Ringkasan dokumen tersebut adalah: 1. Dokumen tersebut membahas berbagai jenis variasi yang terjadi dalam praktik kedokteran dan upaya-upaya untuk mengurangi variasi yang tidak diinginkan. 2. Studi kasus mengenai upaya rumah sakit Grapevine untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien serangan jantung dengan membentuk tim cepat tanggap untuk pasien serangan jantung dan melakukan kolaborasi antardepartemen. 3

1. Bab III. Variasi dalam Praktik Medis
Seni praktik medis masih empiris dan mengacu pada perbedaan nyata antara
proses dan hasilnya, meskipun perhatian terhadap pengobatan berbasis fakta terus
bertumbuh.
Latar Belakang dan Terminologi
Para ahli statistika, peneliti bidang medis dan dokter serta administrator
rumah sakit menggunakan dan memahami variasi, terkadang secara kompatibel dan
kadang-kadang bersifat eksklusif. Masing-masing definisi memiliki nilai sendiri dalam
setiap penerapannya. Dalam pembahasan ini, variasi adalah perbedaan antara
kejadian teramati dan standar atau norma seharusnya. Tanpa standar atau praktik
ideal-nya, pengukuran variasi sedikit melampau deskripsi pengamatan, dengan
analisis minimal (Gelbach, 1993; Katz, 2003: Wheeler, 2000). Akibatnya, pengukuran
variasi dalam pelayanan kesehatan dan aplikasinya pada peningkatan mutu harus
dimulai dengan identifikasi dan artikulasi hal-hal yang akan diukur dan standar yang
akan diperbandingkan, proses berdasarkan riset secara luas, percobaan-percobaan,
dan diskusi kolaboratif.
Variasi Acak Lawan Tertentu
Variasi dapat bersifat acak atau tertentu (Wheeler, 2000). Variasi acakadalah
atribut fisik suatu kejadian atau proses, melekat pada hukum probabilitas dan tidak
dapat dilacak akar penyebabnya. Variabel tertentu muncul dari serangkaian kecil
atau penyebab tunggal yang bukan bagian dari kejadian atau proses, sehingga dapat
dilacak, diidentifikasi dan diimplementasikan atau dihilangkan. Variasi ini umumnya
mudah diukur, namun dapat menjadi persoalan karena kerumitan desain dan
interpretasinya, khususnya dalam memahami variasi sebenarnya terhadap kesalahan
manusia atau statistik (Powell, Davies dan Thomson, 2003; Samsa dkk., 2002).
Variasi Proses
Variasi proses adalah perbedaan dalam prosedur di suatu organisasi
(misalnya pengukuran jumlah penggunaan dokter pada berbagai metode

2. pemeriksaan untuk kanker colorectal). Pemahaman mengenai perbedaan antara
proses dan teknik itu penting, tetapi teknik merupakan berbagai macam cara yang
dilakukan agar prosedur dapat dilaksanakan dalam praktik medis yang masuk akal
(Mottur-Pilson, Snow, dan Barlett, 2001).
Variasi Hasil
Variasi hasil yaitu perbedaan dalam hasil proses tunggal. Jika hasil suatu
proses dapat diamati dalam urutan yang relatif pendek atau perubahan prosedural
dapat dilaksanakan tepat waktu, keoptimalan proses dapat ditentukan dengan
mudah. Sayangnya, variasi hasil murni perlu diteliti dalam waktu lama, dan banyak
penelitian berlabel riset hasil sebenarnya adalah riset proses.
Variasi Kinerja
Variasi kinerja adalah perbedaan antara hasil yang diberikan dan hasil
optimal atau idealnya (Ballard, 2003). Batas ambang atau standar praktik adalah
patokan untuk membandingkan semua pengukuran variasi. Variasi tertentu
cenderung deskriptif dan bernilai kecil jika praktik optimalnya tidak ditentukan.
Tanpa konsep standar praktik, variasi proses sedikit melebihi enumerasi metode
untuk memenuhi beberapa pekerjaan. Tanpa nilai ambang, variasi hasil hanya
mengungkapkan kejadian-kejadian selama waktu tertentu, bukan keunggulan hasil
tertentu. Variasi kinerja memberi tahu posisi kita dan seberapa jauh kita akan
melangkah, dan mengajurkan cara-cara untuk mencapai tujuan.
Variasi dalam Praktik Medis
Bahasa peningkatan mutu dalam praktik medis memberikan pandangan
pokok dan terkadang peyoratif mengenai variasi. Prosedur-prosedur standar,
protokol pelaksanaan, diagram alir, petunjuk penggunaan, buku-buku pegangan, dan
daftar periksa(checklist), semuanya dipakai untuk mengurangi atau menghilangkan
variasi, juga potensi kesalahan dan biaya yang berlebihan (Mottur-Pilson, Snow dan
Bartlett, 2001). Ada pula pandangan bahwa “ukuran mencerminkan kualitas dan
variasi pengukuran mencerminkan variasi mutu.” Di banyak kasus, hubungan antara
variasi dan kualitas ini benar, namun sering kali keterkaitan tersebut lemah, subjektif

3. dan tidak didukung oleh penelitian yang berfokus pada hubungan antara proses dan
hasil pelayanan. Memahami implikasi variasi terhadap mutu dalam praktik medis
tidak sekadar mempelajari mengeliminasi variasi, tetapi mempelajari langkah
meningkatkan kinerja dengan mengindentifikasi dan mengakomodasi variasi yang
baik atau suboptimal dari standar praktik yang telah ditentukan sebelumnya.
Jangkauan dan Penggunaan Variasi dalam Pelayanan Kesehatan
Para peneliti kualitas menggunakan bermacam-macam kategori untuk
mengukur peningkatan dan mendeteksi variasi dalam mutu pelayanan, termasuk
fiskal, jasa dan indikator-indikator klinis. Mutu dalam pelayanan kesehatan diukur
melalui kemampuannya memenuhi standar kualitatif dan batas ambang kuantitatif.
Menurut enam sasaran peningkatan pelayanan kesehatan IOM (2001a) yaitu aman,
tepat waktu, efektif, efisien, adil dan mengutamakan pasien (Ballard 2003), maka
indikator-indikator klinis yang menyasar ketepatan waktu dikumpulkan untuk
menilai tingkat yang tepat untuk kualitas pelayanan terkait waktu pada fasilitas
medis. Contoh indikator yang mengacu pada ketepatan waktu dalam lingkup klinis
adalah AMI, pencegahan infeksi operasi dan pneumonia yang dipenuhi komunitas.
Upaya-upaya peningkatan mutu dapat dan telah berhasil diterapkan di organisasi
dan praktik kecil, termasuk praktik-praktik dokter (Geyman, 1998; Miller dkk, 2001).
Persoalan Klinis dan Operasional
Penerapan praktik-praktik ideal, menampilkan indikator-indikator klinis, dan
mengukur serta menerjemahkan variasi melibatkan upaya nyata untuk menciptakan
dan mempertahankan lingkungan yang kondusif. Ukuran dan kompleksitas organisasi
menciptakan desakan fungsional, geografis dan sistemik lainnya menuju
keberhasilan. Kemampuan mengumpulkan data yang tepat dan akurat yang dapat
dianalisis secara teliti membutuhkan perencanaan yang matang (Ballard, 2003).
Demografi pasien dan keragaman kasus dokter mengakibatkan data dapat dipelajari
dan dapat mengubah kesimpulan.
Ukuran Organisasi

4. Ukuran organisasi juga berakibat pada penyebaran standar-standar praktik.
Organisasi besar cenderung memiliki kerangka kerja dan birokrasi yang kaku;
perubahannya lambat dan memerlukan ketekunan serta kemampuan menghapus
keraguan mengenai nilai prosedur baru dalam kelompok mereka dan di dalam
sistem. Organisasi-organisasi besar juga berpotensi menimbulkan penilaian kualitas
yang berlapis-lapis.
Terlepas dari ukuran organisasi, sering terdapat matrik permintaan yang
kompleks untuk peningkatan mutu dan agen-agen perubahan. Jadi mengubah satu
proses di suatu lokasi belum tentu menghasilkan peningkatan mutu, apalagi di
seluruh organisasi.
Komitmen Organisasi
Komitmen organisasi dalam membayar studi-studi peningkatan mutu dan
implementasinya dipengaruhi oleh ukuran dan infrastrukturnya.
Kekuatan Data
Data haruslah sampel yang mewakili. Dokter dan administrator mungkin menolak
hasil-hasil yang tidak mereka sukai karena data diduga mengandung kesalahan atau
ketak-akuratan lainnya. Sebagai contoh, ketika intisari data yang dikumpulkan dari
diagram-diagram medis pasien berat sebelah, muncul kritikan bahwa pemahaman
para pengolah data kurang sehingga diperoleh hasil di luar perkiraan. Status
sosioekonomi pasien, usia, jenis kelamin, dan suku juga berpengaruh terhadap profil
dokter dalam variasi praktik medis dan upaya-upaya analisis (Franks dan Fiscella,
2002).
Kunci Menuju Implementasi Sukses dan Belajar dari Kegagalan
Meskipun proyek-proyek peningkatan mutu itu menarik, terdapat batasan
dan rintangan menuju kesuksesan. Rintangan-rintangan tersebut merupakan pokok
atau hasil variasi dalam budaya, infrastruktur dan pengaruh ekonomi dalam suatu
organisasi. Untuk mengatasinya, diperlukan infrastruktur yang stabil, pendanaan
yang dipertahankan, dan uji hipotesis lanjutan mengenai cara meningkatkan
pelayanan.

5. Pandangan-Pandangan Administratif dan Dokter
Upaya-upaya peningkatan mutu harus mempertimbangkan pola pikir organisasional,
pandangan administratif dan dokter, juga pengetahuan dan harapan pasien. Langkah
mereka mendasari variabilitas nyata dalam hubungannya dengan kecenderungan
terhadap perubahan. Dokter sering memandang penanganan penyakit pada
perorangan, bukan dalam bentuk perawatan pencegahan per populasi. Dengan
demikian, penerimaan dokter penting untuk mengurangi variasi yang tak diinginkan
atau menciptakan sistem pencegahan yang baru dan berhasil dalam perawatan klinis
(Stroud, Felton dan Spreadbury, 2003). Prosesnya meliputi pelatihan dokter-dokter
terbaik dan mendorong mereka untuk melayani sebagai model, mentor dan
motivator. Hal itu juga mengurangi risiko pengasingan partisipan-partisipan kunci
dalam upaya peningkatan mutu. Kegagalan dokter—atau penolakannya—untuk
mengikuti standar praktik tidak terlepas dari kehadiran—atau ketiadaan—dokter
yang memenuhi keahlian subjek dan rasa hormat terhadap profesi rekan-rekannya
(Mottur-Pilson, Snow dan Bartlett, 2001).
Tingkat Pengetahuan Pasien
Pendidikan pasien dalam kualitas perawatan menjadi pokok variasi. Para
pasien semakin menyadari status penyedia pelayanan kesehatan mereka dalam hal
peringkat nasional, berita umum mengenai keberhasilan mutu (dan kegagalan), dan
partisipasi dalam skema penukaran pembayaran (asuransi, Medicare), yang
membantu sistem penyampaian pelayanan kesehatan dengan upaya peningkatan
mutu. Partisipasi dalam gerakan umum seperti program CMS Public Domainadalah
cara lain untuk mendidik pasien tentang organisasi pelayanan kesehatan dan
komitmennya terhadap kualitas (CMS, 2003b; Hibbard, Stockard dan Tisler, 2003;
Lamb dkk., 2003; Shaller dkk., 2003).
Pola Pikir Organisasi
Infrastruktur organisasi merupakan komponen esensial dalam
meminimalisasi variasi, menghasilkan praktik-praktik sesuai standar dan mendukung
agenda penelitian terkait peningkatan mutu. Rekam medis elektronik (EMR), sistem

6. entri perintah dokterterkomputerisasi, dan perangkat pendukung keputusan klinis
dapat mengurangi kesalahan, membantu penyebaran praktik standar tertentu dalam
organisasi besar dan mengumpulkan data secara otomatis guna mendukung riset
peningkatan mutu (Bates dan Gawande, 2003; Bero dkk., 1998; Casalino dkk., 2003;
Hunt dkk., 1998).
Insentif ekonomis juga efektif mengatasi variasi dalam pelayanan kesehatan
dengan memberikan bonus kepada para dokter dan pengelola yang memenuhi
target kualitas. Ini menunjukkan bahwa keberhasilan organisasi bergantung pada
partisipasi dalam upaya peningkatan mutu, mengurangi variasi tak diinginkan, dan
mendorong lingkungan kondusif bagi riset dan peningkatan mutu.
Studi Kasus
Panduan American College of Cardiology dan American Heart Association
menyarankan penanganan arteri koroner melalui kulit (PCI) secara cepat bagi para
pasien infarksi miokardial dengan kenaikan ST-segment (STEMI), karena tindakan itu
mengurangi mortalitas dan morbiditas secara signifikan. Kemudian pada tahun 2005,
perawatan AMI menjadi ruang peningkatan mutu dalam BHCS. Grapevine ingin
menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI melalui pengembangan tim
STEMI dan upaya kolektif Emergency Medical Services (EMS), departemen darurat
dan karyawan cath lab untuk memulai pemanggilan tim STEMI secara cepat saat
indikasi pertama AMI.
Selain memajukan tim STEMI, Grapevine mendorong dokter departemen
darurat untuk menerima faks elektrokardiogram dari para teknisi medis darurat
(EMT) dan mengunjungi area EMS/pemadam kebakaran untuk mempertegas peran
penting mereka dalam menangani pasien-pasien STEMI. Grapevine pun mengadakan
tur cath lab sebagai orientasi kepada para EMT dan pemadam kebakaran baru agar
mereka memiliki gambaran menyeluruh tentang jalannya perawatan pasien STEMI.
Grapevine menggunakan ukuran diagram individual berdasarkan rata-rata
pergeseran jangkauan untuk memperlihatkan rata-rata bulanan per April 2004
hingga Maret 2007 (Figure 3.2). Dari diagram tersebut, muncul bukti pergeseran
rata-rata proses; sembilan atau lebih titik konsekutif jatuh di bawah garis tengah
(Western Electric, Test 2) segera setelah implementasi tim STEMI.

7. Diagram fase pengukuran secara individual digunakan untuk membandingkan
proses sebelum dan setelah ada tim STEMI (Figure 3.3). Variabilitas dan perubahan
rata-rata mempertegas perubahan waktu terhadap proses PCI. Kurangnya bukti
varisi penyebab khusus selama fase pasca intervensi mengindikasikan bahwa
perubahan proses yang disebabkan tim STEMI telah dipertahankan.
Pendekatan yang serupa dilakukan untuk memantau waktu terhadap proses
PCI menurut panduan klinis. Gambar 3.4 dan 3.5 menunjukkan diagram-p dan fase
diagram-p untuk proporsi pasien PCI yang menerima perawatan dalam 90 menit.
Pergeseran rata-rata proses pada saat pemasangan tim STEMI terlihat dari diagram-p
dan fase diagram-p terkait dengan reperfusi secara tepat waktu. Pengukuran
individual dan pengukuran individual diagram fase juga dihasilkan untuk proporsi
bulanan pasien-pasien yang menerima PCI dalam 90 menit. Kesimpulan yang diambil
dari diagram-diagram ini identik dengan hasil dari diagram-p.
Kesimpulan
Metode industrial dan komersial kontemporer untuk meningkatkan mutu
telah mempertegas perlunya minimalisasi variasi. Kunci manajemen yang sukses
berkenaan dengan variasi saat mengupayakan pelayanan kesehatan yang bermutu
adalah mampu mengidentifikasi variasi; membedakan variasi acak dan tertentu;
menentukan makna, arti penting atau nilai variasi teramati relatif terhadap standar;
dan menerapkan metode-metode yang dapat memanfaatkan keberadaan variasi.
Daripada menghindari variasi selama mengejar mutu pelayanan kesehatan, lebih
baik kita memandangnya sebagai ukuran kemajuan dalam meraih sukses.
Sumber : Chapter 3 Buku The Health care Quality Book