Cáncer de ovario, cancer epitelial de ovario, diagnostico, tratamiento, transoperatorio

CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
DR. CARLOS ALBERTO SERRANO FLORES
RESIDENTE DE 3ER AÑO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HGR 36 PUEBLA, PUE.

2009 Estimated US Cancer Cases*
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2009.
Men
766,130
Women
713,220
27% Breast
14% Lung & bronchus
10%Colon & rectum
6% Uterine corpus
4%Non-Hodgkin
lymphoma
4%Melanoma of skin
4% Thyroid
3% Kidney & renal pelvis
3% Ovary
3% Pancreas
22% All Other Sites
Prostate 25%
Lung & bronchus 15%
Colon & rectum 10%
Urinary bladder 7%
Melanoma of skin 5%
Non-Hodgkin 5%
lymphoma
Kidney & renal pelvis 5%
Leukemia 3%
Oral cavity 3%
Pancreas 3%
All Other Sites 19%

2009 Estimated US Cancer Deaths*
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2009.
Men
292,540
Women
269,800
26% Lung & bronchus
15% Breast
9% Colon & rectum
6% Pancreas
5% Ovary
4% Non-Hodgkin
lymphoma
3% Leukemia
3% Uterine corpus
2% Liver & intrahepatic
bile duct
2% Brain/ONS
25% All other sites
Lung & bronchus 30%
Prostate 9%
Colon & rectum 9%
Pancreas 6%
Leukemia 4%
Liver & intrahepatic 4%
bile duct
Esophagus 4%
Urinary bladder 3%
Non-Hodgkin 3%
lymphoma
Kidney & renal pelvis 3%
All other sites 25%

PANORAMA DE CÁNCER DE OVARIO EN MÉXICO Y EN EL
MUNDO
México se encuentra en la
segunda región de mayor
prevalencia de CA de
Ovario en el Mundo.

Cáncer de Ovario
Sexto en frecuencia pero más letal que mama y cérvix
Fuente: Globocan 2008

DF
179 casos
Edo. Méx
159 casos
Hidalgo
34 casos
Morelos
17 casos
Veracruz
15 casos
PANORAMA DE CÁNCER DE OVARIO EN MÉXICO Y EN EL MUNDO
0
10000000
20000000
30000000
40000000
50000000
60000000
IMSS SSA ISSSTE y
Servicios
Estatales
PEMEX,
SEDENA y
MARINA
47 %
39 %
12 %
2 %
N= 112,000,000
Derechohabientes por servicios de salud, 20101
1
4
7
5
5
12
1
1
2
1
10
1
7
Gallardo, D. “Estudio Observacional: tratamiento del Cáncer de ovario en el Instituto Nacional de Cáncerología
SINAIS/SINAVE/DGE/SALUD/Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México
http://www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/default.aspx?t=msoc01&s=est&c=22594)

Supervivencia Relativa en 3 Periodos de Tiempo
Sitio 1974-1976 1983 - 1985 1992 – 1999
Todos los sitios 50 52 63
Mama 75 78 87
Colon y Recto 50 57 66
Leucemia 34 41 46
Pulmon 12 14 15
Melanoma 80 85 90
LNH 47 54 56
Ovario 37 41 53
Pancreas 3 3 4
Prostata 67 75 98
Vejiga 73 78 82
Division of cancer and population sciences, National Cancer Institute 2003
CANCER DE OVARIO EPITELIAL :

Epitelial
94%
Germinal
6%
TOTAL DE PACIENTES ATENDIDAS: 460
CÁNCER EPITELIAL Y GERMINAL 390
OTROS TIPOS DE CÁNCER
(SARCOMAS,
T. ESTROMA, NEUROENDOCRINO):12
ENFERMEDAD BENIGNA: 58
RESULTADOS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A LAS PACIENTES
CON CÁNCER DE OVARIO 2011-2012
n= 390 pacientes
Gallardo, D. “Estudio Observacional: tratamiento del Cancer de ovario en el Instituto Nacional de Cáncerología

0
20
40
60
80
100
120
140
160
I II IIIA + IIIB IIIC IV
4% 7%
34%
25%
17%
Las pacientes en la Unión
Europea se Diagnostican
en un 65% en estadios
avanzados en nuestra
población de estudio fue
mayor 76% de la mujeres
que padecen esta
enfermedad.
CANCER DE OVARIO

Cáncer de Ovario
En México el 75% de los casos se detecta cuando ya se
diseminó fuera del ovario
70
40
15
85
60
30
0
20
40
60
80
100
ENFERMEDAD
LOCALIZADA
ENFERMEDAD REGIONAL ENFERMEDAD A
DISTANCIA
1970 1990

HISTOLOGIA
 Superficie ovárica recubierta por 1 capa de epitelio
cubico (epitelio germinativo)
 Corteza: estroma de TC y folículos ováricos
 Medula: TC con abundantes vasos

3%
9%
13%
32%
24%
11%
7%
< 20
años
21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 -70 > 70
años
Edad
Germinales Epiteliales
Dx. Histológico de tumores Epiteliales TIPO 1 TIPO 2
Papilar Seroso 17 47
Adenocarcinoma/
Carcinoma/indiferenciado
27 76
Celulas Claras 16
Endometroide 25 18
Mixto 5 9
n= 240 pacientes
Distribución por edad de tumores ováricos
n= 390 pacientes
TUMORES EPITELIALES DE OVARIO

 1-Teoría de la "ovulación incesante",
propone que en cada ovulación el
epitelio ovárico sufre un trauma –
renovación celular – alteración ADN.
 2-Teoría del "exceso de
gonadotropina" por la cual hay un
incremento de la estimulación epitelial
provocando un aumento en la
proliferación y diferenciación.
 Teoría de "migración de carcinógenos
exógenos" desde el área genital y
perineal hacia la cavidad abdominal.
(Talco)
ETIOPATOGENIA

 Riesgos hereditarios
 Mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 (39%-46%) y (12% – 20%) PG (1-4%)
 Síndrome mama-ovario (10-44%)
 Síndrome Li-Fraumeni
 Síndrome de Lynch (9-12%)
 Población Judía Ashkenazi (10-60%)
 Historia familiar de cáncer de mama, ovario o colon. (9%)
 2 familiares en 1er grado con cáncer de mama u ovario y uno menor de 50
años al momento del diagnóstico. OR (2.90)
 1 familiar con cáncer de mama menor de 40 años (1.35%)
FACTORES DE RIESGO
Gallardo-rincón D, et al. Tercer consenso nacional de cáncer de ovario 2011. Rev invest clin 2011: 63 (6): 665-702

 Riesgos no hereditarios:
 Edad: 45 a 60 años
 Menarca temprana ( Antes de 12 años) (RR 1.0)
 Menopausia tardía ( Después de 50 años) (RR 2.5)
 Nuliparidad ( RR 1.7 )
 Historia personal de cáncer de mama
 Tratamiento por esterilidad sin embarazo a término (RR 2.3)
 Obesidad (RR 2.05)
 Uso de terapia de reemplazo hormonal por más de 5 años. ( RR 1.5)
 Tabaquismo (1.0)
 Uso de talco y exposición a asbesto. ( RR 1.3)
 Uso de DIU ( RR 1.76)
FACTORES DE RIESGO

TAMIZAJE, FACTORES DE RIESGO HEREDITARIOS Y EPIDEMIOLOGÍA
 Actualmente no está recomendado un método de tamizaje para
detección de lesiones tempranas en cáncer de ovario en población
general (Recomendación 1A).
 Excepto en población de alto riesgo: ultrasonido transvaginal y
determinación de CA 125 sérico cada 6 meses.
(Recomendación 1A).
FACTORES DE RIESGO

FACTORES PROTECTORES
 Uso de anticonceptivos orales
 Multiparidad
 Histerectomia - OTB
 Lactancia materna

SINTOMATOLOGÍA
 Etapas tempranas
 Síntomas: Suelen ser inespecíficos o
asintomaticos.
 Signos: Presencia de una tumoración
anexial compleja. (Incidental)
Gallardo et al, Cancerología 6 (2011): 53 – 60 Cancer epitelial de ovario

 Etapas avanzadas
 Síntomas: Malestar y distensión abdominal (mas
 comunes), seguidos de sangrado vaginal, síntomas
 gastrointestinales y urinarios.
 Signos: Distensión abdominal ocasionado por ascitis,
 tumor pélvico y tumoración abdominal fija, solida.
 Adenopatias cervicales, inguinales.
 Derrame pleural, edema de miembros pélvicos.
SINTOMATOLOGÍA
Gallardo et al, Cancerología 6 (2011): 53 – 60 Cancer epitelial de ovario

Estudio Sensibilid
ad
Especifici
dad
US Transvaginal + Ca 125
vs
US Trasnvaginal
Menon U, Lancet Oncol. 2009 Apr;10(4):327-40
89.5%
75 %
99.8%
98.2 %
US Pélvico + EF
Firoozabadi RD, Asian Pac J Cancer Prev 2011;12(7):
51.9 % 87.9%
US Pélvico + Ca 125 + Menopausia
AshrafgangooeiT,AsianPacJCancerPrev. 2011;12(7):1727-
30
89.5% 96.2%
TAMIZAJE PARA CÁNCER DE OVARIO

Estudios de imagen
PET-C
RMNS95%E90%
TACS90%E86%
USGEV/ABDOMINAL

• Planear la intervención quirúrgica o referir a la paciente a un centro de especialidad.
• Seleccionar a las pacientes que se consideren malas candidatas para resección optima
y, en su caso, iniciar el tratamiento con quimioterapia.
• Realizar la toma de muestra de tejido en caso de carcinomatosis peritoneal con el fin de
obtener un diagnostico histológico e iniciar el tratamiento oncologico.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
• Invasión a grandes vasos.
• Invasión a la triada portal.
• Invasión a la raíz del mesenterio
• Engrosamiento del epiplón mayor con involucro del
bazo
• Enfermedad mas de 2 cm en el mesenterio del
intestino delgado, superficie hepática, diafragma o
transcavidad de los epiplones.
• Ganglios paraorticos
• Implantes pericárdicos y pleurales
• Ascitis masiva
• Ca 125 mayor 1000 U/ml
• Omental cake

MARCADORES TUMORALES
CA 125
35 U/ML
Serosos 80%
Mucinoso 69%
Endometroide 75%
Celulas claras 78%
Indiferenciado 88%

MARCADORES TUMORALES

CA
125
> 500 preoperatorios: CO 73-82%
> 65 U/mL peor supervivencia
> 50% marcador en quimioterapia (
Respuesta)

Recurrencia
CA
125
Elevación >70 U/mL si después de tratamiento es < 35U/mL
Elevación al doble del valor mas bajo obtenido con tratamiento
si el valor de CA 125 no se normalizo después de Tx.
Elevación al doble del valor mas bajo si Ca 125 después de
tratamiento fue <35U/mL.

Marcadores tumorales
Alfa feto proteína <10 microgr/L
•Carcinoma hepatocelular
•GyO
•Tumor de senos endodérmicos
•Tumor de los cordones sexuales
: cél. GRANULOSA, Sertoli-Leydig
•Benignos : Embarazo, hepatitis,
cirrosis
•Otros: Ca páncreas, Ca colon,
Ca pulmón
Antigeno Carcinoembrionario <5
ng/ml
•Ca Colon
•Ca páncreas
•Ca pulmón
•Ca de Ovario
•Ca de Mama
•Ca gástrico
•NO neoplásicos: Cirrosis, Enf
pulmonar crónica, pancreatitis

Marcadores tumorales
Ca 125
•Carcinoma de ovario
(82%)
•Ca de colon
•Ca de mama
•Ca de pulmón
•ENDOMETRIOS
•Pericarditis, Cirrosis
•Embarazo, menstruación
Ca 19-9
•CA DE PÁNCREAS 93%
•Ca de colon 40%
•Ca de estómago 40%
•Colangiocarcinoma
•Ca hepatocelular
•Ictericia obstructiva
•Cirrosis y pancreatitis

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
Citorreduccion
Diagnostico
Etapificacion

Cirugía primaria
 Incisión Vertical Mediana.

Cáncer de Ovario
El objetivo de la cirugía citorreductora es eliminar todo el tejido neoplásico
potencialmente resecable.
Citorreduccion optima
Citorreduccion suboptima.

Cáncer de Ovario
Citorreduccion optima
Como procedimiento estándar, la intervención debe incluir
histerectomía extrafascial con anexectomía bilateral,
omentectomía supra-inframesocólica y extirpación de los
eventuales nódulos metastásicos, peritoneales o
intestinales.
Residual menor a 1 cm.
Citorreduccion suboptima:
Residual mayor a 1 cm.

Cáncer de Ovario
Citorreduccion secundaria:
cirugía efectuada con un residual mayor de 1cm y
posterior a quimioterapia neoadyuvante.
Cirugía de Second-look
Cirugía efectuada cuando residual fue menor a 1cm,
recibió por lo menos 4 ciclos de QT y que no tiene
evidencia clínica, radiológica y serologica (Ca 125) de
enfermedad.

Cirugía primaria.
1. Se debe registrar el volumen de liquido ascítico y enviar al menos 50 ml
para evaluación.
2. Si no se encuentra ascitis se efectúa lavados citológicos:
 Fondo saco.
 La Corredera parietocolica derecha e izquierda
 Las áreas subdiafragmáticas.
 Fondo de saco de Douglas

Cirugía primaria
3. Se debe examinar el tumor ovárico, exminar el ovario contralateral y el útero.
4. Se debe inspeccionar y palpar las superficies peritoneales y las viseras intraabdominales en forma
exhaustiva.
- Peritoneo del fondo del saco.
- Mesenterio intestino delgado.
- Colon ascendente, higado, epiplon, hemidiafragma derecho e
izquierdo y el estómago.
- Colon transverso, bazo, colon descendente y peritonéo
vesical.

Cirugía Primaria.
5. Se debe biopsiar las áreas sospechosas de neoplasias malignas.
En ausencia de enfermedad visible, se tomará muestra del fondo del saco
posterior, peritoneo vesical, ambas paredes pelvianas laterales, ambos
peritoneos para-cólicos y la superficie inferior del hemidiafragma derecho.

Cirugía Primaria.
 La omentectomia infracólica está indicada en pacientes con cáncer de
ovario epitelial.
 La apenceptomia está indicada en pacientes con cáncer epíteliales
muscinosos.

Cirugía Primaria.
6. Se debe biopsiar los ganglios pélvicos como los para-aorticos. Es
importante que las biopsias incluyan ganglios contralaterales ya que se ha
informado diseminación contralateral aislada del tumor.

Cirugía primaria.
7. Por ultimo se debe enfatizar que los hallazgos quirúrgicos de la laparotomía
deben quedar registrados en el expediente clínico

Diagnóstico preoperatorio
• Imagen, Marcadores, Clínica …. Difícil
• Factores que influencian a solicitar
transOP
• > Edad , > 10 cm Tamaño, sospecha
de malignidad
• Exactitud Dx = experiencia del
patólogo

INDICACIÓN
•Corroborar un diagnóstico que implique
realizar cirugía adicional INMEDIATA

NO ES INDICACIÓN
•Para satisfacer Curiosidad del cirujano
•Para informar a los familiares un resultado

NO SOLICITAR SI…
•Si el cirujano NO está
listo para modificar el Tx
de acuerdo al resultado
(Estadificación)

Transoperatorio de ovario
información indispensable
Edad!!
Antecedentes
de importancia
Dx previos de
Cáncer
Reportes de
patología
previos
Marcadores
tumorales
•AFP, ACE, Ca19-9,
Ca 125, hCG
Estudios de
imagen

información indispensable para el cirujano
BENIGNO
MALIGNO
•PRIMARIO VS METASTÁSICO
BORDERLINE

manejo quirúrgico
Benigno = No más cirugía
Borderline
Maligno

Estudio transoperatorio
Diagnósticos

Discrepancia
en Dx
definitivo
• Error de muestreo
• Calidad del corte
congelado
• Error de
interpretación

.
Invasión: Invasión Proliferación: en
del estroma en tumores Tumores de bajo potencial
malignos maligno (borderline) sin
invasión estromal
Diferenciación:
lesiones benignas
no proliferativas

•30% tumores de ovario.
•75% benignos o limítrofes.
•25% malignos.
•El cistoadenoma seroso es el tumor
más frecuente de todos los tumores de
ovario.
•Benignos y limítrofes: 20 y 45 años.

 Lesión quística:
 Sin engrosamiento epitelial ni proyecciones papilares.
 Diámetro: 5 a 30cm.
 Paredes fibrosas.
 Liso.
 Brillante.
 Ocupado por líquido seroso claro.

Micros:
• No atipia nuclear.
• Estroma:
o Fibroso.
o Hialinizado.
o Edema.
• Cuerpos de psamoma (Masa
redondeada de material calcáreo)
• Mitosis raras.
Pared quística:
oPlano
oProyecciones papilares:
fibrosas.
oCélulas cilindricas ciliadas y
secretoras.

Macroscópicamente:
• Lesiones quísticas.
• 12 cm diámetro.
• Cantidad creciente de prolongaciones
papilares.

Micros:
 Papilas estromales.
 Estratificación del epitelio.
 Atipia nuclear.

Cistoadenoma seroso limítrofe

 Bilateral.
 40-50% de todos los carcinomas.
 Diseminado al momento del dx.

Macros:
 Mayor cantidad de tejido sólido.
 Superficie: nodular.
 Quísticos.
 Contenido líquido.
 Prolongaciones papilares.
 Fijos a estructuras adyacentes.

 Benignos.
 Limítrofes.
 Malignos.

 20 a 50 años.
 25% neoplasias ováricas.
 2-3% bilaterales.
 80% limítrofes o benignos.
 15% malignos.
• 50 o + cm diámetro.
• Superficie: lisa o lobulada.
• Color rosado.
• Contenido: material mucinoso (viscoso
y pegajoso).

 Epitelio cilíndrico simple, mucina apical s/cilios.

 17-20 cm diámetro.
 Quistes multiloculado.
 Superficie lisa.
 Áreas de formación de papilas.
 Engrosamiento sólido sobre superficie interna.
 Contenido: líquido gelatinoso y viscoso.

 5-10% carcinomas de ovario.
 Menos del 15% son bilaterales.
Macros:
 15-30 cm diámetro.
 Multiloculado.
 Sólido.
 Quístico.
 Contenido: mucina.

 Benignos (Quistes endometriodes)
 Limítrofes.
 Malignos (Adenocarcinoma endometriode)

 20% tumores malignos.
 30% bilateral.
 30% asociado a endometriosis.
 Mayores de 30 años presentan quistes endometriodes.
 Mayores de 45 años presentan adenocarcinoma endometriode.

 GRADO 1 Menos de 5%
 GRADO 2 de 5 a 50%
 GRADO 3 Mas de 50% de áreas solidas.
Pleomorfismo nuclear*

Macros:
Contienen sangre en diferentes grados de
descomposición.
 Quistes endometriodes:
o Superficie interna lisa
 Adenocarcinoma endometriode:
o Superficie interna irregular.

Benignos.
Limítrofes.
Malignos.

 Poco frecuente.
 5-10% de los tumores malignos.
 Bilateral en 15-20% de las pacientes.
 Se cree que es una variedad del adenocarcinoma endometriode.

 Se caracterizan por presentar grandes
células epiteliales de abundante citoplasma claro.
 Pueden ser predominantemente sólidos o
quísticos.

 Tumor de Brenner.
 Tumor de Brenner con malignidad intermedia.
 Tumor de Brenner maligno.
 Carcinoma de células de transición (tipo no Brenner).

 30-70 años.
 Puede aparecer al mismo tiempo q un cistadenoma mucinoso.
 Benigno.
 Unilateral.

Macros:
 30 cm diámetro.
 Color: gris, blanco o amarillo.
 Superficie: ligeramente lobulado.

PACIENTE DE PRIMERA VEZ CON DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE CANCER DE
OVARIO, TIPO HISTIPATOLOGICO Y ESTADIFICACION
CIRUGÍA : extirpar el tumor
QUIMIOTERAPIA : Primera Línea
QUIMIOTERAPIA : Segunda y Tercera Línea
Paciente “ De
Novo”
(primera vez)
RECAIDA
Paciente “
Recurrente”
NO Responde
CUIDADOS PALIATIVOS
CIRUGIA: extirpar tumor
*
*
* No todas las pacientes son susceptibles de cirugía
Cáncer de Ovario
Tratamiento Óptimo

Tratamiento
Citorreducción secundaria.
Subóptima. Luego de quimioterapia neoadyuvante.
Second-look.
Optima + 4 ciclos de QT.
Libre de enfermedad.
Seguimiento clínico, serológico (CA-125) y radiológico cada 3 meses
(2), 6 meses (5) y anual.
Ecografía 6meses, Rx torax anual.

 Cx.
Estadios IA e IB con tumor bien y
moderadamente diferenciado.
 Cx + Quimioterapia.
Estadios IA y IB con tumor
pobremente diferenciado -Estadios
IC y II.
Estadio III óptimo.
Estadios III subóptimo y IV.
Tratamiento

Quimioterapia
 Pacientes en etapa III, Ia o Ib, IC y II deben recibir 6 ciclos de
quimioterapia con carboplatino y paclitaxel.
 Mas de 20% de las pacientes en etapas avanzadas presenta recurrencia
a los 5 años.

MANEJO CONSERVADOR.
Paridad no satisfecha.
Estadio Ia-b. Qx.
Seguimiento estrecho.

Pronostico
 Índice de supervivencia general a 5 años 50%
 Mujeres menores de 65 años tienen el doble de posibilidades de
supervivencia a mas de años.

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