SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 99
Baixar para ler offline
การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย
เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง

พ.อ.ผศ.ราม รังสินธุ์
ภาควิชาเวชศาสตร์ทหารและชุมชน
วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
1
Situation Analysis
ประเมินสถานการณ์
Evaluation
ประเมินผลโครงการ

Implementation
ดาเนินการโครงการ

Planning
วางแผนการแก ้ไข

Problem Identification
ค ้นหาปั ญหา

Problem Analysis
วิเคราะห์ปัญหา

Priority Setting
จัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
โครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากร (Case managers, System managers)
เพื่อเฝ้าระวังควบคุมป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 5 ราชบุรี

3
วัตถุประสงค์โครงการ
• ผู้เข้าอบรมสามารถวิเคราะห์และรายงานสถานการณ์โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ตั้งแต่
กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย ในระดับพื้นที่รับผิดชอบ
• เพื่อส่งเสริมการใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีอยู่
• พัฒนาความองค์ความรู้ของหน่วยบริการ เกี่ยวกับวิธีและกระบวนการประเมินผลลัพธ์ผู้ป่วย
โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ถูกต้อง ด้วยการฝึกปฏิบัติจนสามารถนาไปใช้งานได้
จริง
• แผนการดาเนินงาน : จัดประชุมเชิงปฏิบัติการประกอบด้วยการบรรยาย ฝึกปฏิบัติการ
วิเคราะห์ สถานการโรคจากข้อมูลจริง
• ระยะเวลา: หลักสูตร 3 วัน
4
วัน/เวลา

หัวข้อการอบรม

วันที่ 9 ตุลาคม 2556
08.00 - 08.30 ลงทะเบียน
08.30 - 09.00 เปิดการอบรม
09.00 – 10.00 - การประเมินผลการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
และความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
และโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานครประจาปี 2555
10.15 - 11.00 Case Report Form (CRF) and Database Design
11.00 – 12.00 Study design & Biostatistics Practical Points

13.00 – 14.00 Ethics and Informed Consent
14.00 – 15.00 ฝึกการออกแบบแบบบันทึกข้อมูล
15.15 – 17.00 นาเสนอการออกแบบแบบบันทึกข้อมูล

5
วันที่ 10 ตุลาคม 2556
09.00 - 10.30
10.30 - 10.45
10.45 - 12.00
12.00 - 13.00
13.00 – 14.45
14.45 – 15.00
15.00 – 17.00

Qualitative study การวิจัยเชิงคุณภาพ
พักรับประทานอาหารว่าง
การออกแบบและการจัดการฐานข้อมูลด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์
รับประทานอาหารกลางวัน
การวิเคราะห์ข้อมูลและการแปลผลการวิเคราะห์ข้อมูลพื้นฐาน I
พักรับประทานอาหารว่าง
การวิเคราะห์ข้อมูลและการแปลผลการวิเคราะห์ข้อมูลพื้นฐาน II

6
วันที่ 11 ตุลาคม 2556
09.00 - 10.30 ฝึกวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง
เพื่อแสดงขอบเขตของปัญหาและแนวทางการพัฒนาในพื้นที่
10.45 - 12.00 ฝึกการแปลผลและการเลือกแนวทางการแก้ปัญหาอย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์
13.00 - 14.45 นาเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง
แสดงขอบเขตของปัญหา แนวทางการพัฒนาและการแก้ปัญหาในพื้นที่
15.00 – 16.30 นาเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง
แสดงขอบเขตของปัญหา แนวทางการพัฒนาและการแก้ปัญหาในพื้นที่ (ต่อ)
16.30 – 17.00 ตอบข้อซักถามและปิดการอบรม

7
การวิจัย กับการป้องกันโรค
• การวิจัย คือ การค้นหาความจริง
• ข้อมูลที่แท้จริง จากการวิจัย นาไปสู่หารค้นหาวิธีป้องกันโรคที่เหมาะสม และการ
ปรับปรุงกระบวนการคุณภาพของการบริการของโรงพยาบาล
– การวิจัย ที่ออกแบบอย่างเหมาะสม จะได้ข้อมูลที่เป็นจริง
– การวิจัย การเก็บข้อมูล ที่ออกแบบไม่เหมาะสม จะได้ข้อมูลที่ไม่ตรงกับความจริง นาไปสู่
การแก้ไขปัญหาที่ไม่ตรงจุด

• กระบวนการแก้ปัญหาที่ตรงจุด  เกิดผลลัพธ์ ตามความต้องการ ไม่เสียแรง
เปล่า

8
การบวนการการพัฒนาคุณภาพ
ความรู้ใหม่
ระบบการทาวิจย
ั
ในมนุษย์

การวิจยที่
ั
ไม่เกี่ยวกับมนุ ษย์
โดยตรง

การวิจยในมนุ ษย์
ั

ประเด็นปั ญหาที่ตองการแก้ไข
้

งานประจา
9
คาถามวิจัย กับรูปแบบการวิจัย
• ต้องการคาตอบเกี่ยวกับ
– การอธิบายขนาดของปัญหา
• การวิจัยเชิงพรรณนา

– การระบุความสัมพันธ์ของปัจจัยต่างๆ ต่อการเกิดปัญหา, การ
ระบุปัจจัยเสี่ยง, การระบุสาเหตุของปัญหา
• การวิจัยเชิงวิเคราะห์

– การอธิบายอย่างลึกซึ้งถึงประเด็นที่ยากในการเข้าใจ
• การวิจัยเชิงคุณภาพ
10
แนวคิดพื้นฐานในการนางานวิจัย
ในการพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วย

11
ปรัชญา
• โรคต่างๆไม่ได้เกิดด้วยความบังเอิญ
• โรคต่างๆ สามารถป้องกันได้
• การป้องกันโรคได้มีประสิทธิผลมากกว่าการรักษาโรค
การปองกันโรค
้
•
•
•
•

ขอบเขตของปัญหา
การรักษา
ปัจจัยเสี่ยง
การลดความเสี่ยงในประชากร
การดาเนินโรค
และ ระดับของการปองกันโรค
้
ปฐมภูมิ
Primary Prevention
•สร้างเสริมสุขภาพ
•การให้วคซีน
ั

ทุติยภูมิ
Secondary
Prevention

ตติยภูมิ
Tertiary
Prevention

Stage of
Stage of Stage of Stage of Recovery
Susceptibility Subclinical Clinical Disability or death

ยังไม่เกิดโรค

เกิดโรคแล้ว
ระบาดวิทยา
• การกระจาย ของโรคในประชาชน (Prevalence, Incidence)
• ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง หรือเป็นต้นเหตุของการเกิดโรค (Risk
factors, Causes of diseases)
• วิทยาศาสตร์พื้นฐานของการสาธารณสุข
“The study of the distribution and determinants
of health-related states or events in specified
populations and the application of this study
to control of health problems”
Last JM:A dictionary of Epidemiology, ed 2. New York,
Oxford University Press, 1988
ศึกษาการกระจาย
ลาดับ

ตัวชี้วัด

DM&HT Total

7,527

19,985

27,512

• 35 – 39 ปี

24.1%

21.8%

23.1%

• 40 – 44 ปี

21.0%

25.8%

23.5%

• 45 – 49 ปี

25.4%

30.9%

28.6%

• 50 – 54 ปี

26.6%

29.4%

28.4%

• 55 – 59 ปี

28.0%

32.1%

31.0%

• 60 – 64 ปี

32.2%

35.0%

34.3%

• 65 – 69 ปี

35.9%

40.4%

39.5%

• 70 ปีขึ้นไป

40.2%

47.5%

46.4%
16

จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน
6

DM

การมีระดับ HbA1C < 7% จาแนกตามกลุ่มอายุ
ร้อยละของการมีระดับ HbA1C < 7%
ในผู้ป่วย Type 2 DM จาแนกตามเขต 2556
60
50

40
30
20
10
0

13 กทม 4 สบ

6 รย

5 รบ 11 สฎ 2 พล

3 นว

1 ชม 12 สข 9 นม 10 อบ 8 อด

7 ขก

17
การประยุกต์ใช้ระบาดวิทยา
• กาหนด กลุ่มที่มี ความเสี่ยงสูง ในการเกิดโรค
• นาไปสู่การ สร้างสมมติฐาน ของการเกิดโรคได้อีกด้วย
“เราพบว่ามีอัตราโรคความดันสูงในกลุ่มชาวเขา
มากกว่าประชาชนที่อาศัยในกรุงฮานอย”
ชาวเขา
HT rate = 80/1000

ชาวฮานอย
HT rate = 20/1000

ชาวเขาเป็ นกลุมที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคความดันสูง
่
สมมติฐานของการเกิดโรคความดันสูง:

สิ่งแวดล้อมต่างๆที่ขาวเขาได้รบอยู่, เช่นการบริโภคเกลือในระดับสูงมากกว่า
ั
คนในเมืองหลวงอาจเป็ นต้นเหตุของการเกิดโรคความดันโลหิตสูง
คาถามการวิจัย 2 ระดับ
• ขนาดของปัญหา
– ความชุกของโรคความดันสูงในประชากร
– มีจานวนประชากรกี่คนที่ไม่ได้รับการบริการทางแพทย์ที่เหมาะสม

• ความสัมพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา
– การเกิดโรคความดันสูงสัมพันธ์กับระดับการศึกษาหรือไม่?
– ผู้ที่ไม่ได้รับบริการทางการแพทย์ที่เหมาะสมมีความสัมพันธ์กับ
ท้องถิ่นที่อาศัยอยู่?
20
คาถามการวิจัย 2 ระดับ
: การวัด
• ขนาดของปัญหา (วัดการเกิดโรค)
– ความชุก Prevalence
– อุบัติการณ์ Incidence
• ความสัมพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา (วัดขนาดของความสัมพันธ์)
– Relative Risk ====> Cohort Study
– Odds Ratio ====> Case-Control Study
– Prevalence Rate Ratio ====> Cross-Sectional Study
Cross-sectional Study

22
23
A Survey on Hypertension

Hanoi

24
สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด

• The Health Department of Hanoi City
in 2000
• 1,000,000 Hanoi population
• สัมภาษณ์
• เจาะเลือดวัด Cholesterol
• วัดความดันโลหิต
25
สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด

• 60,000 = hypertension
• 200,000 = high blood cholesterol
• อัตราการเกิด HT = ?
“ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด

มีความสัมพันธ์กนหรือไม่”
ั
26
สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด
ID

Age

Sex

Hypertension

High
Chol

1

18

M

No

Yes

2

36

M

No

No

3

50

F

Yes

Yes

27
สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด
Hypertension

No
HT

High Chol.

20,000 180,000 200,000

Normal Chol.

40,000 760,000 800,000
60,000, 940,000
28

1,000,000
สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด
• High Cholesterol :
HT Prevalence Rate = 20,000 / 200,000
= 10%
• Normal Cholesterol :
HT Prevalence Rate = 40,000 / 800,000
= 5%

Prevalence Rate Ratio = 10% / 5%
=2
29
Prevalence Rate Ratio
• ประมาณค่า “Relative Risk” จากการศึกษาแบบ
ตัดขวาง
• Prevalence Rate Ratio = 10% / 5% =

2

• “ผู้ที่มีภาวะ high cholesterol มีโอกาสที่จะเกิดโรค
ความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้ที่ไม่มี high cholesterol
เป็น 2 เท่า”
30
ปัจจัยที่มีผลต่อการมีระดับ HbA1C < 7%
N

HbA1C <7%
[N, (%)]

Adj.
Odds Ratio*

95% CI

• รพช.

11,726

3,909 (33.3%)

0.78

0.72 – 0.86

• รพท.

4,720

1,645 (34.9%)

0.80

0.72– 0.88

• รพศ.

3,578

1,444 (40.4%)

1

• ประกันสังคม

927

328 (35.4)

1.05

0.89 - 1.23

• กรมบัญชีกลาง

3,757

1,565 (41.7%)

1.30

1.20 - 1.41

• หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

16,353

5,636 (34.5%)

1

• <3

2,832

1,206 (42.6%)

1.51

• ≥3

17,793

6,175 (34.7%)

1

ปัจจัย
ประเภทของโรงพยาบาล

สิทธิการรักษา

ระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวาน (ปี)
1.38 - 1.65

31
ปัจจัยที่มีผลต่อการมีระดับ HbA1C < 7%
N

HbA1C <7%
[N, (%)]

Adj.
Odds Ratio*

95% CI

• >=23

14,529

4,962 (34.2%)

0.80

0.75-0.86

• <18.5

676

285 (42.2%)

1.12

0.98-1.38

• 18.5 – 22.9

5,178

1,991 (38.5%)

1

• ≥ 50

18,216

6,795 (37.3%)

1.53

• <50

3,091

835 (27.0%)

1

• มี

15,587

5,891 (37.8%)

1.15

• ไม่มี

5,728

1,741 (30.4%)

1

• ชาย

6,688

2,696 (40.3%)

1.27

• หญิง

14,627

4,936 (33.7%)

1

ปัจจัย
BMI

อายุ (ปี)
1.39–1.68

การมีโรคความดันโลหิตร่วม

1.11-1.20

เพศ
1.19–1.36

32
Case Report Form (CRF) &
Database Design
Ram Rangsin MD DrPH
• ชื่อ.........................................
• เพศ.......................................
• อายุ
0 – 20
20 – 30
30 – 40
40+

•
•
•
•

การศึกษา..........
โรคประจาตัว...............................
ความสูง.........................
Dx......................
General Principle
• รู้จักตัวแปร (variables)
– Categorical
– Numerical

•
•
•
•

หากเป็นไปได้ทั้งสองอย่างให้เก็บมาเป็นแบบ Numerical
เพศ สถานภาพสมรส
อายุ
Stage of Cancer
General Principle
• Adopt a standardized format

• ท่านสูบบุหรี่เป็นประจาหรือไม่
– สูบเป็นประจา
– เคยสูบแต่เลิกแล้ว
– ไม่เคยสูบเป็นประจา

• สูบบุหรี่ตั้งแต่อายุเท่าไร
• เลิกสูบตั้งแต่อายุเท่าไร
• สูบบุหรี่วันละกี่มวน

• สถานภาพสมรส
– โสด
– คู่
– หม้าย
– หย่า/แยก
General Principle
• การสร้างตัวเลือก ให้เรียงลาดับ ตามตรรกะที่เหมาะสม
– จานวนมากไปหาน้อย  สิทธิการรักษา : 30 บาท, ปกส, ราชการ
– ตามลาดับ  ระดับการศึกษา
– Yes No เรียงเหมือนเดิมตลอด
– รหัสประจาตัว ทุกหน้า (ID in each page!!!!!)
– ช่อง
ทาเครื่องหมาย หรือ เติมตัวเลข
General Principle
• ทาช่องให้เติม เสมือน จริง
หมายเลขบัตรประชาชน 13 หลัก : ----

• บันทึก วันที่ ในผลการตรวจ และวันที่สารวจ เสมอ
• ใช้ free text ให้น้อยที่สุด แต่ อื่นๆ โปรดระบุ มีประโยชน์

• เลือกได้ข้อเดียวหรือเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ
General Principle
• Eligibility Criteria: • inclusion/exclusion
•
•
•
•
•
•
•

กรอก ตัวเลข จริง ไม่ต้อง ให้ผู้สอบถามทาการคานวณใดๆ
BP ครั้งที่ 1 /BP ครั้งที่ 2/ BP ครั้งที่ 3: ไม่ต้อกรอกค่าเฉลี่ย
BW, Height: ไม่ต้องคานวณ BMI
ทารหัส version กากับทุกครั้งที่ทาการ Update
อย่าลืมใส่หน้า
ทาข้อคาถาม เรียงตามเวลา อย่างเป็นระบบ ไม่สับไปสับมา
กาหนด จุดทศนิยมที่ต้องการ
PatientPlanner attributes
Web-based
Configurable

Patient-centered
Visit Planner
Patient Planner: Provider Detail
Patient Planner: Site Summary
Patient Planner: Outreach
Situation Analysis
ประเมินสถานการณ์
Evaluation
ประเมินผลโครงการ

Implementation
ดาเนินการโครงการ

Planning
วางแผนการแก ้ไข

Problem Identification
ค ้นหาปั ญหา

Problem Analysis
วิเคราะห์ปัญหา

Priority Setting
จัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
คาแนะนาในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
ล่าสุด 2014
The American Diabetes Association

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1,
January 2014
ล่าสุด 2014
The American Diabetes Association
• ยืนยันการใช้ A1C ในการวินิจฉัยเบาหวาน A1C ≥ 6.5%
• ยกเลิก คาว่า “microalbuminuria” และ “macroalbuminuria”
– ใช้ albuminuria 30–299 mg/24 h
– albuminuria >= 300 mg/24 h

• การตรวจจอประสาทตา หาก ไม่พบ retinopathy ให้ทาการตรวจทุก
2 ปี แทน 2 – 3 ปี
47
ล่าสุด 2014
The American Diabetes Association
• ไม่แนะนาการใช้ Sliding Scale insulin เพียงอย่างเดียว ในผู้ป่วยที่นอน
โรงพยาบาล

48
ล่าสุด 2014
The American Diabetes Association
• An increase in Food containing • เพื่อประสิทธิภาพในการป้องกัน
โรคหัวใจ
– long-chain n-3 fatty acids (EPA
and DHA) (from fatty fish)
• แนะนาให้ เพิ่มปริมาณการ
“OMEGA3”
รับประทาน อาหารที่มี OMEGA3
– n-3 linolenic acid (ALA) is
เช่นไขมันปลา
recommended
• แต่ไม่แนะนาให้รับประทานเพิ่มเติม
• because of their beneficial
ในรูปแบบอาหารเสริม
effects on lipoproteins,
prevention of heart disease, and
associations with positive health
outcomes

49
คาแนะนา T2DM 2014
• เป้าหมาย ระดับน้าตาล
– HA1C < 7% โดยทั่วไป
– HA1C < 6.5% ในผู้ป่วยที่อายุไม่มากและเพิ่งเริมเป็น
่
– HA1C < 8% ในผู้ที่เสี่ยงจะเกิด hypoglycemia ผู้ที่มี
complication แล้ว
คาแนะนา T2DM 2014
• แนะนาให้ลดน้าหนัก ในผู้ที่น้าหนักเกิน BMI >= 23 หรืออ้วน BMI
>=30
• การลดน้าหนักด้วย การรับประทาน อาหารคาร์โบไฮเดรตต่า ไขมันต่า
จากัดพลังงาน จะได้ผลอย่างน้อยในระยะสัน 2 ปี
้
• การจะทาให้ผลการลดน้าหนักยั่งยืนต้องออกกาลังด้วย
การป้องกันเบาหวานชนิดที่ 2
Primary prevention
•
•
•
•
•
•

ลดน้าหนัก 7%
ออกกาลัง 150 นาที ต่อสัปดาห์
ลดจานวนแคลอรี่ของอาหาร ลดจานวนไขมัน
ต้องกินอาหารที่มีกากใย 14 g fiber/100 kcal
กินธัญพืชเต็มเมล็ดที่ไม่ผ่านการขัดสี ครึ่งหนึ่งของการกินข้าว
จากัดการดื่มเครื่องดื่มใส่น้าตาลทุกๆอย่าง
การป้องกันเบาหวานชนิดที่ 2
Secondary prevention
• การควบคุมระดับน้าตาลให้ได้ดี ต้องมีการติดตามการกินคาร์โบไฮเดรต
อย่างใกล้ชิด ด้วยการ นับจานวน เลือกชนิด และกะประมาณจาก
ประสบการณ์
• ไขมันอิ่มตัว (น้ามันจากสัตว์ มะพร้าว) ต้อง <7% ของพลังงาน
ทั้งหมด
• ไม่บริโภค trans fat (มาการีน ขนมทอดกรุบกรอบ เค้กคุกี้ จากระบบ
อุตสาหกรรม)
• ไม่ต้องเสริม antioxidants: Vitamin E, C, carotene, Omega 3,
chromium, magnesium, หรือ vitamin D
Food & Blood Glucose: Percent Nutrients
Changed to Blood Glucose
Up to
100%

Carbohydrate

Blood
50%

Less than
10%

Protein

Fat

Glucose
Food & Blood Glucose: How Fast Nutrients Changed to
Blood Glucose
1.2

Percentage of Change

1
0.8
0.6

CHO
Protein
Fat

0.4
0.2
0
0

0.25

0.875

1.5

2.25

3

-0.2

Rate of Change (hours)

5

8

12
การออกกาลัง
•
•
•
•

150 นาที/สัปดาห์ (50-70% max heart rate)
กระจายเป็นอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน
ห้ามหยุดเกิน 2 วันต่อกัน
ให้ออกกาลังแบบ resistance training 2 ครั้งต่อ
สัปดาห์ หากไม่มีข้อห้าม
เป้าหมายความดันโลหิต
ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
• Systolic ต่ากว่า 140 mmHg
• ผู้ป่วยบางรายหากทาได้เช่นอายุน้อย อาจพิจารณาลดลงมาถึง 130
mmHg
• Diastolic ต่ากว่า 80 mmHg
• ให้ยาเมื่อ BP > 140/80
• โดยให้ยาที่มี ACE inhibitor sหรือ ARB ร่วมด้วย
การให้ยาต้านเกร็ดเลือด
• Aspirin therapy (75 – 162 mg/day) ใน
– ชาย อายุมากกว่า 50 ปี
– หญิง อายุมากกว่า 60 ปี
Migration Studies: Association Between Westernization and Diabetes
Prevalence in Susceptible Populations

40

%

30
20
10

Australian
Aborigines

King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003

Chinese

Ru
ra
l In
di a
Ur
ba
nI
nd
ia
Ur
ba
nF
iji

Ta
iw
an

ore

Sin

ga
p

Ru
ra
l

n

Ur
ba

New
Guinea

Tr
ad
it i
on
We
al
st e
rn
ize
d

Nauru

Ru
ra
l

20
00

19
52

0

Indian
Fat Topography In Type 2 Diabetic Subjects

Intramuscular
Subcutaneous

Intrahepatic

Intraabdominal
Global cardio-metabolic risk*

* working definition

Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005
Insulin resistance and -cell dysfunction
are core defects of type 2 diabetes
Genetic susceptibility,
obesity, Western
lifestyle

Insulin
resistance



IR

-cell
dysfunction

Type 2 diabetes

Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.
How do insulin resistance and -cell dysfunction
combine to cause type 2 diabetes?
Normal

IGT*

Type 2 diabetes

Insulin
resistance

Increased insulin
resistance

Insulin
secretion

Hyperinsulinemia,
then -cell failure

Postprandial
glucose

Abnormal
glucose tolerance

Fasting
glucose

Hyperglycemia
*IGT = impaired glucose tolerance

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
Natural History of Disease
V.S. Levels of Prevention
Primary Prevention
•Health promotion
•Specific protection

Secondary
Prevention

Stage of
Stage of
Stage of
Susceptibility Subclinical Clinical

No
Disease

Tertiary
Prevention

Stage of Recovery
Disability or death

Disease occurrence
การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง
การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง
การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง
Lifestyle Interventions
Da Qing Study 20-Year Follow-Up
• Lifestyle interventions over 6 years can
prevent, delay diabetes for up to 14 years
after active intervention

Li G, et al. Lancet. 2008;371:1783-1789.
Diabetes: Prevention

Diabetes Prevention Program (DPP)
The DPP was a major clinical trial to
determine whether diet and exercise or
the oral diabetes drug metformin could
prevent or delay the onset of type 2
diabetes.
DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6.
Revised February 2011

National Diabetes Education Program
www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337)
A joint program of NIH and CDC
Diabetes: Prevention

DPP Methods
Lifestyle intervention
5% to 7% weight reduction
Healthy low-calorie, low-fat diet
30 minutes of physical activity, 5 days a week

Metformin
Oral diabetes drug
Placebo
DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6.

Revised February 2011

National Diabetes Education Program
www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337)
A joint program of NIH and CDC
Diabetes: Prevention

Revised February 2011

National Diabetes Education Program
www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337)
A joint program of NIH and CDC
Conclusions: Call to Action
• We must identify patients at highest risk
(prediabetes)
• Modest lifestyle changes are most effective
• Sustain interventions
• Increase opportunities for community
programs to support prevention
• Delaying or preventing type 2 diabetes is
cost-effective and will help turn the tide on
the diabetes epidemic
Chronic care model
• Prepared proactive practice
team
• Informed activated patients
• Team-based care
• Community involvement
• Patients registries

• Self-Management Support
Diabetes Self Management Education (DSME)
• การดูแลผู้ป่วยต้องเปลี่ยนจาก
การตั้งรับ เป็น เชิงรุก
• แนะนาการให้สุขศึกษาเพื่อการ
ดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน
(Diabetes self-management
education) อย่างเป็นระบบ
• โดยมีผู้ป่วย และผู้ดูแล เป็น
ศูนย์กลาง และออกแบบให้
เหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย ไม่
ควรทาเป็นแบบรวมเหมือนกัน
หมด

DIABETES SELF
MANAGEMENT
BEHAVIORS
• Healthy eating
• Physical activity
• Monitoring blood
glucose
• Medication taking
• Problem solving
• Reducing
complication risks
• Effective coping
Behavioral Change
• Individual-Oriented Models
–Health Belief Model

• Interpersonal Level
• Community-Level

75
Health Behavior Theories
• Health Belief Model
•
•
•
•
•
•

Social Cognitive Theory
Self-efficacy
Theory of Reasoned Action
Community Organization
Stage of Change
Social Marketing
Clinical Tools Effective in Promoting
Lifestyle Modification: FIRM
Steps to setting behavioral goals, objectives
1. Focus on developing specific objectives

2. Let the patient take the lead
3. Keep the objectives “FIRM”
• Few in number
• Individualized
• Realistic
• Measurable (frequency and duration)
Saunders JT, Pastors JG. Curr Diabetes Rep. 2008;8;353-360.
การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
• ให้ความรู้ Education
• ใช้กฎหมาย Law
• ใช้การตลาด
social marketing
เป้าหมาย
การลดน้าหนัก จาก 80 kg
ลงให้เหลือ 75 kg

ให้ความรู้

• ลดภาษี
• ยกย่องขึ้นเป็นลาดับ
ต่อหน้าสังคม
• ให้รางวัล ต่อเนื่อง
เป็นลาดับ

79
ตัวอย่างเป้าหมาย
•
•
•
•

ยา
การ Monitor
การปรับอาหาร การลดน้าหนัก
การออกกาลัง
ผู้ป่วยขาดยา ไม่มาตามนัด
• ก. บอกให้ผู้ป่วยมาตามนัดในครั้งต่อไป
• ข. สร้างแรงจูงใจ
–หากมาตามนัดครังต่อไป ได้ แก้วน้า
–มาตามนัด 2 ครั้งติดต่อกัน ได้ ชุดจานชาม
–มาตามนัด 3 ครั้งติดต่อกัน ได้ ปิ่นโต
–มาตามนัดทุกครั้งในรอบ 1 ปี ได้ ร่วมสัมมนาที่โรงแรมริม
ทะเล และแต่งตั้งเป็นตัวแทนถ่ายทอดประสบการณ์แก่ผู้อื่น
81
ผู้ป่วยขาดยา ไม่มาตามนัด
• หาสาเหตุ Qualitative study
–ไม่คิดว่าจะต้องมา ยังไม่มีอาการ
–ไม่มีคนพามา มารถโดยสารเองไม่ได้ เดินไม่ค่อยไหว
–เลยวันนัดเดิมมาแล้ว ไม่กล้ามาอีก กลัวโดนดุ
–กินยา แล้ว รู้สึกไม่ดีเลย หยุดยาไปเลย วันนี้แน่นหน้าอกทน
ไม่ไหวจึงกลับมา
82
การปรับยา DM HT
การปรับอาหาร
การออกกาลังกาย
Translation the Chronic Care
Model Into the Community
Intervention
•
•
•
•
•
•

•

•

Patients
Providers
Other Chronic Care Model elements
Provider-based diabetes education  one PBL learning session
Providers redesign the process in which they saw the patients with
diabetes for routine visits
A certified diabetes educator (CDE) was placed in the practices on
provider specified “Diabetes days” and was available to all
patients with diabetes and providers for consultation  6 Months
Patients were invited to participate in weekly 6 diabetes self
management training (DSMT) sessions facilitated by CDE
followed by monthly support group held up to 1 year followup
University of Michigan DSMT curriculum
Intervention
•
•
•
•
•

•
•

ADA standard for DSMT
First session  patients received their clinical data results
with self care behaviors that could be taken to influence their
results
All subsequent DSMT session  similar manner and based on
the empowerment approach to diabetes education
Classes started with open-ended question and discussion.
DSMT content areas were discussed, example were provided
and questions were answered throughout the session
Topics were often rediscussed as participants gather more
information and consider it during the week.
Support groups were form after the completed classes
focusing topics on foot care, a cooking class for healthy eating
and recipe modification, alternative treatment, and problem
solving skills.
The Chronic Care Model of Disease.

Heerman W J , and Wills M J Clin Diabetes 2011;29:90-95

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
Elements
• Community (resources and
policies)
• Self-management support
• Delivery system design
• Decision support
• Clinical information
systems
• Organizational support

•
•
•
•
•
•

ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน
การสนับสนุนการดูแลตนเอง
การออกแบบระบบการให้บริการ
การสนับสนุนการตัดสินใจ
ระบบข้อมูลทางคลินิก
การสนับสนุนจากองค์กร
การออกแบบระบบการให้บริการ
• These “diabetes days”
were designed with the
idea that the provider
would be more focused on
diabetes for that particular
day.
• Providers were encouraged
to refer patients to the
CDE for point of service
education whenever
possible.

• กาหนดวัน ให้บริการผู้ป่วยเบาหวาน
โดยเฉพาะ
ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน
• Community
partnerships and
collaborations were
made between the
University of
Pittsburgh and leaders
in the local
community, including
physicians, the
community hospital
foundation, and the
Lion’s Clubs.

• เชื่อมโยงการดาเนินการของ คลินิก
กับ โรงพยาบาลชุมชน และอง๕กร
ท้องถิ่น
การสนับสนุนการดูแลตนเอง
six DSMT sessions
that were facilitated by
a certified diabetes
educator (CDE) and held
weekly,
• followed by monthly
support groups.
• Curriculum included the
required diabetes
education content areas
set forth by the ADA.
The empowerment
approach to diabetes
education was used.
•

• เข้ารับการอบรม แบบมีส่วนร่วม 6 ครั้ง
ทุกสัปดาห์
• แล้วต่อด้วย เข้ากลุ่มผู้ป่วย ทุกเดือน
จนครบ 1 ปี
การสนับสนุนการตัดสินใจ
•

•
•

•

One PBL session was held for
providers. An endocrinologist
presented cases and lead the
providers through a series of
diabetes management questions.
A CDE demonstrated patientfocused problem solving and
goal-setting strategies.
All providers received a
benchmarking report, comparing
their adherence with
recommended process and
outcome variables from the chart
audit with that among their peers
in the community and to the ADA
standards of care.
The following decision
support items were given to
all providers.

• ผู้ให้บริการได้รับการอบรมการเรียนรู้
แบบมีปัญหาเป็นพื้นฐาน
• ฝึกการแก้ไขปัญหาจากตัวอย่าง
case ผู้ป่วยจริงๆ
• มีการทบทวนประวัติการรักษาผู้ป่วย
ว่าได้ทาตามมาตรฐานหรือไม่
ระบบข้อมูลทางคลินิก
• The majority of
provider offices did
not have a computer,
let alone an electronic
medical record, and a
baseline chart audit
was conducted to
establish
benchmarks for
adherence to the ADA
standards of care and
to enhance provider
feedback

• ทาการประเมินเวชระเบียนเพื่อ
หาเป้าหมายที่ใช้ในการพัฒนา
การสนับสนุนจากองค์กร
• The principle investigator
met with each of the
providers who agreed to
take part in the study to
determine provider
needs. This was done to
enhance provider “buy in”
and acknowledge
chronic care as a
priority.
• Additionally, funding
was obtained from the
local community hospital
foundation and from the
parent hospital system

• ทาการสารวจความต้องการของผู้
ให้บริการ
• เพื่มความเชื่อมั่นศรัทราของผู้
ให้บริการต่อการเปลี่ยนระบบ
• ให้เกิดการยอมรับว่าการดูแล
ผู้ป่วยโรคเรื่อรัง เป็นลาดับ
ความสาคัญเร่งด่วน
• จัดหางบประมาณที่เพียงพอ
การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง
ประเทศฟินแลนด์
• เริ่ม กระบวนการ รณรงค์ ระดับ
ชุมชนเพื่อลดปัญหาโรคหัวใจและ
หลอดเลือด ในปี 2515
–
–
–
–

นม ไขมันต่า
ลดการสูบบุหรี่
ปรับอาหารในโรงเรียน
ใช้สื่อสารมวลชน

• 2535 การเสียชีวิตจากหัวในและ
หลอดเลือด อายุ 35 – 64 ลดลง
57%
98
ประเทศฟินแลนด์
Mortality changes in North Karelia in 1970-1995
(per 100 000, 35-64years, men, age adjusted
Rate in
1970

Change
in
19701995

All Causes

1509

-49%

All cardiovascular

8
55

-68%

Coronary heart
disease

672

-73%

All cancers

271

-44%

147

-71%

Lung cancer

Cardiovascular mortality among
35-64 year old Finns 1950 - 2000

99

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Case studies of medical cannabis policy
Case studies of medical cannabis policyCase studies of medical cannabis policy
Case studies of medical cannabis policyThira Woratanarat
 
PICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษา
PICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษาPICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษา
PICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษาsongsri
 
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551Utai Sukviwatsirikul
 
การพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง
การพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมืองการพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง
การพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมืองThira Woratanarat
 
The use of meta -analysis for Pharmacoepidemiology
The use of meta -analysis for PharmacoepidemiologyThe use of meta -analysis for Pharmacoepidemiology
The use of meta -analysis for Pharmacoepidemiologykamolwantnok
 
การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...
การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...
การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...Utai Sukviwatsirikul
 

Mais procurados (7)

Case studies of medical cannabis policy
Case studies of medical cannabis policyCase studies of medical cannabis policy
Case studies of medical cannabis policy
 
Ebm for em june2012
Ebm for em  june2012Ebm for em  june2012
Ebm for em june2012
 
PICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษา
PICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษาPICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษา
PICO : ค้นข้อมูลอย่างไรให้ตรงประเด็นการรักษา
 
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551
การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Practice: EBP) 2551
 
การพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง
การพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมืองการพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง
การพัฒนารูปแบบและระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง
 
The use of meta -analysis for Pharmacoepidemiology
The use of meta -analysis for PharmacoepidemiologyThe use of meta -analysis for Pharmacoepidemiology
The use of meta -analysis for Pharmacoepidemiology
 
การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...
การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...
การรักษาและป้องกันการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแมงกะพรุน Box jellyfish กับ Portug...
 

Semelhante a การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง

author_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdf
author_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdfauthor_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdf
author_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdfssuser9f38da
 
Kpi guidelines pd quality 2016-final
Kpi guidelines pd quality 2016-finalKpi guidelines pd quality 2016-final
Kpi guidelines pd quality 2016-finalKamol Khositrangsikun
 
การทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพ
การทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพการทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพ
การทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพThira Woratanarat
 
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง Tuang Thidarat Apinya
 
Introduction and Role of Epidemiology
Introduction and Role of EpidemiologyIntroduction and Role of Epidemiology
Introduction and Role of EpidemiologyUltraman Taro
 
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHC
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHCนโยบายโรคเรื้อรังกับ UHC
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHCChuchai Sornchumni
 
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐมก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐมโรงพยาบาลสารภี
 
ทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้า
ทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้าทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้า
ทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้าChuchai Sornchumni
 
Antimicrobial stewardship(asp)and mdr
Antimicrobial stewardship(asp)and mdrAntimicrobial stewardship(asp)and mdr
Antimicrobial stewardship(asp)and mdrDel Del
 
Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรค
 Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรค Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรค
Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรคnawaporn khamseanwong
 
Ambulatory care sensitive conditions
Ambulatory care sensitive conditionsAmbulatory care sensitive conditions
Ambulatory care sensitive conditionsNeung Arnat
 
การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557
การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557
การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557Chuchai Sornchumni
 

Semelhante a การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง (20)

Thai2009 2
Thai2009 2Thai2009 2
Thai2009 2
 
Epidemiology of NCD
Epidemiology of NCDEpidemiology of NCD
Epidemiology of NCD
 
author_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdf
author_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdfauthor_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdf
author_pue,+Journal+manager,+13_Warissara152-165 (1).pdf
 
Kpi guidelines pd quality 2016-final
Kpi guidelines pd quality 2016-finalKpi guidelines pd quality 2016-final
Kpi guidelines pd quality 2016-final
 
การทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพ
การทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพการทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพ
การทบทวนสถานการณ์และกลไกจัดการความแตกฉานด้านสุขภาพ
 
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
แนวทางดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
 
Introduction and Role of Epidemiology
Introduction and Role of EpidemiologyIntroduction and Role of Epidemiology
Introduction and Role of Epidemiology
 
Rama Nurse Public Policy
Rama Nurse Public PolicyRama Nurse Public Policy
Rama Nurse Public Policy
 
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHC
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHCนโยบายโรคเรื้อรังกับ UHC
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHC
 
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐมก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
 
ทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้า
ทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้าทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้า
ทิศทางการพัฒนาระบบทศวรรษหน้า
 
Antimicrobial stewardship(asp)and mdr
Antimicrobial stewardship(asp)and mdrAntimicrobial stewardship(asp)and mdr
Antimicrobial stewardship(asp)and mdr
 
Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรค
 Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรค Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรค
Loadแนวข้อสอบ นักสังคมสงเคราะห์ปฏิบัติการ กรมควบคุมโรค
 
Access&quality of care
Access&quality of careAccess&quality of care
Access&quality of care
 
(16 มิ.ย. 56) service profile update
(16 มิ.ย. 56) service profile update(16 มิ.ย. 56) service profile update
(16 มิ.ย. 56) service profile update
 
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
 
Ambulatory care sensitive conditions
Ambulatory care sensitive conditionsAmbulatory care sensitive conditions
Ambulatory care sensitive conditions
 
Siiim
SiiimSiiim
Siiim
 
Siiim
SiiimSiiim
Siiim
 
การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557
การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557
การสำรวจของเครือข่ายวิจัยทางการแพทย์เรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2557
 

การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง

  • 2. Situation Analysis ประเมินสถานการณ์ Evaluation ประเมินผลโครงการ Implementation ดาเนินการโครงการ Planning วางแผนการแก ้ไข Problem Identification ค ้นหาปั ญหา Problem Analysis วิเคราะห์ปัญหา Priority Setting จัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
  • 3. โครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากร (Case managers, System managers) เพื่อเฝ้าระวังควบคุมป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 5 ราชบุรี 3
  • 4. วัตถุประสงค์โครงการ • ผู้เข้าอบรมสามารถวิเคราะห์และรายงานสถานการณ์โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ตั้งแต่ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย ในระดับพื้นที่รับผิดชอบ • เพื่อส่งเสริมการใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีอยู่ • พัฒนาความองค์ความรู้ของหน่วยบริการ เกี่ยวกับวิธีและกระบวนการประเมินผลลัพธ์ผู้ป่วย โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ถูกต้อง ด้วยการฝึกปฏิบัติจนสามารถนาไปใช้งานได้ จริง • แผนการดาเนินงาน : จัดประชุมเชิงปฏิบัติการประกอบด้วยการบรรยาย ฝึกปฏิบัติการ วิเคราะห์ สถานการโรคจากข้อมูลจริง • ระยะเวลา: หลักสูตร 3 วัน 4
  • 5. วัน/เวลา หัวข้อการอบรม วันที่ 9 ตุลาคม 2556 08.00 - 08.30 ลงทะเบียน 08.30 - 09.00 เปิดการอบรม 09.00 – 10.00 - การประเมินผลการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานครประจาปี 2555 10.15 - 11.00 Case Report Form (CRF) and Database Design 11.00 – 12.00 Study design & Biostatistics Practical Points 13.00 – 14.00 Ethics and Informed Consent 14.00 – 15.00 ฝึกการออกแบบแบบบันทึกข้อมูล 15.15 – 17.00 นาเสนอการออกแบบแบบบันทึกข้อมูล 5
  • 6. วันที่ 10 ตุลาคม 2556 09.00 - 10.30 10.30 - 10.45 10.45 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 – 14.45 14.45 – 15.00 15.00 – 17.00 Qualitative study การวิจัยเชิงคุณภาพ พักรับประทานอาหารว่าง การออกแบบและการจัดการฐานข้อมูลด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ รับประทานอาหารกลางวัน การวิเคราะห์ข้อมูลและการแปลผลการวิเคราะห์ข้อมูลพื้นฐาน I พักรับประทานอาหารว่าง การวิเคราะห์ข้อมูลและการแปลผลการวิเคราะห์ข้อมูลพื้นฐาน II 6
  • 7. วันที่ 11 ตุลาคม 2556 09.00 - 10.30 ฝึกวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง เพื่อแสดงขอบเขตของปัญหาและแนวทางการพัฒนาในพื้นที่ 10.45 - 12.00 ฝึกการแปลผลและการเลือกแนวทางการแก้ปัญหาอย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์ 13.00 - 14.45 นาเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง แสดงขอบเขตของปัญหา แนวทางการพัฒนาและการแก้ปัญหาในพื้นที่ 15.00 – 16.30 นาเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง แสดงขอบเขตของปัญหา แนวทางการพัฒนาและการแก้ปัญหาในพื้นที่ (ต่อ) 16.30 – 17.00 ตอบข้อซักถามและปิดการอบรม 7
  • 8. การวิจัย กับการป้องกันโรค • การวิจัย คือ การค้นหาความจริง • ข้อมูลที่แท้จริง จากการวิจัย นาไปสู่หารค้นหาวิธีป้องกันโรคที่เหมาะสม และการ ปรับปรุงกระบวนการคุณภาพของการบริการของโรงพยาบาล – การวิจัย ที่ออกแบบอย่างเหมาะสม จะได้ข้อมูลที่เป็นจริง – การวิจัย การเก็บข้อมูล ที่ออกแบบไม่เหมาะสม จะได้ข้อมูลที่ไม่ตรงกับความจริง นาไปสู่ การแก้ไขปัญหาที่ไม่ตรงจุด • กระบวนการแก้ปัญหาที่ตรงจุด  เกิดผลลัพธ์ ตามความต้องการ ไม่เสียแรง เปล่า 8
  • 10. คาถามวิจัย กับรูปแบบการวิจัย • ต้องการคาตอบเกี่ยวกับ – การอธิบายขนาดของปัญหา • การวิจัยเชิงพรรณนา – การระบุความสัมพันธ์ของปัจจัยต่างๆ ต่อการเกิดปัญหา, การ ระบุปัจจัยเสี่ยง, การระบุสาเหตุของปัญหา • การวิจัยเชิงวิเคราะห์ – การอธิบายอย่างลึกซึ้งถึงประเด็นที่ยากในการเข้าใจ • การวิจัยเชิงคุณภาพ 10
  • 12. ปรัชญา • โรคต่างๆไม่ได้เกิดด้วยความบังเอิญ • โรคต่างๆ สามารถป้องกันได้ • การป้องกันโรคได้มีประสิทธิผลมากกว่าการรักษาโรค
  • 15. ระบาดวิทยา • การกระจาย ของโรคในประชาชน (Prevalence, Incidence) • ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง หรือเป็นต้นเหตุของการเกิดโรค (Risk factors, Causes of diseases) • วิทยาศาสตร์พื้นฐานของการสาธารณสุข “The study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations and the application of this study to control of health problems” Last JM:A dictionary of Epidemiology, ed 2. New York, Oxford University Press, 1988
  • 16. ศึกษาการกระจาย ลาดับ ตัวชี้วัด DM&HT Total 7,527 19,985 27,512 • 35 – 39 ปี 24.1% 21.8% 23.1% • 40 – 44 ปี 21.0% 25.8% 23.5% • 45 – 49 ปี 25.4% 30.9% 28.6% • 50 – 54 ปี 26.6% 29.4% 28.4% • 55 – 59 ปี 28.0% 32.1% 31.0% • 60 – 64 ปี 32.2% 35.0% 34.3% • 65 – 69 ปี 35.9% 40.4% 39.5% • 70 ปีขึ้นไป 40.2% 47.5% 46.4% 16 จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน 6 DM การมีระดับ HbA1C < 7% จาแนกตามกลุ่มอายุ
  • 17. ร้อยละของการมีระดับ HbA1C < 7% ในผู้ป่วย Type 2 DM จาแนกตามเขต 2556 60 50 40 30 20 10 0 13 กทม 4 สบ 6 รย 5 รบ 11 สฎ 2 พล 3 นว 1 ชม 12 สข 9 นม 10 อบ 8 อด 7 ขก 17
  • 18. การประยุกต์ใช้ระบาดวิทยา • กาหนด กลุ่มที่มี ความเสี่ยงสูง ในการเกิดโรค • นาไปสู่การ สร้างสมมติฐาน ของการเกิดโรคได้อีกด้วย
  • 19. “เราพบว่ามีอัตราโรคความดันสูงในกลุ่มชาวเขา มากกว่าประชาชนที่อาศัยในกรุงฮานอย” ชาวเขา HT rate = 80/1000 ชาวฮานอย HT rate = 20/1000 ชาวเขาเป็ นกลุมที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคความดันสูง ่ สมมติฐานของการเกิดโรคความดันสูง: สิ่งแวดล้อมต่างๆที่ขาวเขาได้รบอยู่, เช่นการบริโภคเกลือในระดับสูงมากกว่า ั คนในเมืองหลวงอาจเป็ นต้นเหตุของการเกิดโรคความดันโลหิตสูง
  • 20. คาถามการวิจัย 2 ระดับ • ขนาดของปัญหา – ความชุกของโรคความดันสูงในประชากร – มีจานวนประชากรกี่คนที่ไม่ได้รับการบริการทางแพทย์ที่เหมาะสม • ความสัมพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา – การเกิดโรคความดันสูงสัมพันธ์กับระดับการศึกษาหรือไม่? – ผู้ที่ไม่ได้รับบริการทางการแพทย์ที่เหมาะสมมีความสัมพันธ์กับ ท้องถิ่นที่อาศัยอยู่? 20
  • 21. คาถามการวิจัย 2 ระดับ : การวัด • ขนาดของปัญหา (วัดการเกิดโรค) – ความชุก Prevalence – อุบัติการณ์ Incidence • ความสัมพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา (วัดขนาดของความสัมพันธ์) – Relative Risk ====> Cohort Study – Odds Ratio ====> Case-Control Study – Prevalence Rate Ratio ====> Cross-Sectional Study
  • 23. 23
  • 24. A Survey on Hypertension Hanoi 24
  • 25. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด • The Health Department of Hanoi City in 2000 • 1,000,000 Hanoi population • สัมภาษณ์ • เจาะเลือดวัด Cholesterol • วัดความดันโลหิต 25
  • 26. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด • 60,000 = hypertension • 200,000 = high blood cholesterol • อัตราการเกิด HT = ? “ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด มีความสัมพันธ์กนหรือไม่” ั 26
  • 29. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด • High Cholesterol : HT Prevalence Rate = 20,000 / 200,000 = 10% • Normal Cholesterol : HT Prevalence Rate = 40,000 / 800,000 = 5% Prevalence Rate Ratio = 10% / 5% =2 29
  • 30. Prevalence Rate Ratio • ประมาณค่า “Relative Risk” จากการศึกษาแบบ ตัดขวาง • Prevalence Rate Ratio = 10% / 5% = 2 • “ผู้ที่มีภาวะ high cholesterol มีโอกาสที่จะเกิดโรค ความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้ที่ไม่มี high cholesterol เป็น 2 เท่า” 30
  • 31. ปัจจัยที่มีผลต่อการมีระดับ HbA1C < 7% N HbA1C <7% [N, (%)] Adj. Odds Ratio* 95% CI • รพช. 11,726 3,909 (33.3%) 0.78 0.72 – 0.86 • รพท. 4,720 1,645 (34.9%) 0.80 0.72– 0.88 • รพศ. 3,578 1,444 (40.4%) 1 • ประกันสังคม 927 328 (35.4) 1.05 0.89 - 1.23 • กรมบัญชีกลาง 3,757 1,565 (41.7%) 1.30 1.20 - 1.41 • หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 16,353 5,636 (34.5%) 1 • <3 2,832 1,206 (42.6%) 1.51 • ≥3 17,793 6,175 (34.7%) 1 ปัจจัย ประเภทของโรงพยาบาล สิทธิการรักษา ระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวาน (ปี) 1.38 - 1.65 31
  • 32. ปัจจัยที่มีผลต่อการมีระดับ HbA1C < 7% N HbA1C <7% [N, (%)] Adj. Odds Ratio* 95% CI • >=23 14,529 4,962 (34.2%) 0.80 0.75-0.86 • <18.5 676 285 (42.2%) 1.12 0.98-1.38 • 18.5 – 22.9 5,178 1,991 (38.5%) 1 • ≥ 50 18,216 6,795 (37.3%) 1.53 • <50 3,091 835 (27.0%) 1 • มี 15,587 5,891 (37.8%) 1.15 • ไม่มี 5,728 1,741 (30.4%) 1 • ชาย 6,688 2,696 (40.3%) 1.27 • หญิง 14,627 4,936 (33.7%) 1 ปัจจัย BMI อายุ (ปี) 1.39–1.68 การมีโรคความดันโลหิตร่วม 1.11-1.20 เพศ 1.19–1.36 32
  • 33. Case Report Form (CRF) & Database Design Ram Rangsin MD DrPH
  • 34. • ชื่อ......................................... • เพศ....................................... • อายุ 0 – 20 20 – 30 30 – 40 40+ • • • • การศึกษา.......... โรคประจาตัว............................... ความสูง......................... Dx......................
  • 35. General Principle • รู้จักตัวแปร (variables) – Categorical – Numerical • • • • หากเป็นไปได้ทั้งสองอย่างให้เก็บมาเป็นแบบ Numerical เพศ สถานภาพสมรส อายุ Stage of Cancer
  • 36. General Principle • Adopt a standardized format • ท่านสูบบุหรี่เป็นประจาหรือไม่ – สูบเป็นประจา – เคยสูบแต่เลิกแล้ว – ไม่เคยสูบเป็นประจา • สูบบุหรี่ตั้งแต่อายุเท่าไร • เลิกสูบตั้งแต่อายุเท่าไร • สูบบุหรี่วันละกี่มวน • สถานภาพสมรส – โสด – คู่ – หม้าย – หย่า/แยก
  • 37. General Principle • การสร้างตัวเลือก ให้เรียงลาดับ ตามตรรกะที่เหมาะสม – จานวนมากไปหาน้อย  สิทธิการรักษา : 30 บาท, ปกส, ราชการ – ตามลาดับ  ระดับการศึกษา – Yes No เรียงเหมือนเดิมตลอด – รหัสประจาตัว ทุกหน้า (ID in each page!!!!!) – ช่อง ทาเครื่องหมาย หรือ เติมตัวเลข
  • 38. General Principle • ทาช่องให้เติม เสมือน จริง หมายเลขบัตรประชาชน 13 หลัก : ---- • บันทึก วันที่ ในผลการตรวจ และวันที่สารวจ เสมอ • ใช้ free text ให้น้อยที่สุด แต่ อื่นๆ โปรดระบุ มีประโยชน์ • เลือกได้ข้อเดียวหรือเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ
  • 39. General Principle • Eligibility Criteria: • inclusion/exclusion • • • • • • • กรอก ตัวเลข จริง ไม่ต้อง ให้ผู้สอบถามทาการคานวณใดๆ BP ครั้งที่ 1 /BP ครั้งที่ 2/ BP ครั้งที่ 3: ไม่ต้อกรอกค่าเฉลี่ย BW, Height: ไม่ต้องคานวณ BMI ทารหัส version กากับทุกครั้งที่ทาการ Update อย่าลืมใส่หน้า ทาข้อคาถาม เรียงตามเวลา อย่างเป็นระบบ ไม่สับไปสับมา กาหนด จุดทศนิยมที่ต้องการ
  • 45. Situation Analysis ประเมินสถานการณ์ Evaluation ประเมินผลโครงการ Implementation ดาเนินการโครงการ Planning วางแผนการแก ้ไข Problem Identification ค ้นหาปั ญหา Problem Analysis วิเคราะห์ปัญหา Priority Setting จัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
  • 47. ล่าสุด 2014 The American Diabetes Association • ยืนยันการใช้ A1C ในการวินิจฉัยเบาหวาน A1C ≥ 6.5% • ยกเลิก คาว่า “microalbuminuria” และ “macroalbuminuria” – ใช้ albuminuria 30–299 mg/24 h – albuminuria >= 300 mg/24 h • การตรวจจอประสาทตา หาก ไม่พบ retinopathy ให้ทาการตรวจทุก 2 ปี แทน 2 – 3 ปี 47
  • 48. ล่าสุด 2014 The American Diabetes Association • ไม่แนะนาการใช้ Sliding Scale insulin เพียงอย่างเดียว ในผู้ป่วยที่นอน โรงพยาบาล 48
  • 49. ล่าสุด 2014 The American Diabetes Association • An increase in Food containing • เพื่อประสิทธิภาพในการป้องกัน โรคหัวใจ – long-chain n-3 fatty acids (EPA and DHA) (from fatty fish) • แนะนาให้ เพิ่มปริมาณการ “OMEGA3” รับประทาน อาหารที่มี OMEGA3 – n-3 linolenic acid (ALA) is เช่นไขมันปลา recommended • แต่ไม่แนะนาให้รับประทานเพิ่มเติม • because of their beneficial ในรูปแบบอาหารเสริม effects on lipoproteins, prevention of heart disease, and associations with positive health outcomes 49
  • 50. คาแนะนา T2DM 2014 • เป้าหมาย ระดับน้าตาล – HA1C < 7% โดยทั่วไป – HA1C < 6.5% ในผู้ป่วยที่อายุไม่มากและเพิ่งเริมเป็น ่ – HA1C < 8% ในผู้ที่เสี่ยงจะเกิด hypoglycemia ผู้ที่มี complication แล้ว
  • 51. คาแนะนา T2DM 2014 • แนะนาให้ลดน้าหนัก ในผู้ที่น้าหนักเกิน BMI >= 23 หรืออ้วน BMI >=30 • การลดน้าหนักด้วย การรับประทาน อาหารคาร์โบไฮเดรตต่า ไขมันต่า จากัดพลังงาน จะได้ผลอย่างน้อยในระยะสัน 2 ปี ้ • การจะทาให้ผลการลดน้าหนักยั่งยืนต้องออกกาลังด้วย
  • 52. การป้องกันเบาหวานชนิดที่ 2 Primary prevention • • • • • • ลดน้าหนัก 7% ออกกาลัง 150 นาที ต่อสัปดาห์ ลดจานวนแคลอรี่ของอาหาร ลดจานวนไขมัน ต้องกินอาหารที่มีกากใย 14 g fiber/100 kcal กินธัญพืชเต็มเมล็ดที่ไม่ผ่านการขัดสี ครึ่งหนึ่งของการกินข้าว จากัดการดื่มเครื่องดื่มใส่น้าตาลทุกๆอย่าง
  • 53. การป้องกันเบาหวานชนิดที่ 2 Secondary prevention • การควบคุมระดับน้าตาลให้ได้ดี ต้องมีการติดตามการกินคาร์โบไฮเดรต อย่างใกล้ชิด ด้วยการ นับจานวน เลือกชนิด และกะประมาณจาก ประสบการณ์ • ไขมันอิ่มตัว (น้ามันจากสัตว์ มะพร้าว) ต้อง <7% ของพลังงาน ทั้งหมด • ไม่บริโภค trans fat (มาการีน ขนมทอดกรุบกรอบ เค้กคุกี้ จากระบบ อุตสาหกรรม) • ไม่ต้องเสริม antioxidants: Vitamin E, C, carotene, Omega 3, chromium, magnesium, หรือ vitamin D
  • 54. Food & Blood Glucose: Percent Nutrients Changed to Blood Glucose Up to 100% Carbohydrate Blood 50% Less than 10% Protein Fat Glucose
  • 55. Food & Blood Glucose: How Fast Nutrients Changed to Blood Glucose 1.2 Percentage of Change 1 0.8 0.6 CHO Protein Fat 0.4 0.2 0 0 0.25 0.875 1.5 2.25 3 -0.2 Rate of Change (hours) 5 8 12
  • 56. การออกกาลัง • • • • 150 นาที/สัปดาห์ (50-70% max heart rate) กระจายเป็นอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน ห้ามหยุดเกิน 2 วันต่อกัน ให้ออกกาลังแบบ resistance training 2 ครั้งต่อ สัปดาห์ หากไม่มีข้อห้าม
  • 57. เป้าหมายความดันโลหิต ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 • Systolic ต่ากว่า 140 mmHg • ผู้ป่วยบางรายหากทาได้เช่นอายุน้อย อาจพิจารณาลดลงมาถึง 130 mmHg • Diastolic ต่ากว่า 80 mmHg • ให้ยาเมื่อ BP > 140/80 • โดยให้ยาที่มี ACE inhibitor sหรือ ARB ร่วมด้วย
  • 58. การให้ยาต้านเกร็ดเลือด • Aspirin therapy (75 – 162 mg/day) ใน – ชาย อายุมากกว่า 50 ปี – หญิง อายุมากกว่า 60 ปี
  • 59. Migration Studies: Association Between Westernization and Diabetes Prevalence in Susceptible Populations 40 % 30 20 10 Australian Aborigines King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003 Chinese Ru ra l In di a Ur ba nI nd ia Ur ba nF iji Ta iw an ore Sin ga p Ru ra l n Ur ba New Guinea Tr ad it i on We al st e rn ize d Nauru Ru ra l 20 00 19 52 0 Indian
  • 60. Fat Topography In Type 2 Diabetic Subjects Intramuscular Subcutaneous Intrahepatic Intraabdominal
  • 61. Global cardio-metabolic risk* * working definition Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005
  • 62. Insulin resistance and -cell dysfunction are core defects of type 2 diabetes Genetic susceptibility, obesity, Western lifestyle Insulin resistance  IR -cell dysfunction Type 2 diabetes Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.
  • 63. How do insulin resistance and -cell dysfunction combine to cause type 2 diabetes? Normal IGT* Type 2 diabetes Insulin resistance Increased insulin resistance Insulin secretion Hyperinsulinemia, then -cell failure Postprandial glucose Abnormal glucose tolerance Fasting glucose Hyperglycemia *IGT = impaired glucose tolerance Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
  • 64. Natural History of Disease V.S. Levels of Prevention Primary Prevention •Health promotion •Specific protection Secondary Prevention Stage of Stage of Stage of Susceptibility Subclinical Clinical No Disease Tertiary Prevention Stage of Recovery Disability or death Disease occurrence
  • 68. Lifestyle Interventions Da Qing Study 20-Year Follow-Up • Lifestyle interventions over 6 years can prevent, delay diabetes for up to 14 years after active intervention Li G, et al. Lancet. 2008;371:1783-1789.
  • 69. Diabetes: Prevention Diabetes Prevention Program (DPP) The DPP was a major clinical trial to determine whether diet and exercise or the oral diabetes drug metformin could prevent or delay the onset of type 2 diabetes. DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6. Revised February 2011 National Diabetes Education Program www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337) A joint program of NIH and CDC
  • 70. Diabetes: Prevention DPP Methods Lifestyle intervention 5% to 7% weight reduction Healthy low-calorie, low-fat diet 30 minutes of physical activity, 5 days a week Metformin Oral diabetes drug Placebo DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6. Revised February 2011 National Diabetes Education Program www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337) A joint program of NIH and CDC
  • 71. Diabetes: Prevention Revised February 2011 National Diabetes Education Program www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337) A joint program of NIH and CDC
  • 72. Conclusions: Call to Action • We must identify patients at highest risk (prediabetes) • Modest lifestyle changes are most effective • Sustain interventions • Increase opportunities for community programs to support prevention • Delaying or preventing type 2 diabetes is cost-effective and will help turn the tide on the diabetes epidemic
  • 73. Chronic care model • Prepared proactive practice team • Informed activated patients • Team-based care • Community involvement • Patients registries • Self-Management Support
  • 74. Diabetes Self Management Education (DSME) • การดูแลผู้ป่วยต้องเปลี่ยนจาก การตั้งรับ เป็น เชิงรุก • แนะนาการให้สุขศึกษาเพื่อการ ดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน (Diabetes self-management education) อย่างเป็นระบบ • โดยมีผู้ป่วย และผู้ดูแล เป็น ศูนย์กลาง และออกแบบให้ เหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย ไม่ ควรทาเป็นแบบรวมเหมือนกัน หมด DIABETES SELF MANAGEMENT BEHAVIORS • Healthy eating • Physical activity • Monitoring blood glucose • Medication taking • Problem solving • Reducing complication risks • Effective coping
  • 75. Behavioral Change • Individual-Oriented Models –Health Belief Model • Interpersonal Level • Community-Level 75
  • 76. Health Behavior Theories • Health Belief Model • • • • • • Social Cognitive Theory Self-efficacy Theory of Reasoned Action Community Organization Stage of Change Social Marketing
  • 77. Clinical Tools Effective in Promoting Lifestyle Modification: FIRM Steps to setting behavioral goals, objectives 1. Focus on developing specific objectives 2. Let the patient take the lead 3. Keep the objectives “FIRM” • Few in number • Individualized • Realistic • Measurable (frequency and duration) Saunders JT, Pastors JG. Curr Diabetes Rep. 2008;8;353-360.
  • 78. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม • ให้ความรู้ Education • ใช้กฎหมาย Law • ใช้การตลาด social marketing
  • 79. เป้าหมาย การลดน้าหนัก จาก 80 kg ลงให้เหลือ 75 kg ให้ความรู้ • ลดภาษี • ยกย่องขึ้นเป็นลาดับ ต่อหน้าสังคม • ให้รางวัล ต่อเนื่อง เป็นลาดับ 79
  • 81. ผู้ป่วยขาดยา ไม่มาตามนัด • ก. บอกให้ผู้ป่วยมาตามนัดในครั้งต่อไป • ข. สร้างแรงจูงใจ –หากมาตามนัดครังต่อไป ได้ แก้วน้า –มาตามนัด 2 ครั้งติดต่อกัน ได้ ชุดจานชาม –มาตามนัด 3 ครั้งติดต่อกัน ได้ ปิ่นโต –มาตามนัดทุกครั้งในรอบ 1 ปี ได้ ร่วมสัมมนาที่โรงแรมริม ทะเล และแต่งตั้งเป็นตัวแทนถ่ายทอดประสบการณ์แก่ผู้อื่น 81
  • 82. ผู้ป่วยขาดยา ไม่มาตามนัด • หาสาเหตุ Qualitative study –ไม่คิดว่าจะต้องมา ยังไม่มีอาการ –ไม่มีคนพามา มารถโดยสารเองไม่ได้ เดินไม่ค่อยไหว –เลยวันนัดเดิมมาแล้ว ไม่กล้ามาอีก กลัวโดนดุ –กินยา แล้ว รู้สึกไม่ดีเลย หยุดยาไปเลย วันนี้แน่นหน้าอกทน ไม่ไหวจึงกลับมา 82
  • 86. Translation the Chronic Care Model Into the Community
  • 87. Intervention • • • • • • • • Patients Providers Other Chronic Care Model elements Provider-based diabetes education  one PBL learning session Providers redesign the process in which they saw the patients with diabetes for routine visits A certified diabetes educator (CDE) was placed in the practices on provider specified “Diabetes days” and was available to all patients with diabetes and providers for consultation  6 Months Patients were invited to participate in weekly 6 diabetes self management training (DSMT) sessions facilitated by CDE followed by monthly support group held up to 1 year followup University of Michigan DSMT curriculum
  • 88. Intervention • • • • • • • ADA standard for DSMT First session  patients received their clinical data results with self care behaviors that could be taken to influence their results All subsequent DSMT session  similar manner and based on the empowerment approach to diabetes education Classes started with open-ended question and discussion. DSMT content areas were discussed, example were provided and questions were answered throughout the session Topics were often rediscussed as participants gather more information and consider it during the week. Support groups were form after the completed classes focusing topics on foot care, a cooking class for healthy eating and recipe modification, alternative treatment, and problem solving skills.
  • 89. The Chronic Care Model of Disease. Heerman W J , and Wills M J Clin Diabetes 2011;29:90-95 Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
  • 90. Elements • Community (resources and policies) • Self-management support • Delivery system design • Decision support • Clinical information systems • Organizational support • • • • • • ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน การสนับสนุนการดูแลตนเอง การออกแบบระบบการให้บริการ การสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบข้อมูลทางคลินิก การสนับสนุนจากองค์กร
  • 91. การออกแบบระบบการให้บริการ • These “diabetes days” were designed with the idea that the provider would be more focused on diabetes for that particular day. • Providers were encouraged to refer patients to the CDE for point of service education whenever possible. • กาหนดวัน ให้บริการผู้ป่วยเบาหวาน โดยเฉพาะ
  • 92. ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน • Community partnerships and collaborations were made between the University of Pittsburgh and leaders in the local community, including physicians, the community hospital foundation, and the Lion’s Clubs. • เชื่อมโยงการดาเนินการของ คลินิก กับ โรงพยาบาลชุมชน และอง๕กร ท้องถิ่น
  • 93. การสนับสนุนการดูแลตนเอง six DSMT sessions that were facilitated by a certified diabetes educator (CDE) and held weekly, • followed by monthly support groups. • Curriculum included the required diabetes education content areas set forth by the ADA. The empowerment approach to diabetes education was used. • • เข้ารับการอบรม แบบมีส่วนร่วม 6 ครั้ง ทุกสัปดาห์ • แล้วต่อด้วย เข้ากลุ่มผู้ป่วย ทุกเดือน จนครบ 1 ปี
  • 94. การสนับสนุนการตัดสินใจ • • • • One PBL session was held for providers. An endocrinologist presented cases and lead the providers through a series of diabetes management questions. A CDE demonstrated patientfocused problem solving and goal-setting strategies. All providers received a benchmarking report, comparing their adherence with recommended process and outcome variables from the chart audit with that among their peers in the community and to the ADA standards of care. The following decision support items were given to all providers. • ผู้ให้บริการได้รับการอบรมการเรียนรู้ แบบมีปัญหาเป็นพื้นฐาน • ฝึกการแก้ไขปัญหาจากตัวอย่าง case ผู้ป่วยจริงๆ • มีการทบทวนประวัติการรักษาผู้ป่วย ว่าได้ทาตามมาตรฐานหรือไม่
  • 95. ระบบข้อมูลทางคลินิก • The majority of provider offices did not have a computer, let alone an electronic medical record, and a baseline chart audit was conducted to establish benchmarks for adherence to the ADA standards of care and to enhance provider feedback • ทาการประเมินเวชระเบียนเพื่อ หาเป้าหมายที่ใช้ในการพัฒนา
  • 96. การสนับสนุนจากองค์กร • The principle investigator met with each of the providers who agreed to take part in the study to determine provider needs. This was done to enhance provider “buy in” and acknowledge chronic care as a priority. • Additionally, funding was obtained from the local community hospital foundation and from the parent hospital system • ทาการสารวจความต้องการของผู้ ให้บริการ • เพื่มความเชื่อมั่นศรัทราของผู้ ให้บริการต่อการเปลี่ยนระบบ • ให้เกิดการยอมรับว่าการดูแล ผู้ป่วยโรคเรื่อรัง เป็นลาดับ ความสาคัญเร่งด่วน • จัดหางบประมาณที่เพียงพอ
  • 98. ประเทศฟินแลนด์ • เริ่ม กระบวนการ รณรงค์ ระดับ ชุมชนเพื่อลดปัญหาโรคหัวใจและ หลอดเลือด ในปี 2515 – – – – นม ไขมันต่า ลดการสูบบุหรี่ ปรับอาหารในโรงเรียน ใช้สื่อสารมวลชน • 2535 การเสียชีวิตจากหัวในและ หลอดเลือด อายุ 35 – 64 ลดลง 57% 98
  • 99. ประเทศฟินแลนด์ Mortality changes in North Karelia in 1970-1995 (per 100 000, 35-64years, men, age adjusted Rate in 1970 Change in 19701995 All Causes 1509 -49% All cardiovascular 8 55 -68% Coronary heart disease 672 -73% All cancers 271 -44% 147 -71% Lung cancer Cardiovascular mortality among 35-64 year old Finns 1950 - 2000 99