15. ระบาดวิทยา
• การกระจาย ของโรคในประชาชน (Prevalence, Incidence)
• ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง หรือเป็นต้นเหตุของการเกิดโรค (Risk
factors, Causes of diseases)
• วิทยาศาสตร์พื้นฐานของการสาธารณสุข
“The study of the distribution and determinants
of health-related states or events in specified
populations and the application of this study
to control of health problems”
Last JM:A dictionary of Epidemiology, ed 2. New York,
Oxford University Press, 1988
47. ล่าสุด 2014
The American Diabetes Association
• ยืนยันการใช้ A1C ในการวินิจฉัยเบาหวาน A1C ≥ 6.5%
• ยกเลิก คาว่า “microalbuminuria” และ “macroalbuminuria”
– ใช้ albuminuria 30–299 mg/24 h
– albuminuria >= 300 mg/24 h
• การตรวจจอประสาทตา หาก ไม่พบ retinopathy ให้ทาการตรวจทุก
2 ปี แทน 2 – 3 ปี
47
48. ล่าสุด 2014
The American Diabetes Association
• ไม่แนะนาการใช้ Sliding Scale insulin เพียงอย่างเดียว ในผู้ป่วยที่นอน
โรงพยาบาล
48
49. ล่าสุด 2014
The American Diabetes Association
• An increase in Food containing • เพื่อประสิทธิภาพในการป้องกัน
โรคหัวใจ
– long-chain n-3 fatty acids (EPA
and DHA) (from fatty fish)
• แนะนาให้ เพิ่มปริมาณการ
“OMEGA3”
รับประทาน อาหารที่มี OMEGA3
– n-3 linolenic acid (ALA) is
เช่นไขมันปลา
recommended
• แต่ไม่แนะนาให้รับประทานเพิ่มเติม
• because of their beneficial
ในรูปแบบอาหารเสริม
effects on lipoproteins,
prevention of heart disease, and
associations with positive health
outcomes
49
59. Migration Studies: Association Between Westernization and Diabetes
Prevalence in Susceptible Populations
40
%
30
20
10
Australian
Aborigines
King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003
Chinese
Ru
ra
l In
di a
Ur
ba
nI
nd
ia
Ur
ba
nF
iji
Ta
iw
an
ore
Sin
ga
p
Ru
ra
l
n
Ur
ba
New
Guinea
Tr
ad
it i
on
We
al
st e
rn
ize
d
Nauru
Ru
ra
l
20
00
19
52
0
Indian
60. Fat Topography In Type 2 Diabetic Subjects
Intramuscular
Subcutaneous
Intrahepatic
Intraabdominal
62. Insulin resistance and -cell dysfunction
are core defects of type 2 diabetes
Genetic susceptibility,
obesity, Western
lifestyle
Insulin
resistance
IR
-cell
dysfunction
Type 2 diabetes
Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.
63. How do insulin resistance and -cell dysfunction
combine to cause type 2 diabetes?
Normal
IGT*
Type 2 diabetes
Insulin
resistance
Increased insulin
resistance
Insulin
secretion
Hyperinsulinemia,
then -cell failure
Postprandial
glucose
Abnormal
glucose tolerance
Fasting
glucose
Hyperglycemia
*IGT = impaired glucose tolerance
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
64. Natural History of Disease
V.S. Levels of Prevention
Primary Prevention
•Health promotion
•Specific protection
Secondary
Prevention
Stage of
Stage of
Stage of
Susceptibility Subclinical Clinical
No
Disease
Tertiary
Prevention
Stage of Recovery
Disability or death
Disease occurrence
68. Lifestyle Interventions
Da Qing Study 20-Year Follow-Up
• Lifestyle interventions over 6 years can
prevent, delay diabetes for up to 14 years
after active intervention
Li G, et al. Lancet. 2008;371:1783-1789.
69. Diabetes: Prevention
Diabetes Prevention Program (DPP)
The DPP was a major clinical trial to
determine whether diet and exercise or
the oral diabetes drug metformin could
prevent or delay the onset of type 2
diabetes.
DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6.
Revised February 2011
National Diabetes Education Program
www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337)
A joint program of NIH and CDC
70. Diabetes: Prevention
DPP Methods
Lifestyle intervention
5% to 7% weight reduction
Healthy low-calorie, low-fat diet
30 minutes of physical activity, 5 days a week
Metformin
Oral diabetes drug
Placebo
DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6.
Revised February 2011
National Diabetes Education Program
www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337)
A joint program of NIH and CDC
71. Diabetes: Prevention
Revised February 2011
National Diabetes Education Program
www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337)
A joint program of NIH and CDC
72. Conclusions: Call to Action
• We must identify patients at highest risk
(prediabetes)
• Modest lifestyle changes are most effective
• Sustain interventions
• Increase opportunities for community
programs to support prevention
• Delaying or preventing type 2 diabetes is
cost-effective and will help turn the tide on
the diabetes epidemic
73. Chronic care model
• Prepared proactive practice
team
• Informed activated patients
• Team-based care
• Community involvement
• Patients registries
• Self-Management Support
76. Health Behavior Theories
• Health Belief Model
•
•
•
•
•
•
Social Cognitive Theory
Self-efficacy
Theory of Reasoned Action
Community Organization
Stage of Change
Social Marketing
77. Clinical Tools Effective in Promoting
Lifestyle Modification: FIRM
Steps to setting behavioral goals, objectives
1. Focus on developing specific objectives
2. Let the patient take the lead
3. Keep the objectives “FIRM”
• Few in number
• Individualized
• Realistic
• Measurable (frequency and duration)
Saunders JT, Pastors JG. Curr Diabetes Rep. 2008;8;353-360.
87. Intervention
•
•
•
•
•
•
•
•
Patients
Providers
Other Chronic Care Model elements
Provider-based diabetes education one PBL learning session
Providers redesign the process in which they saw the patients with
diabetes for routine visits
A certified diabetes educator (CDE) was placed in the practices on
provider specified “Diabetes days” and was available to all
patients with diabetes and providers for consultation 6 Months
Patients were invited to participate in weekly 6 diabetes self
management training (DSMT) sessions facilitated by CDE
followed by monthly support group held up to 1 year followup
University of Michigan DSMT curriculum
88. Intervention
•
•
•
•
•
•
•
ADA standard for DSMT
First session patients received their clinical data results
with self care behaviors that could be taken to influence their
results
All subsequent DSMT session similar manner and based on
the empowerment approach to diabetes education
Classes started with open-ended question and discussion.
DSMT content areas were discussed, example were provided
and questions were answered throughout the session
Topics were often rediscussed as participants gather more
information and consider it during the week.
Support groups were form after the completed classes
focusing topics on foot care, a cooking class for healthy eating
and recipe modification, alternative treatment, and problem
solving skills.
90. Elements
• Community (resources and
policies)
• Self-management support
• Delivery system design
• Decision support
• Clinical information
systems
• Organizational support
•
•
•
•
•
•
ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน
การสนับสนุนการดูแลตนเอง
การออกแบบระบบการให้บริการ
การสนับสนุนการตัดสินใจ
ระบบข้อมูลทางคลินิก
การสนับสนุนจากองค์กร
91. การออกแบบระบบการให้บริการ
• These “diabetes days”
were designed with the
idea that the provider
would be more focused on
diabetes for that particular
day.
• Providers were encouraged
to refer patients to the
CDE for point of service
education whenever
possible.
• กาหนดวัน ให้บริการผู้ป่วยเบาหวาน
โดยเฉพาะ
92. ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน
• Community
partnerships and
collaborations were
made between the
University of
Pittsburgh and leaders
in the local
community, including
physicians, the
community hospital
foundation, and the
Lion’s Clubs.
• เชื่อมโยงการดาเนินการของ คลินิก
กับ โรงพยาบาลชุมชน และอง๕กร
ท้องถิ่น
93. การสนับสนุนการดูแลตนเอง
six DSMT sessions
that were facilitated by
a certified diabetes
educator (CDE) and held
weekly,
• followed by monthly
support groups.
• Curriculum included the
required diabetes
education content areas
set forth by the ADA.
The empowerment
approach to diabetes
education was used.
•
• เข้ารับการอบรม แบบมีส่วนร่วม 6 ครั้ง
ทุกสัปดาห์
• แล้วต่อด้วย เข้ากลุ่มผู้ป่วย ทุกเดือน
จนครบ 1 ปี
94. การสนับสนุนการตัดสินใจ
•
•
•
•
One PBL session was held for
providers. An endocrinologist
presented cases and lead the
providers through a series of
diabetes management questions.
A CDE demonstrated patientfocused problem solving and
goal-setting strategies.
All providers received a
benchmarking report, comparing
their adherence with
recommended process and
outcome variables from the chart
audit with that among their peers
in the community and to the ADA
standards of care.
The following decision
support items were given to
all providers.
• ผู้ให้บริการได้รับการอบรมการเรียนรู้
แบบมีปัญหาเป็นพื้นฐาน
• ฝึกการแก้ไขปัญหาจากตัวอย่าง
case ผู้ป่วยจริงๆ
• มีการทบทวนประวัติการรักษาผู้ป่วย
ว่าได้ทาตามมาตรฐานหรือไม่
95. ระบบข้อมูลทางคลินิก
• The majority of
provider offices did
not have a computer,
let alone an electronic
medical record, and a
baseline chart audit
was conducted to
establish
benchmarks for
adherence to the ADA
standards of care and
to enhance provider
feedback
• ทาการประเมินเวชระเบียนเพื่อ
หาเป้าหมายที่ใช้ในการพัฒนา
96. การสนับสนุนจากองค์กร
• The principle investigator
met with each of the
providers who agreed to
take part in the study to
determine provider
needs. This was done to
enhance provider “buy in”
and acknowledge
chronic care as a
priority.
• Additionally, funding
was obtained from the
local community hospital
foundation and from the
parent hospital system
• ทาการสารวจความต้องการของผู้
ให้บริการ
• เพื่มความเชื่อมั่นศรัทราของผู้
ให้บริการต่อการเปลี่ยนระบบ
• ให้เกิดการยอมรับว่าการดูแล
ผู้ป่วยโรคเรื่อรัง เป็นลาดับ
ความสาคัญเร่งด่วน
• จัดหางบประมาณที่เพียงพอ
99. ประเทศฟินแลนด์
Mortality changes in North Karelia in 1970-1995
(per 100 000, 35-64years, men, age adjusted
Rate in
1970
Change
in
19701995
All Causes
1509
-49%
All cardiovascular
8
55
-68%
Coronary heart
disease
672
-73%
All cancers
271
-44%
147
-71%
Lung cancer
Cardiovascular mortality among
35-64 year old Finns 1950 - 2000
99