte de 140 mg/dl.
O ponto de corte da glicemia de jejum pode
ser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependen-
do das prioridades locais de cada serviço de
saúde e dos recursos disponíveis para a detec-
ção e tratamento do diabetes gestacional. A
adoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará a
um número maior de encaminhamentos para o
Diabetes gestacional teste diagnóstico, mas, pela maior sensibilida-
de deste ponto de corte, poderá detectar um
Fatores de risco número maior de casos de diabetes gestacional
u Idade superior a 25 anos; (na grande maioria, casos de tolerância à glicose
u Obesidade ou ganho excessivo de peso na diminuída).
gravidez atual; Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl é con-
u Deposição central excessiva de gordura cor- siderado como rastreamento negativo. Na pre-
poral; sença de vários fatores de risco (vide acima),
pode-se repetir o teste de rastreamento.
u História familiar de diabetes em parentes de
1º grau; Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/
u Baixa estatura (<1,50cm); dl é considerado como rastreamento positivo,
indicando a necessidade de um teste diagnósti-
u Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hi- co. A escolha do teste depende do grau da hi-
pertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; perglicemia de jejum. Glicemias mais altas
u Antecedentes obstétricos de morte fetal ou (110mg/dl ou mais) requerem confirmação ime-
neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional. diata, o que é feito mais facilmente com a re-
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25. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
petição da glicemia de jejum. Um segundo va- ser usadas para rastreamento. A hemoglobina
lor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejum glicada é um excelente método laboratorial de
de 8 horas, define o diagnóstico de diabetes avaliação do controle metabólico do paciente
gestacional (ver seção “Diagnóstico”, abaixo). diabético.
Para todos os demais casos, o teste diagnósti-
co é um teste padronizado de tolerância com Alterações na tolerância à glicose
75g de glicose em 2 horas, solicitado entre as
semanas 24 e 28 de gestação. São definidas as seguintes categorias de alte-
rações:
Diagnóstico laboratorial u glicemia de jejum alterada – o diagnóstico
é feito quando os valores da glicemia de je-
Glicemia de jejum jum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl;
Por sua praticidade, a medida da glicose plas- u tolerância diminuída à glicose – diagnos-
mática em jejum (oito a 12 horas) é o procedi- ticada quando os valores da glicemia de je-
mento básico empregado para fazer o diagnós- jum forem inferiores a 126 mg/dl e, na se-
tico do DM. gunda hora, após a sobrecarga com 75 g
de glicose via oral, situarem-se entre 140 e
Teste oral de tolerância à glicose 199 mg/dl;
(TOTG) u Diabetes mellitus – diagnosticado, quando
O teste padronizado de tolerância à glicose é o valor da glicemia de jejum for maior que
realizado com medidas de glicemia nos tempos 126 mg/dl e, na segunda hora, após a ingestão
de 0 e 120 minutos, após a ingestão de 75 g de de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a
glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de 200 mg/dl.
dextrosol).
Diagnóstico de DM
A realização do teste de sobrecarga de 75 g
está indicada quando: Pode ser feito diante das seguintes situações:
u a glicose plasmática de jejum for >110 mg/dl u sintomas clássicos de DM e valores de gli-
e < 126 mg/dl; cemia de jejum iguais ou superiores a 126
mg/dl;
u a glicose plasmática de jejum for < 110mg/dl,
na presença de dois ou mais fatores de risco u sintomas clássicos de DM e valores de glice-
para DM nos indivíduos com idade superior a mia realizada em qualquer momento do dia,
45 anos. iguais ou superiores a 200 mg/dl;
A hemoglobina glicada e a glicemia, através u indivíduos assintomáticos, porém com níveis
de tiras reagentes, não são adequadas para o de glicemia de jejum iguais ou superiores a
diagnóstico do DM. As tiras reagentes podem 126 mg/dl, em mais de uma ocasião;
25
26. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
u indivíduos com valores de glicemia de jejum empregando-se os mesmos pontos de corte su-
menores que 126 mg/dl e, na segunda hora, geridos para fora da gravidez. O ponto de corte
após uma sobrecarga com 75 g de glicose via para a glicemia de jejum é o de diabetes fora da
oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl. gestação, 126mg/dl; e para a glicemia de duas
horas, é o da tolerância à glicose diminuída fora
da gestação, 140 mg/dl.
Diagnóstico de diabetes
gestacional
O procedimento diagnóstico preconizado pela
Organização Mundial da Saúde e, agora, tam-
bém pela Associação Americana de Diabetes, é
o teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g
de glicose. Para minimizar a variabilidade desse
teste, ele deve ser aplicado de forma padroniza-
da, de acordo com a normatização da Organiza-
* Se houver uma forte suspeita de diabetes
ção Mundial da Saúde, entre 24 e 28 semanas
na gestação atual – crescimento fetal exagera-
de gestação. Se o rastreamento for positivo no
do, presença de polidrâmnio, ou presença de
primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vá-
vários fatores de risco – pode-se repetir algum
rios fatores de risco, o teste diagnóstico pode
dos testes para a detecção do diabetes gestacio-
ser realizado mais precocemente.
nal; a critério do serviço, poderá ser realizado
Para o diagnóstico do diabetes gestacio- um dos seguintes procedimentos: uma nova gli-
nal, a Organização Mundial da Saúde preconiza cemia de jejum, o teste de tolerância de 75g ou
o uso das glicemias de jejum e de duas horas, mesmo o perfil glicêmico.
26
27. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Expressão clínica so prévio e sem polidipsia. Uma alteração
relacionada com o centro osmoregulador
do DM no idoso
no hipotálamo pode ser a responsável por
No idoso, a expressão clínica é freqüentemen- esta aparente falta de resposta ao aumento
te mais insidiosa, podendo cursar de uma ma- da osmolaridade sérica.
neira “atípica”:
u Os pacientes idosos raramente desenvolvem
u A poliúria e a polidipsia, secundárias à hiper- cetoacidose, mas podem, ao invés disto, en-
glicemia, podem não surgir, até que a doença trar em estado de hiperosmolaridade e fazer
esteja bastante avançada: sua apresentação inicial com confusão, coma
ou sinais neurológicos focais;
• com a redução da taxa de filtração glome-
rular, há redução da diurese osmótica e, u Os pacientes idosos podem ainda apresentar
conseqüentemente, diminuição das perdas queixas inespecíficas, como fraqueza, fadiga,
de água e sal normalmente associadas à hi- perda da vitalidade ou infecções menos im-
perglicemia; portantes da pele e tecidos moles, como a
monilíase vulvo-vaginal. Como regra, na pre-
• além disso, o limiar renal para a eliminação sença de prurido vulvar, pense em monilíase;
da glicose na urina pode aumentar com o na presença de monilíase, pense em diabetes.
envelhecimento. Assim, a glicosúria pode
não aparecer até que os níveis glicêmicos Freqüentemente, anormalidades neurológicas ou
atinjam níveis superiores a 200 mg/dl. En- neuropatias, tanto cranianas como periféricas, são
tretanto, há relatos de níveis de até 300 mg/ os sintomas iniciais. Nesses casos, é o neurologista
dl, sem poliúria; quem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM.
• por outro lado, pode haver glicosúria sem
hiperglicemia, em conseqüência de distúr- Parâmetros bioquímicos para
bio tubular, o que pode ocasionar um diag- o controle metabólico
nóstico equivocado de DM;
Os parâmetros bioquímicos para o controle
• um fato a destacar é que, se a poliúria está glicêmico do DM podem ser divididos em:
presente no idoso, muitas vezes, não é pen-
sada como sendo causada por DM, mas, u de curto prazo (glicosúria, cetonúria e glicemia)
freqüentemente, por hipertrofia prostática, u de médio prazo (albumina glicada e frutosamina)
cistites e incontinência urinária, entre ou-
tras causas; u de longo prazo (hemoglobina glicada ou gli-
cohemoglobina).
• a polidipsia é um alarme comum de estado
hiperosmolar nos mais novos. Os idosos, Glicosúria
por outro lado, podem apresentar-se com
grave depleção de espaço extracelular, A avaliação da glicosúria, através de técnicas
hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi- semiquantitativas ou quantitativas, permanece
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28. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
como um método utilizado para a monitoração u uma glicosúria negativa não é capaz de fazer
do tratamento do DM, quando não for possível a distinção entre uma hipoglicemia, euglicemia
monitoração com glicemia capilar. Os testes e uma hiperglicemia leve ou moderada;
urinários realizados pelo menos duas vezes ao dia,
u a metodologia para os testes de urina domi-
antes de cada aplicação insulínica, ou quatro ve-
ciliares envolvem o uso de tiras reagentes
zes ao dia, antes das principais refeições, e, à noi-
que mudam de cor e são comparadas a uma
te, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimento
coloração padrão – o que se torna difícil para
do padrão de ação insulínica e na avaliação do
os daltônicos e pacientes com comprometi-
controle glicêmico. Com o objetivo de melhorar
mento visual;
a correlação entre a glicosúria e a glicemia, o pa-
ciente deve esvaziar a bexiga, ingerir água, aguar- u algumas drogas (vitamina C e AAS) podem
dar, por aproximadamente 30 minutos, urinar no- falsear o resultado da glicosúria; e grandes
vamente e, então, efetuar a glicosúria. Em condi- quantidades de cetona podem diminuir o apa-
ções ideais, a glicosúria deve ser negativa, mas recimento de cor nas tiras reagentes.
considera-se aceitável uma glicosúria em amos-
As considerações acima referidas devem ser
tra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitável, quando
de conhecimento tanto da equipe de saúde
acima desse valor.
como dos pacientes, para que possam interpre-
Contudo, existem vários aspectos que devem tar adequadamente a glicosúria e saber as suas
ser considerados quando utilizamos a glicosúria limitações.
para estimar a glicemia:
u a capacidade máxima de reabsorção tubular
Cetonúria
renal de glicose corresponde a uma concen- A determinação da cetonúria constitui parte
tração plasmática de aproximadamente 160 importante do controle metabólico, especialmen-
mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma gli- te nos diabéticos tratados com insulina.
cemia em torno de 180 mg/dl, a glicosúria deve
ser negativa. Em muitos adultos, particular- A cetonúria pode ser indicativa de cetoaci-
mente aqueles com diabetes de duração pro- dose em evolução, condição que necessita de
longada, esta capacidade de reabsorver glicose assistência médica imediata.
pode variar substancialmente – de modo que A cetonúria deve ser pesquisada em:
pode existir hiperglicemia acentuada sem
glicosúria. Por outro lado, alguns indivíduos, u situações de doenças agudas e infecções;
principalmente crianças e mulheres grávidas, u quando a glicemia está persistentemente aci-
podem apresentar reabsorção tubular renal ma de 300 mg/dl;
muito baixa ou variável, resultando em
glicosúria com euglicemia; u durante a gestação;
u a ingestão de líquido e a densidade urinária u quando sintomas de cetoacidose (náuseas,
podem alterar os testes; vômitos, dor abdominal) estão presentes.
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29. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
A cetonúria, entretanto, associada a níveis bai- madrugada, na tentativa de detectar hipoglice-
xos de glicemia ou glicosúrias negativas, indica a mias noturnas. Faz-se necessário, também, rea-
falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a lizar glicemia, periodicamente, após 90 minutos
denominada cetose pura, na ausência do jejum, das refeições.
mas na presença de infecções ou situações de
estresse, associada à hiperglicemia, indica defici- Considera-se como bom controle glicêmico
ência insulínica – no mínimo, de grau moderado. o fato de 80% a 90% das avaliações mostrarem
glicemias:
Glicemia capilar u de jejum - entre 80 e 120 mg/dl
Um grande avanço no monitoramento do tra- u uma e meia a duas horas pós-prandiais – en-
tamento nos pacientes diabéticos foi a possibili- tre 80 e 160 mg/dl
dade de se avaliar a glicemia do sangue capilar, u entre duas e três horas da madrugada – supe-
através das tiras reagentes de leitura comparati- rior a 60 mg/dl
va ou óptica.
Quando as glicemias de jejum situarem-se
A automonitoração é recomendada para to- entre 121 e 140 mg/dl, e as pós-prandiais entre
dos os pacientes em uso de insulina. Quando 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como
possível, deve ser recomendada para aqueles em aceitável; e ruim, quando as glicemias estão su-
uso de sulfoniluréias, principalmente nos paci- periores a esses níveis.
entes com difícil controle.
Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a Proteína sérica glicada
automonitoração da glicemia com quatro ou
mais testes ao dia (antes de cada refeição princi- A hemoglobina e outras proteínas plasmáti-
pal e, à noite, ao deitar). cas, em contato com a glicose, sofrem um pro-
cesso de glicação.
A freqüência ideal para pacientes do tipo 2
não está bem definida, mas deve ser suficiente A extensão desse processo está diretamente
para a obtenção dos objetivos terapêuticos. Al- relacionada à concentração de glicose plasmáti-
guns recomendam uma avaliação diária, em ho- ca, ao período de exposição à hiperglicemia e à
rários diferentes, de modo que todos os perío- vida média das proteínas. Desse modo, a utili-
dos e diferentes situações sejam avaliados. zação da hemoglobina glicada (também chama-
da de glicohemoglobina e hemoglobina A1 ou
Um dos esquemas utilizados é o de quatro testes A1C) reflete o controle glicêmico do paciente,
diários, durante dois ou três dias na semana. Os pa- pelo período de dois a três meses precedentes.
cientes mais motivados em melhorar significativa-
mente o seu nível de controle metabólico monitoram Os laboratórios usam métodos diferentes
a glicemia, várias vezes ao dia, regularmente. para medir a glicohemoglobina, e os resulta-
dos de um método não podem ser comparados
Além desta verificação, deve-se realizar o aos de outros. Por isso, é preciso estar atento
teste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da ao valor de referência e ao método utilizado.
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31. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Tratamento do DM e da HA
Princípios gerais u cooperação do paciente;
u restrições financeiras.
O tratamento do DM e HA inclui as seguin-
tes estratégias: educação, modificações dos há-
bitos de vida e, se necessário, medicamentos.
O tratamento concomitante de outros fato-
res de risco cardiovascular é essencial para a
redução da mortalidade.
O paciente deve ser continuamente estimula-
do a adotar hábitos saudáveis de vida (manu-
tenção de peso adequado, prática regular de ati-
vidade física, suspensão do hábito de fumar, bai-
xo consumo de gorduras saturadas e de bebidas
alcoólicas).
O tratamento dos portadores de HA e DM
deve ser individualizado, respeitando-se as se-
guintes situações:
u idade do paciente;
u presença de outras doenças;
Aceita-se, em alguns casos, valores de
u capacidade de percepção da hipoglicemia e glicose plasmática, em jejum, até 126 mg/dl,
de hipotensão; de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e ní-
veis de glicohemoglobina até um ponto
u estado mental do paciente; percentual acima do limite superior do método
u uso de outras medicações; utilizado. Acima destes valores, é sempre ne-
cessário realizar intervenção para melhorar o
u dependência de álcool ou drogas; controle metabólico.
31
33. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Prevenção de doenças e
complicações cardiovasculares
A prevenção é a forma mais eficaz, barata e ras do meio ambiente, águas estagnadas, mata-
gratificante de tratar esses agravos. É de suma douros, destino do lixo) deve ser identificada
importância e engloba, além da educação para a como de risco, e medidas saneadoras devem ser
saúde, a reorganização das comunidades e da propostas.
rede básica.
Geoffrey Rose, epidemiologista inglês que Prevenção primária
estabeleceu as bases da prevenção das doenças
crônicas, dizia que “um grande número de pes- Remover fatores de risco
soas expostas a um pequeno risco pode gerar
mais casos que uma pequena quantidade de pes- Esta tarefa é de competência da equipe de
soas expostas a um grande risco”. saúde na prevenção da HA, do DM e de suas
complicações. Deve-se enfatizar o controle do
Nesse sentido, a estratégia populacional de tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do
prevenção é mais efetiva e segura que a procura consumo de sal e de bebidas alcoólicas e o estí-
por indivíduos com alto risco, embora não deva mulo a uma alimentação saudável.
ser excludente.
Nos diabéticos tipo 2, 50% dos casos novos
poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso
Prevenção primordial de peso, e outros 30%, com o controle do
Deve envolver um conjunto de ações que des- sedentarismo.
pertem, na comunidade, a noção de cidadania. A equipe de saúde deve:
Em comunidades organizadas, com lideran- u Realizar campanhas educativas periódicas,
ças já identificadas e representativas, uma ação abordando fatores de risco para DM e HA.
articulada da equipe de saúde com os líderes
pode trazer grandes avanços neste aspecto. u Programar, periodicamente, atividades de
lazer individual e comunitário.
A noção de cidadania deve abranger o co-
nhecimento e a luta de todos por condições dig- u Reafirmar a importância dessas medidas para
nas de moradia, trabalho, educação e lazer. A duas populações especiais: a de indivíduos
existência de áreas insalubres (fábricas poluido- situados no grupo normal-limítrofe na classi-
33
34. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
ficação de HA e a de indivíduos considera- precoces. Nesta fase, faz-se também necessária
dos como intolerantes à glicose. uma atuação visando reabilitar os indivíduos já
acometidos pelas complicações (insuficiência
É interessante lembrar que, no âmbito das cardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabéti-
secretarias municipais e estaduais de saúde, já ca e pé em risco).
existem programas de prevenção e de interven-
ção na área cardiovascular. Nesses casos, as Nestas duas etapas, deve-se estimular a cria-
equipes de Saúde da Família devem procurar ção dos grupos de hipertensos e diabéticos, no
realizar uma ação articulada, visando otimizar sentido de facilitar a adesão ao tratamento pro-
recursos e buscar parcerias com as sociedades posto e, quando possível, agregar à equipe pro-
científicas relacionadas a essas patologias. fissionais como nutricionista, assistente social,
psicólogo, etc.
Prevenção secundária
Detecção e tratamento
precoce do DM e da HA
Destina-se aos indivíduos com DM e HA já
instalados.
Diabéticos tipo 2, por exemplo, podem pas-
sar até sete anos, com hiperglicemia, sem ser
diagnosticados. A prevenção secundária tem
como objetivos: alcançar a remissão do DM e
HA, quando possível; evitar o aparecimento de
complicações e retardar a progressão do qua-
dro clínico. Toda ação deve ser programada a
partir da identificação de fatores de risco asso-
ciados, lesões em órgão-alvo e avaliação de co-
morbidades.
Prevenção terciária
Reduzir complicações
Tem por finalidade prevenir ou retardar o
desenvolvimento de complicações agudas e crô-
nicas do DM e da HA e também evitar mortes
34
35. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Doenças crônicas não-transmissíveis:
uma epidemia moderna
A cada ano, mais de 2 milhões de mortes, Dados coletados em países desenvolvidos
em todo o mundo, são atribuídas à inativida- indicam que o custo direto da inatividade física
de física e demais fatores de risco ligados ao é enorme: embora não tenhamos dados brasilei-
estilo de vida, decorrentes do incremento de ros, sabemos que nos Estados Unidos o custo
enfermidades e incapacidades causadas pelas associado da inatividade física e obesidade foi
doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT); de aproximadamente 9,4% do gasto nacional em
doenças cardiovasculares, cânceres e diabe- saúde, devendo consumir em 2001, 75 bilhões
tes. Estima-se que, em 1988, somente as de dólares em custos médicos.
DCNT contribuíram com quase 60% das mor-
tes (31.7 milhões), no mundo, e que em 2.020,
73% de todas as mortes sejam atribuídas a
Saúde e atividade física
essas doenças. Os benefícios da atividade física para a saúde
têm sido amplamente documentados em nume-
O rápido crescimento dessas doenças tem
rosos relatos. Esses benefícios incluem:
sido verificado, em todo o mundo, mas tem au-
mentado, de forma desproporcional, em popu- u redução no risco de morte por doenças
lações pobres e desfavorecidas dos países em cardiovasculares;
desenvolvimento. Em 1998, do número total de
mortes atribuídas às DCNT, 77% ocorreram em u redução no risco de desenvolver diabetes, hi-
países em desenvolvimento. pertensão e câncer de cólon e mama;
u melhoria do nível de saúde mental;
O sedentarismo e as DCNT u ossos e articulação mais saudáveis;
A inatividade física é um dos fatores de risco
u melhor funcionamento corporal e preserva-
mais importantes para as DCNT, junto à dieta e
ção da independência de idosos;
uso do fumo. Não acarreta somente doenças e
sofrimento pessoais, mas também representa um u controle do peso corporal;
custo econômico significativo, tanto para os in-
divíduos como para a sociedade, em vista das u correlações favoráveis com redução do ta-
seqüelas que causa. bagismo e abuso de álcool e drogas.
35
36. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
À medida que nossa população envelhece, seu aumento significativo da freqüência de obesidade
perfil epidemiológico muda, com destaque cada entre jovens. A prevalência de obesidade em adul-
vez maior para as DCNT. Essa transição epide- tos de meia idade tem alcançado proporções alar-
miológica por que passa o País valoriza ainda mantes, o que se relaciona, em parte, à falta de
mais a adoção da promoção da atividade física atividades físicas no tempo de lazer, mas, também
no contexto brasileiro atual. diz respeito ao estilo de vida moderno, em que a
maior parte do tempo livre é gasto em atividades
É importante notar que os benefícios para a sedentárias, como assistir televisão, usar compu-
saúde podem ser conseguidos com níveis mo- tadores, fazer viagens e passeios de carro.
derados de atividade física: 30 minutos diários,
na maioria dos dias da semana. Esse nível de
atividade pode ser alcançado com atividades fí-
sicas da vida diária, como caminhar para o tra-
A promoção da saúde e a
balho, subir escadas e dançar, bem como ativi- prevenção das DCNT
dades de lazer e esportes.
A estratégia do Ministério da Saúde para pro-
Argumentos econômicos apóiam a promo- moção da saúde e prevenção das DCNT consis-
ção de atividades físicas com finalidade de me- te em atuar fortemente para a mudança de esti-
lhorar a qualidade de vida das populações e, los de vida que predispõem ao surgimento e agra-
conseqüentemente, reduzir custos com serviços vamento dessas doenças: sedentarismo, tabagis-
médico-hospitalares. Nos Estados Unidos, um mo, obesidade e alcoolismo.
investimento de 1 dólar em atividade física (tem-
po e equipamento) resulta em uma economia de A exposição desse conjunto de evidências tem
3,2 dólares em economia dos custos médicos, o objetivo de sensibilizar profissionais de saúde
sendo que indivíduos fisicamente ativos econo- e equipes de saúde do PSF para a importância
mizam aproximadamente 500 dólares, por ano, da promoção da atividade física, da alimentação
em custos com a saúde. saudável e da redução de fumo e álcool, como
fatores predominantes de proteção à saúde em
Mais de 60% dos adultos que vivem em áreas relação às DCNT.
urbanas de países em desenvolvimento mantêm
um nível insuficiente de atividade física, com Doenças crônicas como as cardiovasculares,
repercussões para a sua saúde. o câncer, o diabetes, a cirrose hepática, as pul-
monares obstrutivas crônicas e os transtornos
A inatividade física é mais prevalente entre mentais constituem-se, atualmente, em importan-
mulheres, idosos, indivíduos de baixo nível socio- tes problemas de saúde pública, cujos fatores de
econômico e incapacitados. A atividade física tam- risco podem ser classificados em três grupos:
bém diminui com a idade, cujo declínio começa
durante a adolescência e persiste na idade adulta. u Os de caráter hereditário
É preocupante a redução de atividades físicas u Os ambientais e socioeconômicos
nos programas de educação em escolas, em todo
o mundo, ao mesmo tempo em que se observa u Os comportamentais
36
37. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Dos três grupos de fatores de risco, a inter- presentes concomitantemente nos indivíduos e
venção mais produtiva é, sem dúvida, atuar so- geralmente associados a várias doenças, as ações
bre os fatores de risco comportamentais: de controle, preferencialmente, não devem se
sedentarismo, dieta, fumo e álcool. limitar a um único fator.
A tabela 1 e o gráfico 1 apresentam a dis- Por outro lado, o controle de alguns desses
tribuição dos principais fatores de risco para es- fatores certamente resultará em benefício para
sas doenças. Acrescem-se a esses fatores o con- todas as doenças a eles associadas, uma vez que
sumo inadequado do sal de cozinha, o aumento cessada a exposição, a tendência é a gradativa
da ingestão de gorduras saturadas e a redução redução dos danos que, porventura, já tenham
de fibras na alimentação. Estando esses fatores sido provocados ao organismo.
37
38. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
quadros depressivos, do estado de humor e da
auto-estima). Mais recentemente, tem-se de-
monstrado uma importante relação entre a in-
tensidade de exercício e a resposta imunológica,
tendo a literatura sido invadida por diversos es-
tudos que evidenciam a menor prevalência de
alguns tipos de câncer em grupos de pessoas mais
ativas.
No gráfico 1, é possível observar que o
sedentarismo foi o fator de risco com maior
prevalência na população, independente do
sexo. Portanto, fica evidente a importância de
se adotar um estilo de vida ativa que, de algu-
ma forma, pode ajudar a controlar e diminuir
os outros fatores de risco.
Estudos epidemiológicos e experimentais
evidenciam uma relação positiva entre a ativi-
dade física e a diminuição da mortalidade, su-
gerindo também um efeito positivo nos riscos
de enfermidades cardiovasculares, perfil dos
lipídeos plasmáticos, manutenção da densida-
de óssea, redução das dores lombares e melho-
res perspectivas no controle de enfermidades
respiratórias crônicas.
Foram relatados, ainda, efeitos positivos no
tratamento primário ou complementar da arte-
riosclerose, da enfermidade venosa periférica,
da osteoporose, assim como benefícios psico-
lógicos a curto prazo (diminuição da ansieda-
de e do estresse) e a longo prazo (melhoria de
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39. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
É importante, portanto, procurarmos desen- O enfrentamento das doenças crônicas, prio-
volver, na população, um estilo de vida mais ati- ritariamente a hipertensão e o diabetes mellitus,
vo como instrumento valioso na melhora dos é o desafio do País, nos próximos anos: a abor-
padrões de saúde. Por outro lado, em termos de dagem integral dessas patologias inclui não só a
saúde pública, outro dado promissor é que tra- atenção integral aos doentes, mas a identifica-
balhos recentes demonstram que o impacto mais ção precoce e modificação dos fatores de risco
benéfico da atividade física acontece, quando é que poderão desencadear o processo patológi-
realizada em intensidade moderada. co muitos anos depois.
Essas afirmações trazem grande alento àque- À luz dos novos conhecimentos a respeito des-
les que apresentam um estilo de vida sedentá- sa classe de doenças, seus fatores de risco e de
rio, pois a mudança de hábitos mostrou-se fun- proteção, cabe à equipe de saúde orientar enfati-
damental para a diminuição dos índices do risco camente sua clientela para a mudança de hábitos
de morte como conseqüência de uma melhor desfavoráveis, particularmente aos pacientes com
qualidade de vida. patologias instaladas e pessoas que, embora não
apresentem quadro clínico aparente, já manifestam
De acordo com os resultados verificados no um ou mais fatores de risco para DCNT.
gráfico 5, o indivíduo que deixa de ser sedentá-
rio para ser um pouco ativo diminui em 40% As orientações de toda a equipe, com desta-
(corresponde a 60% do ganho total) o risco de que para os médicos, que detêm grande credibi-
morte por doenças cardiovasculares, demons- lidade junto aos pacientes, devem ser pautadas
trando que uma pequena mudança no compor- nessa ótica da promoção da saúde: orientação
tamento pode provocar grande melhora na saú- para a atividade física e alimentação para a saú-
de e qualidade de vida. de e redução de fumo e álcool.
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40. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
As duas grandes campanhas nacionais que O Agita Brasil representa “uma associação
serão realizadas em 2001, para a detecção de positiva com o Plano de Reorganização de Aten-
casos de diabetes e hipertensão arterial, fazem ção à Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial e
parte das estratégias do Ministério da Saúde para pressupõe uma ação intersetorial da Saude, Edu-
intervenção sobre os fatores de risco para as cação, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido a
DCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossas toda a população e em especial a que está sob
populações àquelas patologias. risco de doenças crônicas não transmissíveis, é
de aplicabilidade fácil, de baixo custo e alto be-
neficio para promoção, prevenção e manuten-
ção da saúde. O Programa visa:
1. Divulgar o conhecimento e promover o
envolvimento da população sobre os bene-
fícios da atividade física, chamando a aten-
ção para sua importância como fator predo-
minante de proteção á saúde, em especial
no caso de portadores de doenças crônicas
não transmissíveis;
2. Promover ações e atividades que induzam as
pessoas a assumir de forma regular a pratica
de atividades físicas como um hábito de vida;
3. Ser um instrumento de sustentabilidade e
efetividade às ações de prevenção e controle
de doenças crônicas não transmissíveis.
4. Desenvolver estudos e formular metodolo-
gias nacionais que possam comprovar be-
O Programa Nacional de Promoção da Ati-
nefícios e avaliar impactos das promoção da
vidade Física - Agita Brasil – também integra
atividade física na promoção da saúde, alte-
o conjunto de estratégia do Ministério da Saúde ração de hábitos de vida e no controle e pre-
para intervir sobre os fatores de risco das DCNT. venção das doenças crônicas não transmis-
Instituído pela Portaria n.º 1.893, de 15 de ou- síveis.”
tubro de 2001, o programa tem como objetivos:
“alterar os hábitos de vida das pessoas com a O Agita Brasil está sendo implementado por
incorporação da prática regular de pelo menos meio de parcerias com os
trinta minutos de atividade física, na maior par- gestores estaduais e munici-
te dos dias da semana, se possível todos, de in- pais do SUS. Para outras in-
tensidade moderada, como estratégia de formações, procure o Comi-
melhoria de qualidade de vida e redução de ris- tê de Controle de Hiperten-
co de doença crônica não transmissível.” são e Diabetes de seu estado.
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41. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Hábitos e estilos de vida saudáveis
A alimentação saudável no Orientações gerais para o
controle do DM e da HA diabético e hipertenso
u O plano alimentar deve ser personalizado de
Objetivo geral
acordo com a idade, sexo, estado metabóli-
Auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus co, situação biológica, atividade física, do-
hábitos alimentares, favorecendo o melhor con- enças intercorrentes, hábitos socioculturais,
trole metabólico, do peso corporal e da pressão situação econômica e disponibilidade dos ali-
arterial. Só se consegue atingir um bom contro- mentos em sua região.
le do diabetes e da HA com uma alimentação
u Deve-se fracionar as refeições, objetivando a
adequada.
distribuição harmônica dos alimentos, evitan-
do grandes concentrações de carboidratos em
Objetivos específicos cada refeição, reduzindo assim, o risco de
hipo e hiperglicemia. O paciente deverá se-
u Incentivar a adoção de hábitos alimentares sau-
guir as seguintes recomendações:
dáveis para prevenção obesidade, DM e HA.
u Aumentar o nível de conhecimento da popu- • Para o DM tipo 1 – seis refeições ao dia
lação sobre alimentação equilibrada, manu- (três grandes refeições e três pequenas re-
tenção do peso adequado e benefícios da ati- feições)
vidade física. • Para o DM tipo 2 – de quatro a seis refei-
u Buscar adequar as orientações sobre hábitos ções ao dia.
de alimentação saudáveis e prática da ativida-
u Incentivar o consumo de fibras alimentares
de física compatíveis com a realidade local.
(frutas, verduras, legumes, leguminosas, ce-
u No caso do diabetes ou hipertensão instala- reais integrais), pois além de melhorar o trân-
dos, aplicar a terapia nutricional para a pre- sito intestinal retardam o esvaziamento gás-
venção ou correção do excesso de peso, ma- trico, proporcionando maior saciedade e com
nutenção da glicemia, perfil lipídico e pres- um efeito positivo no controle dos lipídios
são arterial em níveis adequados. sangüíneos.
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42. HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
u Evitar alimentos ricos em gordura saturada e u Aumentar ingestão de potássio: estudos
colesterol (gorduras de origem animal, carne populacionais indicam que o aumento do con-
de porco, lingüiça, embutidos em geral, fru- sumo de potássio previne o aumento de pres-
tos do mar, miúdos, vísceras, pele de frango, são arterial e preserva a circulação cerebral.
dobradinha, gema de ovo, mocotó, carne ver- Aumentar o consumo de vegetais crus, pois
melha com gordura aparente, leite e iogurte com o cozimento há uma grande perda do
integral (no caso de adultos), manteiga, cre- potássio dos alimentos (ver quadro 2).
me de leite, leite de côco, azeite de dendê e
chocolate. u Evitar frituras em geral. Não cozinhar com
margarinas ou creme vegetal.
u Reduzir o consumo diário de sal para 6 g = 1
colher de chá rasa. Moderar o uso durante o u Evitar carboidratos simples (açúcar, mel,
preparo das refeições, evitar o consumo de garapa, melado, rapadura e doces em ge-
alimentos ricos em sódio e tirar o saleiro da ral), principalmente para o indivíduo dia-
mesa. (ver quadro 1). bético.
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