Paciente borderline e seu tratamento pdf

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Paciente borderline e seu tratamento pdf

  1. 1. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE¹ Psychodynamic approach of the borderline patient PASINI, T.F. DAMETTO, J. Recebimento: 09/11/2009 – Aceite: 16/12/2010 RESUMO: O presente artigo versa sobre o Transtorno de Personalidade Borderline, também conhecido como Transtorno de Personalidade com Ins- tabilidade Emocional, ou “casos-limite”, propondo sobre tais estados uma leitura psicanalítica. Através de dois casos clínicos, debate-se a forma de apresentação clínica e metapsicológica do paciente borderline, bem como a possibilidade de abordagem clínica desses casos através da Psicoterapia de Orientação Psicanalítica. Constata-se que essa proposta de tratamento psicoterápico é válida, proporcionando melhoras na qualidade de vida dos pacientes; no entanto, devido à restrição associativa dessa estrutura fronteiriça, às significativas fixações libidinais em conflitos primitivos, e às dificuldades no estabelecimento da transferência nos moldes tradicionais, acentuam-se os limites do tratamento, havendo dificuldade em transpor as barreiras impostas pelas peculiaridades estruturais desse quadro clínico. Palavras-chave: Transtorno de personalidade borderline. Técnicas psicote- rápicas. Psicoterapia psicanalítica. Estudo de caso. ABSTRACT: This study focuses on the Borderline Personality Disorder, also known as Emotionally Unstable Personality Disorder or borderline, proposing, on such cases, a psychoanalytic reading. The borderline patient�s clinical and metapsychological presentation form were debated through the analysis of two clinical cases as well as the possibility of clinic approach of these cases through the Psychoanalytic Psychotherapy. The validity of the psychotherapeutical treatment is noticed, consequently promoting improve- ment in the patients� quality of life. However, due to the associative restriction of this borderline structure, like libidinal addiction in early conflicts and the difficulty in establishing transference in the traditional patterns, the limitsPERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 133
  2. 2. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto of treatment are increased, therefore showing difficulties in overcoming the barriers imposed by the structural peculiarities of this case. Keywords: Borderline personality disorder. Psychotherapic techniques. Psy- choanalytic psychotherapy. Clinical case. Estes estados de indiferenciação – sem fronteiras e sem objeto-, porém, devem estar na base dos sentimentos de tédio e futilidade, de irrealidade e desperdício que dominam a vida subjetiva de muitos pacientes borderline. Tédio que, parece, só pode ser quebrado pelas turbulências afetivas, ideativas e comportamentais que pontuam a existência destes indivíduos. Uma turbulência vã que acaba funcionando como uma pobre caricatura e patética substituição da vida quando a única tarefa é existir, existir penosamente (FIGUEIREDO, 2000, p.86). endendo tentativas de suicídio e gestos suicidas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1993, p.200-1).Introdução Este artigo se ocupa do segundo tipo des- crito, também conhecido como Transtorno A Décima Revisão da Classificação Inter- de Personalidade Borderline, ou fronteiri-nacional de Doenças e de Problemas Rela- ço, que incide, na maioria dos casos, sobrecionados à Saúde, conhecida como CID-10, mulheres (cerca de 75%), sendo que suadisposta pela Organização Mundial da Saúde, manifestação mais evidente se dá no início datem, sob o código F60.3, o Transtorno de idade adulta, período em que a instabilidadepersonalidade com instabilidade emocional, emocional é mais intensa, havendo maior ris-que é assim descrito: co de suicídio (AMERICAN PSYCHIATRIC Transtorno de personalidade caracteriza- ASSOCIATION, 2002). Buscou-se ampliar do por tendência nítida a agir de modo e sistematizar os conhecimentos disponíveis imprevisível sem consideração pelas acerca do referido transtorno, tanto a nível conseqüências; humor imprevisível e teórico quanto técnico, dado que se trata de caprichoso; tendência a acessos de có- um problema de relativa gravidade, frequen- lera e uma incapacidade de controlar os temente atendido pelos Serviços de Saúde comportamentos impulsivos; tendência a Públicos e Privados, e que impõe sérios de- adotar um comportamento briguento e a safios ao manejo clínico devido a implicações entrar em conflito com os outros, particu- que o quadro apresenta. larmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados. Dois tipos Dentre as dificuldades que essa estrutura podem ser distintos: o tipo impulsivo, de personalidade impõe ao trabalho psicote- caracterizado principalmente por uma rápico, tem-se a inconstância de sua adesão instabilidade emocional e falta de contro- ao tratamento, com diversas tentativas de le dos impulsos; e o tipo “borderline”, ca- “sabotagem” do processo; a tentativa de per- racterizado além disto por perturbações verter os objetivos do tratamento, utilizando- da auto-imagem, do estabelecimento de o para fins diversos do que se concebe como projetos e das preferências pessoais, por uma melhora (ganho secundário da doença); uma sensação crônica de vacuidade, por a tentativa de formação de vínculos não te- relações interpessoais intensas e instá- rapêuticos e de intimidade com o terapeuta; veis e por uma tendência a adotar um a dificuldade em sustentar os progressos do comportamento autodestrutivo, compre- tratamento, pois estes põem em risco seu134 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  3. 3. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINEstatus de dependência e controle; a dificul- inadequados sobre as pessoas próximas, quedade em sustentar a agressividade e angústia são sentidas ora como “más”, ora idealizadas,projetada no terapeuta, dentre outros entraves sendo comuns rápidas transições entre esses(ZIMERMAN, 2004). dois extremos (AMERICAN PSYCHIATRIC Buscou-se ampliar, via revisão biblio- ASSOCIATION, 2002).gráfica e estudos de casos, as possibilidades Conforme Kaplan, Sadock e Grebbde compreensão, interpretação e abordagem (1997), “os pacientes borderline quase sem-terapêutica dessa estrutura de personalidade. pre parecem estar em crise. As oscilações deForam analisados os casos de duas adultas humor são comuns. Eles podem mostrar-sejovens, casadas e mães de filhos pequenos, briguentos num momento, deprimidos noutrosobre os quais se pretendeu ampliar a expe- ou, ainda, queixarem-se de não sentirem coisariência e compreensão acerca de um quadro alguma, em outro momento” (p. 694). Podempsicopatológico cujas compreensões estão ocorrer, também, episódios psicóticos brevesrepletas de impasses e lacunas, condição e delimitados, sendo que predomina umsobre a qual ainda há muito a ser explorado. comportamento imprevisível, com frequentes manifestações de autoagressão, incluindo automutilações que possuem, como fundo,O quadro sintomático do paciente uma forma de conquistar ajuda ou manejarborderline angústias. Os indivíduos com personalidade bor- O termo borderline ou caso-limite foi derline podem ser muito dependentes da-descrito, em 1938, por A. Stern, devido a queles com quem convivem, e expressamum impasse quanto à categorização desses uma cólera intensa contra seus amigospacientes nas estruturas psicopatológicas até íntimos, quando frustrados; contudo, nãoentão estabelecidas. Como aponta Figueiredo conseguem tolerar a solidão e preferem(2000), essa nova categoria surgiu frente a uma busca desenfreada de companhia,certos quadros que “pareciam se situar em não importando quão insatisfatória, auma região fronteiriça entre psicose, neurose ficarem a sós consigo mesmos. Parae perversão, com traços das três, mas com ele- evitarem esta solidão, mesmo que por breves períodos de tempo, aceitarão ummentos refratários a todas as inclusões fáceis estranho como amigo ou serão promís-e consensuais. A esse “entre”, referia-se então cuos. Frequentemente, queixam-se deo conceito de “margem”, “borda” ou “limite”, sentimentos crônicos de vazio e tédio,constante do termo borderline” (p.63). se falta de um senso de identidade O indivíduo, acometido pelo Transtorno consistente [...] e, quando pressionados,de Personalidade Borderline, luta para evitar frequentemente, queixam-se do quantouma perda ou abandono, real ou imaginário, sentem-se deprimidos na maior parte docuja possibilidade faz com que o sujeito so- tempo, apesar da aparente exuberânciafra profundas alterações comportamentais, de seus afetos (KAPLAN, SADOCK &afetivas e cognitivas, ocasionando também GREBB, 1997, p. 694).alterações na sua autoimagem. Frente afrustrações ocasionadas pelo ambiente, como Metapsicologia do sujeitouma mudança de planos ou uma separação borderlinereal de curta duração, ocorrem reações in-tensas de medo de um possível abandono, Para além de uma descrição psiquiátrica,raiva desmedida, desespero e julgamentos uma leitura psicanalítica do paciente bor-PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 135
  4. 4. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Damettoderline remete a uma forma particular de executar a externalização de aspectos agres-estruturação psíquica e modalidades carac- sivos e maus de si mesmo, o que resulta naterísticas de estabelecer relações de objeto aparição de objetos perigosos e vingativos,que, consequentemente, refletem nas relações dos quais o sujeito precisa defender-se; d) ainterpessoais com a instabilidade emocional denegação, que pode ser descrita como umacima descrita. funcionamento em que o sujeito anula uma A organização psíquica do paciente bor- percepção ou sentimento que, mesmo quandoderline difere da organização neurótica na defrontado com a experiência denegada, estamedida em que a organização neurótica está perde seu conteúdo emocional, tratando a si-relacionada diretamente ao conflito edípico, tuação com indiferença (KERNBERG et.al.,onde a problemática é triangular – o indiví- 1991; KERNBERG, s/d).duo e as figuras masculina e feminina. Já na Green, citado por Figueiredo (2000),estrutura borderline, o conflito triangular é aponta duas angústias básicas que carac-infiltrado por questões de ordem pré-edipica, terizam os quadros borderline: primeiro, acaracterísticas da relação primitiva entre a angústia de abandono, perda ou separação;criança e a mãe, comuns às fases oral e anal, e a segunda, referente à angústia de inva-que trazem consigo feições agressivas. Nessa são ou engolfamento pelo objeto. “Ambas,condição, tem-se uma provável fixação em abandono e perda, ou engolfamento, seriamuma fase evolutiva em que a estrutura psí- ‘doenças das fronteiras do ser� e implicariamquica tripartida (id-ego e superego) não está possibilidades aterrorizadoras de morte econsolidada, sendo que, como um movimento dissolução” (p.67). Tal conflitiva correspondedefensivo, componentes sádicos, agressivos à fragilidade da estrutura psíquica onde os li-e idealizações são projetados no objeto, em mites internos e externos são pouco definidos,uma oscilação entre o possuir controlar e o tênues ou solúveis. Essas angústias são cons-aniquilar, havendo com isso dificuldade de tantes, independentemente da proximidade dediferenciação entre o eu e o não-eu (KERN- um objeto “externo”, podendo ser vivenciadaBERG, et.al. 1991). forte angústia de separação, mesmo próximo Como mecanismos de defesa preponde- do outro, e angústia de intrusão, mesmo querantes no sujeito borderline, tem-se, prin- o objeto esteja-distante. Elas são correlatascipalmente, a clivagem, que é a separação à angustia de castração e de penetração, ementre extremos - aspectos bons e maus do eu que ocorrem fantasias de perda de uma parte,e dos objetos, o que proporciona uma defesa à ou perda do todo; e ameaça à identidade, porcontradição e à ambivalência emocional, que uma fantasia de intrusão de uma parte ou dorepresenta um conflito intrapsíquico intole- todo (GREEN,1990).rável e, além desta observa-se: a) a ideação Tal estado de estruturação precária do euprimitiva, que é a tendência a criar imagens manifesta-se em uma ampla gama de carac-irreais do outro como totalmente bom ou terísticas de personalidade, que provocamtotalmente mau, acentuando de forma patoló- sérias dificuldades adaptativas ao indivíduogica e artificial as suas qualidades ou defeitos; assim estruturado (tal qual relatadas nasb) a onipotência e desvalorização, que afetam descrições nosológicas). Problemas quetanto ao eu quanto ao objeto, comportando- remetem a consequências da sua formaçãose de forma grandiosa e desqualificando os subjetiva peculiar, em que o eu, enquantosujeitos a sua volta, que podem ser alvos ferramenta adaptativa primordial, encontra-de projeções de partes más do eu; c) iden- se desprovido de determinadas habilidadestificação projetiva, que tem como propósito (TENEMBAUM, 2007).136 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  5. 5. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE A organização borderline de personali- que esse padrão, predominantemente hostil dade também se mostra em característi- ,permanece na vida adulta, impregnando as cas estruturais secundárias, tais como em demais relações do indivíduo. manifestações inespecíficas de fraqueza do ego (falta de controle de impulsos, falta de tolerância à ansiedade e falta de Psicoterapia psicanalítica de canais de desenvolvimento de sublima- pacientes borderline ção), na patologia do superego (sistemas de valores imaturos, exigências morais O foco da ação terapêutica psicanalítica, internas contraditórias ou, até mesmo, no tratamento do transtorno borderline, é características anti-sociais) e nas rela- a ampliação do ego através do desenvolvi- ções objetais crônicas e caóticas, que mento das funções atrofiadas, que resultará são uma conseqüência direta da difusão no aumento da capacidade de mentalizar as de identidade e da predominância de experiências traumáticas e na contenção de operações defensivas primitivas (KER- experiências correlatas (TENENBAUM, NBERG, et.al. 1991, p. 17). 2007). De acordo com Kernberg et.al. (1991), Diante da falta de objetos internos su- o objetivo inicial de uma abordagem psico- terápica do paciente borderline é ajudá-lo aficientemente bons, o paciente borderline construir uma imagem de si e dos objetos debusca na constância dos objetos externos forma integrada e coerente. Para tal, cabeum ponto de apoio, estabelecendo relações mostrar ao paciente o modo pelo qual asbaseadas em dependência, mais do que amor, suas defesas participam das suas percepçõesdas quais espera decisões que determinem os fragmentadas, pondo à luz a sua resistênciarumos de sua existência. Daí a necessidade em se deparar com suas limitações. O tera-imperiosa da presença do outro. peuta busca, primeiro, reconhecer padrões Constituindo o modelo de relação agres- recorrentes de interação com os outros, que siva aquele com o qual cresceu e com o são precipitados do seu mundo representa- qual se sente mais familiarizado, porque cional interno. pouco amado desde sempre por quem mais importava sê-lo, conduz o border- As representações de objeto internaliza- line a distanciar-se do ciclo relacional da dos pacientes borderline são carica- amoroso. (...) Deste modo, tal como no turas, ou seja, distorções fragmentadas caso dos indivíduos psicóticos, assiste- que exageram certos traços e ignoram se no borderline a um predomínio da outros. As interações do paciente são moldadas por relações fantasiosas entre agressividade sobre o amor e a uma uma caricatura do self (como represen- dominância das forças destrutivas sobre tação parcial do self) e do outro (como o poder construtivo e criativo (MARAN- representação parcial de objeto), sob GA, 2002, p.220). influência de um afeto particular. A tarefa Ainda segundo o mesmo autor, propõe- do terapeuta na fase inicial é identificarse uma interpretação etiológica em que a as díades de objeto e self parciais predo-história de vida do sujeito acometido, prin- minantes e ajudar o paciente a uni-las em representações internas de self e de ob-cipalmente sua infância, está marcada por jeto mais realistas e equilibradas (idem,uma inconstância de objeto, em que suas p.100).primeiras relações (com as figuras parentais)foram desfavoráveis, afetivamente indiferen- O tratamento clínico dirigido a essestes ou com uma intimidade aparente, sendo pacientes, cujo quadro envolve um com-PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 137
  6. 6. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Damettoprometimento narcísico, logo a dificuldade consciência enquanto não houver egode estabelecimento de uma relação transfe- suficientemente forte para levar adiante orencial produtiva impôs desafios à técnica trabalho de elaboração. Cabe ao analistapsicanalítica, principalmente, na primeira a administração desse processo, casometade do século XX, período em que tais contrário, a consequência costuma sercasos foram tidos como “não-analisáveis”, uma nova desorganização, o aprofun- damento da desorganização em curso,sendo fonte de estudo e construção teórica, ou alguma reação negativa do pacientemas sem a obtenção de “resultados” efetivos. em relação ao analista (TENENBAUM,O ponto principal da inviabilidade da técnica 2007, s/p).analítica estaria na dificuldade de manuten-ção de um setting terapêutico com todas as No decorrer da psicoterapia, procura-seregras que compõem o contrato estabelecido alcançar o desenvolvimento das funçõesentre o analista e o paciente (ZILBERLEIB, egoicas por meio da substituição das identi-2006; ZIMERMAN, 2004). “A precariedade ficações patógenas e através do desenvolvi-dos limites dos espaços psíquicos coloca no mento de defesas e mecanismos adaptativostratamento dos borderline uma permanente mais maduros, bem como pelo ingresso emquestão de distância: o manejo da distância modos de funcionamento psíquico maisnos jogos transferenciais e contratrans- elaborados, que representam um avanço noferenciais é essencial para a criação dos desenvolvimento frente às formas arcaicasespaços [...] em que um psiquismo possa de relação objetal, nas quais esse sujeito estáse estruturar”(FIGUEIREDO, 2000, p.67). fixado (TENENBAUM, 2007; KERNBERGDesse modo, o paciente imprime, sobre o et.al., 1991).enquadre estabelecido, uma permanentepressão, correlata à dinâmica de seu conflito,impregnada por sentimentos agressivos e Metodologiatemores de abandono. Diferentemente do enquadre analítico O método utilizado por esta pesquisa foiclássico, o tratamento dos casos-limite não o “estudo de caso”, fundamentado na teoriatem como ferramenta básica a associação psicanalítica. Essa forma de abordagem emlivre e a interpretação, pois essas técnicas que a teoria, a técnica e a prática se fundempoderiam ressaltar a desorganização do eu com o objetivo de constituir o entendimentoe sobrecarregá-lo com novos elementos a sobre o fenômeno abordado, é utilizada pelaserem trabalhados. Antes, deve-se buscar re- Psicologia clínica e pela Psicanálise desdeorganizar a capacidade elaborativa do sujeito seus primórdios. O desenvolvimento do saber(TENENBAUM, 2007). Dentro de um campo em Psicanálise deu-se, preferencialmente,transferencial, cabe ao terapeuta o trabalho de no âmbito da pesquisa clínica, operando emapontar as expectativas do sujeito em relação moldes que não se enquadram ao modelo dasao tratamento e a si próprio, que vêm a ser Ciências Naturais, e nem ao grupo das Ciên-uma atualização das díades representacionais cias Humanas, inaugurando um novo modeloeu-objeto (KERNBERG et.al., 1991). Não investigativo em que o sujeito e o objetocabe incentivar a associação livre, a tomada estabelecem uma relação dialética - situaçãode consciência de lembranças reprimidas ou presente naquilo que se denomina estudo dede complexos inconscientes, pois. caso (SILVA, YAZIGI & FIORE, 2008). não se deve favorecer a entrada de Conforme Nasio (2001), o estudo de caso mais processos primários de pensar na retrata uma experiência única vivenciada no138 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  7. 7. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINEencontro entre o terapeuta e o paciente, a fim conseguido esquecer o primeiro namorado.de respaldar um avanço teórico, podendo ser Após a separação, Luiza foi para outro Estadoum escrito com base em um fragmento de brasileiro onde conheceu seu atual maridosessão, uma análise completa, ou uma história com quem tem uma filha de dois anos.de vida, sobre a qual ocorre uma elaboração Ela conheceu seu atual esposo em umateórica que vem auxiliar a apreensão inteli- fazenda onde foi trabalhar após a separação:gível e sensível de uma construção abstrata. refere que não tiveram um namoro prolonga- Este estudo traz os casos de duas mulheres do, mas que tinham um bom relacionamento.adultas jovens² que procuraram Serviços de Receberam um convite de pessoas amigasSaúde e que iniciaram tratamento psicoterápi- e de seus irmãos para trabalharem no Sul.co de orientação psicanalítica, sobre as quais Relata que as más condições financeirasse pretendeu traçar uma análise fidedigna da obrigaram o casal a aceitar a proposta. Ambosestrutura de personalidade de pacientes bor- conseguiram emprego em um frigorífico, emderline. Para a realização deste trabalho, as horários alternados: Luiza trabalhava durantepacientes assinaram um Termo de Consenti- o dia e seu esposo à noite. Nesta época en-mento Livre e Esclarecido, concordando com gravidou e começou apresentar problemasos termos da pesquisa, e foram tomadas notas de saúde.após cada sessão semanal de psicoterapia, Nesse período, o casal começou a sesendo que as sessões não foram gravadas. desentender. Luiza relata que seu maridoOs nomes aqui apresentados são fictícios, começou a apresentar um comportamentobem como os demais dados que poderiam muito agressivo e impaciente (sempre foiidentificá-las. muito ciumento); não gostava que ela se rela- cionasse com outras pessoas e com os irmãos. Devido a isso, resolveram se separar. LuizaCaso 1: Luiza saiu do frigorífico e começou a trabalhar em Luiza foi encaminhada ao atendimento uma casa de família. Cerca de cinco mesespsicológico por uma nutricionista, que lhe depois da separação, o marido de Luiza vol-foi sugerida após uma consulta com um tou a procura-la. Ele também tinha saído doclínico-geral, pois, devido a um quadro de trabalho e se envolvera com drogas e roubos.displasia congênita no quadril, necessitava Ele começou vender as coisas que tinhamfazer uma reeducação alimentar para perder dentro de casa; possuía uma arma de fogo epeso e, com isso, diminuir as dores. Luiza, 25 se relacionava com pessoas suspeitas. Luizaanos, é natural do Norte do Brasil, a quarta diz que o aceitou de volta porque ficou comfilha de uma prole de sete filhos. Luiza teve muita pena e resolveu assim tomar a decisãoum namorado em sua terra natal, que diz ser de sair de M. e procurar outra cidade paraainda hoje “sua paixão”, e afirma que sua que o marido deixasse de se relacionar commãe era contra o namoro que durou cerca de aquelas pessoas. Em M., Luiza diz ter sidoum ano. Após um desentendimento entre ela encaminhada para atendimento psicológico,e o namorado, somado aos maus-tratos que ainda quando trabalhava no frigorífico, porrecebia de sua mãe, Luiza resolveu sair de apresentar um comportamento impaciente ecasa e foi para a casa de seu tio que residia ansioso, mas foi a duas sessões e abandonouno Centro-oeste onde conheceu um homem o tratamento.22 anos mais velho que ela, e resolveram se Luiza relatou que sua mãe sempre foi mui-casar. Eles ficaram juntos seis anos e termi- to agressiva, lhe batia muito e não a compre-naram o casamento (diz Luiza) por ela não ter endia. Ela tem uma cicatriz na testa que dizPERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 139
  8. 8. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Damettoter sido de uma vez que a mãe lhe batera. Em que três meses. O que parece ter acontecido,relação aos irmãos, tem o sentimento de ter nesse tempo, foi o resgate de sua família desofrido mais que eles, pois estes conseguiam origem, pois, nas primeiras sessões, ela re-fugir da mãe, e ela não. Isso a preocupa, hoje, feria não querer mais contato com ela, sendopois percebe ter com a filha de dois anos a que tinha cortado relações até com os irmãosmesma forma de relacionamento agressivo. que moravam em cidades próximas. Aí pôdeOs sentimentos se confundem em relação à ser percebido que a paciente fazia uso dafilha, pois, ao mesmo tempo em que perde a negação para encontrar formas de se afastarpaciência e a agride, diz que depende muito da família, mesmo sentindo necessidade deda filha e não consegue ficar longe dela: conviver com ela. Também a evitação foichegam a dormirem na mesma cama. um dos mecanismos de defesa resultantes da Após algumas semanas de tratamento, forma de relacionamento hostil estabelecidoLuiza relatou que, quando tinha cerca de desde a infância.quatorze anos, foi trabalhar em uma casa Durante as sessões, eram feitos ques-de família, onde morava um adolescente de tionamentos como, por exemplo, “mesmodezessete anos. Eles se conheceram e come- tendo uma mãe agressiva o filho pode sentirçaram a ficar escondidos, o que resultou em saudades, o que achas?; deve ser complicadouma gravidez inesperada. Quando a mãe do morar perto dos irmãos e não se permitirmenino, patroa de Luiza, descobriu o fato, visitá-los?”, como forma de abrir um espaçojá tinham se passado cerca de três meses, e para que a paciente pudesse pensar o quea gravidez foi interrompida por decisão da significava tanta raiva e desprezo pela famí-patroa. Após a recuperação, Luiza retornou lia de origem. A paciente não aceitava essaspara a casa dos pais que nunca ficaram saben- colocações; sempre as contrariava, mas, cercado o que tinha realmente acontecido para ela de duas semanas antes de resolver ir para asair do emprego de que tanto gostava. cidade natal, conseguiu entrar em contato Durante o período de atendimento, Luiza com os pais e ficou muito feliz com a formafaltou uma vez e, na sessão seguinte, relatou como o pai recebeu seu telefonema.que teve dificuldade para comparecer à sessão Segundo seus relatos, o marido não gos-porque tinha perdido o controle com a filha tava que ela se relacionasse com amigos ee batido nela com um chinelo. Isso a deixou com a família, em especial com os irmãosmuito triste e assustada, sendo que um dos que moravam perto, causando sentimentosobjetivos de estar aceitando fazer terapia era de solidão e reforçando sua conduta evitativa.aprender controlar seus impulsos agressivos Visivelmente, Luiza projetava na família deprincipalmente relacionados à filha. Nas últi- origem toda a raiva e insatisfação que sentiamas sessões, Luiza referia vontade de voltar de si mesma, por ter voltado a viver com opara a casa dos pais, sem o marido, pois não marido que só a fazia sofrer. Após a separa-estavam conseguindo se relacionar de forma ção, Luiza havia conseguido emprego e esta-saudável, sempre discutindo e se agredindo va se sustentando de uma forma satisfatória.fisicamente. Luiza decidiu ir embora, dei- Foi um momento em que pôde se relacionarxando o marido e, sem prévia comunicação, com os irmãos e com amigos que ficaramabandonou a psicoterapia. muito surpresos quando ela decidiu voltar para seu ex-marido.Evolução do caso Luiza: Luiza referia um amor muito grande em O tempo de atendimento de Luiza foi relação à filha, situação em que ela pareciarelativamente curto, totalizando pouco mais depender mais da filha do que a filha dos140 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  9. 9. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINEseus cuidados. Fazia a menina ficar fechada nalizado ao qual ela passa a submeter-se e,dentro de casa junto com ela, gritava, não assim, tende a repetir vivências de agressão eselecionava programas de TV e filmes, e a violência. Como a paciente afirma, ficaram asmenina participava das discussões dos pais, “cicatrizes” dos ataques maternos, mas essastendo como resultado sono agitado, febres e cicatrizes marcaram-na mais profundamen-colites, necessitando de cuidados médicos. te, para além do corpo, deixando “sequelasAí emergia uma forma de relacionamento psíquicas”. Luiza repete situações similaresparecida com o que Luiza vivenciava com marcadas pela violência e, talvez, por isso asua mãe, repleto de instabilidade emocio- escolha do cônjuge violento e a volta para ele,nal, mesmo a paciente expressando vontade após período de separação e as agressões con-de ser diferente de sua mãe. Eram feitos tra a filha, sendo que com esta, revive a açãoapontamentos: “como você poderia fazer sofrida, dessa vez no lugar da agressora, masdiferente?; tua filha é pequena ela precisa também, ao identificar-se com o sofrimentose relacionar com pessoas da idade dela, da menina, em uma díade sadomasoquista.brincar; ter um espaço só para ela dormir; Apesar da curta duração de seu tratamen-fazer coisas de criança e não levar a vida de to, Luiza conseguiu algumas melhoras naum adulto”. Essas intervenções eram respon- relação com a filha. Também conseguiu dardidas de uma forma negativa ou indiferente. alguns significados para seus sentimentos:Nos momentos em que se falava dos cuidados pôde pensar sobre sua forma de relaciona-que sua filha necessitava, Luiza rebatia as mento com a filha e a família de origem eafirmações com argumentos imaturos e com fazer uma escolha em relação ao seu cônjuge,um ar de indiferença, como: “ela é muito optando por terminar esse relacionamentosapeca”; “mas ela gosta de brincar com a que acentuava sua instabilidade.faca”; “certa vez, me distraí e ela brincoucom a Superbonder e se grudou inteira, fi-cou toda marcada”; “gosto muito da minha Caso 2: Joanafilha, mas não estava preparada para ser Joana tem 22 anos, é filha única, casadamãe não!” há sete anos com Leonardo, 27 anos, juntos Um aspecto característico da estrutura têm duas filhas, uma com seis e outra comde personalidade borderline, presente nes- dois anos de idade. Joana dedica seu tempose caso, é a dificuldade que esses sujeitos aos cuidados do lar, e seu marido é agricultor.apresentam em dar significado às situações Sua principal queixa é a perda de controletraumáticas, de excesso, nas quais o psi- que a faz tomar atitudes desmedidas com asquismo, diante desses impasses, acaba por filhas e com o marido, além de sentir muitase desorganizar. Diante da impossibilidade desconfiança em seus relacionamentos pes-de assimilação, o sujeito adentra à repeti- soais. Ela procurou atendimento psicológicoção, mecanismo que tenta estabelecer uma porque a filha de seis anos começou a apre-ligação, um sentido, mas que persiste em um sentar problemas escolares e dificuldade parainterminável fracasso (FIGUEIREDO, 2000; cumprir regras.KERNBERG, et.al. 1996). A paciente viveu Os pais de Joana são separados e moramsituações de violência, devido ao descon- em cidades diferentes. Segundo seus relatos,trole da mãe, que era a pessoa que deveria tiveram um relacionamento bastante contur-protegê-la, em um momento da vida em que bado, sendo que o pai é dependente de álcoolvigora a dependência. Mãe, essa, que agora, e leva uma vida de andarilho. Ela conta que,via identificação, resiste como objeto inter- quando seus pais se separaram, a mãe já tinhaPERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 141
  10. 10. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Damettooutro homem com quem foi morar, onde teve nardo se trancou no quarto para se defenderque mentir para a família deste, que ele era e afirmou que Joana tinha lhe acertado umaseu pai, e não o verdadeiro pai que deixou facada e que iria morrer. Joana, assustada,para tras, o que lhe causava muita ira, até que se jogou álcool e ateou fogo, Leonardo saiuum dia não aguentou mais e contou que sua do quarto para ajudá-la, e ela relata quemãe estava mentindo. Isso resultou em uma ficou com uma raiva tão grande, que nãosurra: sua mãe a levou-a caminhar longe de sentia dor. Lembra que ele queria apagar ocasa e a espancou. Retornando, Joana teve fogo colocando-a embaixo do chuveiro e elaque mentir novamente; disse que estava cho- desligava o registro e continuava discutindorando porque tinha machucado um pé, que de enraivecida.fato machucou, mas tentando escapar da mãe. Tal episódio resultou em cerca de noven- O relacionamento de Joana e sua mãe ta dias de hospitalização, período em quesempre foi violento, o que causava raiva ex- descobriu que estava grávida da primeiratrema para a paciente, dando espaço para o filha. Foi o momento mais crítico da vida dodesenvolvimento de um comportamento em casal, em que foram associados problemasque sempre procurou reviver essa experiência de saúde, gravidez e dificuldade financeira.desmedida em seus relacionamentos atuais. Após a recuperação das queimaduras, JoanaJoana refere que sempre fazia o contrario que foi internada em um hospital psiquiátrico.sua mãe pedia e que continuou agindo dessa Relata que, por não se conformar com aforma com as pessoas com quem convive, situação, fazia tudo ao contrario, fingia queprincipalmente com o marido e as filhas. A tomava os medicamentos, não tomava banho,história de Joana e sua mãe foi repleta de de- fazia as necessidades fisiológicas na roupasentendimentos, sendo que a paciente relata para incomodar as enfermeiras até que seque sua mãe guardava balas e doces para as cansou de ficar lá, em numa visita do marido,visitas e não a deixava comer e, quando Joana reclamou da situação que estava vivendo notinha possibilidade de pegar esses doces, não hospital. Então contou-lhe o que estava fa-comia, mas sim, estragava ou colocava fora, zendo. Então, ele pediu que ela começassesituação que inaugurou o comportamento a se comportar melhor, para que pudesseoposicionista de Joana. receber alta hospitalar. Joana resolveu fazer Quando se conheceram, Joana e Leonardo o que Leonardo pedira. Conseguiu recebereram jovens, e a mãe de Joana era contra o alta e voltaram para a cidade onde moravamnamoro devido a idade da filha, que ainda na época.estudava, mas ela foi insistente a ponto de sair Chegando em casa, Joana se olhou node casa e ir morar com a família de Leonardo, espelho, de corpo inteiro, pela primeira vezo que resultou na desistência dos estudos. e enxergou as marcas que ficaram pelo cor-Joana tinha cerca de quatorze anos. Relata po. Ela se desesperou culpando o marido:que, quando foram morar juntos, passavam o disse-lhe que fora por causa da mentira quedia no quarto, comendo do bom e do melhor e ele havia dito que se ateou fogo, pois, se eleque não se importava com o que sua mãe lhe morresse, queria morrer junto. Na verdade,dizia. Mas o tempo foi passando e começaram com ele nada acontecera, e ela ficou marca-os desentendimentos. Quando Joana tinha da pelo resto da vida. Joana, nessa época,quinze anos, ocorreu uma discussão entre o tomava medicamento antipsicótico uma vezcasal devido a ciúme, e, após brigarem muito, ao dia, e foi encaminhada para atendimentoa ponto de se agredirem fisicamente, Leo- psicológico na cidade onde morava, mas142 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  11. 11. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINEcompareceu por pouco tempo e desistiu, mais frequentar a escola e que não gostavaassim como abandonou o tratamento medi- de comer a comida que a mãe fazia em casa,camentoso. e Joana não conseguia fazer a filha escu- Após o nascimento da primeira filha, sua tar e não conseguia se pronunciar: ambasmãe foi morar em outro Estado, e a mãe de falavam ao mesmo tempo. Joana, se nãoLeonardo foi morar em outra casa para que fosse interrompida, iria contar da intimidadeo casal tivesse mais privacidade. Em meio a entre ela e seu marido na frente das filhas.um ambiente familiar tumultuado por brigas e Nesse momento, foram retomadas algumasdesentendimentos conjugais, Joana começou combinações e dadas orientações para quea trabalhar em uma fábrica de balas para aju- comparecesse sozinha.dar financeiramente o marido, e a filha ficava Na segunda entrevista, Joana compareceuem uma creche. Joana engravidou da segunda sozinha e, de uma forma ansiosa, contou partefilha e, ainda inconformada por ter deixado de sua história e referiu a dificuldade queo pai verdadeiro, resolveu procurá-lo após o estava enfrentado para criar as filhas. Falounascimento da menina. Deixou sua família e sem interrupções e apresentou dificuldadefoi procurar seu pai. Após encontrá-lo, passou em respeitar o tempo do atendimento. Auma noite com ele, conversou com seu avô, cada semana, puderam ser percebidos algunspresenciou seu pai bêbedo e retornou para aspectos de organização no comportamentosua casa onde, junto com Leonardo, resolveu e no discurso de Joana, mas no setting tera-ir morar junto com seu pai em outro Estado, pêutico, sempre tentava exceder o horário epara poder cuidá-lo. não escutava as intervenções, mostrava-se Moraram alguns meses juntos e desistiu, resistente a mudanças e se irritava facilmente.pois o pai de Joana continuou bebendo e No segundo mês de atendimento, surgiupousando na rua. Nesse momento, Joana a necessidade, junto à equipe do PSF - Pro-reconheceu que a teimosia de ir morar junto grama de Saúde da Família, de realizar umacom o pai era só para provocar a mãe que visita domiciliar para averiguar se estavamos separara. O casal voltou para a cidade conseguindo pôr em prática o que vinha sen-da família de Leonardo, mas não conseguiu do trabalhado nos atendimentos realizados noemprego e teve que ir morar em uma cidade Posto de Saúde, desde questões de higiene atévizinha, em um sitio, em que Leonardo tra- questões de organização da casa, separaçãobalha atualmente. dos quartos, etc.. Na primeira vez em que foi Ao ser chamada para atendimento psi- marcada a visita, Joana compareceu no localcológico, faltou à primeira sessão, e foi de atendimento como forma de impedir anecessária uma segunda tentativa em que visita domiciliar, sendo agendada nova data.Joana compareceu, levando as duas filhas No dia da nova visita da equipe do PSF, opara a primeira entrevista. Nessa situação, esposo de Joana foi chamado para conversar.pôde ser percebida a dificuldade de escuta e Referiu que a esposa estava mais calma comcompreensão da paciente, pois lhe foi orien- as meninas, que ainda se irritava muito, mastado por telefone que comparecesse no local já estava um pouco melhor; as condições dede atendimento, sozinha: primeiro, ela não higiene também melhoraram. Pôde ser nota-compareceu e, na segunda vez, levou as duas do que, com a visita, Joana parece ter se mo-filhas, retratando a desorganização vivida. tivado mais para realizar os cuidados consigo mesma e com sua família, mostrando menos Durante a entrevista, Joana e sua filha resistência e expressando suas vivências efalavam dos problemas que vinham en- de uma forma menos defensiva, pois, antesfrentando. A menina referia que não queria da visita domiciliar, Joana se mostrava maisPERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 143
  12. 12. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Damettoagressiva durante os atendimentos. Seu tra- paciente respondia: “jamais vou lá na frentetamento se prolongou por cinco meses, com pedir medicamento para piolho”, e associavabom vínculo da paciente, sendo interrompido a medicação para os piolhos com veneno, quepor questões administrativas da Unidade de poderia matar a filha mais nova, sendo que,Saúde na qual era atendida. assim, deixava a situação como estava, mas aos poucos, sem admitir verbalmente, JoanaEvolução do caso Joana começou a ter atitudes que lhe proporciona- ram melhor qualidade de vida. Após uma primeira sessão, tardia e con- Até a interrupção do tratamento, persistiuturbada, foi preciso trabalhar questões de a instabilidade emocional, notada principal-higiene e cuidado pessoal. Joana relatou que mente em relação ao marido. Eles continuamo principal motivo que fazia sua filha mais tendo discussões, momentos em que Joanavelha não querer frequentar a escola, era o toma atitudes agressivas e pondo em dúvidafato de que toda a família estava com piolhos, seus sentimentos em relação ao casamento.e a paciente não conseguia tomar uma atitude Um aspecto importante a ser analisado é que,frente a essa situação. Ficava envergonhada apesar da instabilidade do relacionamento dee sem saber o que fazer. Outra questão que Joana e Leonardo, a paciente sempre acaboupreocupava era o medo que Joana sentia de optando pela conciliação para que pudessemir ao dentista e os problemas dentários que permanecer juntos. Seu marido pareceu de-vinha apresentando. Além disso, havia evi- sempenhar uma função de ego auxiliar ao,dente desordem familiar: todos dormiam no dentro de suas limitações, permanecer emmesmo quarto, a filha mais velha era tratada seu lado, mesmo em momentos difíceis e decomo adulta e sem limites, e a relação das conflito, buscando minorar as consequênciasduas irmãs era sempre de conflito. de seus atos e ampará-la em suas dificulda- Todos esses dados foram motivadores da des.visita domiciliar junto à equipe do Programade Saúde da Família, para oferecer e orientar Compreensão dos casosa família de Joana quanto a questões primor-diais de higiene e de organização familiar. Diante dos casos apresentados, eviden-Foi fornecida medicação para os piolhos, e ciam-se formas caóticas de organização eorientação para o uso. Também se realizou convívio familiar, com relacionamentosencaminhamento para tratamento dentário instáveis e oscilações quanto ao sentimento e forma de apego em relação ao cônjuge, aosde toda a família, bem como sugerido que filhos e à família de origem. Está presenteas meninas tivessem um lugar separado dos um padrão de condutas impulsivas, compais, para dormir. necessidade de resultados imediatos e baixa Nas primeiras semanas de atendimento, tolerância à frustração. Essa impulsividade,o tratamento psicológico serviu como uma por vezes, assume um caráter auto ou alo-ponte para as outras áreas da saúde e, após agressivo, em que as pacientes não conse-serem realizadas essas orientações e serem guem ponderar os danos, agindo de formasolucionados alguns problemas, o traba- inconsequente. Tais características justificamlho pôde ser efetivamente direcionado às a hipótese diagnóstica proposta pela CID10,questões emocionais da paciente. Joana se F60.3, Transtorno de personalidade commostrava muito resistente: trazia para as instabilidade emocional, do sub-tipo “bor-primeiras sessões os problemas e, quando derline” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DEorientada, discordava dos apontamentos. A SAÚDE, 1993).144 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  13. 13. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE A relação com a família de origem e a que justificam o uso de uma categoria parahistória pregressa de ambas as pacientes classificar tais casos, como visto acima.é marcada por desentendimentos e afasta- Como antes apontado, as relações objetaismentos longos que, ao mesmo tempo em do paciente borderline são marcadas por umaque provocam alívio, pelo sentido de deixar dificuldade em estabelecer as fronteiras dotoda uma história de sofrimento para trás, eu e dos objetos, criando um cenário caóticocausam angústia, por estarem afastados de que, em última análise, terá reflexos nas re-seus objetos de amor. As pacientes referem lações interpessoais dos pacientes (FIGUEI-constante dúvida quanto ao que sentem REDO, 2000; KERNBERG, et.al. 1996).pelos seus companheiros e familiares, o Nos casos estudados, tal realidade apareceque contribui para a dificuldade em ter um como ataques, fugas, apego inseguro comrelacionamento mais equilibrado. Dentre as dificuldade de afastamento das figuras que semanifestações verbais que expressam o modo tornam objeto de amor, acessos de angústia,ambivalente como se organizam as relações reações explosivas e inconsequentes. Comoobjetais nesses quadros, podem-se destacar exemplo, pode-se tomar o caso de Joana quealguns fragmentos do discurso de Joana, expressa um conflito antigo com sua mãe,proferidos em uma sessão em que ela fala figura opressora e dissimulada que reprovavade seu marido, suas filhas e de uma atividade sua relação com o parceiro, atualizando-o naque gosta de realizar (pintar): “Se não é meu, relação com a filha mais velha, sobre a qualnão é de ninguém. (...) Não quero deixar as recai a responsabilidade pela continuidademeninas, e se tiver que deixar, prefiro matar. de seu casamento (existe a fantasia de que(...) Se ele chega perto eu me estresso, se ele o marido teria ficado com Joana devido àsai, eu me estresso também. (...) Ele disse que gravidez). De tal modo, Joana deixa de assu-vai comprar material para pintar, que é uma mir o desejo que se opõe à vontade da mãe,coisa que eu gosto. Vou pintar tudo de preto.” de ficar com seu marido, e passa a atacar a Em relação à vida profissional, ambas filha que ocupa o papel de elo entre ela e odesistiram de seus estudos antes da conclu- esposo. Ao maltratar a filha, a paciente negasão do Ensino Médio e têm dificuldades em seu afeto pelo marido e pela família quemanter um emprego por um tempo razoável. construiu com este, dando segmento ao tipoNormalmente criam vínculos empregatícios de relacionamento estabelecido entre ela etemporários em funções elementares, fazem sua família de origem, marcado por conflitos,“bicos” ou passam tempos sem trabalho. sendo que suas relações sempre são pautadasDemonstram uma preocupação pueril em por uma parcialidade, em que seus desejos erelação ao futuro próprio e de suas famílias, sentimentos nunca são assumidos por com-sem demonstrar comprometimento e objeti- pleto. Dessa forma ela expõe a submissãovos consistentes a serem alcançados. masoquista a essa mãe internalizada como Tenenbaum (2007) propõe que “A forma destrutiva e, ao opor-se aos seus desejos, vaide apresentação dos quadros clínicos, os cortando as possibilidades de realizá-los, ediversos tipos de psicoses funcionais e de passa a empobrecer seus investimentos emestados fronteiriços, é pessoal, isto é, depende todas as áreas de sua vida, o que acarretada história de cada pessoa e da constituição relações truncadas, agressivas e a frustraçãoindividual.” (s/p). No entanto, apesar das de seus projetos.idiossincrasias, tem-se um pano de fundo Essa mesma dificuldade de diferenciar-secorrelato, em termos de estrutura de perso- da mãe é repetida com a filha mais velha que,nalidade e de padrão de comportamentos assim como Joana, parece ter problemas emPERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 145
  14. 14. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Damettodiscriminar-se, chegando a ponto de falarem borréica. Nota-se que tal experiência remeteao mesmo tempo, sem poder marcar seus es- à dificuldade de separação do objeto, vividapaços. Esse panorama evidencia o quanto as por tais pacientes, bem como à dificuldaderelações traumáticas obstaculizam o processo em preservá-los ao afastamento físico dosde diferenciação, estabelecendo processos de sujeitos que, no momento, ocupam a posi-identificação em que um, ao atribuir ao outro ção de objeto (KERNBERG, et.al. 1991).conteúdos que são seus, cria amarras psíqui- Nessas circunstâncias, como intervençãocas de submissão e dependência emocional para viabilizar um término de sessão menos(GREEN,1990). desestruturante, era retomado o horário da Já Luiza apresenta uma ambivalência de próxima sessão, como forma de sustentar osentimentos em relação à filha, sendo que, vínculo estabelecido.mesmo quando percebe conscientemente sua Foi frequente o aparecimento de falas deviolência com ela e reprova tal atitude, não desvalorização do tratamento e do profissio-consegue parar de agir de forma descontro- nal. Luiza, por exemplo, afirmava: “acho quelada. Tendo como exemplo sua própria mãe, estar aqui não vai mudar muita coisa, venhoela afirma “eu não quero ser como ela, se porque não tenho muitas amizades e sair umela tinha problemas e descontava em mim, pouco de casa pode me fazer bem”. Tais falasnão quero descontar meus problemas em parecem ter o sentido tanto de reviver a situ-minha filha”; no entanto, continua a repetir ação com os familiares quanto de provocara sua vivência traumática, agora na posição uma reação desmedida do terapeuta - um testede agressora. para ver até que ponto o vínculo estabelecido sobrevive aos ataques. Essas condutas pro- Em relação ao processo terapêutico, pode- vocam reações de contratransferência comose considerar que tais pacientes apresentam desordem, exaustão, incômodo, o que acabauma “desorganização” no discurso, um tanto por exigir maior esforço, sendo necessáriadiferente de uma fala “livre”, pois apresenta- perspicácia para perceber o que o pacientese fracionada, com interrupções abruptas está tentando comunicar. Esse ataque aoe mudanças repentinas de conteúdo, o que terapeuta é esperado em tais quadros, comodificulta uma compreensão da história do su- apontado pelos autores citados na revisãojeito e também a colocação de interpretações. sobre a psicoterapia psicanalítica do pacienteAí se faz necessário o uso da clarificação, borderline. A compreensão dessa problemáti-como apontado por Kernberg et.al. (1991), ca viabilizou o manejo adequado da situaçãoque consiste em criar a possibilidade de uma e, assim, obtiveram-se o fortalecimento dointerpretação através do convite à exploração vínculo e a emergência de mais conteúdosde pontos do discurso que apresentam con- significativos.tradições, lacunas e obscuridades. Outra reação contratransferencial impor- Observa-se, também, a dificuldade que tante está relacionada ao desejo de propor-tais pacientes possuem em ocupar somente cionar ao paciente maior organização à suao tempo previsto para as sessões. Ambas vida, de “resolver� os seus problemas. Issoas pacientes chegavam pontualmente aos surge frente ao estado caótico em que elas seseus atendimentos; no entanto, o término encontram, tanto em suas vidas emocionaisde sessão era mais complexo, necessitando quanto materiais. Estado caótico, esse, que sede uma interrupção ostensiva por parte da atualiza em cada sessão. Nesses momentos,terapeuta. As sessões pareciam não acabar, cabe eleger prioridades e se conter quantopois os momentos finais eram repletos de aos demais aspectos, pois as pacientes de-angústias, acompanhadas de uma fala ver- monstram limitações quanto à capacidade146 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  15. 15. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINEde manter uma coerência em seus atos e Como aponta Hausen (2005), é notável que ahábitos, mesmo quando conscientes de seus fragilidade do aparelho psíquico dos casos-problemas. limite traz ao trabalho terapêutico muito mais a atuação – dentro ou fora do setting do que o relato passível de simbolização como umaConsiderações Finais expressão do recalcado, tal qual encontrada em pacientes neuróticos. Através da revisão de literatura e do Em relação aos resultados obtidos por talestudo de dois casos de pacientes, com es- proposta terapêutica, ocorrem melhoras natrutura borderline, pode-se considerar que a vida afetiva e em diversos aspectos da vidaabordagem psicanalítica é viável, mas com cotidiana como organização familiar, sono eadaptações principalmente em relação à téc- alimentação. No entanto, há reservas quantonica que precisa ser adequada à capacidade de aos aspectos estruturais da personalidade queelaboração dos pacientes e às peculiaridades permanece frágil, podendo ser abalada porde suas manifestações clínicas. eventos cotidianos pouco importantes, o que O manejo técnico aqui proposto compre- não significa um retorno ao estado anterior,ende uma sessão semanal, na qual não se exi- já que há possibilidade de uma reorganizaçãoge como princípio fundamental a associação mínima, relativamente rápida.livre. A limitação de uma sessão por semana Esse trabalho ressalta a importância deé uma exigência comum ao atendimento estudar esse quadro clínico, cuja presençapúblico, e costuma ser necessária frente à difi- enquanto demanda para a Psicologia, não éculdade que alguns pacientes demonstram em rara, com frequência, acarreta sofrimento nãodisponibilizar mais tempo para o tratamento só para o sujeito acometido, mas também para(devido a questões de trabalho ou locomoção quem convive com ele, que, muitas vezes,até o local). Essa limitação no atendimento de forma inconsciente, acaba reforçando emostrou-se como um entrave, na medida em participando da instabilidade emocional doque prejudicou o desenvolvimento, a compre- paciente. Como uma patologia que afeta osensão e a evolução de ambos os casos – sendo vínculos, nota-se a participação das famílias,um problema a ser pensado, já que grande tanto a de origem quanto a que o sujeitoparte dos serviços públicos de psicologia constituiu, como envolvidas na dinâmicapossuem esse padrão de funcionamento. do problema, seja em sua gênese ou em sua Quanto à associação livre, considera-se manutenção. Aí reside o desafio ao terapeuta,que essa técnica não convém a tais quadros já que esse padrão conflitivo de vínculo sedevido à dificuldade de elaboração que tais repetirá também do setting terapêutico, sendosujeitos apresentam, bem como, por uma nessa dificuldade que se localiza a possibili-tendência à fala abundante, mas desprovida dade de trabalho junto ao paciente, através dede significado afetivo e de vínculos entre os recursos técnicos, como a neutralidade, e dadiversos pontos do discurso. Antes, é prefe- continência, que viabilizarão uma releitura derível trabalhar uma possibilidade de organi- suas experiências afetivas e a possibilidade dezação do conteúdo trazido e de reforçamento experimentar novas formas de vínculo, maisegóico para que, então, o paciente suporte estáveis e, necessariamente, mais saudáveis.um trabalho interpretativo, sempre cauteloso.PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 147
  16. 16. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto NOTAS¹ Este estudo originou-se de uma pesquisa realizada como requisito para conclusão do urso de Pós- graduação em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica (Universidade de Passo Fundo), cujo texto final foi defendido no dia vinte e um de novembro de dois mil e oito, por Tisciane Ferraz Pasini, sob a orientação da professora Ms. Suraia Estacia Ambros.² Os casos aqui apresentados foram analisados com o devido consentimento dos pacientes, sendo que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, bem como os procedimentos da pesquisa foram sub- metidos ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, sendo aprovados no dia quatro de julho de dois mil e oito. AUTORESTisciane Ferraz Pasini: Psicóloga. Especialista em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica,pela Universidade de Passo Fundo. E-mail: tiscianepasini@ibest.com.brJarbas Dametto: Psicólogo. Mestre em Educação, pela Universidade de Passo Fundo. Professorda Faculdade Anglicana de Tapejara-RS REFERÊNCIASAMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornosmentais- DSM-IV-TR. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.FIGUEIREDO, L.C. O caso-limite e as sabotagens do prazer. Revista Latinoamericana de Psicopa-tologia Fundamental. São Paulo, ano III, v. 2, jun/2000, p.61-87.GREEN, A.. Conferências brasileiras de André Green: metapsicologia dos limites. Rio de Janeiro:Imago, 1990.HAUSSEN, D. Per via de porre, uma intervenção psicanalítica? In: (com)textos de entrevista: olharesdiversos sobre a interação humana. São Paulo: Casa do psicólogo, 2005, p.35-48.KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J.; GREBB, J.A.. Compendio de psiquiatria. 7. ed. Porto Alegre: ArtesMédicas, 1997.KERNBERG, Otto; et.al. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artmed,1991.KERNBERG, Otto F. Desordenes fornteirizos y narcisismo patologico. Buenos Aires: Paidos, s/d.MARANGA, A.R. Organizações borderline: Aspectos psicodinâmicos. Análise Psicológica, v.2.Lisboa, 2002. Disponível em: www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/ aps/v20n2/v20n2a03.pdf . Acesso em05 abr. 2008.148 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  17. 17. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINEMINERBO, M. Espaços e objetos transicionais na análise de adolescentes borderline. In: CAR-DOSO, M.R. (Org). Adolescentes. São Paulo: Escuta, 2006, p.89-107.NASIO, J.-D. (Org) Os grandes casos de psicose. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comporta-mento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.SILVA, J.F.R.; YAZIGI, L.; FIORE, M.L.M.. Psicanálise e Universidade: a interface possível por meioda pesquisa psicanalítica clínica. Alice quebra-vidros. Revista brasileira de psiquiatria. n.30.v.2.2008. p.152-5.TENENBAUM, Decio. Desafio: abordagem clínica das psicoses e estados fronteiriços. XXI CongressoBrasileiro de Psicanálise. Porto Alegre, 09 a 12 de maio de 2007.ZILBERLEIB, C.M.O.V. O acompanhamento terapêutico e as relações de objeto em pacientes-limites. Psychê. Ano X. n. 18. São Paulo, set. 2006. p. 53-66.ZIMERMAN, D. E. Manual de técnicas psicanalíticas: uma re-visão. Porto Alegre: Artmed, 2004.PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 149
  18. 18. 150 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, dezembro/2010

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