sindrome de down desarrollo motor

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Avances psicopedagógicos
El desarrollo psicomotor en los niños con síndrome
de Down y la intervención de fisioterapia
desde la atención temprana*
N. Buzunáriz Martínez, M. Martínez García
Centro de Desarrollo Infantil y Atención Temprana de la FCSD
Resumen defining traits with a specific bearing on their psy-
chomotor development. Brain characteristics,
El niño con síndrome de Down (SD) tiene unas musculoskeletal abnormalities and associated
características propias que lo definen y que hacen medical conditions are the most significant factors
que su desarrollo psicomotor sea específico. Los that affect their psychomotor development, both in
aspectos cerebrales, las alteraciones musculoes- terms of milestone timing and in the quality of
queléticas y los problemas médicos asociados son movements. The main aim of Early Intervention is
los factores que intervienen de forma más signifi- to optimise and support the child’s development,
cativa en su desarrollo psicomotor, tanto en lo re- fostering their capabilities and taking on board
lativo a la temporalización de la adquisición de los their individuality. Physiotherapy is offered pri-
ítems como en lo relacionado con la calidad de marily as a preventive service. Children are given
movimiento. El principal objetivo de la Atención the chance to experience appropriate movement,
Temprana es optimizar y acompañar el curso del by setting optimum patterns and preventing mis-
desarrollo del niño potenciando sus capacidades y aligned ones. Parents and significant others in the
teniendo en cuenta su individualidad. La atención child’s environment are also given advice.
fisioterapéutica que se ofrece tiene un carácter bá-
sicamente preventivo. Se da la posibilidad al niño Keywords: Down syndrome. Psychomotor devel-
de que experimente el movimiento de forma ade- opment. Early intervention. Physiotherapy.
cuada, facilitándole patrones óptimos, procurando
que no aparezcan patrones en mala alineación y
asesorando a los padres y a las demás personas de 1. Desarrollo psicomotor en los ni-
su entorno. ños con síndrome de Down
Palabras clave: Síndrome de Down. Desarrollo El desarrollo infantil es un proceso dinámico y
psicomotor. Atención precoz. Fisioterapia. complejo que tiene lugar a lo largo de la vida y que
se basa en la evolución biológica, psicológica y so-
Psychomotor development in children with Down cial. La primera infancia es una etapa muy impor-
syndrome and physiotherapy in early interven- tante en el desarrollo global del niño, puesto que es
tion cuando se van configurando, entre otras, las habi-
lidades perceptivas, motoras, cognitivas, lingüísti-
cas, afectivas y sociales que harán posible una in-
Abstract teracción equilibrada con el mundo que lo rodea.
Esta evolución está estrechamente vinculada al
Children with Down syndrome have unique proceso de maduración del sistema nervioso, ya
*
Trabajo presentado como comunicación oral en:
– Encuentros formativos y de reflexión para familias. Fundació Catalana Síndrome de Down. Febrero de 2008.

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iniciado en la vida intrauterina, y a la organización ción de la estructura y la disminución de las espi-
emocional y mental del niño. nas dendríticas, la reducción del tamaño de ciertos
El ser humano es y se relaciona de forma global núcleos y áreas cerebrales y una menor eficacia en
a partir de sus estructuras neuromotoras, afectivas, la organización bioquímica.
cognitivas y socioculturales organizadas a partir de Todas estas alteraciones modifican la capacidad
las influencias genéticas y ambientales. de transmitir información. Esta peculiar configura-
El desarrollo implica el aprendizaje de cualquier ción cerebral hace que las personas con SD sean
capacidad nueva y su atribución de una funcionali- más lentas para captar, procesar, interpretar y ela-
dad. La conducta motora viene determinada por un borar la información, siendo ésta una de las causas
conjunto de sistemas que interactúan dinámica- de la lentitud en el desarrollo motor.
mente para producir el movimiento.
El movimiento humano no es el simple resul- 1.1.2. Alteraciones del sistema musculoesquelé-
tado de la contracción de algún músculo, sino un tico
acto voluntario orientado con una finalidad deter-
minada, con un objetivo planificado y una inten- Algunos de los factores que justifican el retraso
cionalidad. Este objetivo se halla en el entorno, de en el desarrollo motor de los niños con SD son el
tal forma que la motivación del movimiento de- tono muscular, que es más bajo, y el aumento de la
penderá de los estímulos que proporcione dicho laxitud ligamentosa, así como la fuerza muscular,
entorno. Las personas se mueven porque quieren que se ve disminuida, y el tamaño de las extremi-
conseguir algo que les interesa del entorno, per- dades superiores e inferiores, que son más cortas.
sona u objeto. El deseo hace que se pongan en Estos factores condicionarán el desarrollo motor
marcha los mecanismos necesarios para llegar del niño, la cronología de la adquisición de los
hasta lo que se quiere obtener. ítems y la calidad del movimiento, es decir, condi-
El desarrollo psicomotor está formado por una cionarán su forma de moverse.
serie de aprendizajes que el niño adquiere a través El tono muscular es la tensión de un músculo
del movimiento. De esta manera, explora y experi- cuando está en reposo. El grado de tono muscular
menta con el mundo que lo rodea y conoce los lí- está controlado por el cerebro. La hipotonía signi-
mites de su cuerpo y sus capacidades. fica que el tono muscular está disminuido, y afecta
El desarrollo motor de los niños con síndrome en distinto grado a los niños con SD aumentando
de Down (SD) se caracteriza por un retraso en la la dificultad de los aprendizajes motores.
adquisición de los ítems motores, tanto de motrici- La hipotonía y la laxitud articular excesiva están
dad gruesa como de motricidad fina. presentes desde el nacimiento y explican la causa
del retraso motor en los niños con SD.
La hipotonía hace que los músculos no ejerzan
1.1 Factores que intervienen en el desarrollo la fuerza de contención suficiente sobre las estruc-
psicomotor del niño con SD turas articulares. Esto dificulta la consecución de
un buen equilibrio y de una buena coordinación
La etiología del retraso motor en el niño con SD del movimiento.
viene básicamente dada por unos factores estructu- Hay varios grados posibles de hipotonía: marcada,
rales que son comunes al SD pero específicos para moderada y leve. La edad de inicio de la marcha
cada individuo. Estos factores son, entre otros: depende del grado de hipotonía (Tabla I).
El tono muscular bajo, la hiperlaxitud y la ines-
– Características cerebrales tabilidad articular proporcionan una información
– Alteraciones musculoesqueléticas propioceptiva diferente que se integra de forma
– Problemas médicos asociados anómala por el tálamo, lo que contribuye negativa-
mente al proceso de desarrollo motor del niño con
1.1.1. Características cerebrales SD.
El exceso de carga génica, por la presencia de
Tabla I
un cromosoma 21 extra, produce un desequilibrio Inicio de la marcha según el grado de hipotonía.
difuso y generalizado en el cerebro de las personas
con SD. En él se observan distintas alteraciones, Hipotonía marcada 28,90 meses
Hipotonía moderada 23,84 meses
como una disminución de determinados tipos de
Hipotonía leve 22,94 meses
neuronas situadas en la corteza cerebral, la altera-

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La inestabilidad articular presenta un aumento al riza por un retraso en la consecución de ítems de
verse reducida la función de contención de los teji- desarrollo tanto de la motricidad gruesa como de
dos blandos articulares, y eso hace que las articu- la motricidad fina, así como del control visual, la
laciones sometidas a una carga más continua (ca- velocidad, la fuerza muscular y el equilibrio.
deras, rodillas y pies) o a una gran movilidad La postura típica del niño con SD e hipotonía es
(articulación atlantoaxoidea) sean las más afecta- la de piernas en abducción, rotación externa y ro-
das. dillas en flexión. Esta postura se convierte en habi-
Esta falta de contención de los tejidos blandos tual y se mantiene incluso durante los cambios
hará que las articulaciones sean menos estables, posturales, por lo que condicionará la manera de
por lo que habrá más dificultad en mantener el moverse.
equilibrio. Una motricidad adecuada no sólo significa una
buena funcionalidad, sino que también implica
1.1.3. Problemas médicos asociados unos patrones de movimiento adecuados. Los ni-
ños con SD repiten patrones motores que son fun-
Las personas con SD tienden a presentar proble- cionales pero que no son los más adecuados, y su
mas médicos que interfieren en su desarrollo. En- repetición puede producir alteraciones en las es-
tre estas alteraciones médicas, las más frecuentes tructuras del sistema musculoesquelético. Los ni-
son las cardiopatías, los problemas respiratorios, ños con SD suelen presentar patrones compensato-
los déficits visuales y auditivos, los problemas di- rios de movimiento, con falta de destreza en el
gestivos y hormonales y la epilepsia (Tabla II). movimiento debida a la presencia más o menos
marcada de hipotonía, laxitud ligamentosa y défi-
cit de coordinación y equilibrio. Esto hace que se
1.2. Formas específicas de movimiento en el muevan de forma diferente, con patrones que tien-
niño con SD den a compensar los déficits de fuerza, contención
articulatoria y longitud de sus miembros (Tabla
El desarrollo motor del niño con SD se caracte- III).
Tabla II 2. La intervención de la fisioterapia
Edad de adquisición de ítems motores relacionados
con la presencia o no de patología asociada*.
en la atención temprana en el niño
con síndrome deDown
Enderezamiento Sano 2,29 meses
cefálico en Patología 4,15 meses
decúbito prono (D/P)
La Atención Precoz se define como el conjunto
Control cefálico Sano 3,84 meses de intervenciones dirigidas a la población infantil
en vertical Patología 5,90 meses de 0 a 6 años, su familia y su entorno cuyo obje-
Flexión cefálica Sano 5,23 meses
«pull to sit» Patología 8,00 meses
Tabla III
Sedestación estable Sano 9,64 meses Desarrollo motor en los niños con SD. Resultados globales*.
Patología 10,72 meses
Paso a sedestación Sano 14,94 meses Enderezamiento cefálico en D/P 2,7 meses
sin ayuda Patología 17,61 meses Control cefálico en vertical 4,4 meses
Pull to sit 6,0 meses
Bipedestación Sano 12,15 meses Reacciones apoyo 8,3 meses
con apoyo Patología 16,00 meses
Sedestación estable 9,7 meses
Paso a bipedestación Sano 18,02 meses Bipedestación 13,3 meses
con apoyo Patología 20,27 meses Volteo 8,0 meses
Desplazamiento autónomo inicial 12,2 meses
Inicio desplazamiento Sano 11,5 meses Rastreo 13,6 meses
autónomo Patología 14,0 meses
Gateo 17,7 meses
Marcha autónoma Sano 22,76 meses «Shuffling» 17,9 meses
Patología 27,40 meses Marcha autónoma 24,1 meses
* Estudio realizado por la Dra. Pilar Póo y la Dra. Rosa Gassió, del Servi- * Estudio realizado por la Dra. Pilar Póo y la Dra. Rosa Gassió, del Servi-
cio de Neuropediatría del Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, 2000. cio de Neuropediatría del Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, 2000.

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tivo es dar respuesta lo antes posible a las necesi- El juego ayuda a que se desarrolle su habilidad po-
dades transitorias o permanentes que presentan los tencial y la extrapole a otras situaciones de su vida
niños con trastornos en su desarrollo o con riesgo cotidiana.
de padecerlos por causa orgánica, psicológica o En la práctica diaria, desde la fisioterapia, se es-
social. Estas intervenciones deben tener en cuenta pera del niño una participación y un esfuerzo, pero
la globalidad del niño y tienen que ser planificadas el aprendizaje motor tiene que encontrar un equili-
por un equipo de profesionales de orientación in- brio entre el juego y el objetivo terapéutico perse-
terdisciplinaria. guido. Muchas veces, el juego puede verse entor-
En Cataluña, la Atención Precoz se concreta en pecido por numerosas dificultades motoras,
una red de Centros de Desarrollo Infantil y Aten- visuales o perceptivas, y el papel del fisioterapeuta
ción Precoz (los CDIAP). Se trata de una red pú- debe ser facilitar un control motor al niño para que
blica de acceso universal para todos los niños me- pueda desarrollarlo.
nores de 6 años, gratuita, con centros gestionados Estos momentos en los que esperamos una ma-
tanto por entidades públicas como de iniciativa yor disponibilidad del niño pueden tener una dura-
privada, con un modelo de gestión que sigue crite- ción variable en función de su edad y de sus posi-
rios de eficiencia y calidad y con una financiación bilidades intelectuales y de atención. Es
regular mediante concierto económico. importante encontrar posiciones en las que el niño
Los primeros centros nacen en Cataluña en se sienta cómodo, acepte la dificultad y pueda
1970. En aquel momento se hablaba de «Estimula- aprender jugando, de manera que se favorezcan las
ción Precoz» y se pretendía ofrecer una asistencia respuestas motoras adecuadas.
terapéutica a los niños que sufrían una disminu- Desde la fisioterapia se ofrece al niño la posibi-
ción determinada. La intención era constituirse en lidad de experimentar el movimiento de forma
alternativa con vistas a reducir los efectos de la adecuada: facilitándole patrones de movimiento
discapacidad. Era una concepción restrictiva y li- óptimos, procurando que no aparezcan patrones en
gada a la discapacidad. Esta actitud terapéutica es- mala alineación durante las posturas mantenidas y
taba centrada exclusivamente en los síntomas, no asesorando a los padres sobre cómo evitar las po-
en el sujeto en sí mismo, y el énfasis se ponía en siciones incorrectas. También se facilita un buen
las técnicas. control postural que conducirá a una mejora de la
Actualmente, se habla de «Atención Precoz». función. Hay que tener en cuenta que, en muchos
En este enfoque, los distintos especialistas que in- casos, los niños con SD se mueven mediante unos
tegran los equipos aportan sus conocimientos es- patrones anómalos («shuffling» o desplazamiento
pecíficos para intentar llegar a una interpretación sentado a saltos, cambios posturales de tendido a
compartida de los síntomas (equipo interdiscipli- sentado y con separación de piernas excesiva,
nario). Aquí el protagonismo recae en la familia y etc.). El papel del fisioterapeuta es guiar el movi-
el niño o la niña. Es una visión del niño como su- miento del niño facilitando que sea el más ade-
jeto, como el actor protagonista de su proceso evo- cuado posible, dando a los niños la oportunidad de
lutivo. Cuando se planifica la intervención se con- experimentar el movimiento de otra forma (con
sidera el momento evolutivo y las necesidades del patrones correctos) y favoreciendo una propiocep-
niño en todos los ámbitos, no sólo el déficit o la ción adecuada. Una herramienta terapéutica para
discapacidad que pueda presentar. facilitar los patrones y la propiocepción adecuada
El objetivo principal de la Atención Precoz es son las ortesis de apoyo plantar, que facilitan una
optimizar y acompañar el curso del desarrollo del buena alineación. En este sentido, no conviene
niño potenciando sus capacidades, con la intención precipitarse en prescribirlas, porque hay que dar
de que llegue al máximo de sus posibilidades. La tiempo a que la musculatura intrínseca del pie se
atención fisioterapéutica que se presta desde los fortalezca sola.
CDIAP a los niños con SD debe verse como bási- Hay que tener en cuenta también que muchos de
camente preventiva antes que como un acelerador estos patrones de movimiento son transitorios
del desarrollo. (como el «shuffling»), por lo que no se debe negar
La intervención de fisioterapia es una prepara- al niño esta forma propia de movimiento, ya que
ción para facilitar el movimiento; el movimiento representa su deseo de moverse.
es a fin de cuentas función y, en el caso de los ni- Tampoco conviene olvidar la individualidad:
ños, la función consiste en jugar. El juego pasa a cada niño es diferente y tiene necesidades diferen-
ser el medio para conseguir los objetivos terapéu- tes, por mucho que comparta el mismo diagnóstico
ticos contando con la participación activa del niño. con otros.

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En Atención Precoz se atiende a cada niño se- sujeto activo y no como un recipiente que se debe
gún sus características propias. No se siguen unos ir llenando de habilidades o de saber.
programas de intervención generales para los ni-
ños con SD.
En el desarrollo psicomotor intervienen factores Bibliografía
tanto genéticos como ambientales que variarán en
cada niño. Escribá A. Síndrome de Down, Propuestas de in-
En lo referente a los factores genéticos, la hipo- tervención. Madrid: Gimno; 2002.
tonía hace que mantengan una actitud más pasiva Gassió R. Trastornos Neurológicos y el niño con
ante el movimiento. Desde la fisioterapia se les síndrome de Down. En: Corretger JM, Serés A,
ayuda a controlarla, a tener más habilidad en sus Casaldàliga j, Trias K (eds). Síndrome de
movimientos y a que sientan su cuerpo más ágil y Down. Aspectos médicos actuales. Barcelona.
capaz. Por lo tanto, sus experiencias de movi- Masson y Fundació Catalana Síndrome de
miento serán más positivas y eso los convertirá en Down; 2005. pp.70-82.
niños más activos. De esta forma también se con- Macias L. Desarrollo Motor y aprendizaje del mo-
tribuye a que, de más mayores, tengan un acceso vimiento, Conceptos contemporáneos. En: Ma-
más fácil a la práctica del deporte, lo que ayuda a cias L, Fagoaga J. Fisioterapia en Pediatría. Ma-
su vez a contrarrestar la tendencia a la obesidad drid. McGraw-Hill Interamericana; 2003. pp.
que presentan los niños con SD. En cuanto a los 1-29.
factores ambientales, un entorno favorable en el Poo P, Gassió R. Desarrollo motor en niños con
que se escuchen las necesidades y los deseos del síndrome de Down, SD-DS Revista Médica In-
niño ayudará mucho a que tenga un desarrollo ade- ternacional sobre el Síndrome de Down, 2000;
cuado. De ahí la importancia de que los padres es- 4:34-40.
tén presentes durante las sesiones. Real Patronato de Prevención y de Atención a Per-
El deseo es el motor del movimiento del niño, sonas con Minusvalía. Grupo de Atención Tem-
su interés por ir a buscar lo que quiere. El movi- prana.. Libro Blanco de la Atención Temprana.
miento por el movimiento no tiene sentido. El sen- Madrid 2000.
tido del movimiento es ir a por algo, acercarse a al- Peter E.M, Lauteslager, PhD. Children with
guien, coger un juguete, alejarse cuando algo no le Down's syndrome. Motor development and In-
interesa… A veces, una exigencia exagerada o la tervention. 's Heeren Loo Zorggroep, Amersfo-
vivencia de una experiencia motora como una ort, The Netherlands, 2004.
obligación acaban tapando ese deseo y lo bloquea. Riquelme Agulló I, Manzanal Gonzalez B. Facto-
En la Atención Precoz se trabaja a partir del interés res que influyen en el desarrollo motor de los ni-
del niño, se modifica el entorno y se propician ños con síndrome de Down, SD-DS Revista
unas condiciones facilitadoras coherentes con los Médica Internacional sobre el Síndrome de
objetivos establecidos. Es importante dar el tiempo Down, 2006; 10:18-24.
necesario para que sean los propios niños los que Riquelme Agulló I, Manzanal González B. Desen-
quieran iniciar el movimiento, así como respetar volupament motor del nen amb síndrome de
su latencia de respuesta. Hay que conceder el Down i patologia articular associada, SD-DS
tiempo y el espacio para que el niño pueda ser el Revista Médica Internacional sobre el Síndrome
protagonista, el descubridor y el explorador. La de Down, 2006;10:34-40.
mejor forma de que se dé un aprendizaje es que Unió Catalana de Centres de Desenvolupament In-
sea significativo, que tenga sentido, que sirva para fantil i Atenció Precoç. UCCAP.
algo. Si, además, es el propio niño quien lo descu- Informe sobre l'Atenció Precoç a Catalunya. Any
bre, este aprendizaje quedará integrado. 2005.
El niño debe ser el protagonista de su aprendi-
zaje. En la Atención Precoz, se ve al niño como un