Este documento describe la clasificación, factores, síntomas y métodos de diagnóstico de la úlcera péptica. Explica que la infección por Helicobacter pylori causa la mayoría de las úlceras gástricas y duodenales, y que la erradicación de H. pylori es fundamental para la cicatrización de la úlcera. El tratamiento más común para la erradicación de H. pylori consiste en una triple terapia de omeprazol, claritromicina y amoxicilina durante 7
1. Carlos Fernando Uc Ku Gastroenterología 2011-08-15
ULCERA PEPTICA – HELICOBACTER PYLORI
Clasificación de las úlceras de acuerdo a su localización
La ulcera péptica se puede clasificar de varias maneras.
1.- Por su localización.
a.- Gástrica
Hay tres tipos de úlceras gástricas, según la clasificación de Josephson: tipo I, tipo II y
tipo III.
b.- Duodenal
c.- Esofágica
d.- Marginal o de boca anastomótica
e.- En un divertículo de Meckel.
Factores más importantes, relacionados con el desarrollo de úlcera péptica
La úlcera solo se produce en los lugares expuestos al ácido y al efecto dañino de las enzimas que
digieren las proteínas, especialmente la pepsina desde el descubrimiento de que la infección por
Helicobacter pylori causaba la mayoría de estas lesiones, los conceptos de hiperacidez por
aumento de la masa parietal, y todas las teorías sobre la etiología de esta enfermedad se han
abandonado.
Actualmente sabemos que la úlcera gástrica y la duodenal que ocupan más del 95% de todas las
úlceras se producen por tres factores:
1. Infección del estómago por Helicobacter Pylori
2. Toma de medicamentos anti-inflamatorios, especialmente los inhibidores de la Ciclo-
oxigenasa I
3. Enfermedad de Zollinger Ellison.
Cuadro clínico habitual de la úlcera péptica
Tradicionalmente el paciente con una úlcera péptica no complicada, padece del llamado
“síndrome ulceroso, que se manifiesta como dolor con las siguientes características:
Sitio: Epigastrio-
Tipo: Ardor o sensación de hambre dolorosa o vacío
Intensidad: Media o poca intensidad, no interfiere con las actividades diarias.
Irradiaciones: Sin irradiaciones
Ritmo: El dolor es rítmico, de tal manera que se presenta antes de los alimentos 3 veces al día
después de 3 o 4 horas de haber comido, dependiendo de la localización de la lesión.
Periodicidad: La enfermedad tiene períodos de dolor de varios días, alternando con temporadas
sin dolor, con o sin tratamiento, clásicamente los periodos de dolor se van haciendo más largos
en el tiempo y los de alivio más cortos.
Fenómenos que lo aumentan. No comer
Fenómenos que los disminuyen. Los alimentos, el vómito o los antiácidos
Puede haber úlceras pépticas asintomáticas? ¿son frecuentes?
Un número pequeño de pacientes tienen síntomas poco relevantes o son asintomáticos y inician
su padecimiento con una complicación, particularmente con hemorragia digestiva, manifestada
como hematemesis o melena e inclusive con perforación, que lleva consigo un cuadro de
peritonitis aguda
Método diagnóstico de elección para diagnóstico de úlcera péptica
La confirmación de esta enfermedad se realiza con la endoscopia digestiva alta como estudio
inicial, generalmente el único, el cual a su vez no permite hacer el diagnóstico de la infección del
2. Carlos Fernando Uc Ku Gastroenterología 2011-08-15
Helicobacter con biopsias o con pruebas de reacción rápida de urea-ureasa (Clo-test, Cu-Test o
HP fase).
1) Anamnesis: Los datos que deben orientar a este cuadro son:
a) Dolor abdominal con características de síndrome ulceroso, o bien la presencia de dolor
nocturno.
b) Hemorragia digestiva alta con hematemesis y melena.
c) Historia familiar de úlcera duodenal.
2) Examen físico: Durante la crisis ulcerosa, existe dolor moderado o intenso, circunscrito a la
palpación epigástrica.
3) Endoscopia: Es el examen de elección y el que permite el diagnóstico. Permite la visión
directa de la úlcera. En ocasiones pueden observarse además cicatrices y deformaciones del
duodeno provocadas por úlceras previas. En aproximadamente el 50% de los casos, la úlcera
duodenal se acompaña de duodenitis. Es aconsejable tomar biopsias del antro gástrico, para
realizar la prueba de ureasa, y estudio histológico por la alta asociación de úlcera duodenal con la
presencia de Helicobacter pylori en la mucosa antral. Es frecuente, por esto, que la úlcera
duodenal se asocie a gastritis antral.
4) Estudio radiológico: El estudio baritado de esófago, estómago y duodeno no es útil en el
estudio de la úlcera duodenal no complicada, ya que puede dar tanto falsos positivos como falsos
negativos, en un alto porcentaje de los casos, lo que suele inducir a un diagnóstico errado. En
cambio, el examen radiológico sí es de utilidad en los casos en que se sospecha una úlcera
duodenal complicada (perforación o síndrome pilórico).
5) Otros exámenes: Ante la sospecha de anemia, debe realizarse un hemograma y un examen de
hemorragias ocultas, con dieta previa, que excluya carnes rojas, entre otros productos. En caso
de úlceras múltiples y refractarias al tratamiento, debe hacerse determinación de gastrinemia,
para descartar el síndrome de Zollinger-Ellison. La determinación serológica de la infección por
H. pylori puede contribuír a definir el status del paciente y servir para reforzar la indicación de
endoscopia, cuando se sospecha úlcera péptica.
En qué año se describió por el Dr. Marshal al Helicobacter Pylori, y cómo le llamó?
Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patólogo australiano Robin Warren, quien en
investigaciones posteriores (a partir de 1981), junto a Barry Marshall, aisló este microorganismo
de las mucosas de estómagos humanos y fue el primero que consiguió cultivarla.
La bacteria fue llamada inicialmente Campylobacter pyloridis, después C. pylori (al corregirse la
gramática latina) y en 1989, después de secuenciar su ADN, se vio que no pertenecía al género
Campylobacter, y se la reemplazó dentro del género Helicobacter. El nombre pylori viene del
latín pylorus, que significa ‘guardabarrera’, y hace referencia al píloro (la apertura circular del
estómago que conduce al duodeno).
En qué tipo de úlcera (gástrica o duodenal) es más frecuente la relación con H Pylori?
90-95% de los pacientes con úlcera duodenal y 60-70% con úlcera gástrica están colonizados por
H. pylori
Qué característica del H Pylori nos permite detectar su presencia? (CuTest y aliento)
El diagnóstico de infección por H. pylori puede hacerse por varios métodos.
1. Métodos invasivos. Precisan la toma de biopsias gástricas mediante endoscopia. Se deben
realizar en antro y cuerpo gástrico y es conveniente evitar las áreas de atrofia o metaplasia
intestinal, pues la colonización de la bacteria es muy escasa en esas zonas, lo mismo que
ocurriría si el paciente consumía IBP, antibióticos o bismuto. El estudio histológico es muy útil
para visualizar la bacteria, sobre todo si se aplica la tinción de Giemsa modificada. Su
sensibilidad varía entre el 85-90% y la especificidad próxima al 100%.
El cultivo es el método más específico, pero difícil de realizar; tardan hasta diez días en crecer
las colonias, por lo que, añadido a su escasa sensibilidad, el cultivo se reserva para los casos en
que se necesita identificar las resistencias a los antibióticos. Ambos métodos son directos y el
resto son indirectos. Otro método invasivo es el test de la ureasa rápida, basado en que la ureasa
producida por la bacteria hidroliza la urea y cambia el color de un indicador. Al introducir
material de la biopsia en el substrato, este vira a color rojo, lo cual significa que hay H. pylori. Es
rápido y económico. La especificidad en condiciones ideales es del 97% y su sensibilidad varía
según el número de biopsias tomadas, siendo cercana al 100% en el caso de las muestras
gástricas de los pacientes con úlcera duodenal.
3. Carlos Fernando Uc Ku Gastroenterología 2011-08-15
2. Métodos no invasivos. El test del aliento con urea marcada con Carbono isotópico, sobre todo
C13, ya que no contamina. Su sensibilidad y especificidad es del 94 y 96%, respectivamente.
Puede haber falsos negativos si coexiste la toma de antibióticos o IBP, que deben haberse
suspendido al menos 15 días antes para que la prueba tenga valor. Las pruebas serológicas son
idóneas para los estudios epidemiológicos, pero su sensibilidad y especificidad media son del
85% y 75% respectivamente, reduciéndose su rentabilidad en ancianos con atrofia gástrica. Los
títulos descienden a partir del 6º mes post-tratamiento, por lo que no es un método recomendable
para valorar la erradicación.
Cuáles son las complicaciones de la úlcera péptica?
Esta enfermedad tiene algunas complicaciones posibles, que actualmente son muy raras debido a
la eficiencia del tratamiento médico y estas son.
1.- Hemorragia
2.- Estenosis pílórica
3.- Perforación libre.
4.- Perforación cubierta o penetración
5.- Estenosis pilórica.
Estas en general son tributarias de tratamiento quirúrgico, aunque la hemorragia puede tratarse
con endoscopia y luego tratamiento médico y la obstrucción pilórica puede dilatarse
endoscopicamente por medio de balones.
Tienen potencial maligno las úlceras pépticas? ¿se malignizan?
La úlcera gástrica puede malignizarse con el paso del tiempo, no así la duodenal.
La ulcera gástrica encontrada en concomitancia con cáncer gástrico, hoy en día se interpreta que
es más probable que se trate de un carcinoma ulcerado que de una ulcera malignizada, lo cual
parece mucho más difícil
Familia de medicamentos que son de elección para tratamiento de la úlcera péptica
Un paciente con infección por H pylori y úlcera péptica activa debe ser tratado al mismo tiempo
con antibacterianos para erradicar el H pylori, y con antiulcerosos tradicionales, como
antiácidos, antagonistas de receptores H2 de histamina, inhibidores de la bomba de protones o
sucralfato, para promover la cicatrización de la úlcera
Dosis habitual de al menos 3 de éstos medicamentos (por día, y tiempo de tratamiento)
Dosis orales recomendadas de drogas antiulcerosas que promueven cicatrización
Medicamento Dosis total en mg/día Esquema
Cimetidina 800 400mg, BID*
Ranitidina 300 150mg BID ó 300mg QD*
Famotidina 40 20mg BID ó 40mg QD*
Nizatidina 300 150mg BID ó 300mg QD*
Omeprazol 40 40mg en la mañana†
Lansoprazol 30 30mg QD†
Sucralfato 4000 1gr, QID ó 2gr, BID*
* Por ocho semanas.
† Por cuatro semanas.
NOTA. El orden de los fármacos listados indica el orden de preferencia de uso.
¿Es necesario erradicar H Pylori para que cicatrice la úlcera?
Otros estudios demuestran también que la erradicación de H. pylori cicatriza la úlcera gástrica y
duodenal. Los autores del estudio antes citado realizaron otro en el que relacionan la erradicación
con el porcentaje de cicatrización de la úlcera péptica: los resultados (índice de cicatrización del
96 por 100 en los pacientes en los que triunfó el tratamiento erradicador frente al 50 por 100 en
4. Carlos Fernando Uc Ku Gastroenterología 2011-08-15
los pacientes en los que no se erradicó el microorganismo) permiten concluir que la erradicación
es fundamental en la cicatrización de la úlcera
Qué beneficio aporta a un paciente con úlcera péptica la erradicación del Helicobacter?
En primer lugar, la erradicación de H. pylori hace que mejore o desaparezca la inflamación del
antro (gastritis antral) y la duodenitis. Así, se ha visto que la desaparición del H. pylori lleva
asociada una marcada disminución de todos los parámetros de la inflamación en pacientes con
gastritis crónica tras tratamiento erradicador. No se observa daño epitelial en ausencia del
germen y la actividad inflamatoria es inexistente o mínima. El mecanismo por el que se supone
que esto ocurre consiste en una disminución de la secreción ácida gástrica y normalización de los
niveles de gastrina, lo que se consigue porque en los pacientes infectados por H. pylori la ureasa
de la bacteria aumenta el pH del moco gástrico, hecho que estimula la secreción de gastrina que
actúa sobre la célula parietal y causa hipersecreción gástrica. En un reciente estudio realizado
con el objetivo de demostrar la influencia de la erradicación de H. pylori sobre los niveles de
gastrina sérica en pacientes con úlcera duodenal se observó que en los pacientes en los que se
logró la erradicación disminuía la gastrina sérica, mientras que no existían diferencias en el caso
de no haberse logrado.
Escribe el esquema más común de tratamiento de erradicación de Helicobacter
Fármacos: triple terapia consistente en dos antibióticos más un IBP. La más utilizada es la triple
terapia OCA: omeprazol (o cualquier otro IBP) + claritromicina + amoxicilina durante 7-10 días.
Eficacia erradicadora del 90%. Si falla y el paciente ha cumplimentado bien el tratamiento, se
puede emplear la cuádruple terapia con IBP + tetraciclina + bismuto + metronidazol, pero dado
que su posología es bastante compleja, otra terapia alternativa sería la combinación de un IBP +
levofloxacino + amoxicilina Si aún así fracasa este segundo tratamiento: nueva endoscopia para
tomar biopsias y cultivar HP para tratar según antibiograma. Causas recidiva: persistencia del
HP, uso de AINEs, tabaco, alcohol
Tabla 1. Tratamiento oral para erradicar la infección por Helicobacter pylori
Esquema Droga 1 Droga 2 Droga 3
Triple Tetraciclina, Metronidazol,* Bismuto subsalicilato,†
500mg, QID 250mg, TID 2 Tab, QID
Triple Tetraciclina, Claritromicina, Bismuto subsalicilato,†
500mg, QID 500mg, TID 2 Tab, QID
Triple Amoxicilina, Claritromicina, Bismuto subsalicilato,†
500mg, QID 500mg, TID 2 Tab, QID
Triple Amoxicilina, Metronidazol,* Bismuto subsalicilato,†
500mg, QID 250mg, TID 2 Tab, QID
Triple Claritromicina, Metronidazol,* Omeprazol 20mg BID, o
250mg, BID 500mg, BID Lansoprazol 30mg, BID
Doble Amoxicilina, Claritromicina,
750mg, TID 500mg, TID
‡
Doble Amoxicilina, Metronidazol,*
750mg, TID 500mg, TID
Doble Claritromicina, Omeprazol,
500mg, TID 40mg, QD
Doble Amoxicilina, Claritromicina,
750mg, TID 500mg, TID
Doble Citrato de Bismuto Claritromicina
Ranitidina 400mg, BID 500mg, TID
Nota: En todos los casos, usar la medicación con alimentos, por 10 a 14 días; éxito esperado: > 90%
* En lugar de metronidazol puede usarse furazolidona 100mg QID.
† Puede usarse subcitrato de bismuto coloidal.
‡ Puede agregarse el uso de Omeprazol 20mg BID o Lansoprazol 30mg BID a este esquema.